胎儿及附属物超声诊断10陈欣林讲义

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1、胎儿附属物超声诊断湖北省妇幼保健院超声科陈欣林 羊水与脐带羊水与脐带羊水来源羊水来源妊娠早期妊娠早期 羊膜上皮细胞的膜含有小孔的液态相嵌结构，允许水和小分子通过。此时羊水与血清透析液十分相似，可以认为羊水是母体血清经胎膜进入羊膜的透析液。胎儿循环形成后，胎儿体内的水份及小分子物质，可通过未角化的胎儿皮肤，亦为羊水的来源之一。于孕于孕1111周开始有泌尿功能且周开始有泌尿功能且80%80%胎儿超胎儿超声可以观察到膀胱。妊娠声可以观察到膀胱。妊娠1313周所有胎周所有胎儿均可以看见充盈的膀胱，儿均可以看见充盈的膀胱，尿的生成率尿的生成率 2525周周3.5ml3.5mlh h 3939周增加至周增

2、加至26ml26mlh h 妊娠中期后妊娠中期后 胎儿尿液进入羊膜腔，是羊水主要来源胎儿尿液进入羊膜腔，是羊水主要来源 胎尿的排出及羊水被吞咽，被认为是羊水胎尿的排出及羊水被吞咽，被认为是羊水转运的两个重要途径转运的两个重要途径 羊水平段羊水平段 3-8cm 羊水少羊水少 8cm 指数指数 20-24cm 技术 标准 作者染色稀释法 200ml Horsager,12作者研究 318ml Magann et al最大平段(超声)0.5-3cm Mercer et al羊水指数(超声)5.0cm Phelan et al 7.0cm Dizon-Townson 1500-2000ml超声超声 羊

3、水平段羊水平段 8 cm 羊水指数羊水指数 20-24cm超声可对羊水多少提示超声可对羊水多少提示重要的诊断信息重要的诊断信息但不能提示羊水量但不能提示羊水量羊水中光带回声 我们所见到羊水中光带与胎我们所见到羊水中光带与胎儿没有联系关系，没有合并儿没有联系关系，没有合并羊水过少，没有临床意义。羊水过少，没有临床意义。脐带脐带是是连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。脐带外被羊膜、内含体蒂分化黏液脐带外被羊膜、内含体蒂分化黏液组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以及两条脐动脉和一条脐静脉及两条脐动脉和一条脐静脉.脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血

4、管脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血管网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血液，经左门静脉再经过静脉导管进入下腔静脉送液，经左门静脉再经过静脉导管进入下腔静脉送回胚胎。回胚胎。胎儿出生时，脐带长胎儿出生时，脐带长4060cm4060cm，粗，粗1.52cm1.52cm。脐带是连接胎儿与母体之间的脐带是连接胎儿与母体之间的生命线，由脐带引起的围产儿生命线，由脐带引起的围产儿的死亡与神经系统的损害，己的死亡与神经系统的损害，己引起临床医生高度重视引起临床医生高度重

5、视 国内学者对死胎原因分析发现，因脐国内学者对死胎原因分析发现，因脐带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占27.927.9，其发生在分娩之前，产科保，其发生在分娩之前，产科保健不能预防。健不能预防。超声可对羊水多少提示超声可对羊水多少提示重要的诊断信息重要的诊断信息但不能提示羊水量但不能提示羊水量羊水中光带回声 我们所见到羊水中光带与胎我们所见到羊水中光带与胎儿没有联系关系，没有合并儿没有联系关系，没有合并羊水过少，没有临床意义。羊水过少，没有临床意义。脐带脐带是是连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。脐带外被羊膜、内含体蒂分化黏液脐带外被羊膜、内含

6、体蒂分化黏液组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以及两条脐动脉和一条脐静脉及两条脐动脉和一条脐静脉.脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血管脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血管网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血液，经左门静脉再经过静脉导管进入下腔静脉送液，经左门静脉再经过静脉导管进入下腔静脉送回胚胎。回胚胎。胎儿出生时，脐带长胎儿出生时，脐带长4060cm4060cm，粗，粗1.52cm1.52cm。脐带是连接胎儿与母体之间的脐带是

7、连接胎儿与母体之间的生命线，由脐带引起的围产儿生命线，由脐带引起的围产儿的死亡与神经系统的损害，己的死亡与神经系统的损害，己引起临床医生高度重视引起临床医生高度重视 国内学者对死胎原因分析发现，因脐国内学者对死胎原因分析发现，因脐带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占27.927.9，其发生在分娩之前，产科保，其发生在分娩之前，产科保健不能预防。健不能预防。超声可对羊水多少提示超声可对羊水多少提示重要的诊断信息重要的诊断信息但不能提示羊水量但不能提示羊水量羊水中光带回声 我们所见到羊水中光带与胎我们所见到羊水中光带与胎儿没有联系关系，没有合并儿没有联系关系，没有合并羊水过

8、少，没有临床意义。羊水过少，没有临床意义。脐带脐带是是连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。脐带外被羊膜、内含体蒂分化黏液脐带外被羊膜、内含体蒂分化黏液组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以及两条脐动脉和一条脐静脉及两条脐动脉和一条脐静脉.脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血管脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血管网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血液，经左门静脉再经过静脉导管进入下腔静脉送液，经左门静脉再经过静

9、脉导管进入下腔静脉送回胚胎。回胚胎。胎儿出生时，脐带长胎儿出生时，脐带长4060cm4060cm，粗，粗1.52cm1.52cm。脐带是连接胎儿与母体之间的脐带是连接胎儿与母体之间的生命线，由脐带引起的围产儿生命线，由脐带引起的围产儿的死亡与神经系统的损害，己的死亡与神经系统的损害，己引起临床医生高度重视引起临床医生高度重视 国内学者对死胎原因分析发现，因脐国内学者对死胎原因分析发现，因脐带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占27.927.9，其发生在分娩之前，产科保，其发生在分娩之前，产科保健不能预防。健不能预防。超声是产前观察脐带结构及脐带血流超声是产前观察脐带结构及

