异位妊娠的表现及处理

《异位妊娠的表现及处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《异位妊娠的表现及处理（13页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、精品文档异位妊娠的临床表现、诊断及处理AuthorTogas Tulandi, MD, MHCMSection EditorRobert L Barbieri, MDDeputy EditorSandy J Falk, MD, FACOG翻译宋坤 , 副主任医师Contributor disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程 而更新。文献评审有效期至：2016-06 .|专题最后更新日期：2016-06-29.There is a newer version of this topic available inEnglish .该主题有一个新的英文版本 。引言 异

2、位妊娠是结合人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)的定量测定和高分辨率经阴道超声检查(transvaginalultrasonography,TVUS)的发现诊断的。这两项检查使得在输卵管破裂之前进行异位妊娠的早期诊断变为可能。异位妊娠的临床表现和诊断将总结在此。该病的流行病学、 危险因素、 病理学和治疗将单独讨论。( 参见“异位妊娠的发病率、危险因素和病理学”和“异位妊娠的外科治疗”和“ Ectopicpregnancy:Choosing a treatment and methotrexate therapy” )临床表现临床表现通常出现在

3、末次正常月经期后6-8 周，但也可以发生得更晚，尤其是在非输卵管内妊娠的情况下。除了下文所述症状之外，通过也会出现正常妊娠不适( 例如，乳房触痛、尿频、恶心) 。病史异位妊娠的典型临床症状为 1 ：腹痛停经阴道流血异位妊娠破裂或者尚未破裂者均可发生上述症状。在一项纳入147 例异位妊娠患者(78%发生破裂 )的代表性的病例系列研究中，腹痛是99%的患者的主要症状，停经为74%，阴道流血为56%2 。对有上述症状的任何育龄期妇女都应该怀疑异位妊娠，尤其是有宫外孕危险因素(表1) 3。然而，上述症状对于异位妊娠不具有诊断意义，因为先兆流产同样可以出现上述症状，而先兆流产在临床上比意外妊娠常见得多(

4、 参见下文 鉴别诊断) 。另外，输卵管渗出的血液可能会刺激横膈从而引发肩痛，而血液淤积在位于后部的直肠子宫陷凹(Douglas陷凹 ) 则可能会引起强烈的便意。出现头晕或休克提示输卵管已经破裂，这会导致严重的腹腔内出血。输卵管破裂之前未能诊断出异位妊娠会使治疗选择受限，并且会增加母体并发症发病率和死亡率。一项法国人群研究确定了疑似异位妊娠时，4 种可增加破裂风险的因素：(1) 从未采取避孕.精品文档措施， (2) 有输卵管损伤和不孕史，(3) 诱导排卵，以及(4) 高 hCG水平 ( 至少 10,000U/L)4 。在该研究中，输卵管破裂的总发生率为18%。体格检查生命体征检查可能显示直立性改

5、变，偶尔还会出现低热。体格检查发现可能包括：附件压痛、宫颈摇摆痛和/ 或腹部压痛，附件包块以及子宫轻度增大。然而，有小的、未破裂的异位妊娠妇女的体格检查结果往往并不显著。诊断没有一组病史和体格检查结果可以高度可靠地确诊或者排除异位妊娠 5,6 。临床上常常基于下文所述的影像学检查( 超声 ) 和实验室检查(hCG) 作出诊断 ( 参见下文 诊断性评估) 。也可通过手术过程中的异位妊娠探查或者组织病理学检查确立诊断，但是大多数情况下无需手术。然而在没有确定性的手术、 组织病理学或超声发现的情况下， 有时不能区分异位妊娠与早期宫内妊娠失败。鉴别诊断 妇女下腹痛的鉴别诊断包括：尿路感染、肾结石、憩室

6、炎、阑尾炎、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜炎、平滑肌瘤、盆腔炎性疾病以及妊娠相关疾病。阴道流血也具有多种妊娠相关和非妊娠相关的病因。因此， 对于出现腹痛或阴道流血的绝经前妇女而言，妊娠试验对指导进一步评估的方向非常重要。( 参见 “成年人腹痛的诊断方法”和“女性生殖道出血的鉴别诊断” )停经和腹痛伴或不伴有阴道流血除了是异位妊娠的常见表现之外，也是早期妊娠并发症的常见症状，例如先兆流产、 黄体囊肿破裂或扭转以及子宫平滑肌瘤恶化。早期妊娠时盆腔疼痛或盆腔压迫症状的其他常见病因包括便秘或进行性子宫增大。(参见 “ Clinical manifestations anddiagnosis of

