《病历书写首填写》ppt课件

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1、病历书写与首页填写李石友,病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治的系统记录。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料，经过分析、综合、整理、归纳而写成的。病历不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程以及对预后的估计，还记录各级医师查房和专科会诊的意见和结论。,病历是具有法律效力的医疗文书，理论上要求真实客观地记录患者病情，但由于执行诊疗和记录的医生具有不同的诊疗水平和学术水平，所以，病历记录也就会从一个侧面反映出医院、科室和医生的医疗质量和学术水平。病历为医疗、教学和科研提供极其宝贵的基本资料，也是医疗纠纷及医疗法律诉讼的重要依据。,编写病历的

2、基本要求,1内容必须真实客观地反映病情，不能臆想和虚构，这不仅关系到病历的质量，而且也反映出医师的品德和作风，更重要的是关涉医疗安全；内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，必要的辅助检查，辨证而客观的分析，及正确而科学的判断（遵从循证医学）。 2格式要规范，必须按规定的格式书写。,3病历必须使用通用的医学词汇和术语，不得用诊断名词代替对症状和体征的描述，力求精练、准确，重点突出，主次分明，条理清楚，分析有据，概念无误。要运用规范的汉语和汉字书写。避免使用俚语俗词，如不应写“心跳”、“喘不上气”、“拉稀”等，而应写“心悸”、“呼吸困难”、“腹泻”等。诊断和手术名称应按疾病和手术

3、分类所规范的术语书写全名。度量衡单位、外文缩写、均以国家规定或国内通用者为准，不得自造。药名应用正规的中文、英文或拉丁文书写，不得使用化学分子式和不规范的简称。,4填写要全面，字迹要清晰。病历中的各个项目（包括楣栏）都应填写齐全，均应用钢笔、蓝黑色墨水，以中文书写。要求字迹应规范、清晰、工整，不得潦草，标点符号要准确，不得超格、空格，不得挖补或剪贴。如有删改，应按照卫生部颁布的病历书写基本规范，用红笔在被删除的内容上划上平行的二条横线，被删除的内容必须清晰可见，并签上删改者姓名。凡记录必须注明准确的日期和时间和记录者签名，上级医师查房记录必须有查房者签名。,病历的种类、格式与内容。,门诊病历,

4、门诊病历要求简明扼要，重点突出，初诊病历应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理等。 复诊病历可重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应，也要记录体征及各项检查结果，以及修改的诊断及处理。,诊断可在初诊时或复诊时作出，不应拖延。难以确诊者，可暂时以症状作待诊如“发热待查”或“腹痛待查”等，在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断，如“发热待查：流感？传染性肝炎？”。 急诊必须记录就诊的时间，包括年、月、日、时、分钟。除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。各项抢救措施及抢救经过应按进行时间顺序依次记录，记录者应签名。（同时必须记录参与抢救的

5、人员） 如门诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、死亡原因及死亡（最后）诊断。这种病历必须保存。,门诊病历常见问题： 1、有干脆不书写门诊病历的；要求：凡收住院的患者、门诊有检查和治疗的患者、慢性疾病长期服药或做治疗的患者，均需书写门诊病历，守住院患者的门诊病历还应随住院通知单放进住院病历内，患者出院时，填写相关内容后，交还患者。 2、封面及楣栏填写不全，患者信息缺乏。 3、门诊病历按照要求需要书写的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理病历内容不全，看完病历，不知所云。 4、急诊病历无急诊内容。,完整病历（略） 按要求，执业医师每年须书写完整病历一至二份，未取得执业资质的

6、每月最少书写完整病历一份。,住院病历,住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,入院记录,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录 。 入院记录必须在24小时内完成。,一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者 。,主诉是促使患者就诊的主要症

7、状(或体征)+持续时间力求言简意赅，原则上字数应在20个字以内。主诉应力求做到与第一诊断直接相关。 第七版诊断规定：对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉。如“患白血病3年，经检验复发10天”，“2周前超声检查发现胆囊结石” 。,现病史 围绕主诉记录，从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，应包括:起病时间（！），可能的病因和诱因，起病形式及环境。起病时间应与主诉中所述时间一致。主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素，以及发展和演变；伴随症状的部位、性质、程度、持续时间及其演变过程；伴随症状与主要症状的关系；与鉴

