严重创伤救治的若干新进展

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1、严重创伤救治的若干新进展,张 茂 干建新 徐少文,浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所,积极开展严重创伤的专业化救治 从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏” 重视创伤性凝血病的防治 关于创伤输血相关的新概念 新型止血药物的应用 浙医二院严重创伤救治的实践,内 容 提 要,一、 积极开展严重创伤的专业化救治,创伤是当今世界面临的一个普遍问题！,2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。,严重创伤的救治是最大的困难与挑战,MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.,创伤中心能够改善严重创伤的救治效果,美国创伤中心的

2、分级体系与分布,ICU是严重创伤救治中非常重要的环节； 20创伤患者直接收住ICU，22直接送到手术室； 大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势； 需要ICU专业医师和创伤医师共同参与； 最理想的状况是建立专门的创伤ICU。,加强创伤ICU的建设与管理,Nathens AB. Ann Surg 2006;244: 545554,专职医师负责的ICU改善严重创伤的救治效果,二、 从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”,2007年Holcomb提出“损伤控制复苏” 概念 （damage control resuscitation, DCR）,“损伤控制外科”理论存在缺陷 （damage co

3、ntrol surgery, DCS）,对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作 将患者转入ICU积极救治“致死性三联征” 在伤员内环境改善后再施行确定性手术,DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟； 对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。,DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置 强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。,“损伤控制复苏”的内容 （damage control resuscitation, DCR）,DCR使严重损伤者保命/保肢“鱼和熊掌兼得”,

4、Fox CJ. J Trauma. 2008;65:19.,16例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h（1.78.4 h）,Fox CJ. J Trauma. 2008;65:19.,DCR被评为2007年美军十大发明之一,早期识别可能需要实施DCR的伤员,碱缺失 1.5 收缩压：战伤者 90 mmHg，平民 110 mmHg 血红蛋白 11 g/dl 体温 3536 桡动脉搏动消失或微弱,Beekley AC. Crit Care Med. 2008, 36(7S): 267-274.,三、重视创伤性凝血病的防治,严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！,大量研究表明，伤员到达医院时就有明显的凝血

5、功能障碍，发生率为24.438%，表现为：,创伤休克的急性凝血病 the acute coagulopathy of trauma-shock 急性创伤性凝血病 acute traumatic coagulopathy 创伤早期的凝血病 early coagulopathy of trauma 创伤相关的凝血病 trauma-induced coagulopathy,对严重创伤后凝血功能障碍的描述,创伤性凝血病对预后有着重要的影响,入院时有凝血病者的红细胞输注量明显增多，急性肾损伤增加3倍，急性肺损伤也有增加趋势，28天无呼吸机的时间减少。,Brohi K, et al. Ann Surg,

6、2007, 245(5): 812-818,Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.,入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加46倍,目前还没有统一的诊断标准,一般以PT 18 s、INR 1.5或PTT 60 s为标准 其中PT异常比PTT异常更为常见 但PTT异常预测不良预后的特异性更好,MacLeod JB, et al. J Trauma, 2003, 55(1): 39-44. Brohi K, et al. Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6): 680-685.,目前检测方法的缺陷,通常要送到

7、中心实验室检测，耗时长（2060 min） 常规指标只反映凝血初始阶段的功能 体外检测不能真实反映体内的凝血功能 血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能,检测方法的进展,床旁快速检测技术（point-of-care test） 雅培iSTAT手持分析仪（使用全血代替血浆） 血小板功能检测 血栓弹力图（TEG）,血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）,R值：反映凝血时间 角：反映纤维蛋白交联形成时间 最大幅度（MA）：反映血凝块强度 LY30（反映血凝块溶解）,积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键 进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒 正确选择复苏的液体 注意体温的监

8、测和维护 早期积极补充各种凝血底物 早期恰当使用各种止血药物,创伤性凝血病的处理原则,86岁女性多发伤患者多发骨折固定止血,严重开放性骨盆骨折临时固定止血,多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血,主动加温措施,四、关于创伤输血相关的新概念,建立和实施大量输血的治疗方案(MTP) 早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等 发展新型的血液制品 重新认识输注新鲜全血的价值,1. 建立和实施大量输血的治疗方案 (massive transfusion protocol, MTP),实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症,Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41 49.

9、,OKeeffe T. Arch Surg, 2008, 143(7): 686-690.,明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量 每位伤员费用减少$2,270,年节约$ 200,000 输血的间隔时间明显缩短 死亡率没有明显影响 血栓事件没有因rVIIa使用的增加而增多,实施MTP可以减少血制品的使用和费用,实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用,Cotton BA. J Trauma. 2008;64:11771183.,Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813.,246 patients at a US Army combat

10、support hospital, each of who received a massive transfusion,Perkins JG. J Trauma. 2009;66:S77S85.,694例接受不同PLT输注比例（-1:8-1:16-）伤员的预后,Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458.,Increased Plasma and Platelet to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome in 466 Massively Transfused Civilian Trauma Patients,2

11、52例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit-）伤员的预后,Stinger HK. J Trauma. 2008;64:S79 S85.,3.发展新型血液制品,4.重新认识输注新鲜全血的价值,Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340-345.,2003年2007年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过6000 U的新鲜全血,输注新鲜全血的100例伤员存活率增加,Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 S76.,五、 新型止血药物的应用,基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景,rFVIIa

12、减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响,Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1): 8-15.,Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72.,需要收住ICU的严重颅脑损伤者，rFVIIa能减少血浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用,clinical randomization of antifibrinolytics in significant hemorrhage,Desmopressin可促进内皮细胞释放von Willebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和VIII因子

13、浓度,Rossaint R. Shock, 2006, 26(4): 322-331.,六、浙医二院严重创伤救治的实践,浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理论，建立国内首家急诊ICU。1995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治 ，将急诊抢救手术ICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率。, 培养专业的急诊创伤人才队伍 建立规范的严重创伤处理程序 积极引进各种新技术 加强急诊ICU建设，提高严重创伤救治水平,急诊医学科人员组成,2006年6月15日启用的新急诊大楼,急诊预检大厅,急诊创伤复苏室与抢救室,急诊/创伤监护病房,肺动脉导管监测,PiCCO导管监测,临床医师应

14、用超声快速评估严重创伤患者,呼吸系统相关问题的评估 循环系统相关问题的评估 创伤的FAST评估 血管相关问题的检查 引导各种介入操作 其它,超声严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器”,临床医师应用超声快速评估严重创伤患者,经食道心脏超声的应用,高频震荡通气治疗严重创伤后的ARDS,俯卧位通气治疗严重创伤后的ARDS,ECMO治疗严重创伤后的ARDS,床旁连续血液净化治疗,床旁纤维支气管镜检查,经皮扩张气管切开,床旁胃镜、肠镜在严重创伤患者中的应用,经皮胃、空肠造瘘进行早期肠内营养支持,床旁连续脑电监测,严重多发性创伤综合救治的研究成果,多发伤、创伤性窒息、心搏骤停复苏后,爆炸致复合性创伤,严重多发伤、骨盆开放性骨折伴感染、MODS,5.12汶川地震致挤压综合征、MOF伤员的救治,谢 谢！,