7、early pregnancy” 和 “妊娠女性阴道出血的病因与评估概述”)推荐的诊断性检查 TVUS是确定妊娠位置的最有用的检查方法。如果影像学检查结果没有诊断意义， 可能是由于孕周太小而不能通过超声看到胚胎。此时应连续检测血清hCG浓度直到达到 hCG临界区 ( 参见下文 hCG临界区 ) 。在妊娠极早期，几乎所有病例均可通过TVUS与 hCG联合检查得到确定诊断，从而使得患者可以选择比手术切除创伤性更小的治疗方法7-10。其他的诊断性试验( 例如，血清孕酮水平、刮除术、腹腔镜、后穹隆穿刺术) 均不能提供额外的临床上有用的信息。经阴道超声检查超声可以用来检查是否存在子宫内或子宫外的妊娠。异

8、位妊娠的超声评估将单独详细讨论。(参见 “未知部位妊娠的超声检查”)人绒毛膜促性腺激素 如果发生妊娠，早在黄体生成素(luteinizing hormone, LH)激增后8 日即可在血清和尿液中检测到hCG。正常宫内妊娠时，hCG的浓度在妊娠约41 日之前呈曲线型上升，其后上升速度更缓慢，直至妊娠第10 周左右，然后下降，在中晚期妊娠时达到稳定水平 11,12 。个体间每个孕周的正常hCG水平范围较大 13。( 参见“Clinicalmanifestationsanddiagnosis of early pregnancy” , section on Serum pregnancy test

9、 )对于可存活宫内妊娠进行的研究已报道了下述的血清hCG变化 12,14-16 ：妊娠早期 hCG的平均翻倍时间范围为 1.4日 -2.1日。在 85%的可存活宫内妊娠中，在妊娠最初40 日内， hCG浓度每48 小时至少升高66%；只有 15%的可存活妊娠 hCG的升高率低于该阈值。可存活宫内妊娠有记录的48 小时最慢升高率为 53%。.精品文档对于大多数 ( 但并非全部) 的异位妊娠和不能存活的宫内妊娠，hCG浓度的上升通常慢很多 16,17 。例如，在一项病例系列研究中，只有21%的异位妊娠患者的hCG水平符合可存活的宫内妊娠的hCG水平最小翻倍时间( 在该病例系列研究中被定义为2 日内

10、增长53%) 16 。在 hCG的检测中存在10%-15%的批间变异性，在实验室间也存在变异性。因此，在同一实验室检测时，对连续hCG浓度的解读更可靠。另外，还应考虑hCG试验结果出现假阳性的可能性 18-20 。( 参见 “妊娠滋养细胞疾病：葡萄胎的处理”，关于人绒毛膜促性腺激素一节)体内 hCG浓度下降最可能与妊娠失败( 例如，胚胎停育、空囊妊娠、输卵管妊娠流产、异位妊娠自发性吸收消退、完全或不全流产) 相符。hCG临界区 hCG临界区基于孕囊可见与 hCG浓度之间的相关性， 具有重要的诊断意义 ( 参见下文 诊断性评估 ) 。它被定义为在其之上如果确实存在宫内妊娠，则超声检查应该能够看到

11、孕囊的血清hCG水平 17 。在大多数机构中，经阴道超声检查(transvaginalsonography,TVS)时，该血清hCG水平为 1500 或 2000U/L 经腹部超声检查时，该水平更高(6500U/L)。临界区 hCG水平的确定基于以下观察结果：在血清hCG浓度低达 800U/L 时经 TVS可能发现宫内孕囊；在 hCG浓度高于1500-2000U/L 时专业超声医生通常可识别出孕囊 21 。在一项代表性研究中，在 hCG高于 1500U/L 的妇女中， 188 例宫内妊娠中有185 例 (98%) 在超声下可见孕囊 22 。将 2000U/L 而不是 1500U/L 设定为临界