10、脐带血流变化，安全、无创的首选方法，产前变化，安全、无创的首选方法，产前认真仔细观察脐带血管结构，为临床认真仔细观察脐带血管结构，为临床诊断提供脐带及脐带血流的信息，对诊断提供脐带及脐带血流的信息，对减少围产儿死亡率，优生优育十分重减少围产儿死亡率，优生优育十分重要。要。脐带缠绕脐带缠绕发生率占分娩总数发生率占分娩总数20202525，脐带缠绕可发生，脐带缠绕可发生在胎儿颈部、胸部、在胎儿颈部、胸部、腹部或肢腹部或肢体体 影响脐带内血流循环的重要因素是脐影响脐带内血流循环的重要因素是脐带过度绷紧，如果胎盘和脐带缠绕的带过度绷紧，如果胎盘和脐带缠绕的部位之间的距离太短，胎儿在分娩过部位之间的距离

11、太短，胎儿在分娩过程中，经产道下移时，这段脐带可过程中，经产道下移时，这段脐带可过度绷紧，而使血管管腔高度狭窄度绷紧，而使血管管腔高度狭窄 一般无法解释的胎死宫内，可能是胎一般无法解释的胎死宫内，可能是胎儿的运动使缠绕在颈部或一个肢体上儿的运动使缠绕在颈部或一个肢体上的脐带挽得过紧而引起。脐带缠绕可的脐带挽得过紧而引起。脐带缠绕可累及胎儿，压迫颈静脉回流发生脑膜累及胎儿，压迫颈静脉回流发生脑膜脑充血，颅内出血。脑充血，颅内出血。脐带绕颈、绕胸脐带绕颈、绕胸 、腹、肢体、腹、肢体超声描述超声描述“U”U”形压迹（绕颈一圈）形压迹（绕颈一圈）“W”W”形压迹（绕颈二圈）形压迹（绕颈二圈）脐带缠绕脐

12、带缠绕发生率占分娩总数发生率占分娩总数20202525，脐带缠绕可发生，脐带缠绕可发生在胎儿颈部、胸部、在胎儿颈部、胸部、腹部或肢腹部或肢体体 影响脐带内血流循环的重要因素是脐影响脐带内血流循环的重要因素是脐带过度绷紧，如果胎盘和脐带缠绕的带过度绷紧，如果胎盘和脐带缠绕的部位之间的距离太短，胎儿在分娩过部位之间的距离太短，胎儿在分娩过程中，经产道下移时，这段脐带可过程中，经产道下移时，这段脐带可过度绷紧，而使血管管腔高度狭窄度绷紧，而使血管管腔高度狭窄 一般无法解释的胎死宫内，可能是胎一般无法解释的胎死宫内，可能是胎儿的运动使缠绕在颈部或一个肢体上儿的运动使缠绕在颈部或一个肢体上的脐带挽得过紧

13、而引起。脐带缠绕可的脐带挽得过紧而引起。脐带缠绕可累及胎儿，压迫颈静脉回流发生脑膜累及胎儿，压迫颈静脉回流发生脑膜脑充血，颅内出血。脑充血，颅内出血。脐带绕颈、绕胸脐带绕颈、绕胸 、腹、肢体、腹、肢体超声描述超声描述“U”U”形压迹（绕颈一圈）形压迹（绕颈一圈）“W”W”形压迹（绕颈二圈）形压迹（绕颈二圈）单脐动脉 单 脐 动 脉，又 称 脐 带 双 血 管（单 脐 动 脉，又 称 脐 带 双 血 管（t w o t w o vesslesvessles cord cord），），是较少见的脐带血管是较少见的脐带血管数目异常，与多种畸形，胎儿宫内生长数目异常，与多种畸形，胎儿宫内生长迟缓迟缓(

14、intrauterine fetal growth (intrauterine fetal growth retardation IUGR)retardation IUGR)早产、早产、双胎、染色双胎、染色体等因素有关，且病死率高，体等因素有关，且病死率高，单脐动脉的病理特征单脐动脉的病理特征 脐动脉的发育过程中，两条尿囊动脉变脐动脉的发育过程中，两条尿囊动脉变成脐动脉，右侧尿囊静脉退化，左侧尿成脐动脉，右侧尿囊静脉退化，左侧尿囊静脉变成脐静脉，由于一条脐动脉发囊静脉变成脐静脉，由于一条脐动脉发育不良或萎缩或在早期育不良或萎缩或在早期(3.4(3.44.0mm4.0mm胚胚胎体蒂胎体蒂)暂时出

15、现的单脐动脉期暂时出现的单脐动脉期(即左、即左、右脐动脉，合并成一条血管右脐动脉，合并成一条血管)持续下去，持续下去，形成单脐动脉。形成单脐动脉。脐动脉在脐动脉在1616世纪首次报道，世纪首次报道，直至直至19551955年年BcnirschkcBcnirschkc和和BroconBrocon详细报详细报道后才引起大家的注意。道后才引起大家的注意。FoxFox认为必须认为必须连续观察连续观察10001000例以上的分娩才能代表真例以上的分娩才能代表真正的发生率，他收集了正的发生率，他收集了3535篇包括各个国篇包括各个国家的分娩数都超过家的分娩数都超过10001000例以上的文献，例以上的文献

