医院管理和持续改进实施办法

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1、2014)15号巴中市巴州康达医院医院管理和持续改进实施办法为加强医院管理，提高医疗质量，规范医疗行为，改善服务态度，确保医疗安全，将我院建设成为集医疗、预防、保健、康复、教学和科研为一体的现代化综合性医陂，根据医院管理评价指南、“医院管理年活动”内容等，特制定本管理办法。本办法的主题是：质量、安全、服务、绩效。本办法的核心是：科学管理、持续发展。本办法由医院管理、质量控制、教学科研、运行安全、服务规范、绩效评价六部分组成。一、医院管理（一）依法执业（主要职能部门：院长办公室、院办公室、医务科、护理部、人事科）1、 、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，完成医疗、预防、保健、康复、教

2、学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。2、 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。3、 根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符，开展新科目及时申报，4、 各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，依法执业，禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。（2） 组织管理（主要职能部门：院长办公室、院办公室）1、 、医院组织管理机构设置合理、高效，架构清晰，满足管理工作需要。2、 医院院长、副院长职责明确、分工合作，主要精力用于管理工作。3、 医院制定中、长期发展规划并经广泛征求意见

3、和院办公会议研究讨论通过后向全院公布，根据中长期规划制定年度工作计划并组织实施。4、 实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核。5、 建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法。6、 充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能。7、 、院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。（3） 人力资源管理（主要职能部门：人事科、医务科、护理部）1 、根据医院的发展规划制定全院的人力资源规划和年度计划。2、根据床位设置和医

4、疗需求，核定各科室各级各类人员编制，按实际开放床位动态配备医护人员。3、 根据国家指导原则和临床需要，制定全院各专业学科建设，重视培养学科带头人和学科带头人的梯队建设，建立学科带头人的竞争机制和后备人才库，尤其加大重点学科建设和人才培养、实行动态管理，给以专项资金支持。4、 实行技术人员准入机制，专业技术人员必须具备相应的任职资格和执业资格。5、 严格实行专业技术职务评聘分开，实行全员竞争聘用制。全院各级各类岗位设置合理，岗位职责明确，建立考核机制，各科室根据岗位职称聘用各级人员，定期进行岗位考核，根据考核结果实行竞聘上岗，形成人才竞争环境。6、 公开、公平、公正的执行人才招聘、培养、晋升计划

5、，严格执行用人公示制度。7、 执行毕业后继续教育制度。建立健全岗前培训制度，严格实行住院医师规范化培训制度，逐步实施专科医师准入制度。执行高级技术职务医师晋升下乡和医院规定的科间轮转制度。8、 开展管理人员管理知识培训，并将科学管理水平作为管理人员考核重要内容。9、 落实考勤制度，每月至少进行1次劳动纪律的检查或抽查，并将查处情况报质控科备案。10、 、深化人事制度和分配制度改革，制定和完善医院人事制度和分配制度改革方案和实施细则。建立和完善科室全成本核算办法和员工岗位薪酬分配综合目标考核制度。（四）应急管理（主要职能部门：院长办公室、各相关职能部门）1、 、建立医院应急管理体系，院长为应急管

6、理总指挥，各分管副院长为分管职责范围内的应急管理副总指挥，相应的职能部门和科室负责人为应急管理指挥部成员。2、 医院制定突发性事件应急预案（巴中市巴州康达医院突发事件应急预案巴康医发【2014】14号），包括突发性公共卫生事件、突发性灾害性事故、院内紧急意外事件、重大医院感染事件、后勤保障及安全保卫突发事件以及其他重大突发事件的应急预案。3、 开展全员应急管理培训和演练，全体员工应熟知医院各种应急预案的处理程序和岗位职责，进行各种类型的应急能力培训和考核，定期检查应急状态，更新应急物资、设备和药品，确保安全有效。（五）医疗管理（主要职能部门：医务科）1 、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、

7、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督。2 、各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动。3 、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、麻醉前后访视、死亡病例讨论制度、医嘱制度、查对制度、交接班制度、病历书写与管理制度、临床安全用血管理制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险。4 、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

8、5 、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。6 、树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。7 、逐步建立单病种管理制度，定期通报各科单病种管理落实情况。各临床科室应制定3?5种常见病的单病种管理规范。8 、医疗技术管理符合国家有关规定。开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。建立新技术、新项目准入和全程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新

9、项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术。9 、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医疗临床科研不得向患者收取相关费用。进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私。10 、充分发