12、区的阈值可以将干扰可存活的宫内妊娠( 如果存在 ) 的风险降到最低，但是会增加异位妊娠延迟诊断的几率。hCG浓度高于临界区水平而超声下未见宫内孕囊强烈提示异位妊娠或者无法存活的宫内妊娠；但hCG浓度低于临界区水平时超声下未见孕囊无诊断价值。当 hCG浓度低于临界区水平时超声检查阴性可能提示早期可存活宫内妊娠或异位妊娠或不能存活的宫内妊娠。这种情况被称为 “未知部位妊娠”，并且 8%-40%最终均诊断为异位妊娠 23 。临界区依赖于超声医生的技术、超声检查设备的质量、存在的身体因素( 例如，子宫肌瘤、多胎妊娠 ) 以及所使用的hCG检测的实验室特性。诊断性评估疑似异位妊娠的妇女应首先通过TVS

13、和 hCG水平定量测定进行评估( 诊断流程1 和表 2 ) 。如果证实存在卵黄囊、胚胎或胚胎心搏，则单独采用TVS就具有诊断性。HCG水平高于临界区高于临界区的 hCG浓度在发现宫内妊娠时非常敏感。可见宫内妊娠几乎总是能排除存在异位妊娠，例外情况包括异位双胎妊娠( 参见下文 异位双胎妊娠 ) 和误诊 ( 例如，残角子宫妊娠和宫角部妊娠) 。如果行 TVS 未显示宫内妊娠却在附件区发现复杂包块，就基本可以确诊为宫外孕。在宫腔外的任何位置存在胚胎心搏或有确切的卵黄囊或胚胎的孕囊是异位妊娠的确定证据。此时应开始对异位妊娠进行治疗。如果没有可见的复杂附件区包块，异位妊娠的诊断便并非那样明确，因为超声医

14、师的专业水平存在差异。此外，如血清hCG大于 1500U/L 而未见宫内或宫外病理学显影，可能代表多胎妊娠，因为对于多胎妊娠来说尚无经证实的临界水平。由于这些原因，在此情况下我们的下一步做法是2日后复查 TVS 检查和 hCG浓度。如果 TVS 检查仍不能观察到宫内妊娠，则为异常妊娠。如果血清hCG浓度不断上升或到达稳定期，就可以诊断异位妊娠。此时可开始治疗。血清 hCG浓度下降最可能与妊娠失败 ( 例如，胚胎停育、萎缩卵、输卵管妊娠流产、异位妊娠自发性吸收 ) 相符。异位妊娠时血清 hCG下降的速度比完全流产时慢。应每周监测 1 次 hCG浓度，直到妊娠检测结果为阴性。.精品文档HCG低于临

15、界区 当 hCG水平低于临界区时， TVS 用于确定妊娠位置不敏感。如果血清hCG浓度低于 1500U/L ，应该在此后 3日时重复测定以追踪其升高速度。在可存活的宫内妊娠( 以及某些异位妊娠 ) 中， hCG浓度通常每1.4-2 日翻 1 倍，直到妊娠第6-7 周 ( 参见上文 人绒毛膜促性腺激素 ) 。我们发现每 72 小时测定 1 次 hCG比每 48 小时测定1 次更实用， 以 72 小时为检测翻倍的时间有助于避免将翻倍时间慢于平均时间的可存活妊娠进行错误分类。当 hCG浓度达到临界区水平时，应通过 TVS评估正常上升的 hCG浓度。此时可以诊断宫内妊娠或者异位妊娠。如果 hCG浓度经

16、过 72 小时没有翻倍 如上文所述， 可能可存活的宫内妊娠的 hCG浓度 48 小时期间最小升高 ( 第 99 百分位数 )53% ，则属于异常妊娠 ( 异位妊娠或者必然发生流产的宫内妊娠 ) 。此时临床医生可以合理地确定不存在正常的宫内妊娠。如果 TVS 可见附件区肿块，则可对疑似异位妊娠给予内科或者手术治疗。如果未见附件区包块，部分临床医生会使用甲氨蝶呤 治疗，其他医生选择行刮除术来明确不能存活妊娠的类型，从而避免对不能存活的宫内妊娠进行内科治疗 24 。 ( 参见下文 刮除术 )异位妊娠的治疗将单独讨论。( 参见 “Ectopic pregnancy: Choosing a treatm

17、ent andmethotrexate therapy” 和 “异位妊娠的外科治疗”)血清 hCG浓度下降最可能与妊娠失败( 例如，胚胎停育、萎缩卵、输卵管妊娠流产、异位妊娠自发性吸收 ) 相符。异位妊娠时 hCG下降的速度比完全流产时慢。应每周监测 1 次 hCG浓度，直到妊娠检测结果为阴性。辅助诊断性试验孕酮 可存活的宫内妊娠的血清孕酮浓度比异位妊娠以及注定会流产的宫内妊娠要高25。一项针对26 项共纳入了9436 例早期妊娠妇女的队列研究的meta 分析评估了使用单次血清孕酮检测对不可存活妊娠的诊断 26 。对于有流血或疼痛并且盆腔超声检查结果不明确的妇女来说，孕酮低于3.2-6ng/m