16、，其发生率在其发生率在0.20.21.11.1，多数在多数在0.50.51.01.0。上海连续观察上海连续观察1018 1018 例新生儿脐带肉眼及显例新生儿脐带肉眼及显微镜检查发现单脐动脉微镜检查发现单脐动脉6 6例，发生率例，发生率0.590.59 北京对北京对14121412例连续胎盘脐带检查，例连续胎盘脐带检查，发现单发现单脐动脉脐动脉3 3例，发生率例，发生率0.210.21 湖北省妇幼保健院应用超声多普勒连续观湖北省妇幼保健院应用超声多普勒连续观察察25412541例胎儿脐血管，例胎儿脐血管，发现单脐动脉发现单脐动脉9 9例，例，发生率发生率0.350.35，7 7例有致死性畸形例

17、有致死性畸形 近年观察单脐动脉没有合并其他器官近年观察单脐动脉没有合并其他器官畸形。畸形。没有超声染色体异常征象。没有超声染色体异常征象。唐氏筛查结果正常唐氏筛查结果正常 这类胎儿应继续妊娠，出生亦多数是这类胎儿应继续妊娠，出生亦多数是正常婴儿正常婴儿 脐带脱垂的因素脐带脱垂的因素 脐带过长、脐带过长、脐带纤细、脐带纤细、臀位、羊水过多、早破水、臀位、羊水过多、早破水、多胎、胎儿畸形、多胎、胎儿畸形、子宫宫颈功能不全等子宫宫颈功能不全等。脐带脱垂是临床问题，而非病理问脐带脱垂是临床问题，而非病理问题，脱垂主要影响胎儿血液循环，题，脱垂主要影响胎儿血液循环，严重者可使胎儿突然死亡，存活者严重者可

18、使胎儿突然死亡，存活者后遗症少。后遗症少。脐带脱垂的类型脐带脱垂的类型 脐带下移至胎儿耳朵水平，称隐性脐脐带下移至胎儿耳朵水平，称隐性脐带脱垂。带脱垂。脐带下移至胎头前部，称脐带先露或脐带下移至胎头前部，称脐带先露或脐带前置。脐带前置。早破水、宫口己开，脐带脱入阴道称早破水、宫口己开，脐带脱入阴道称为脐带脱垂。为脐带脱垂。v超声可提示脐带缠绕超声可提示脐带缠绕v脐带脱垂脐带脱垂 、前置，彩色多普勒增加了、前置，彩色多普勒增加了诊断的准确性诊断的准确性v可诊断脐带结构的异常，如单脐，脐可诊断脐带结构的异常，如单脐，脐带囊肿等。带囊肿等。v对脐带打结、脐带短或脐带长不宜提对脐带打结、脐带短或脐带长

19、不宜提示诊断示诊断 脐带的真性肿瘤脐带的真性肿瘤 指血管黏液瘤，在胎盘肿瘤中有过指血管黏液瘤，在胎盘肿瘤中有过描述，血管黏液瘤和绒毛膜血管瘤描述，血管黏液瘤和绒毛膜血管瘤一样由正常绒毛内血管的许多毛细一样由正常绒毛内血管的许多毛细血管组成。血管组成。这些肿瘤常由胎盘向脐带伸延，内含这些肿瘤常由胎盘向脐带伸延，内含与正常脐带相似的多少不等的黏液组与正常脐带相似的多少不等的黏液组织。织。肿瘤的直径可达肿瘤的直径可达15mm15mm，多在脐带近胎多在脐带近胎盘端，是良性的，可合并羊水多。盘端，是良性的，可合并羊水多。畸胎瘤也可能发生在脐带，但极为罕畸胎瘤也可能发生在脐带，但极为罕见为良性。见为良性。

20、发生原因可能是生殖细胞由卵黄囊穿发生原因可能是生殖细胞由卵黄囊穿过胚胎肠系膜在结缔组织柄内到生殖过胚胎肠系膜在结缔组织柄内到生殖嵴，发生变异或停止移行，在脐带内嵴，发生变异或停止移行，在脐带内发展为畸胎瘤。发展为畸胎瘤。脐带囊肿脐带囊肿 脐带囊肿可来自尿囊残留，或由卵脐带囊肿可来自尿囊残留，或由卵黄卵肠系膜管残留形成。囊壁有上黄卵肠系膜管残留形成。囊壁有上皮细胞。皮细胞。另一种来源为华顿另一种来源为华顿(Wharton jelly)(Wharton jelly)退变形成的囊腔内黏液，没有上皮。退变形成的囊腔内黏液，没有上皮。声像图特征声像图特征脐带内见无回声暗区，彩色多普勒脐带内见无回声暗区，

21、彩色多普勒暗区内无血流信号，脐血管内有红、暗区内无血流信号，脐血管内有红、蓝血流信蓝血流信 小结小结脐带黏液瘤脐带黏液瘤 黏液瘤体均位于脐带与胎盘连接处。黏液瘤声像图特征最初为纯囊性表现，随着孕周增长，瘤体囊性成分内逐渐出现有形成份 走行在瘤体周围脐血管可见血流信号。这是与脐静脉扩张鉴别要点。小结小结脐带囊肿n 脐带囊肿则可以发生于脐带的任何部位 而脐带囊肿则在整个孕期均为无回声。脐带沿囊肿或瘤体走行，彩色多普勒在瘤体内没有血流信号小结小结脐静脉扩张 扩张的管腔内见血流信号，这是与脐带黏液瘤与脐带囊肿鉴别的重要点湖北省妇幼保健院湖北省妇幼保健院陈欣林陈欣林胎盘形成胎盘形成 结构与循环结构与循环

22、胎盘功能胎盘功能 胎盘和胎膜是胎盘的附属结构，对胚胎起胎盘和胎膜是胎盘的附属结构，对胚胎起保护、营养和排泄等作用保护、营养和排泄等作用 物质交换物质交换 氧氧 二氧化碳二氧化碳 营养物质营养物质 相当与出相当与出生后小肠、肺、肾脏的功能生后小肠、肺、肾脏的功能 内分泌功能内分泌功能 孕激素、雌激素、孕激素、雌激素、HCS HCG（二）胎盘（二）胎盘(placenta)1一般结构一般结构 圆盘状，重500g，直径1520cm，厚2.5cm，有胎儿面与母体面之分。胎儿面光滑，被覆羊膜，附有脐带；母体面粗糙，可见1530个胎盘小叶，胎盘小叶之间有胎盘隔，为残存的基蜕膜。胎盘母体面胎盘母体面 母体：基