10、挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实病历书写基本规范、中医、中西医结合病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等有关规定，并有会议记录和签到记录。11 、医疗文书书写规范、及时、准确，建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，每月组织1次病历抽查，每季组织1次病历全面检查，重视病历的实时质量检查，病历甲级率达90%以上，杜绝丙级病历。查处情况应及时报质量管理办公室备案。12 、加强病案管理制度并组织落实，严格履行病历的借阅、复印、核对、登记等相关手续。13 、充分发挥输血管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实输血的各项相关规定，认真履行相应职责，定期检查监督，确保输血质量，全院

11、成份输血达到80%以上，并有记录。每月定期检查输血制度执行情况和成分输血情况，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。14 、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案并组织实施，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。定期向全院进行反馈。15 、制定突发公共卫生事件和灾害事故应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。16 、完成上级卫生部门指派的医疗保健、卫生下乡、支农、援贫、组派救灾医疗队等任务，并进行登记建档。17 、制定医务人员的继续医学教育、住院医师规范化培训的计划并组织实施，定期检查、监督、总结，逐步实施专科医师准入制度，完

12、善医务人员的专业技术档案。（六）护理管理（主要职能部门：护理部）1、 、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对全院护理工作的管理、评价和监督。2、 专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，无护理执业资格人员不得独立从事护理工作。3、 认真执行护理质量和护理安全的核心制度，如分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救、护理会诊、护理病例讨论、病历书写基本规范与管理、医嘱执行制度、查对制度、交接班制度等。4、 加强手术室、供应室、监护室、抢救室、急诊科等重点部门的护理质量控制和安全管理，消除安全隐患，有效控制和防范护理风险。5、 树立全员质量意识和安全意识，制

13、定并完善护理质量管理方案，严格执行基础护理常规、专科护理常规和各种护理技术操作规范和常规，护理人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。对关键的护理过程实行流程管理，加强病情观察和评估，护理措施落实。6、 建立加强护理服务安全质量管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展护理服务安全质量监督、评价、改进工作。至少每月1次质量安全抽查，每季进行1次全面护理质量检查，并将查处情况及时报质量管理办公室备案。7、 、开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。8、 尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利，加强护患之间的沟通。9、 贯彻执行病历书写基本规范

14、、中医、中西医结合病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等有关规定。护理文书书写规范、及时、准确，符合逻辑性。做好病区病历的保管和出院病历的归档工作。10、 、制定护理专业技术人员的梯队建设计划和科室护理资源配置计划，落实护理人员的继续教育和人才培养，提高护理队伍的整体专业素质。11、定期进行护理质量和护理岗位考核，建立和完善护理人员技术档案。12、 、建立护理专业培训机制，培养护理教学队伍，健全护理教学制度，提高护理教学质量。13、 、加强护理科研工作，提局护理科研水平。（7） 医院感染和预防保健管理（主要职能部门：院感防保科）1、 、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，落实医院感染

15、管理规范、医疗废物管理条例、消毒管理办法、消毒技术规范等相关法规和规章，制定巴中市巴州康达医院医院感染管理与预防控制指南巴中市巴州康达医院医院感染管理规范实施细则和巴中市巴州康达医院医院感染诊断标准，建立院、科两级医院感染管理组织，建立和健全医院感染管理规章制度、监管程序、报告制度和应急处理方案。2、 医疗服务设施符合医院感染控制要求，手术室、供应室无菌区、监护室、影像诊疗室、换药室和治疗室等科室为重点监控部门。3、 协助设备科制定消毒灭菌设备以及一次性医疗耗材的米购标准，加强对一次性医疗耗材和器械的管理，严格消毒监测制度，严禁重复使用。4、 定期（每月）检查和发布各科室医院感染管理工作情况，

16、提出整改意见并实施全程监控，医院感染率控制在规定指标以下。查处情况应及时报质量管理办公室备案。5、 定期（每月）检查和发布各科室医疗废弃物的处理情况，防范违规现象，消除安全隐患及非医疗因素引起的安全事故。查处情况应及时报质量管理办公室备案。6、 根据抗菌药物临床应用指导原则要求，结合本院感染性疾病的规律与耐药菌株的监测情况，配合药学部共同指导和监督各科室合理使用抗菌药物，并将检查情况报质量管理办公室备案。7、 加强医务人员职业安全教育，建立职业安全管理制度，制定职业安全应急预案，并组织实施。8、 根据中华人民共和国传染病防治法等相关法律、法规，加强传染病及特殊病种的规范管理，加强传染病诊疗知识