18、L(10.2-19.1nmol/L)的敏感性为 75%，特异性为 98%。对于仅有流血或疼痛的妇女来说，孕酮低于10ng/mL(31.8nmol/L) 的敏感性为67%，特异性为 96%。低水平血清孕酮识别不可存活妊娠的预测值因人群不同存在差异。低血清孕酮浓度预测自然妊娠患者不可存活妊娠的敏感性和特异性与预测为了体外受精(in vitro fertilization, IVF)或宫腔内人工授精进行了控制性超排卵的不孕患者不可存活妊娠的敏感性和特异性不同27 。根据我们的经验，孕酮检测仅能确认那些已通过hCG检测和TVS获得的诊断性印象。我们不常规检测血清孕酮。然而，对于存在腹痛和流血以及血清

19、hCG水平低于基于其孕龄的预计值的患者，检测血清孕酮可能有用。但是，应当注意的是，低水平孕酮的定义尚不明确。刮除术如果通过刮除术获取滋养层组织，那么就可以明确诊断妊娠的位置在子宫内。显然，使用刮除术作为诊断工具受到了可能损害可存活妊娠的限制 7 。此外， 也可能得到假阴性结果：在来自选择性终止妊娠的20%的刮除术样本中，组织病理学检查未见绒膜绒毛 28 。对于检测绒毛来说， Pipelle子宫内膜活检的敏感性比刮除术更低；2 项小型病例系列研究中报道的敏感性分别为 30%和 60% 29,30 。若进行了刮除术，且组织病理学不能确认临床印象，则可在刮除术后追踪血清hCG水平。当宫内妊娠已被刮除

20、，在行刮除术后的一日，hCG水平至少应下降15%24 。.精品文档一些作者推荐仅对 hCG浓度低于临界区且翻倍速度慢的妇女进行刮除术( 参见上文 HCG低于临界区 ) 31,32 。在这些患者中，近30%为不可存活的宫内妊娠，其余为异位妊娠 32,33 。知道刮除术的结果可以避免对上述30%的非异位妊娠患者进行不必要的甲氨蝶呤 治疗。一项决策分析比较了在甲氨蝶呤 给药前行诊断性刮宫的患者与那些不进行刮除术的患者的成本/并发症发生率， 得出了不存在这两种方法互相超过对方的显著益处的结论 33 。然而， 该文献的作者倾向于对这些患者进行刮除术以使诊断更为确定，并且认为该信息在预后方面( 例如，复发

21、的风险 ) 以及对于将来制定决策很有用。相反，我们和其他研究者认为继续观察或给予单剂甲氨蝶呤比进行刮除术更为可行且创伤性更小 34,35 。单剂甲氨蝶呤的副作用可忽略不计。此外，刮除术会带来宫腔粘连形成的风险。( 参见 “Ectopic pregnancy: Choosing a treatment andmethotrexate therapy” 和 “宫腔粘连” )多普勒 异位妊娠所在输卵管的动脉血流量比对侧高出20%-45%，且多普勒波形显示低阻抗 11,36 。彩色多普勒可能证实有环形血流。上述多普勒检查结果支持异位妊娠诊断，尤其是如果还可见复杂附件区肿块时。当附件区肿块可见时，可进行

22、多普勒检查。在一项研究中，异位妊娠的阻力指数比黄体囊肿的要高 37 。阻力指数小于0.39 对于诊断异位妊娠的特异性为100%，且阳性预测值为 100%，但仅在 15%的异位妊娠中出现。 阻力指数大于 0.7 对于诊断异位妊娠的特异性为 100%，且阳性预测值为 100%，出现于 31%的异位妊娠。然而，在常规临床实践中，使用TVS和 hCG检测通常足以确立诊断。腹腔镜如果仅出于诊断目的，很少需要进行腹腔镜检查；对于诊断来说，经阴道超声检查和 hCG检测通常就足够了。然而，若通过腹腔镜发现异位妊娠， 应当立即采取手术治疗。在这种情况下，内科治疗方法会带来额外的风险，且并不具有已被证实的益处。后