23、蜕膜，残存的基蜕膜即胎盘隔母体：基蜕膜，残存的基蜕膜即胎盘隔 4胎盘膜（胎盘屏障）胎盘膜（胎盘屏障）定义：是胎儿血胎儿血与母体血母体血在胎盘内胎盘内进行物质交换所 通过的结构。组成：早期（6 层）：血管内皮+基膜+薄层结缔组织 +基膜+合体滋养层+细胞滋养层 晚期（3 层）：合体滋养层合体滋养层+基膜基膜+内皮内皮 功能：屏障及物质交换功能 胎盘的功能胎盘的功能 物质交换 内分泌功能 HCG：受精后第第2周周开始分泌，第8周达高峰 HCS：受精后第第2月月开始分泌，第8月达高峰 孕激素及雌激素：孕激素及雌激素：受精后第第4月月开始分泌胎盘胎儿面构成丛密绒毛膜，丛密绒毛膜，40-6040-60个

24、绒毛干，绒个绒毛干，绒毛间隙含母体血毛间隙含母体血 细胞滋养细胞细胞滋养细胞 绒毛绒毛 合体滋养细胞合体滋养细胞 绒毛绒毛 胚外中胚层胚外中胚层 胎盘隔胎盘隔 结缔组织胎结缔组织胎盘血管盘血管胎盘循环胎盘循环 胎盘内有母体和胎儿两套血液循胎盘内有母体和胎儿两套血液循环网络，两者的血液在各自封闭环网络，两者的血液在各自封闭的血管中循环，互不混淆，但可的血管中循环，互不混淆，但可进行物质交换。进行物质交换。胎盘屏障是一种分子筛样结构，胎盘屏障是一种分子筛样结构，组成组成 早期由合体滋养细胞和细胞滋养细胞，基膜，薄早期由合体滋养细胞和细胞滋养细胞，基膜，薄层绒毛结缔组织，毛细血管内皮及基膜组成。层绒

25、毛结缔组织，毛细血管内皮及基膜组成。后期细胞滋养细胞在许多部位消失，合体滋养细后期细胞滋养细胞在许多部位消失，合体滋养细胞变薄，成为一层薄壳，此时胎血与母血之间仅胞变薄，成为一层薄壳，此时胎血与母血之间仅隔薄的毛细血管内皮和合体滋养细胞壳，更加有隔薄的毛细血管内皮和合体滋养细胞壳，更加有利于母体与胎儿之间氧与营养物质交换，排泄有利于母体与胎儿之间氧与营养物质交换，排泄有害物质害物质胎盘屏障胎盘屏障可以通过母亲胎儿血屏障 代谢气体氧与二氧化碳代谢气体氧与二氧化碳 胎儿尿素，尿酸，胆红素胎儿尿素，尿酸，胆红素 水和电解质水和电解质 维生素维生素,葡萄胎葡萄胎,氨基酸氨基酸,游离脂肪酸游离脂肪酸 胎

26、儿和母亲红细胞胎儿和母亲红细胞(晚期晚期)甾体类激素甾体类激素 IgGIgG免疫球蛋白免疫球蛋白可以通过母亲胎儿血屏障可以通过母亲胎儿血屏障有害物质 一氧化碳一氧化碳 多数病毒多数病毒 多数药物多数药物(酒精酒精,可卡因可卡因,吗啡吗啡,麻醉药等麻醉药等)梅毒螺旋体等梅毒螺旋体等 抗抗RhRh抗体抗体不能通过母体胎儿血屏障的物质 大多数细菌大多数细菌 大多数蛋白质大多数蛋白质,蛋白类激素蛋白类激素,胰素胰素 IgMIgM 母亲甘油三脂母亲甘油三脂,胆固醇胆固醇,磷脂磷脂 某些药物某些药物,如肝素如肝素,箭毒箭毒,甲基多巴甲基多巴 副胎盘和假叶胎盘是在主胎盘之外出现的副胎盘和假叶胎盘是在主胎盘之

27、外出现的胎盘叶，两者的区别在于副胎盘与主胎盘胎盘叶，两者的区别在于副胎盘与主胎盘之间有胎膜和血管相连。假叶胎盘无上述之间有胎膜和血管相连。假叶胎盘无上述连接关系连接关系二维超声：在主胎盘之外又见一个或几个二维超声：在主胎盘之外又见一个或几个与胎盘回声接近的小胎盘叶的回声，与主与胎盘回声接近的小胎盘叶的回声，与主胎盘有一定的距离，至少胎盘有一定的距离，至少2cm2cm胎盘内出现一个或多个无回声区，其内可见滚动的光点回声。主要是胎盘发育过程中静脉扩张形成的静脉池，利用彩色多普勒可见无回声内片状的低速血流信号，测到静脉频谱，同时可见动脉及静脉血管开口于无回声内，并测到相应频谱膜状胎盘（膜状胎盘（Pl

28、acenta Placenta MembranaceaMembranacea）状胎盘是一种极其罕见的胎盘发育异常。状胎盘是一种极其罕见的胎盘发育异常。AgueroAguero报道报道33003300例产妇中遇见一例，例产妇中遇见一例，美国曼彻斯特医院美国曼彻斯特医院Fox15Fox15年未遇年未遇1 1例。例。陕西省妇幼保健院李秀芳陕西省妇幼保健院李秀芳1717年中遇见两例，年中遇见两例，共查孕妇共查孕妇102102，000000例。据此计算发病率仅例。据此计算发病率仅为为5 5万分之一万分之一。膜状胎盘结构的特点：膜状胎盘结构的特点：在早期妊娠除胎盘着床绒毛外，其他部分在早期妊娠除胎盘着床绒