17、和相关法律知识的培训，建立健全传染病报告制度，根据国家卫生行政部门规定，实施传染病等疾病网络直报，责任到人。每月应及时将各科室执行传染病管理和报告情况报质量管理办公室备案。9、 建立健全职工健康档案，定期进行职工健康体检。10、 、根据国家有关规定，做好本院计划生育管理工作。11、 、充分发挥爱国卫生运动委员会职能，开展健康教育和爱国卫生工作，确保医疗环境优美、舒适、安全。（8） 医疗保险管理（主要职能部门：医保科）1、 、根据各级政府关于医疗保险制度的有关规定，制定本院的管理制度和规范。2、 制定各科室的医疗保险费用控制标准和药品收入占医疗收入比例，逐步完善单病种的费用管理，促进临床合理检查

18、、台理治疗、合理用药。3、 根据规定负责对相关特殊医疗保险项目、药品、转外就医等相关申请的审批。4、负责医疗保险费用的审核和结算以及医疗保险的相关事务。5、 定期或不定期对全院各科室执行医疗保险制度情况进行检查、监督和反馈，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。6、 严格执行保险定点医疗机构建设与管理规定，维护保险机构和被保险人利益。（9） 信息管理（主要职能部门：医教信息科）1、 、医院信息系统必须反映医疗统计、医疗质量、医疗安全的各种因素，满足临床和管理工作的需要，推动医疗质量的持续改进与提高，规范工作流程，保障病人的医疗安全，维护病人的各种权利，尤其应注意保护病人的隐私。2、 根据卫生部

19、的有关规定和医院的实际情况，制定本院信息管理系统的中长期规划和年度实施计划3、 医院信息系统符合卫生部医院信息系统基本功能规范的要求。4、 遵循卫生部互联网医疗卫生信息服务管理办法的规定，加强互联网管理，规范医疗卫生信息服务，至少每半年进行一次全面的安全检查，对存在问题及时整改，并形成书面报告报质量管理办公室备案。5、制定医院信息系统管理的规章制度、操作规程和应急预案，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份和灾难恢复、故障排除等，运行记录、维护记录和故障排除记录完整可查，责任明确，确保运行安全。6、 形成信息管理和技术支持的人才梯队，并有人才培养规划和具体措施。

20、7、 统计及时、真实、准确，每月公布各科室和全院医疗统计信息，为临床和管理提供服务，根据卫生行政部门要求，向社会如实公开相关卫生信息。8、 图书资料（包括电子图书资料等系统）、文献检索系统基本满足临床、教学和科研需要。9、 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范中医、中西医结合病历书写规范、医疗机构病历管理规定等法规和规章，为医疗、教学、科研和管理提供相关服务，建立严格的入库和借阅、复印制度，按规定为患者或代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。（十）财务管理（主要职能部门：财务科）1、 、严格执行会计法、医院会计制度、医院财务制度

21、等相关法律、法规和规章，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。2、 科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。3、 全院各部门的财务收支、核算工作全部纳入财务科统一管理。4、 建立医院财务管理制度，明确财务开支审批流程，严格规范重点项目和大额资金的使用，建立决策与审批程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。5、 建立财务预算、决算和财务分析报告制度，实行内部审计制度。6、 加强医院成本核算，降低运行成本。监督并及时通报全院及各科室各部门的经济运行情况，为科学经济管理提供决策依据。7、 财务计算机网络管理，做到安全、准确、有效并有应急

22、预案。8、 按规定建立财务档案，妥善保存。9、 严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，及时处理医疗保险部门和物价管理部门对服务价格检查中提出的I可题并及时进行整改。按规定及时向患者提供收费清单，接受患者有关收费咨询，主动与相关部门和患者进行沟通，及时解决患者的投诉。10、 、配合有关职能部门开展单病种费用控制工作，并将有关指标列入科室考核内容。11、 根据医院规模合理配置财务人员，满足医院管理需求，财务专业技术人员必须具备相应的任职资格。建立财务人员的岗前培训、继续教育和法律知识培训制度。12、 、加强对财务人员的法律、法规、法纪教育和服务质量教育，定期进行财务制度检查，并根据