23、穹隆穿刺术采用后穹隆穿刺术发现位于后部的直肠子宫陷凹是否存在血液；然而，该结果很容易通过经阴道超声证实( 参见上文 经阴道超声检查) 。位于后部的直肠子宫陷凹处的血液可能来自尚未破裂或已经破裂的输卵管妊娠导致的出血，然而也可能是卵巢囊肿破裂的结果。因此，后穹窿穿刺术检测血液结果为阳性不具有诊断性。( 参见 “后穹窿穿刺术” )磁共振成像技术磁共振成像技术 (magnetic resonance imaging, MRI)可用于诊断异位妊娠，但不是一种符合成本效益的方法 38 。无症状妇女的筛查 如上文所述， 超过 50%的妇女在输卵管破裂之前无症状且不具有可识别的异位妊娠的危险因素 39 。在

24、妊娠极早期发现这些妇女可以降低她们发生不良结局的风险，并且使患者可以接受创伤性比手术切除小的治疗选择。一项决策分析模型显示： 对于无症状异位妊娠妇女进行筛查减少了破裂的发生率，但如果异位妊娠的患病率为2%，则每预防1 例输卵管破裂，大约可能发生3 例假阳性诊断 40 。筛查仅在异位妊娠高患病率( 至少 8%)的人群中符合成本效益。对于有异位妊娠高风险的妇女( 例如， 有既往异位妊娠的妇女) ，一旦她们出现首次停经，我们就采用实验室和影像学检查方法对其进行监测。如此即可早期确立诊断，可能在出现任何症状之前。( 参见 “异位妊娠的发病率、危险因素和病理学”，关于体外受精一节)异位妊娠的不常见类型应

25、当考虑以下可能性：异位妊娠可能发生在输卵管以外的位置、异位妊娠合并宫内妊娠或者甚至为双侧异位妊娠 41 。这些类型的妊娠很少见，包括：异位双胎妊娠、剖宫产疤痕妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、残角子宫妊娠和腹腔妊娠。无论异位妊娠的位置在何处， 子宫内膜都常常会对卵巢和胎盘产生的妊娠相关激素有所反应，因此阴道流血是一种常见症状。.精品文档宫颈妊娠在妊娠中的发生率估计为1/2500-1/18,000，占异位妊娠的1%42-44 。卵巢妊娠在妊娠中的发生率为1/2100-1/60,000，占异位妊娠的1%-3%45 。输卵管间质部妊娠在异位妊娠中的比例高达1%-3%46,47 。腹腔妊娠在异位妊娠中的比例高

26、达1.4% 48-50 。这类妊娠可能直到孕周较大时才被发现，且常常导致严重出血 51 。有报道称，腹腔妊娠中母体死亡率高达20%52,53 。子宫肌壁间妊娠是指着床在子宫肌层内的妊娠。该类型的妊娠非常罕见，在文献中报道的病例不足 50 例 54 。异位双胎妊娠 在大多数情况下，如果TVS 显示有宫内妊娠，即可终止对异位妊娠的探查。宫内妊娠联合宫外妊娠( 异位双胎妊娠 ) 很罕见， 除了在通过体外受精受孕的妇女中。宫外孕常常发生于输卵管，但也可发生在其他位置，例如子宫颈。( 参见 “ Abdominal pregnancy,cesareanscar pregnancy, and heterot

27、opic pregnancy” )异位双胎妊娠的早期诊断可能很困难，因为此时没有症状。因此， 高度怀疑此诊断非常重要，尤其是对于那些进行了体外受精的患者和出现盆腔痛的患者。对于同时存在可存活宫内妊娠和异位妊娠，连续hCG浓度检测不可解释。在超声检查中，以下2种显影均能提示诊断：1 种是同时可见异位妊娠和宫内妊娠；另1 种是发现宫内妊娠的同时，位于后部的直肠子宫陷凹部存在回声液体。已报道的输卵管异位双胎妊娠晚至16 孕周，而腹腔妊娠和残角子宫妊娠可继续发育至妊娠晚期 52,55 。对于接受体外受精后怀孕的妇女，超声医师不仅应当仔细检查子宫，也应当对附件进行仔细检查。我们建议，对于那些确认有宫内妊