29、毛外，其他部分绒毛应当萎缩成平滑绒毛膜没有萎缩，如绒毛应当萎缩成平滑绒毛膜没有萎缩，如同早期胎囊周围都有绒毛一样。猪、驴的同早期胎囊周围都有绒毛一样。猪、驴的正常胎盘就是膜状胎盘正常胎盘就是膜状胎盘 子宫内膜炎；子宫内膜炎；蜕膜血管发育不良蜕膜血管发育不良孕卵着床深；孕卵着床深；滋养细胞始基异常；滋养细胞始基异常；子宫内膜发育不良等有关子宫内膜发育不良等有关 使蜕膜血管丰富，平滑绒毛膜不退化或蜕使蜕膜血管丰富，平滑绒毛膜不退化或蜕膜血管发育不良，平滑绒毛膜持续存在以膜血管发育不良，平滑绒毛膜持续存在以获得血供，在此情况下胚囊周围被一层功获得血供，在此情况下胚囊周围被一层功能绒毛膜缠绕，形成面积

30、大而薄的胎盘，能绒毛膜缠绕，形成面积大而薄的胎盘，肉眼见胎盘可全部如膜状，薄如一张纸完肉眼见胎盘可全部如膜状，薄如一张纸完全无绒毛，最厚处小于全无绒毛，最厚处小于1cm1cm，可部分为膜状，可部分为膜状，部分较厚。部分较厚。二维声像图表现 胎盘大，胎盘占宫腔胎盘大，胎盘占宫腔2/32/3以上，宫内见一巨以上，宫内见一巨大的胎盘全膜轮廓回声。大的胎盘全膜轮廓回声。测量胎盘厚度正常或大于正常，实际胎盘测量胎盘厚度正常或大于正常，实际胎盘绒毛回声薄而少。胎盘内见大片旋涡，喷绒毛回声薄而少。胎盘内见大片旋涡，喷泉状流动光点，极似一层薄膜包裹大量流泉状流动光点，极似一层薄膜包裹大量流动血液形成的血袋。动

31、血液形成的血袋。胎儿各径线均小于同孕周正常值。胎儿各径线均小于同孕周正常值。羊水少。羊水少。彩色与频谱多普勒表现彩色与频谱多普勒表现 胎盘内显示丰富的片状彩色血流信号，由一层薄膜包裹着 频谱多普勒 低阻型、湍流型动脉频谱及静脉频谱。脐动脉频谱呈单峰，无舒张期血流，与早孕时的相类似 二维声像图表现 胎盘面积广泛，占宫腔胎盘面积广泛，占宫腔2/32/3甚至更多。甚至更多。中孕早期胎盘的实质回声相对地较多，内可见中孕早期胎盘的实质回声相对地较多，内可见到成股的滚动或涌动象泥石流样血流光点回声。到成股的滚动或涌动象泥石流样血流光点回声。随孕周增长，泥石流区逐渐增大连成片状，片随孕周增长，泥石流区逐渐增

32、大连成片状，片状的光点回声内可见涌动波。状的光点回声内可见涌动波。正常的胎盘回声减少，呈间断出现，它们之间正常的胎盘回声减少，呈间断出现，它们之间见较粗的胎盘血管相联系。可见血管穿过滚动见较粗的胎盘血管相联系。可见血管穿过滚动的光点区。的光点区。声像图上测量胎盘的厚度增加。声像图上测量胎盘的厚度增加。胎儿体重早期可能与孕周相符，后期体重胎儿体重早期可能与孕周相符，后期体重逐渐小于孕周。逐渐小于孕周。中晚期妊娠胎盘绒毛部中晚期妊娠胎盘绒毛部分水泡样变分水泡样变当水泡状变化是局限性的，低进当水泡状变化是局限性的，低进展，并可见到胎儿或羊膜囊或胎展，并可见到胎儿或羊膜囊或胎盘。分类应归于部分性葡萄胎

33、。盘。分类应归于部分性葡萄胎。病理变化病理变化某些无血管的绒毛慢慢地进行发生某些无血管的绒毛慢慢地进行发生水泡状肿胀，而其他有功能的胎儿水泡状肿胀，而其他有功能的胎儿-胎盘循环的血管绒毛未受累，滋胎盘循环的血管绒毛未受累，滋养细胞的增生是局灶性的而不是广养细胞的增生是局灶性的而不是广泛的。泛的。其典型的核型是三倍体其典型的核型是三倍体-69.XXX-69.XXX，6969，XXY XXY 或或6969，XYY-XYY-有一个母亲但通常是有一个母亲但通常是二个双亲的单倍体成分。有报道二个双亲的单倍体成分。有报道86%86%部部分性葡萄胎为三倍体，分性葡萄胎为三倍体，2%2%为二倍体。为二倍体。如

34、胎儿为典型的三倍体如胎儿为典型的三倍体 Verjerslev(1991)Verjerslev(1991)综合葡萄胎与胎综合葡萄胎与胎儿共存的妊娠的结局，儿共存的妊娠的结局，113113例妊娠例妊娠中，中，5252例（例（60%60%）追踪到）追踪到2828周，周，70%70%存活存活 声像图表现 可见存活的胎儿。胎盘一部分为正常胎盘组织的回声，一部分呈典型的葡萄胎样声像图改变。两部分组织分界清楚。正常胎盘组织可见正常胎盘血流的分正常胎盘组织可见正常胎盘血流的分布。布。水泡样变的胎盘组织应用高档彩超水泡样变的胎盘组织应用高档彩超亦可见血流信号显示，可记录到静脉亦可见血流信号显示，可记录到静脉频谱