23、规定将检查情况报有关部门查处。对质量检查情况报质量管理办公室备案。（十一）设备和后勤管理（主要职能部门：后勤科）1、 、建立大型设备、设施申请、论证制度，遵守国家大型设备配置许可制度以及招标采购相关规定。2、 建立技术准入管理和培训管理制度，定期对员工执行岗位责任情况进行考核并与分配挂钩。3、 开展设备、设施跟踪、成本分析制度，建立设备、设施维护、维修、报废制度，设备、设施档案完整。建立设备、设施应急处理预案，确保设备、设施完好、安全运行，满足医疗需要。4、 大型医疗设备、一次性医疗用品管理，后勤设施管理（消防、污水处理、危险物品、压力容器、供氧、供气、供电、供水、空调、电梯、医用废弃物、放射

24、性物品等）符合法规规定，通过相关部门检测验收。5、 实行三下（下修、下送、下收），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意），不断提高后勤保障服务质量。6、 建立安全保卫制度，保障医院人身安全和财产安全。加强防火、防盗的宣传、培训和演习，加强重点部门（财务、毒麻药品、危险品仓库、大型设备设施、信息中心、食堂等）的安全保卫工作。各种设施、场所必须适应病人特点、符合安全原则，防止意外伤害。7、 医院规划建设和改造布局应广泛征求医疗管理、医院感染管理等部门的意见和建议，体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要和医疗管理、医院感染管理要求，

25、符合国家有关标准和规范。8、 加强膳食管理，保障食品卫生安全，满足职工和患者的饮食供应。9、 深化后勤服务改革，加强后勤服务管理。进行监管和考核，建立后勤服务与各科室和患者的沟通渠道，定期征求各科室和患者对后勤服务的建议和意见，及时反馈，认真整改。10、 、开展便民服务，为患者提供各种便捷、舒适的服务设施，建立无障碍通道和助患、助残服务。11、 、美化环境、保持清洁，定期开展爱国卫生运动，医疗服务区实施禁止吸烟制度，根据需要定期或不定期开展灭鼠、灭蝇、灭蛟、灭嶂螂等工作，为临床提供优美、卫生的工作环境。二、质量控制（一）质量控制体系（主要职能部门：医务科、护理部）1、 、院长为医院质量管理第一

26、责任人，对全院质量工作负全责。副院长、职能部门主任、科室主任和护士长对本职责范围的质量工作负全责。2、 建立健全院、科两级质量管理体系（五层质量控制网络）加强职能协调和科间协作，充分发挥医院质量管理委员会和相关的管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，开展质量控制，进行质量论证，实施科学管理。3、 医院质量管理控制由医务科为执行机构，根据质量管理委员会和院长的决策与决定，组织实施质量管理方案，制定、监控质量管理计划、考核办法与改进过程，督促和协调各质量管理组织定期开展活动，协调各职能管理部门和各科室的质量管理工作，汇总全院质量管理信息，根据质量管理办法处理日常质量管理事务，

27、完成医院质量管理委员会交办的其他质量管理事务，定期向质量管理委员会报告全院质量管理工作情况。4、 发布并贯彻执行临床诊疗常规、护理常规、技术操作规范及各级卫生主管部门发布的相关技术规范和常规。5、 实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。落实“三基”（基础理论、基本技能、基本知识）训练，将“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）作风贯彻到质量管理全过程。6、 建立健全质量管理相关制度，重点监控核心制度：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论与会诊、危重抢救、术前讨论、手术分级管理、死亡讨论、查对制度、交接班、病历书写等制度。7、 、切实加强医疗关键流程和重点部门的质量管理。关键流

28、程包括危重病人管理、围手术期管理、孕产妇管理、医院感染管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；重点部门包括急诊部、抢救室、监护室、重病室、手术室、导管室、透析室、感染科、产房、儿科、药学部及医学检验检查等。8、 建立健全全面质量考核制度，汇总全院的质量考核情况，定期或不定期进行全院性的质量检查或抽查，进行质量分析评价，采用多种形式向员工反馈质量监控情况，至少每月发布1次质量管理报告，提出质量改进方案，督促责任部门和科室整改，不断提局医疗质:9、 开展全员的质量教育和安全教育，提高质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。10、 、编制质控简报，定期或不定期宣传质量管理知识、提供质量管理信息

29、，提高质量管理意识。（二）门诊质量管理（主要责任科室：门诊部）1、 、根据接诊病人多、就诊时间短、就诊环节多，医生变换频繁，就诊病人中常伴有危重病人和传染病人的特点加强质量管理，建立相应的质量管理体系和质量管理制度。2、 环境布局符合门诊和医院感染管理要求，服务设施和服务质量符合服务规范要求。3、 建立各种医疗服务技术规范与准入管理制度。4、 定期开展质量检查与评价活动，发现问题及时处理并有记录。5、 建立门诊医师运行机制，门诊医师、护士与门诊就诊人次相适宜，门诊医师梯队与门诊需求相适宜，增加高中级医师比重，普通门诊具有副主任医师以上资格的本院医师比例占60%以上，毕业三年以下住院医师和未经授

