视网膜静脉阻塞ppt课件.ppt

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1、,视网膜静脉阻塞,眼科 卢曼 2018.5,1,视网膜静脉阻塞（RVO）是仅次于糖尿病视网膜病变的第二位最常见的视网膜血管病，也是常见致盲眼病之一。大多数发生在老年人，即5060岁以上。男女均可患病，左右眼无差异。本病特点是静脉扩张迂曲，沿静脉分布区域的视网膜有出血、渗出和水肿。本病病程长，晚期最常见的伴发症为黄斑囊样水肿和新生血管，导致视力严重下降甚至失明。,2,发病率,RVO发病率随年龄增大而增高，大部分病例发生在中年以上，而分支静脉阻塞比总干阻塞者的年龄更大。资料显示统计的913例中，小于40者占18.2%，40以上者占81.8%；性别男女差异不大；眼别多为单眼发病，左右眼无差异，双眼发

2、病较少，仅占3.0%6.8%，且常先后发病，很少同时受累。,3,病因分析,血管壁的改变 血液流变性的改变 血流动力学的改变 其他因素 （本病与高血压、动脉硬化、血液高粘度和 血流动力学异常等有密切关系）,4,血管壁的改变,视网膜动脉硬化在视网膜静脉阻塞发病中占重要地位，有80%-95%的患者同时有动脉硬化。动脉硬化时，受硬化外膜的限制，静脉受压官腔变窄，且管壁内皮细胞受刺激增生，官腔变得更窄，血流变慢，甚至停滞，导致血小板、红细胞和纤维蛋白原沉积而形成血栓；同时有高血压、糖尿病或血液病时更加重上述变化。,5,血管壁的改变,6,血管壁的改变,视网膜静脉本身的炎症或炎症产生的毒素也可使静脉管壁增厚

3、、内膜受损，内皮细胞增生，表面电荷发生改变，以致血小板聚集，纤维蛋白原网络血液细胞成分而形成 血栓；静脉炎症则是青年人较常见的发病原因。,7,血液流变性的改变,血小板功能异常：血小板数量增高或功能异常在RVO病因中占重要地位；血管内壁受损时血小板容易粘附在血管壁并释放内藏的各种物质（如血小板第3、4因子、ADP，凝血球蛋白、5-羟色胺和肾上腺素等），这些物质可促进血小板粘附性和聚集性进一步增高。,8,血液粘度异常：RVO大部分病人有全血粘度、血浆粘度和纤维蛋白原增高；血液粘度受血液有形成分和血浆成分的影响。血液有形成分中含有红细胞、白细胞和血小板；血浆中有各种脂类（如胆固醇、甘油三脂等）、各种

4、蛋白质（如纤维蛋白质）、各种球蛋白和白蛋白等，以上任何成分的改变均可导致血粘度的异常而致静脉阻塞。,血液流变性的改变,9,凝血因子和抗凝血因子异常：抗凝血酶第因子降低可使血液形成前凝血状态。第因子相关抗原增高可促进血小板附在血管内皮上，从而形成血栓。有报告RVO病人抗凝血酶第因子和第因子相关抗原增高。C蛋白激活后可抑制凝血因子和第因子，如果它缺乏可引起静脉阻塞。,血液流变性的改变,10,纤溶系统异常：先天或后天纤溶酶原缺乏或功能异常均可导致视网膜静脉血栓形成。纤溶酶激活剂（如TPA）异常也可产生静脉阻塞；纤溶酶原激活剂的抑制剂增高也可阻止纤溶过程而产生血栓。有报告RVO病人纤溶酶原激活的抑制剂

5、增高。 其他：近年来有报告RVO病人循环血液中抗磷酯抗体或抗心肌磷酯抗体增加。,血液流变性的改变,11,心脏和大动脉功能：视网膜的血液循环受心脏和大动脉的影响，如心瓣膜病、心肌病等影响心脏功能代偿不全，心动过缓、心律不齐、颈动脉阻塞、大动脉炎等均可使视网膜血液灌流不足或静脉回流受阻。 眼压和眶压：眼压增高是静脉阻塞的诱因。慢性开角青光眼为明显的危险因素，特别是老年人更危险；慢性开角青光眼发生RVO者占25%-66%，而年青人发病率约为0-7%。任何原因使视网膜中央静脉回流受阻均可诱发阻塞。,血流动力学的改变,12,外伤：特别是眼挫伤可使眼球突然受压，或眼压突然改变致视网膜静脉壁或血液循环障碍而