35、或低流速动脉频谱频谱或低流速动脉频谱胎盘绒毛膜血管瘤胎盘绒毛膜血管瘤 通常位于胎盘实质内，发生率1。胎盘绒毛膜血管瘤是良性血管性新生物，单发多见，亦可多发，瘤体大小不一，0.1416.5cm。以细胞型血管瘤多见，海绵状型血管瘤偶可见到。声像图表现 胎盘组织中见一实质性界限清楚的肿块，胎盘组织中见一实质性界限清楚的肿块，多突向胎儿面，肿块内可呈低回声，部分多突向胎儿面，肿块内可呈低回声，部分呈无回声及部分呈强回声。呈无回声及部分呈强回声。部分病例合并羊水多，胎儿宫内发育迟缓部分病例合并羊水多，胎儿宫内发育迟缓及胎儿心功能不全等。及胎儿心功能不全等。胎盘组织中见一实质性界限清楚的肿块，胎盘组织中见

36、一实质性界限清楚的肿块，多突向胎儿面，肿块内可呈低回声，部分多突向胎儿面，肿块内可呈低回声，部分呈无回声及部分呈强回声。呈无回声及部分呈强回声。部分病例合并羊水多，胎儿宫内发育迟缓部分病例合并羊水多，胎儿宫内发育迟缓及胎儿心功能不全等。及胎儿心功能不全等。超声多普勒表现超声多普勒表现 彩色多普勒可在肿块内，测到血流信号。彩色多普勒可在肿块内，测到血流信号。静脉性频谱较多见静脉性频谱较多见 陈欣林陈欣林湖北省妇幼保健院湖北省妇幼保健院产科出血的原因产科出血的原因异常胎盘异常胎盘低置胎盘低置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 胎盘粘连胎盘粘连/植入植入/穿透穿透异位妊娠异位妊娠葡萄胎葡萄胎分娩创伤分娩创伤 产

37、科低血容量产科低血容量其他因素其他因素 宫缩乏力宫缩乏力 凝血缺陷凝血缺陷产后出血产后出血 宫缩乏力和软产道损伤宫缩乏力和软产道损伤 胎盘滞留胎盘滞留 中晚期妊娠合并出血的早产中晚期妊娠合并出血的早产 和围产儿病死率至少提高和围产儿病死率至少提高4 4倍倍（Jouppilla 1979）v在在胎儿分娩前胎盘从其附着部位剥离胎儿分娩前胎盘从其附着部位剥离v英国被命名为突发性出血英国被命名为突发性出血v拉丁语胎盘早剥意为胎盘撕裂性分开拉丁语胎盘早剥意为胎盘撕裂性分开v表明为突法事件是绝大多数病例的临床特表明为突法事件是绝大多数病例的临床特征，征，尽管现在孕妇合并胎盘早剥导致死亡尽管现在孕妇合并胎盘

38、早剥导致死亡的不常见的不常见,但孕期发病率却很高但孕期发病率却很高,而且可能而且可能很严重很严重.胎盘早剥的定义胎盘早剥的定义 指正常位置的胎盘，从妊娠指正常位置的胎盘，从妊娠2020周至周至胎儿娩出前，出现部分或全部与子胎儿娩出前，出现部分或全部与子宫壁发生分离，称为胎盘早剥，是宫壁发生分离，称为胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重的并发症。妊娠晚期的一种严重的并发症。（国内妇产科学）（国内妇产科学）胎盘早剥可突然发生在任何时间胎盘早剥可突然发生在任何时间,有有时离预产期很远时离预产期很远,使得以后的妊娠使得以后的妊娠处理很困难（处理很困难（williamswilliams）胎盘早剥的发病率平均为

39、胎盘早剥的发病率平均为1/1501/150国内报道国内报道0.46-2.1%0.46-2.1%（妇产科学（妇产科学 19941994）湖北省妇幼保健院湖北省妇幼保健院1997-2002 1997-2002 年分娩年分娩1425614256，胎盘早剥，胎盘早剥9797例（例（0.68%0.68%）KaregardKaregard 和和CennserCennser（19861986）调查了在瑞调查了在瑞典出生的典出生的849619849619人，合并胎盘早剥的人，合并胎盘早剥的39593959（0.44%0.44%或或1:2251:225），围产儿的死亡率为），围产儿的死亡率为20%20%。Ten

40、nesseeTennessee大学大学胎盘早剥的发生率胎盘早剥的发生率1:90,1:90,其其中围产儿病死率中围产儿病死率30%,30%,其中死胎与新生儿的其中死胎与新生儿的死亡各占一半死亡各占一半.KrohnKrohn等报道等报道,在华盛顿州在华盛顿州884884名合并胎盘早名合并胎盘早剥的孕妇剥的孕妇,围产儿病死率为围产儿病死率为20%.20%.SaftlasSaftlas等等(1991)(1991)查阅了国家出院调查查阅了国家出院调查局的资料局的资料,发现美国从发现美国从1979-19871979-1987年胎年胎盘早剥的发生率显著上升盘早剥的发生率显著上升.ParklandParkla

41、nd医院各种程度的胎盘早剥发医院各种程度的胎盘早剥发生率生率1:200,1956-19671:200,1956-1967年严重的胎盘早年严重的胎盘早剥导致胎儿死亡的发生率为剥导致胎儿死亡的发生率为1:420(pritchard1:420(pritchard和和Brekken,1967)Brekken,1967)1992-19981992-1998年年parklandparkland医院分娩医院分娩4000040000人中人中,胎盘早剥引起的死产占全孕期胎胎盘早剥引起的死产占全孕期胎死宫内的死宫内的12%.12%.1996-19981996-1998年年Montreal VictoriaMont