8、别诊断有关的阴性症状；简要的诊治经过；简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 。,本次住院仍需治疗的其他疾病情况，在现病史中另起一段记录,既往史包括：既往一般健康状态；各系统疾病史，记述既往患过的疾病病名、患病时间、诊治概况等；传染病史及传染源接触史；预防接种史；外伤、手术、输血史；药物、食物过敏史、药物长期使用史。如有过敏史，应详细记录过敏的药物及过敏时的情况（皮疹、过敏性休克等）,（5）既往史与现病史内容不得重复 一个最常见的错误，就是将现病史写入既往史,个人史包括出生、居住及迁居情况、业余爱好、教育程度等；生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续时间；职业、劳动条

9、件及有无毒物接触史。冶游史,婚育史包括婚否、结婚次数、结婚年龄、离婚或丧偶原因及时间、配偶健康情况、夫妻关系等。女病人应记录初孕年龄、妊娠分娩次数，有无流产、早产、死胎、死产、手术产、产褥热等；男病人应记录子女数；（有科室成年患者不记录婚育史） 男女病人均应记录有无节育措施,有月经初潮后的女性必须记录月经史。包括初潮年龄、月经周期、经量多少、末次月经日期，有无痛经或白带、闭经年龄。,家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。已故者应说明原因及年龄，家族中有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，有无精神病、高血压、先天性心脏病、糖尿病、癌症、血友病等病史。如有与遗传因子有关的疾病，应扩大范

10、围到询问母亲家族的病史，必要时绘出家系图。,体格检查 生命体征单独一行书写 神志、精神、发育、营养、体质、查体是否合作、语言、面容表情、体位、入院方式，一个都不能少 按顺序从头到脚，各系统循序检查，内容齐全，必要时做肛肠、生殖器检查 详细记录与诊断相关的阳性体征和与鉴别诊断相关的重要阴性体征 简要记录与诊断、鉴别诊断不相关的体征 心、肺、腹必须四诊齐全，一般情况下望、触、叩、听按顺序记录（腹部体格检查则应按望、听、触、叩的顺序进行）,专科情况 按各专科特点和要求书写，要求重点突出，描述规范：比如“疼痛”要记录部位、性质、程度、持续时间、有无放射、与体位有无关系等，“肿块”要记录准确的解剖位置、

11、深度、大小、厚度、与体位关系、表面触感、质地、移动度、有无压痛和波动感等，“体表溃疡” 要记录具体解剖位置、面积、凹陷或凸出（火山口样？菜花样？）、周边皮肤情况、触感、质地、有无渗液、分泌物及其性质等；一些有特殊病理反射或试验的疾病，要书写病理反射或试验的名称；正常的生理反射不可记录为“阴性”或“（）”，而应记录为“正常”。,辅助检查： 入院时已有的重要辅助检查结果 注意：1、检查结果记录时必须按照报告单原文记录，如有不同意见，本院的报告应与报告科室协商，如果有结论修正，必须经报告科室重发报告，如果协商后仍有不同意见，可以在病程记录中予以记录；2、外院的辅助检查报告，最好附上原件，如无法附上原

12、件，必须有复印件，入院记录里，需注明该项检查的日期和医疗机构名称，如对诊断结论有不同看法，应在首次病程记录中记录。,初步诊断：要求诊断与病史、体查相符，诊断全面、主次排列合理。病历书写者和上级医师的签名及日期，此日期为完成病历的年、月、日、时。 初步诊断最常见的问题： 对他科疾病视而不见。原因医学知识比较狭隘，无法识别他科疾病的常见症状体征；个别医生对他科疾病习惯性视而不见。 诊断不全面，遗漏器官切除、残疾、聋哑盲、侏儒症等的诊断。 诊断名称不规范，主次排列顺序失当。,修订诊断，诊治过程中对初步诊断的修订，在相应的病程记录中应有修订诊断的依据及理由。书写方式可为：列出修订后的所有诊断，或写为“