30、权进修医师不独立出门诊。6、 加强专家门诊、专科门诊管理，建立专家、专科门诊申请、审批制度和质量管理规范。每月向质量管理委员会提供专家、专科门诊工作情况，包括准时开诊情况、停诊情况及违规记录，并将情况报质量管理办公室备案。7、 、建立门诊科间会诊制度与运行机制，并保持良好连贯性，健全疑难病例多科会诊与讨论机制，建立门诊突发事件的应急机制。8、 根据临床诊疗常规和技术操作规范指导门诊医师诊疗活动。9、 门诊预检分诊室建设符合规范，医院感染管理措施落实，严格执行一次性医疗物品管理制度和医疗废物管理制度。10、 、建立门诊医疗文书书写规范与质量检查制度：包括门诊病历、抢救记录、门诊处方、检查申请单、

31、检查报告单、护理文书等，至少每月进行1次质量抽查，每季进行1次全面检查，向质量管理办公室报告并及时通报检查情况。11、 、切实执行传染病报告制度，漏报率在规定标准以下。定期或12、 、建立各种意见、建议征求渠道和来访接待制度，不定期征集临床、医技科室对门诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。（3） 急诊质量管理（主要责任科室：急诊科）1 、根据卫生部医院急诊科（室）建设的通知精神，完善急诊医疗服务体系，提供每周七天每天24小时连贯的整体服务。2 、环境布局符合急诊和医院感染管理要求，服务设施和服务规范突出急诊特点，符合医院服务规范要求。3 、急诊科室设置、抢救设

32、备满足急救医疗需求，人员梯队合理，经过急诊专业培训的医护人员。4 、建立急诊工作制度和抢救常规，认真执行各种医疗制度，尤其是关键性核心制度，强化各种急救专业培训，医护人员熟悉各种常见急救常规和抢救流程，熟练操作急诊抢救设备，心肺复苏技能达到高级水平，急诊抢救成功率）85%。5 、建立首诊负责制和抢救会诊制度，急诊病人院内急会诊，应邀医师应在10分钟内到达。具体执行情况纳入各科质量考核，由急诊部负责登记上报质量管理办公室汇总。6 、急诊医疗文书书写符合规范，各种抢救登记和记录完整，病历甲级率90%。7 、医院感染管理符合要求并定期进行督导，完善传染病报告制度，传染病漏报率和医院感染漏报率低于规定

33、标准。8 、建立质量考核制度，定期进行质量检查并有质量反馈和持续改进措施，不断提高急诊医疗质量。至少每月进行1次质量抽查（首诊负责制和会诊制度执行情况必查），每季进彳f1次全面质量检查，并及时将检查情况向质量管理办公室报告。9 、制定各种应急预案，并进行培训和演练，不断提高应急处理能力。10 、建立各种意见、建议征求渠道和来访制度，定期或不定期征集其他临床、医技科室对急诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。（4） 临床科室质量管理（主要责任科室：临床各科室）量管理活动并有记录。每月向医务科提供质量管理报告。2、 贯彻执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技

34、术人员必须具备住院医师及以上任职资格、执业医师资格并符台注册规定。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行岗位考核，形成人才竞争环境。3、 严格执行各项规章制度，尤其是关键性核心制度。根据临床诊疗常规、护理常规和技术操作规范指导临床工作。逐步推行临床路径管理。诊疗计划（方案）制定流程规范，严格执行三级医师负责制；诊疗计划（方案）适宜，合理检查、合理用药、合理治疗，并根据病情及时讨论调整；诊疗计划（方案）应履行知情同意程序。4、 加强围手术期质量管理，严格执行术前讨论制度、知情同意制度、手术分级管理制度、输血制度、查对制度、等关键制度；认真落实术前（手术适应症、术式选择、病人准备、手术