42、real Victoria医院医院8900089000孕妇孕妇,胎盘早剥显得十分突出胎盘早剥显得十分突出,是是死胎的主要原因死胎的主要原因,占占15%.15%.胎盘早剥可能留下婴儿胎盘早剥可能留下婴儿神经系统后遗症神经系统后遗症重要的是即使胎儿存活重要的是即使胎儿存活,仍可能留仍可能留下很多后遗症下很多后遗症.AbdellaAbdella等等(1984)(1984)调查了调查了182182名婴儿名婴儿,其中其中2525例在出生后第一年确诊为神例在出生后第一年确诊为神经系统缺陷经系统缺陷.病因病因胎盘早剥的基本原因不明胎盘早剥的基本原因不明,但有几个相但有几个相关因素关因素,发病随年龄的增加而增

43、加发病随年龄的增加而增加多产妇多见多产妇多见妊娠高血压或慢性高血压妊娠高血压或慢性高血压,parkland,parkland医医院报道院报道408408例胎盘早剥例胎盘早剥,大约大约1/21/2有高血有高血压压,高血压孕妇中高血压孕妇中1/21/2有慢性血管病有慢性血管病,另另一半为妊娠高血压一半为妊娠高血压.病因病因v外部创伤外部创伤v吸烟增加胎盘早剥的危险性吸烟增加胎盘早剥的危险性,VogitVogit等等(1983(1983年年)报道报道,吸烟与吸烟与40%40%的早剥的早剥有关有关v可卡因成瘾与早剥可能有关可卡因成瘾与早剥可能有关v子宫平滑肌瘤尤其是位于胎盘附着子宫平滑肌瘤尤其是位于胎

44、盘附着的部位易导致胎盘早剥的部位易导致胎盘早剥v胎盘早剥的复发率在随后的妊娠中胎盘早剥的复发率在随后的妊娠中是增高的是增高的,可以到可以到1:81:8胎膜早破可能是胎盘早剥的胎膜早破可能是胎盘早剥的一个重要原因一个重要原因v胎膜早破胎膜早破MajoyMajoy等等(1995)(1995)描述了描述了756756名孕名孕20-20-3636周的妇女胎膜早破周的妇女胎膜早破,胎盘早剥的发生率为胎盘早剥的发生率为5%.5%.v143143名孕妇名孕妇3434周的胎膜早破周的胎膜早破,破膜超过破膜超过2424小小时早剥的发生率为时早剥的发生率为5.6%.5.6%.v由于胎盘早剥可突然发生在任何由于胎盘

45、早剥可突然发生在任何时间时间,有时离预产期很远有时离预产期很远,使得以后使得以后的妊娠处理很困难。的妊娠处理很困难。v在绝大多数病例胎儿的状态起初在绝大多数病例胎儿的状态起初是正常的。是正常的。胎盘早剥的声像图表现胎盘早剥的声像图表现显性剥离显性剥离 胎盘的形态可无变化胎盘的形态可无变化 彩色多普勒显示剥离的胎盘基底部彩色多普勒显示剥离的胎盘基底部血流血流隐性剥离隐性剥离v 剥离区的胎盘增厚，向羊膜腔膨出，胎盘厚度剥离区的胎盘增厚，向羊膜腔膨出，胎盘厚度5cm5cm。v胎盘与子宫壁之间回声杂乱，v剥离时间长者，血液凝固成血块可呈强回声或光团回声。v如仅部分血液凝固，回声强弱不均，部分是低回声。

46、v胎盘刚剥离，血液尚未凝固，呈无回声区。胎盘剥离面过大，出现胎死宫胎盘剥离面过大，出现胎死宫内。内。如血液破入羊膜腔，羊水内可如血液破入羊膜腔，羊水内可见漂浮的光点或光团回声见漂浮的光点或光团回声。胎盘基底部与子宫剥离面部位，无血胎盘基底部与子宫剥离面部位，无血流信号显示。流信号显示。胎盘剥离处的异常回声内无血流信胎盘剥离处的异常回声内无血流信号显示。而未剥离的胎盘基底部及胎号显示。而未剥离的胎盘基底部及胎盘实质内均有血流信号显示盘实质内均有血流信号显示,二者之间二者之间形成明显的分界。形成明显的分界。超声造影在胎盘早剥胎盘超声造影在胎盘早剥胎盘植入的临床应用植入的临床应用v CPS 可明显显

47、示胎盘未剥离可明显显示胎盘未剥离 部分有造影剂充盈。部分有造影剂充盈。v 胎盘剥离部分造影剂充盈缺失胎盘剥离部分造影剂充盈缺失 二者之间分界清楚，明显优于二者之间分界清楚，明显优于 二维及彩色多普勒二维及彩色多普勒CPS 与与 2D 及及 CD 比较诊断比较诊断 胎盘早剥临床价值胎盘早剥临床价值v 胎盘梗死可发生在胎盘任何胎盘梗死可发生在胎盘任何 一个部位一个部位v 2D 与与 CD 常常难以分辨常常难以分辨,超声超声 造影显示胎盘穿插式的微泡造影显示胎盘穿插式的微泡 灌注缺失可能与胎盘梗死有关灌注缺失可能与胎盘梗死有关CPS 与与 2D 及及 CD 比较诊断比较诊断 胎盘早剥合并胎盘梗死胎盘

48、早剥合并胎盘梗死CPS 诊断胎盘早剥临床价值诊断胎盘早剥临床价值v 症状典型的胎盘早剥症状典型的胎盘早剥,临床与超声诊断临床与超声诊断 均不困难均不困难v CPS 的临床应用价值的临床应用价值,在于对不典型在于对不典型 胎盘早剥进行早期诊断胎盘早剥进行早期诊断v 因它在勾画剥离与非剥离面胎盘远较因它在勾画剥离与非剥离面胎盘远较 二维与彩色多普勒清楚二维与彩色多普勒清楚,因此随着因此随着 CPS 临床深入与普及临床深入与普及,它将是一项非常有它将是一项非常有 希望和前景的诊断方法。希望和前景的诊断方法。需要和胎盘早剥需要和胎盘早剥鉴别的情况鉴别的情况超声造影作为一项最前沿最新的诊超声造影作为一项