28、娠且正在经历腹痛或盆腔痛的妇女，应每周进行连续的TVS检查，直至并发输卵管异位妊娠的可能性被排除。由于宫内妊娠是内科治疗的禁忌证，所以手术 ( 输卵管切除术 ) 是含涉及输卵管的异位双胎妊娠的标准治疗方法。 如果异位妊娠尚未破裂，则局部注射 5mEq氯化钾 进入孕囊是另一个选择 56-60 。氯化钾的注射可在超声引导下进行，因而可避免手术操作。绝对禁用甲氨蝶呤 。宫颈妊娠宫颈妊娠最常见的症状是阴道流血，通常出血量大且无疼痛。 不到 1/3 的患者有下腹疼痛或下腹痛性痉挛。 不伴出血的疼痛很少见。 宫颈妊娠的诊断和处理将单独详细讨论。(参见“宫颈妊娠” )剖宫产疤痕妊娠剖宫产疤痕妊娠的症状类似于

29、输卵管异位妊娠，包括阴道流血和腹痛。根据超声可见剖宫产疤痕扩大伴肿块植入作出诊断 61。应当存在的特征包括： 在膀胱和子宫前壁之间出现滋养层、 宫腔内无胚胎成分、孕囊和膀胱之间无子宫肌层以及有滋养层周围脉管系统灌注的多普勒证据 61-63 。 ( 参见 “ Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, andheterotopic pregnancy” )如果妊娠尚未破裂， 则在超声引导下向孕囊内局部注射氯化钾 是一种有效的治疗手段。破裂可导致显著流血 64 。卵巢妊娠超声诊断卵巢妊娠非常困难。卵巢妊娠的超声评估将单独详细讨论。(参见 “未知部位妊

30、娠的超声检查”)卵巢妊娠的诊断通常在手术时被确立，但与出血性卵巢囊肿或远端输卵管妊娠的区分可能很困难。超声可在术前提示诊断 45 。严格的组织病理学标准被用于将卵巢妊娠和输卵管起源的妊娠区分开来。由于这类妊娠通常通过手术切除受累器官进行治疗，因此确切的诊断不具有临床意义。.精品文档病例报告已显示甲氨蝶呤 可成功治疗卵巢妊娠65-67。 (参见 “异位妊娠的发病率、危险因素和病理学”，关于卵巢妊娠一节)腹腔妊娠由于腹腔妊娠的位置多变，因此出现的体征和症状种类多样。这些体征和症状包括：腹痛、阴道流血、呕吐、胎动疼痛、羊水过少、持续性胎产式异常、不能产下宫内死胎以及临产异常。在一项报道中，受精卵着床

31、于横膈引发了血胸 68 。腹腔妊娠很少分娩可存活婴儿。( 参见 “ Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy” )输卵管间质部妊娠输卵管间质部是指位于子宫肌壁内的输卵管近端。着床于此部位的妊娠即被称作输卵管间质部妊娠( 图 1) ，术语 “宫角妊娠” 也被广泛地用于描述此部位的妊娠。起初，宫角妊娠这个术语仅指着床于双角子宫其中一个角、单角子宫残角或者纵隔子宫或不完全纵隔子宫单侧宫腔的妊娠 47,69 。通过超声很难将输卵管间质部妊娠与着床位置反常的宫内妊娠区分开来。输卵管间质部妊娠的超声评估将

32、单独详细讨论。( 参见 “未知部位妊娠的超声检查”)输卵管间质部妊娠大体上表现为胚胎发育膨大后向外侧凸向圆韧带( 图 1 ) 47 。输卵管间质部妊娠的特殊解剖位置往往导致诊断延迟，尽管据一项大型病例系列研究报道，与输卵管妊娠相比，平均仅推迟4日70。输卵管间质部妊娠的病例中，20%-50%的病例发生破裂 71-73 。一项关于报告至一个外科登记项目的输卵管间质部妊娠病例的病例系列研究中包括了14 例输卵管破裂的患者，这些输卵管破裂全部在妊娠12 周之前发生 71 。这与之前关于输卵管间质部妊娠破裂发生在妊娠晚期的报道不同。输卵管间质部妊娠的其他临床表现与所有的异位妊娠相同( 腹部或盆腔疼痛、