35、麻醉同意书等），术中（手术查对及意外处理、术中改变术式的告知、麻醉安全性管理等），术后（并发症预防、早期发现及时处理等）关键环节质量管理。5、 执行医院感染管理相关制度，执行传染病和医院感染病例报告和管理制度，努力预防与降低各种医院感染，医院感染率、医院感染漏报率、传染病漏报率控制在规定标准以下。6、 执行药学管理制度，遵循抗菌药物临床应用指导原则，开展临床合理用药和药物不良反应监测。7、 、医疗文书规范，符合卫生行政部门相关规定，加强住院病历实时质量管理，出院病历甲级率达到80%以上，杜绝丙级病历。8、 医疗技术水平达二级医院要求，为本区域提供优质医疗技术服务，接受下级医院或同级专科医院的转

36、诊和会诊请求，指导下级医院并为下级医院培养人才9、 科室服务规范，病区管理有序，环境整洁优美。10、 、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。（五）手术麻醉质量管理（主要责任科室：手术室、麻醉科）1、 、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向医务科提供质量管理报告。2、 手术麻醉科及复苏室设计流程合理、规范、温馨，符合医疗管理和医院感染管理要求。3、 配备合理的医护人员，建立医护人员准入制度。麻醉医师和护理人员必须经过专业培训，麻醉师应熟练掌握高级心肺复苏技术和抢救设备的操作。护理人员应熟练掌握

37、心肺复苏技术、监护技术等各种抢救护理常规。4、 严格执行各种医疗常规，建立手术麻醉安全管理制度。手术病人的接送程序、查对、手术前麻醉会诊、术前准备、术中监护、手术和麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访以及知情同意制度等。手术麻醉记录及时、准确、完整、清晰，符合医疗文书规范。实施全程质量控制。5、 严格麻醉药品管理制度，专人管理、专柜保管、专项监督、定期检查。6、 手术麻醉设备满足医疗要求，建立设备操作规范和设备保养、维护、检修、应急保障、定期检测制度。配备应急供气、供电、供氧、供水等装置，医护人员能够熟悉应急处理程序。7、 、提高工作效率，满足临床需要，提供每周七天每天24小时服务，及时响应各科紧

38、急会诊，为临床抢救工作提供支持。8、 定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。（六）输血质量管理（主要责任科室：检验科）1、 、在输血管理委员会指导下，检验科履行输血科职能，具体负责对输血质量的全面监控工作。2、 全面落实输血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等相关法律、法规。3、 输血科基本标准达标并符合医院感染管理等有关规定，通过有关部门验收。4、 为临床提供每周七天每天24小时服务。其服务项目满足临床成分输血、血浆置换、器官移植等需要，并为临床提供输血咨询和相关信息。5、 建立健全并严格执行输血管理工作制度、技术操

39、作规程和知情同意制度以及输血感染、输血反应处理方案。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。6、 开展临床用血管理制度和用血规范的教育培训工作，掌握输血适应症，科学、合理用血。每月向医院质量管理办公室提供临床各科成分输血和用血制度执行情况以及输血安全等质量控制报告。7、 、定期或不定期向临床科室和病人征询输血管理建议和意见，持续改进输血管理质量，并向有关科室和病人反馈。（7） 临床检验质量管理（主要责任科室：检验科）1、 、科室建立质量管理小组，开展全程质量管理活动并有记录。开展室内质控和室间质控，质控达标。

40、每月向医务科提供质量管理报告。2、 执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。3、 不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。4、 制定和执行设备操作规程和设备管理、维护登记制度，定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂。5、 检验报告实行归口管理和报告签发制度，报告文书符合规定，加强特殊检验项目（如性另U鉴定、艾滋病监测等）专项规范管理。6、 贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定，建立安全管理制度，科室布局与流程安

41、全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。7、 、定期或不定期向临床科室和病人征询临床检验工作建议和意见，持续改进临床检验质量，并向有关科室和病人反馈。（8） 医学影像和功能检查质量管理（主要责任科室：放射科、功能科）1、 、科室建立质量管理小组，开展全程医疗质量管理活动并有记录，每月向医院质量管理办公室提供质量管理报告。2、 执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。3、 不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。4、 定和执行设

42、备操作规程，提高影像和功能检查质量，诊断报告规范，报告签发制度落实。建立各种申请书、报告书的质量监测和随访跟踪制度，定期公布监测情况和总结随访结果。5、 科室环境和防护达标，安全措施到位，设备保养、维护、检修和应急保障、定期检测制度落实。6、定期或不定期向临床科室和病人征询本科工作建议和意见，持续改进检查质量，并向有关科室和病人反馈。（九）药学质量管理（主要责任部门：药剂科）1、 、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理规定、抗菌药物临床应用指导原则等相关法律、法规和规章，加强临床药学管理，促进临床合理用药，保障病人用药安全。2、 充分发挥药事管理委员会职能，定期召开工作会议，