13、修订原诊断第条为：”。修订医师及其上级医师签名及日期。 修订诊断的书写位置：在初步诊断的左侧，与初步诊断平齐。,出院诊断为出院时的最后诊断。要求准确、完整、主次排列合理。主管医师及其上级医师签名及日期。 注意：不可将本次住院手术，写为“切除术后”、 “固定术后”，作为出院诊断！,首次病程记录是病人入院后的第一次病程记录。必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成（8小时内）。与一般病程记录不同。首次病程记录列于所有病程记录之首页，该页第一行应书写“首次病程记录”。首次病程记录之后，接着写其它病程记录。,首次病程记录除一般项目（日期、姓名、性别、年龄、职业），还应包含以下内容：病例特点（含性别

14、年龄特点、主诉、病史、体格检查、辅助检查，要求简明准确，层次清晰，重点突出），拟诊讨论（含初步诊断依据、诊断依据、鉴别诊断）、初步诊断、诊疗计划，上述四项，不可缺项，但应简短扼要。上级医师及书写者签名。（病例分型）,日常病程记录是病人在整个住院期间发展变化和诊治的全面记录。病程记录内容要真实，记录要及时，要全面系统，重点突出，有分析判断，前后要连贯。病程中出现的病情变化，不论其向好或向差方向发展，以及治疗过程中关于诊疗计划的修改，长期医嘱的更改，重要的临时医嘱等，均应详细记录。,卫生部病历书写基本规范(2010版)规定：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体

15、到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,注意：病危、病重、病情稳定，都是医师根据当时收集的临床资料和当时的诊疗水平作出的主观判断，任何病人的病情都可能随时发生变化。所以任何病人的病情变化，及其相应的处理和分析判断都必须如实记录、随时记录；这样不仅能提高医生的诊疗水平，还可以有效降低医疗风险。,病程记录要求：症状、体征及一般情况的变化，辅助检查的阳性结果及重要的阴性结果，病历书写者对病情的分析、判断及今后诊治的意见。重要医嘱的更改及其理由。修改原有诊断或确定新诊断的依据。上级医师对诊断和治疗的意见，院内外会诊意见，领导人员、病人及有关人员的意见

16、，院外会诊、疑难病例讨论，应有专页记录。介入性检查（内腔镜、活组织检查、导管检查、造影、重要脏器的穿刺和引流）的指征及家属意见（必须有“知情同意书”），昂贵检查（CT 、核磁共振、核素、彩超等）的指征及患者或患者家属签字等。,介入性检查除报告单或操作记录单之外，在当日的病程记录中应简要记录检查经过及检查后患者的状况，如进行临床观察或特殊护理应有特殊记录单。重要治疗的指征、治疗后的效果及毒副反应。肿瘤、血液病等疾病的化疗及放疗除病程记录外，还应有治疗计划单。外科手术应有术前病程记录、术后病程记录。手术记录单、麻醉记录单另外填写。主治医师、副主任医师、主任医师和/ 或科主任的查房记录或对诊治方面的

17、意见应另起一行书写，并明确标出。要求记录查房的各项指示、意见和对病情的分析。,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,凡住院一月以上的病人

18、，每月应写一次阶段小结，总结一月来病情变化，检查及治疗的情况，以及进一步诊治的意见和计划。 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后

19、即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者

20、医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉

21、医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,手术记录是指手术者书写的

22、反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认

23、并签字。,手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者

24、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,住院医师或进修医师交（接）班时，以及主治医师因工作需要接替住院医师的工作，暂时代作住院医师时，均应书写交（接）班记录。交班医师写交班记录，内容应有患者入院时的病情、诊治经过、交班时病情、今后诊治计划以及接班者应注意事项。接班医师接班后24小时内完成接班记录，内容应有患者入院以来病情变化、诊治经过、接班者的问诊及体检结果，对病情的分析、判断及主要诊治计划。,转出记录应由转出科室的医师书写。内容包括：入院时的病情、诊治经过、病情变化、转科理由及目前诊治的情况。 转入记录由接受科室的医师