33、 阴道流血 )70 。输卵管妊娠相关的母体死亡率逐渐下降，但输卵管间质部妊娠的母体死亡率仍为2%-2.5%，因为容易将其误诊为宫内妊娠。自然病程若不加处理，输卵管内的异位妊娠可进展为输卵管流产或输卵管破裂，或者自发分解。破裂输卵管破裂常常导致严重的出血，若不迅速进行手术以清除异位妊娠，出血可致命。输卵管切除术是发生破裂后的最常见手术方式。在早期妊娠，异位妊娠破裂是妊娠相关母体死亡的主要原因 74 。这些死亡大多数发生在入院前或患者即将被送达急诊科时。流产输卵管流产是指妊娠物从输卵管伞端排出。妊娠物排出后可被吸收或者发生胚胎滋养层在腹腔 ( 即腹腔妊娠 ) 或卵巢 ( 即卵巢妊娠 ) 的再次植入

34、。输卵管流产可能伴有严重的腹腔内出血，需要手术治疗；或者极少量出血，不需要进一步治疗。自发分解异位妊娠自发分解的发生率尚不清楚。在一项较早期 (1955 年 ) 的病例系列研究中纳入了 119 例有典型异位妊娠症状的住院患者，其中57 例在没有经过手术和内科干预 ( 除阿片类制剂以外) 的情况下安全地进行了期待治疗 75 。很难预测哪些患者将会发生无并发症的自发分解。可能的候选人群是那些初始hCG浓度低于 2000U/L 且不断下降的血流动力学稳定患者 76-78 。输卵管中残存的妊娠物可能会被完全吸收，或者较为少见地引起输卵管阻塞 79 。或者， 可能发生输卵管流产。处理几乎所有诊断为异位妊

35、娠的妇女都要进行内科或者外科治疗，因为异位妊娠破裂的发生率以及可能的并发症发生率/ 死亡率很高。.精品文档外科治疗的特定指征包括：血流动力学不稳定即将发生或者发生的异位肿块破裂患者不能或不愿意依从内科治疗后的随访无法及时到达医疗机构行输卵管破裂的处理内科治疗失败若不满足以上标准，可选择内科治疗。( 参见 “异位妊娠的外科治疗”和“ Ectopicpregnancy:Choosing a treatment and methotrexate therapy” )对于 hCG水平低且不断下降的患者，很少考虑进行期待治疗。( 参见 “异位妊娠：期待治疗”)患者教育UpToDate 提供两种类型的患者

36、教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂， 相当于5-6 年级阅读水平( 美国 ) ，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5 个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽。相当于10-12 年级阅读水平( 美国 ) ，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。( 您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。基础篇 ( 参见 “ Patient information: Ectopic pregnancy (The Basics)” )高级

37、篇 ( 参见 “ Patient information: Ectopic (tubal) pregnancy (Beyond the Basics) ” )总结与推荐腹痛、停经和阴道流血是异位妊娠的典型症状。有上述症状的任何育龄期妇女都应该怀疑是否异位妊娠，尤其是有宫外孕危险因素者(表1)。然而，超过 50%的患者在输卵管破裂之前并没有任何症状，且没有可识别的异位妊娠的危险因素。( 参见上文 临床表现)临床上常常基于超声检查和人绒毛膜促性腺激素(hCG) 检测的结果作出诊断。通过手术中的视查或对组织进行的组织病理学检查来确认诊断是不必要的。然而，如果缺乏确定性的手术、超声或组织病理学发现，也

38、许不可能区分失败的宫内妊娠和异位妊娠。( 参见上文 诊断 )对怀疑有异位妊娠的患者进行评估时，应首先行经阴道超声检查和定量测定人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 水平。如果证实子宫内或子宫外存在真性孕囊、卵黄囊、胚胎或胚胎心搏，则经阴道超声具有诊断性。( 参见上文 诊断性评估)当人绒毛膜促性腺激素(hCG) 浓度高于1500U/L( 临界区阈值 ) ，并且经阴道超声检查显示附件区存在复杂包块且无宫内妊娠时，基本可以确诊为宫外孕。( 参见上文 HCG水平高于临界区)血清人绒毛膜促性腺激素(hCG) 浓度低于1500U/L 且经阴道超声检查阴性时，应该在之后的 3 日时重复进行这两项检查以追踪人绒毛膜