49、最前沿最新的诊断手段断手段,随着造影剂普及和将在产随着造影剂普及和将在产科临床应用科临床应用,它将有望成为对胎盘早剥与胎盘梗它将有望成为对胎盘早剥与胎盘梗死敏感而适用的诊断方法死敏感而适用的诊断方法前置胎盘湖北省妇幼保健院陈欣林v对于中央性的前置胎盘对于中央性的前置胎盘TASTAS与与TPSTPS判断判断胎盘与宫口的关系没有显著性的差异胎盘与宫口的关系没有显著性的差异v对确定部分性、边缘性、低置胎盘与对确定部分性、边缘性、低置胎盘与宫口的关系，在多数情况下宫口的关系，在多数情况下TPSTPS优于优于TASTAS胎盘的迁移现象胎盘的迁移现象 自从自从KingKing（19731973）报道以来，

50、胎盘的报道以来，胎盘的迁移已被广泛的认识。迁移已被广泛的认识。MuclureMuclure和和DomalDomal（19901990）在在1818周时对周时对14901490例妇女超声检查，发现例妇女超声检查，发现25%25%的胎盘的胎盘前置，而在分娩时前置，而在分娩时385385例低置者只有例低置者只有7 7例持续例持续存在存在。vSandersonSanderson和和MiltonMilton（19911991）在在43004300例孕妇例孕妇18-2018-20周时超声检查发现只有周时超声检查发现只有12%12%的前置胎的前置胎盘。盘。v对于那些未覆盖宫颈口者，低置并不持续对于那些未覆盖

51、宫颈口者，低置并不持续存在，也无出血发生，存在，也无出血发生，v在那些中期妊娠胎盘覆盖颈口者，在那些中期妊娠胎盘覆盖颈口者，40%40%持续持续存在。存在。胎盘的迁移现象胎盘的迁移现象 自从自从KingKing（19731973）报道以来，胎盘的报道以来，胎盘的迁移已被广泛的认识。迁移已被广泛的认识。MuclureMuclure和和DomalDomal（19901990）在在1818周时对周时对14901490例妇女超声检查，发现例妇女超声检查，发现25%25%的胎盘的胎盘前置，而在分娩时前置，而在分娩时385385例低置者只有例低置者只有7 7例持续例持续存在存在。vSandersonSan

52、derson和和MiltonMilton（19911991）在在43004300例孕妇例孕妇18-2018-20周时超声检查发现只有周时超声检查发现只有12%12%的前置胎的前置胎盘。盘。v对于那些未覆盖宫颈口者，低置并不持续对于那些未覆盖宫颈口者，低置并不持续存在，也无出血发生，存在，也无出血发生，v在那些中期妊娠胎盘覆盖颈口者，在那些中期妊娠胎盘覆盖颈口者，40%40%持续持续存在。存在。因此在中期妊娠或晚期妊娠的因此在中期妊娠或晚期妊娠的早期胎盘接近宫颈内口并未覆早期胎盘接近宫颈内口并未覆盖，足月时可能并不发展为前盖，足月时可能并不发展为前置胎盘置胎盘前置胎盘合并胎盘剥离前置胎盘合并胎盘

53、剥离1/3孕期感染者有前置胎盘1/4孕妇有剖宫产史 有6次以上的分娩史Hardardotir等（1990）发现既往剖宫产的妇女几乎有一半镜下可见胎盘粘连有肌层的纤维 异常的胎盘粘连尽管不常见，但却有异常的胎盘粘连尽管不常见，但却有重要的意义，它可引起严重的出血、重要的意义，它可引起严重的出血、子宫穿孔和感染，对孕妇的患病率和子宫穿孔和感染，对孕妇的患病率和病死率有很大的影响。病死率有很大的影响。胎盘植入、粘连、穿透确切的发病率胎盘植入、粘连、穿透确切的发病率并无法统计并无法统计v二维超声诊断难度大二维超声诊断难度大,彩色多普勒彩色多普勒显示膀胱壁或子宫浆膜层血流信号显示膀胱壁或子宫浆膜层血流信

54、号并测到滋养层血流信号可能对诊断并测到滋养层血流信号可能对诊断有帮助有帮助.vMRIMRI可能提示诊断可能提示诊断CPS用于胎盘植入临床诊断意义用于胎盘植入临床诊断意义v 以往胎盘植入的诊断一直是临床与超声希望以往胎盘植入的诊断一直是临床与超声希望 解决的难题解决的难题v CPS 对比脉冲超声造影技术可清楚构画出对比脉冲超声造影技术可清楚构画出 胎盘轮廓，定位清楚清楚显示胎盘基底部胎盘轮廓，定位清楚清楚显示胎盘基底部 与子宫肌壁以及浆膜层的关系，与子宫肌壁以及浆膜层的关系，v 对本病早期诊断及临床处理提供了重要的对本病早期诊断及临床处理提供了重要的 诊断信息，值得临床重视应用与推广。诊断信息，值得临床重视应用与推广。党和党和政府非常重视妇女与儿童的健政府非常重视妇女与儿童的健康发展康发展,2001-2010,2001-2010年国务院批准并年国务院批准并正式公布实施中国儿童和中国妇女正式公布实施中国儿童和中国妇女发展纲要发展纲要,其主要目标降低孕产妇其主要目标降低孕产妇的死亡率以的死亡率以20002000年为基础下降年为基础下降1/4.1/4.任务是艰巨的任务是艰巨的.