25、在患者转入后24小时内完成。内容包括：转科前的病情及诊疗情况、转科理由、转入后问诊及体检结果、诊治计划。,患者死亡后应由主管住院医师24小时内完成死亡记录。内容包括：入院时情况，诊治经过，病情变化及抢救过程，死亡时间，死亡原因，最后诊断。除死亡小结外，病程记录中应有抢救过程的记录及抢救特殊记录单。,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。由主管医师以专页作记录。内容包括：日期、时间、地点、参加者、主持人、病历报告者、病历报告内容及发言人的发言内容摘要、最后意见、记录者及其上级医师签名。,关于会诊 1、一般

26、情况下，按照卫生部颁布的会诊制度规定的程序进行，特殊情况可以由医院组织。 2、提出会诊的科室及住院医师，必须做好会诊前的准备。 3、会诊具有双层目的：一是解决临床上的疑难问题；二是防范和降低医疗风险。,患者死亡后应及时作死亡病例讨论，一般死亡由科室组织讨论，涉及医疗纠纷时由医院组织有关人员讨论。 死亡病例讨论记录由主管住院医师作记录。内容包括：讨论日期、时间、地点、参加者、主持人、病历报告者、病历摘要及发言者的发言内容、讨论结论、记录者及科主任签名。 参与讨论的医生，均应记录职务和职称。,出院记录内容包括：入院及出院日期，入院时的情况，诊治经过，出院时的情况，最后诊断、出院后注意事项。,患者入

27、院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小

28、结，然后再书写本次入院的现病史。,再入院记录写“第次入院记录”。一般项目与入院记录相同。病史部分依次记录过去的病历摘要，在每个摘要前写“第次入院情况”，摘要应包括：病史、重要阳性既往史、阳性及重要阴性体征、诊断、治疗概况、出院诊断。 本次入院情况包括本次住院前的病情，本次入院疾病的主诉及病史。,再入院记录的既往史、个人史、婚姻史、家族史可省略。但有新情况，应加补充。女性应有近期月经及生育情况。 体格检查、实验室检查、病历小结、诊断等项目与住院病历相同。,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点

29、书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 医生、护士记录同一诊疗活动的时间、内容应该一致，不可有出入。,入院医患谈话记录的法律依据： 中华人民共和国侵权责任法第七章“医疗损害责任”第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机

30、构应当承担赔偿责任。,手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,输血治疗知情同意书是指输血前，经治

31、医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者

32、姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，一份交医务科存档。,病历书写中主要存在的问题,1.病历中出现文字录入错误的现象。 2.病历用词不规范。 3.病历存在涂改现象。 4.病历中患者姓名、年龄、性别不一致。 5.病历未体现三级查房制度。 6.有药物过敏史，首页未体现或未用红笔书写。,病历书写中主要存在的问题,7.首页项目漏填写。 8.首页损伤、中毒的外部因素及辅助检查结果、抢救次数、手术名称、血型、切口愈合等级等项目填写不正确。 9.病历实际用血量与首页记录用血量不相符。 10.主诉与诊断不一致、所记录的主诉与实

33、际的主诉无关。 11.主诉与现病史记录的发病时间和部位不一致。,病历书写中主要存在的问题,12.低龄、智障、聋哑、残障患者的体格检查情况与实际情况不符，陈述者记录为患者本人且可靠。 13.入院记录体格检查内容与首次病程记录相矛盾。 14.诊断名称不规范。 15.漏次要诊断。 16.诊断缺相关的诊断依据。 17.缺入院诊断。 18.初步诊断、入院诊断医师未签名或未注明时间。,病历书写中主要存在的问题,19.首次病程记录时间早于入院时间。 20.病程记录、出院记录、死亡记录各级医师漏签名。 21.辅助检查结果病程记录未体现，有异常未分析、未处理、未复查。 22.临时医嘱用药病程记录未体现、未分析。