43、制定药事管理的各种工作制度和技术操作规范，制定本院基本用药目录并监督执行，药学部主任应定期或不定期向药事管理委员会报告药事管理工作情况，并有记录。3、 严格执行国家关于药品统一招标有关规定，制定和执行本院药品确标、药品准入和药品米购管理规定，确保药品质量和药品供应。4、 健全药品质量监控体系，完善药学质量管理组织，建立药品信息管理系统，开展临床药学工作和药品不良反应监测，组织专家评价本院使用药物的临床疗效与安全性，编制中山药讯，提供药品信息，举办药学讲座，开展临床药学咨询，指导和监督临床合理用药，尤其是抗菌药物的合理应用，进行耐药菌株的监控。定期开展处方质量检查和合理用药检查。每月将药学质量监

44、控情况报质量管理办公室备案。5、 药学人力资源配备合理，建立执业药师管理制度，非专业技术人员不得从事药学专业技术工作。建立人才培养和继续教育制度并组织实施。6、药房、药库、制剂室布局合理、采光、通风、防潮、防盗、防火等设施符合规范。人力资源配置符合规范。7、 服务规范化，应用礼貌用语。门诊药房实行开放式窗口服务，急诊药房提供24小时服务，病房药房支持全天候服务。设立特殊病人（如残疾人、保健对象、优抚对象等）窗口。咨询台有资深药师为病人提供咨询服务。8、 建立药品采购、保管、供给、调配全程质量监控体系，严格执行国家关于麻醉、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品管理的有关规定，严格执行处方管理制度

45、，严格执行处方（医嘱）审查、核对、调剂、发药的程序与管理制度，严格执行失效期、淘汰、变质药品的管理制度和程序，并有药品质量应急、召回制度。建立差错登记、报告、处理程序，不断改进药学管理，对质控情况实时记录。9、 建立和完善药学管理信息系统，实行实物实时管理和资金管理相衔接，实时为临床提供安全用药和合理用药咨询，定期进行药学管理动态分析、需求分析和质量分析。10、 、定期或不定期向临床科室和病人征询药学管理建议和意见，持续改进药学管理质量，并向有关科室和病人反馈。四、运行安全（主要职能部门：医务科、护理部、后勤科）1、 、根据有关法律、法规、部门规章、诊疗规范和常规要求，建立医疗事故和其他意外事

46、故的防范和处理预案，有效防止和及时处理医疗事故和其他意外事故。2、 加强全员安全教育，提高全员安全意识，实施全员培训制度，制定各种安全事故应急预案，定期开展安全工作检查和演练，开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。3、 医院建筑符合规范和医院感染控制要求。4、 各种设备、设施安装符合安全规范，有安全管理制度，有双路供电系统和自备发电配送能力，保证临床需要，直建立防止漏电、漏气、漏水和放射泄漏等安全防范措施，保证全天候安全运行。对医用放射源仓库、危险品仓库、高压氧舱、氧气供应站、细菌室、电梯、锅炉房、压力容器、配电室等要害部门实施重点监控。5、 消防通道畅通无障碍，消防设备齐全，

47、标志醒目，专人管理，设立消防预警系统。6、 建立紧急状态时与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通、标识清楚的疏散路线。7、 建立安全保卫管理制度，落实安全保卫人员的岗位职责，定期进行考核。8、 医院食堂工作人员应符合食品卫生要求，供应餐饮和营养饮食应符合食品卫生规范，严防食物中毒事件。9、 医院污水排放和污物处理符合环保部门和有关部门规定。五、服务规范（1） 组织体系与制度建设（主要职能部门及责任科室：院办公室、工会及各科室）1、 、建立医德医风管理的组织体系，有专人管理，定期召开会议研究相关问题。2、 建立医德医风管理制度和规范，有具体措施表彰先进，评估缺陷，定期进行检查落实，督导整改，并有记录

48、。每月向医院质量管理办公室提供检查督导报告。3、 加强医德医风教育，明确岗位服务职责，尤其是窗口服务人员的岗位职责，并定期进行考核。4、 建立各种形式的服务意见征询渠道和方法，收集院内、外对医院的服务意见和建议，定期或不定期进行整理、分析、评价、反馈、整改，落实奖惩制度。5、 加强民主监督管理，完善院务公开与科务公开制度。6、 定期或不定期进行各项满意度调查：医院职工对院领导、职能部门的满意度以及院内科间评价。门诊、急诊、住院、出院病人对医院临床、医技、护理、服务窗口及管理部门的满意度，相关单位（卫生行政部门、下级医院或社区医院、合同单位等）对医院的评价和满意度。（2） 维护病人合法权益（主要