6、发生阻塞。 偏头痛：偏头痛伴发静脉阻塞者以青年人多见，发病率约为4%-12%。 口服避孕药：避孕药可使血管壁受损和血粘度增高而致阻塞。,血流动力学的改变,13,根据阻塞部位可分为总干、分支及半侧阻塞三种。,分类、分型及临床特点,14,视网膜中央静脉阻塞的分型,15,缺血型眼底表现：各象限的视网膜静脉迂曲扩张，视网膜内出血呈火焰状，沿视网膜静脉分布。视盘和视网膜水肿，黄斑区尤为明显，久之多形成黄斑囊样水肿。 非缺血型眼底表现： 早期视盘及黄斑区可正常或轻度水肿，动脉管径正 常，静脉迂曲扩张，沿静脉区仅少量点状或火焰状 出血。,视网膜中央静脉阻塞,16,视网膜中央静脉阻塞（缺血型）眼底彩照,17,

7、视网膜中央静脉阻塞（缺血型）眼底彩照,18,视网膜中央静脉阻塞（缺血型）眼底彩照,19,视网膜中央静脉阻塞眼底荧光造影特点,缺血型特点：视网膜循环时间延长，视盘毛细血管扩张，荧光素 渗漏超过视盘边界，毛细血管高度迂曲扩张，大量微血管瘤形成，并可见广泛的毛细血管无灌注区，黄斑区有点状或弥漫荧光素渗漏，若有囊样水肿可见花瓣状或蜂窝状荧光素渗漏。 非缺血型特点： 视网膜循环时间正常或稍延长，静脉管壁轻度荧光素渗漏，毛细血管轻度扩张及少量微血管瘤形成，黄斑区正常或轻度点状荧光素渗漏。,20,视网膜中央静脉阻塞眼底荧光造影图,21,临床上较为少见，其发病率为13.5%左右。根据静脉在视盘处汇合的情况可分

8、为上一半或下一半静脉阻塞，偶有对角线阻塞者，即视网膜颞上和鼻下静脉阻塞或颞下和鼻上静脉阻塞，是静脉在进入视盘时的变异。半侧阻塞的临床过程，并发症和视力预后与总干阻塞相似。,半侧行视网膜静脉阻塞,22,分支静脉阻塞以颞侧支最常受累，其中又以颞上支阻塞最多见。 根据FFA检查分为：非缺血型和缺血型 非缺血型；阻塞区毛细血管扩张渗漏，在阻塞支静脉近端与远端之间侧支形成。无明显毛细血管无灌注区形成。 缺血型；有大片毛细血管无灌注区（5个盘径），甚至累及黄斑区，视力预后差。该型BRVO发病半年以后易出现视网膜新生血管，进而引发玻璃体积血，甚至牵拉性或孔源性视网膜脱离。,视网膜分支静脉阻塞的分型,23,视

9、网膜分支静脉阻塞眼底彩照,24,视网膜分支静脉阻塞眼底彩照,25,视网膜分支静脉阻塞眼底彩照,26,视网膜分支静脉阻塞眼底荧光造影特点,早期受累静脉充盈迟缓，阻塞点处静脉呈笔尖状或完全压断无荧光血流通过，沿着静脉走行可见点片荧光遮蔽，阻塞部位可见大片无灌注区、毛细血管扩张、微血管瘤；晚期阻塞点静脉可呈现高荧光点，阻塞点远端静脉扩张，管壁有荧光素渗漏；若有黄斑囊样水肿则形成不完全花瓣状高荧光。,27,视网膜分支静脉阻塞中侧支循环的形成,当阻塞处静脉变细或完全无荧光素血流通过，其附近和水平缝处常有侧支血管形成；形成途径有两种，即阻塞支与邻近未阻塞静脉形成侧支，或阻塞静脉本身在阻塞段与非阻塞段形成侧

10、支。 典型的侧支循环通常是横跨水平脊的迂曲的小静脉，联系阻塞静脉与未阻塞血管，将受累视网膜区域的循环引流入未受累部位的静脉循环，但不能完全代偿阻塞静脉引流的血循环，故充盈迟缓，但无荧光素渗漏，而新生血管早期就有明显渗漏，此为二者之重要鉴别。,28,视网膜分支静脉阻塞眼底荧光造影图,29,并发症,黄斑囊样水肿 总干阻塞发病率为20%66%，分支阻塞的发病率为16.7%62%。 黄斑囊样水肿发生的时间根据病情轻重而有不同，病情重者出现早，可在静脉阻塞后一个月即发生；轻者可于发病后数月或半年后始出现。当患者视力突然减退时应怀疑有黄斑囊样水肿发生的可能，检查可见黄斑中心凹有透明小泡，排列呈花瓣状和蜂房