34、 23手术记录时间未具体到分钟。 24.手术记录术中渗出血量与术后首次病程记录前后不一致。 25.患者病情变化无病程记录。,病历书写中主要存在的问题,26.请相关科室会诊，病程记录未体现。 27.缺乏会诊意识。 28.病重患者缺疑难危重病例讨论记录。 29.医嘱存在涂改现象。 30.诊断糖尿病，未予糖尿病饮食。 31.药物使用商品名，未注明化学名。 32无指征使用抗菌素且疗程过长。 33.预防性使用抗生素用药时间过长。,病历书写中主要存在的问题,34.缺少与疾病相关的重要辅助检查。 35.X线、CT、B超报告单无执业医师签名。 36.非患者本人签名，非近亲属缺授权委托书。 37.知情同意书等医

35、疗文书一般项目填写不完整。 38.上述所列，仅仅是缺陷中的缩影，各管床医生的在架运行病历和出院病历中的缺陷，医疗质量与安全简报中有详细点评，请各科室主任、各管床医生针对存在的问题，进行有效整改。,医疗维权与 病历书写及管理 的关系,病历书写是医疗维权的重要方面，规范书写病历和保管病历，能够从法律角度达到维权的目的。侵权责任法虽然颠覆了最高人民法院2002年4月1日的司法解释，改变了举证倒置的不公正司法规定。但是，在医疗损害赔偿案件中，医疗机构的病历文书，是院方呈供鉴定机构或法庭的最有力证据，稍有不慎，即可能导致官司败诉。提示：目前的司法实践中，医疗损害责任案例，仍在适用医疗事故处理条例。,侵权

36、责任法第61条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 所以，规范的病历书写和病历管理，是医疗机构及其医务人员的法律义务。,根据卫生部颁布，并于2010年3月1日起施行的病历书写基本规范（2010版）的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行

37、为。,病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼或医患纠纷中，法院或仲裁机关也必然要求当事医疗机构提供完整的病历文书，如其提供的病历文书有伪造、涂改、病史不真实、记录矛盾，或病历遗失，损毁等情况，当事医疗机构无疑处于不利地位。,其他医学文书 主要包括： （1）医疗证明：出院证明书、病情证明、诊断证明、死亡证明、残疾证明、健康证明、出生证明等； （2）检验报告：病原微生物检测报告、临床生化检验报告等； （3）辅助检查报告：放射学检查报告、CT检查报告、同位素检查报告、血气分析报告等； （4）病理学读片报告、会诊报告等； （5）科室工作记录本：

38、病房记录、护士交班本、医嘱本、病房日志； （6）处方及药房记录； （7）其他文书资料：取发血液登记本、收费清单、医疗物品采购记录、医疗物品，等等。,病历等医学文书都属于医师在诊疗过程中出于诊断、治疗需要，或者是医疗辅助人员配合诊疗的需要，或者是医务人员应有关权力部门的要求依法签署的法律文件，这些都属于法律上所说的书证的范畴，具有法律效力。,医学文书反映患者的疾病诊疗信息：这些资料的真正价值在于其内在的文字内容所反映的书写者的特定思想，与医学文书本身所赖以存在的介质无关。现在一些医院已经开始采用电子病历或者采用计算机管理病历，这种发展趋势必然导致今后病人的病历赖以存在的介质发生变化。然而无论记载

39、病人诊疗信息的介质发生什么变化，病历的内容仍然是医师根据病人的具体情况形成的，仍然是医师特定思想的反映。医师书写的病历是否符合病人的具体情况，不仅反映医师的业务水平，还关系病历这个法律书证作为证据的力度。,医学文书必须由医护人员亲自参与或者直接主持下形成：在正常情况下，医学文书的内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成思想的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征，因而也符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。1994年9月1日实施的医疗机构管理条例第32条规定，未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等文件；未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出

40、生证明书或者死产报告书。1999年5月1日实施的中华人民共和国执业医师法第23条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符的医学证明文件。（无资质者不得出具医疗文书）,制作医学文书是医护人员的法定职责：医学文书是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗的辅助人员在其特定的工作岗位上依法定职责形成的，制作这些文书资料是其法定义务，属于正常业务活动范围而不能超越到自己的工作职责范围之外。中华人民共和国执业医师法第21条规定，医师在注册的执业范围内，进