39、促性腺激素(hCG) 升高率。.1.2.3.4.精品文档当人绒毛膜促性腺激素(hCG) 浓度达到临界区水平时，应通过超声检查评估正常上升的人绒毛膜促性腺激素(hCG) 浓度。此时可以诊断宫内妊娠或者异位妊娠。如果人绒毛膜促性腺激素(hCG) 浓度上升但72 小时期间没有翻倍，则属于异常妊娠( 异位妊娠或注定会流产的宫内妊娠) 。人绒毛膜促性腺激素(hCG) 浓度不断下降与妊娠失败最为符合。( 参见上文 HCG低于临界区 )不常见的异位妊娠类型包括：异位双胎妊娠、宫颈妊娠、剖宫产疤痕妊娠、卵巢妊娠、输卵管间质部妊娠和腹腔妊娠。( 参见上文 异位妊娠的不常见类型)使用 UpToDate 临床顾问须

40、遵循用户协议 。参考文献Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65:1093.Alsuleiman SA, Grimes EM. Ectopic pregnancy: a review of 147 cases. J Reprod Med 1982; 27:101.Weckstein LN. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet Gyne

41、col Surv 1985;40:259.Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938.5.Dart RG, Kaplan B, Varaklis K. Predictive value of history and physical examinat

42、ion in patients with suspected ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1999; 33:283.6.Buckley RG, King KJ, Disney JD, et al. History and physical examination to estimate the risk of ectopic pregnancy: validation of a clinical prediction model. Ann Emerg Med 1999; 34:589.7.Tulandi, T. Current protocol for e

43、ctopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999;44:42.8.Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.9.Ankum WM, Van der Veen F, Hamerlynck JV, Lammes FB. Laparoscopy: a dispensable tool in the diagnosis of ectopic pregnancy?

44、Hum Reprod 1993; 8:1301.10.Gabrielli S, Romero R, Pilu G, et al. Accuracy of transvaginal ultrasound and serum hCG in the diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2:110.11.Kirchler HC, Seebacher S, Alge AA, et al. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow

45、 evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561.12.Daya S. Human chorionic gonadotropin increase in normal early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:286.13.Cole LA. Individual deviations in human chorionic gonadotropin concentrations during pregnancy. Am J Obstet

46、 Gynecol 2011; 204:349.e1.14.Kadar N, DeCherney AH, Romero R. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis of the relative efficacy of single and serial chorionic gonadotropin determinations in the early diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1982; 37:542.24.107:399.精品文档15.Barnhart

47、KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004; 104:50.16.Silva C, Sammel MD, Zhou L, et al. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605.17.Kadar N,

48、DeVore G, Romero R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156.18.Rotmensch S, Cole LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations.

49、Lancet 2000; 355:712.19.Cole LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325.20.Olsen TG, Hubert PR, Nycum LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843.21.Paul M, Schaff E, Nichols M. The roles of clinical asses

50、sment, human chorionic gonadotropin assays, and ultrasonography in medical abortion practice. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S34.22.Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-hCG discriminatory zone. Obstet Gynecol 1999; 94:583.23.Condous G, Kirk E,

51、Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:770.Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;25.Rausch ME, Barnhart KT. Serum bio

52、markers for detecting ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2012; 55:418.26.Verhaegen J, Gallos ID, van Mello NM, et al. Accuracy of single progesterone test topredict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies. BMJ 2012; 345:e6077.27.Perkins SL, Al-Rama

53、hi M, Claman P. Comparison of serum progesterone as an indicator of pregnancy nonviability in spontaneously pregnant emergency room and infertility clinic patient populations. Fertil Steril 2000; 73:499.28.Lindahl B, Ahlgren M. Identification of chorion villi in abortion specimens. Obstet Gynecol 19

54、86; 67:79.29.Ries A, Singson P, Bidus M, Barnes JG. Use of the endometrial pipelle in the diagnosis of early abnormal gestations. Fertil Steril 2000; 74:593.30.Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, Wheeler JE. Usefulness of pipelle endometrial biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnan

55、cy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:906.31.Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000; 343:1325.32.Barnhart KT, Katz I, Hummel A, Gracia CR. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy.Obstet Gynecol 2002; 100:505.33.Ailawadi M, Lorch SA, Barnhart KT. C

56、ost-effectiveness of presumptively medically treating women at risk for ectopic pregnancy compared with first performing a dilatation and curettage. Fertil Steril 2005; 83:376.精品文档34.Condous G, Kirk E, Lu C, et al. There is no role for uterine curettage in the contemporary diagnostic workup of women with a pregnancy of unknown location. Hum Reprod 2006; 21:2706.35.Condous G, Timmerman D, Goldstein S, et al. Pregnancies of unknown location:consensus statement. Ultrasound