49、职能部门及责任科室：院办公室、医务科、护理部及各科室）1、 、建立维护与尊重病人合法权益（重点是人格尊重权、隐私权、知情同意权、选择权、表彰与投诉权等）的服务规范明示和告知制度，同时履行病人应尽义务（责任）的明示和告知制度。住院病人应获取书面告知。2、 培养医务人员尊重和维护病人的合法权益，在实践中切实得到执行并进行督查，对于患者及家属的申诉应得到及时、妥善处理和反馈。3、 列情况必须实施书面知情同意书制度：手术或创伤性操作（诊断、治疗）、麻醉、输血和使用血制品、肿瘤化疗和放疗、高额医疗费用、高值耗材、医疗保险中的自负费用、病人或家属自主选择中止治疗方案或自动出院、病人参与的临床研究、调查和试

50、验、尸体解剖、卫生行政部门或相关部门规定的其他项目以及特殊情况医务人员认为必要实施书面同意的项目。4、 对危及病人生命安全的紧急情况医务人员根据现行法律法规的要求，有义务进行紧急处置同时将具体情况记录于病历中，并得到紧急救治主持人的确认。5、 因病情需要对患者实施行动限制时，必须向家属说明，取得理解和同意并在病历中记载，必要时应签署家属知情同意书。护理人员要根据医嘱对患者采取最适宜体位，尽可能降低其限制程度，认真观察，注意其安全性，防止意外。6、 医务人员在向病人或家属履行告知义务时，应使用患者及家属易于接受的方式和语言（3） 规范医务人员执业行为（主要职能部门及责任科室：院办公室、各科室）1

51、 、加强医务人员职业道德教育，贯彻落实中华人民共和国卫生部医务人员医德规范及实施办法。2 、执行卫生部及相关部门制定的廉洁行医的各项规定，对员工进行经常性的教育，并有切实可行的督导措施。对索要、收受患者红包、物品、有价证卷和谋取其他不正当利益以及索要、收受回扣、处方费、开单提成等违规行为及时查处、整改。3、建立医德规范考核、评价、反馈、奖惩制度，建立医务人员的医德档案。（4） 建立合理服务流程（主要职能部门及相关责任科室：各相关职能部门及各科室）1、 、提供连贯的医疗服务，建立合理的服务流程。门急诊一住院处一病房、临床一医技、病房一手术室、科室一科室、医院一医院、急诊一急救中心等部门之间应建立

52、无缝衔接通道，做到告知明了、标识清楚、便捷舒适、服务温馨。2、 医技检查应尽可能取消预约，缩短候诊时间，及时提供服务，满足临床需要，应明确告知各种检查操作前的准备、注意事项，根据需要履行知情同意手续，必要时履行书面告知。3、 不断改善医院的环境、设施，使之符合医疗建筑要求和医院感染管理要求。4、 树立“以病人为中心”的服务理念，提供各种非医疗技术服务：专人服务的咨询台、就诊指南、残疾人无障碍设施、老年人和有困难患者的各种帮助、引导、警示等各种服务标识、各种防止病人意外伤害的措施、饮水设施、电话服务、各种健康教育材料和服务指南等。5、 合理规范医院的交通路线，确保急救车道、消防通道畅通无阻，设立

53、专用停车场。（5） 合理收费（主要职能部门及责任科室：各职能部门及各业务科室）1、 、根据临床诊疗常规做到合理检查、合理治疗、合理用药。定期抽查高额费用出院病历质量情况，住院处和病案室提供高额费用病历清单，纪检监察室随机抽取，医务科负责检查诊疗规范及合理检查执行情况，护理部负责检查护理规范及医嘱执行情况，药学部检查合理用药情况，财务部负责检查收费价格执行情况，质量管理办公室负责汇总、处理与通报反馈以及督导整改。2、 根据物价及相关部门制定的医疗服务价格合理收费，对新开展的项目按规定的程序报批后实施。3、 建立服务价格公示、医药费用查询和医疗费用清单制度，增加收费透明度。4、及时处理患者对违规收费问题的投诉。六、绩效评价1、 、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。2、 完成政府指令性任务，参加政府组织的社会公益性活动。3、 承担突发性公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。4、 完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等任务。5、 开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，提高公民健康意识。2014年3月15日