41、行医学诊查、疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件。并且因执业类别、执业范围不同而分工，因此也不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。,医学文书的记录及制作须符合有关卫生行政部门的法规和法律规定：医学文书的内容、格式、程序、签名、医学用语以及计量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范。如1982年卫生部颁发全国医院工作制度第27条“医嘱制度”规定，医嘱必须由医师写在病案或医嘱单上，即使手术或抢救病人时下达的口头医嘱，事后也应及时补上。第17条“急诊观察室制度”中规定，凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。,医学文书必须按规定

42、时限完成：病历等医学文书的制作是为医疗服务的，而医疗行为是一个时间性很强的行为，因此，制作医学文书必须在规定的时间内完成。在法律上只有法定的特殊情况可以补记。医学文书特别是病历的及时完成是保证其公正性的前提，如医学文书过后补写、遗失后补写或发生诉讼后补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。卫生部颁布的病历书写规范对有关病历书写做了比较详尽的规定。,医学文书的保存具有稳定性的特点：医疗机构管理条例实施细则第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。医疗机构病历管理规定(2013年版）对病历的保管主体和保存年限也做了规定，第7条规定，医疗机构应当建立门（急）

43、诊病历和住院病历编号制度。第13条规定，在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。,2013版的规定中，未确定病历档案的保存时限，这就意味着住院病历的保存年限为无限期。2000年6月1日卫生部发布临床输血技术规范第20条规定，输血科(血库)要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。卫生部2004年9月1日实施的处方管理办法办法第24条规定：处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或

44、药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。,司法上对病历证据真实性的认定,影响病历真实性的 因 素,1、病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，甚至伪造病历或者病历中的一部分，造成病历部分失真。,2、医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要

45、发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。,3、医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不做或者不知道怎么做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到（或观察到了而没有记录）；无能力准确记录上级医师的查房情况；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。,4、发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部

46、分，但是难以判断哪一部分被篡改。,一般病历的真实性的认 定,首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的病历书写基本规范（2010版）的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。病历书写基本规范（2010版） 第7条规定， 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。有无前后矛盾逻辑混乱等。,最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据

47、固然重要，但不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定会注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。,如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。,以上就“病历书写”、“医疗维权与病历书写及管理的关系”，与大家做了一次共同的学习，希望对我们医院医疗质量的提高、安全风险意识的加强、医疗纠纷的防范，能有一个较大的促进作用。因为时间有限，如有不妥之处，请各位专家和同仁，在学习结束后进行共同探讨。,病案首页填

48、写,病案首页一律使用新版。 必须填写“第N次住院”。 栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 首页不得有任何空项，包括关于“费用”的栏目。,“健康卡号” 一栏填写“医保卡”或“新农合卡”的卡号 。 “出院诊断”的空格，在“出院诊断”列下，一格划一小斜杠“/”，其余列不划。 “手术操作” 栏，在“手术及操作名称”列下，一格划一小斜杠“/”，其余列不划。 凡是填写数字的，无内容填写时，不可填斜杠“/”，只能填写“-”，否则会误认为阿拉伯数字“1”。,年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄

49、满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月15/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊

50、断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,有（对应1）：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 临床未确定（对应2）：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺

51、肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,情况不明（对应3）：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 无（对应4）：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 过敏药物应用红笔填写 死亡患者尸检：指对死亡患者

52、的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。 （而不是填“2”）,编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。（一般是科主任进行终末质控） 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期：由质控医师填写。 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。,手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。依据卫生部手术分级目录（2011年版）【有144页，外科系统可用U盘拷贝】填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：,1.一级手术

53、（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,注意： （1）手术级别必须遵照卫生部的分级填写； （2）手术医生（主刀）必须具备相应资质（在手术记录中记录、并签名）； （3）三级以上手术必须有审批手续（请到医务科领取表格） （4）医院应按规定申请相关手术权限。,手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 切口愈合等级，按以下要求填写：,是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。 费用如何归类，请各护理站参阅住院病案首页填写说明 ,谢 谢！,