11、样，少数病例囊内有积血则在泡内形成液平面；眼底荧光造影黄斑区晚期有典型的花瓣状渗漏和蜂房样渗漏。,30,黄斑囊样水肿眼底荧光造影及OCT图,在造影的后期，在1530分钟以后，可以见到黄斑区呈典型的囊样强荧光，形成花瓣状外观,正常的黄斑中心凹陷消失，表现为黄斑中心凹隆起，神经上皮层明显增厚，可见囊样暗区，囊腔内为积液，囊泡的表面仅为内界膜所覆盖,31,并发症,新生血管 新生血管是视网膜静脉阻塞最常见的的并发症之一，常导致玻璃体反复积血而使视力严重受损；其发病率随病程加长而增加，发生最早者为症状出现后3个月，最长者16年。根据阻塞部位和程度其发生率有很大差异；总干阻塞产生的新生血管一般比分支阻塞少

12、，黄斑分支静脉不发生新生血管。 新生血管常发生在无灌注区的边缘，或远离缺血区的视盘上或视盘附近的视网膜上，呈丝网状、花圈状或海团扇状，眼底荧光造影有大量荧光素渗漏。,32,并发症,新生血管性青光眼 新生血管性青光眼是本病最严重的并发症，主要发生在总干阻塞和半侧阻塞，一般在阻塞后2-3个月发病，故以往又称为“百日青光眼”。其特点是首先在虹膜出现新生血管，逐渐扩展至前房，新生血管长入小梁网，堵塞房角导致虹膜周边前粘连，房角关闭，眼压升高，球结膜血管扩张充血，角膜水肿，虹膜瞳孔缘色素上皮外翻，瞳孔扩大；故又因眼部充血甚至前房出血，称为“出血性青光眼”。本病预后极差，大多数患者视力完全丧失。近年来由于

13、激光的应用，新生血管性青光眼的发病率有所下降。,33,100%,治疗,治疗,纤溶制剂 可用去纤酶、尿激酶、链激酶等静脉点滴，特别适用于血粘度增高的患者，尤以纤维蛋白原增高的患者为佳，治疗前应检查纤维蛋白原及凝血酶原时间，低于正常者不宜应用。 抗血小板聚集剂 常用阿司匹林和双嘧达莫。阿司匹林可抑制胶原诱导血小板聚集和释放ADP，具有持久的抑制血小板聚集的作用；而双嘧达莫可抑制血小板的释放反应从而减少血小板聚集。,34,治疗,血液稀释疗法 该法降低红细胞比容、减少血液粘度、改善微循环。最适用于血粘稠度增高的患者。 皮质类固醇制剂 对青年患者，特别是由炎症所致者和有黄斑囊样水肿者用皮质激素治疗可减轻

14、水肿、改善循环。 激光治疗 早期用于治疗黄斑水肿和囊样水肿，晚期预防和治疗新生血管。,35,治疗,视网膜动静脉鞘膜切开术 可应用于视网膜分支静脉阻塞。在受压静脉与动脉交叉处切开动静脉鞘膜，以减轻静脉受压，使血流恢复。 激光治疗 早期用于治疗黄斑囊样水肿，晚期用于预防和治疗新生血管。激光对总干阻塞只能预防新生血管和减轻黄斑囊样水肿，对视力改善的效果不大，但对分支阻塞效果较好。,36,治疗,玻璃体内药物治疗 近年来玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物（如雷珠单抗、皮质类固醇缓释药物）可显著缓解因静脉阻塞所引起的黄斑水肿。虽然抗VEGF药物玻璃体内注射还可使新生血管快速消退，但播散性激光光凝仍是目前预防新生血管并发症的标准治疗手段。 其他药物治疗 如活血化瘀中药可扩张血管，抑制血小板聚集，降低毛细血管通透性，改善微循环（如血栓通、丹参等），但有效率并不高。,37,预后,本病的预后与阻塞部位、阻塞程度、缺血与否以及并发症有关。一般来讲总干阻塞比分支阻塞预后差，黄斑分支阻塞预后最好；缺血型比非缺血型差；有并发症者差。 本病总致盲率为15.9%，其中总干阻塞占第一位（66.7%），其次为分支阻塞（30.3%），最后为半侧阻塞（3%）；低视力率占23.1%。,38,Thank you .,39,此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！,40,