hbac与糖尿病管理

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1、1会计学hbac与糖尿病管理与糖尿病管理 葡萄糖 - -细胞细胞数量减少数量减少-细胞肥大/细胞比例增加胰胰岛素缺乏岛素缺乏高胰高血糖素血症+ 葡萄糖摄取 肝葡萄糖输出+ - -细胞细胞功能失调功能失调 - -细胞细胞功能失调功能失调Unger RH. Metabolism. 1974;23:581.2 2型糖尿病患者存在型糖尿病患者存在 / / 细胞细胞胰岛功能双重失调胰岛功能双重失调CV-1209-ON-0161CV-1209-ON-0161 3糖尿病流行病学糖尿病流行病学 5,000,000不详不详患者人数患者人数总计总计 3.7亿亿警钟：警钟：2030年糖尿病患病率在全年糖尿病患病率在

2、全球普遍上升球普遍上升WHO. Available at: www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.世界糖尿病联盟（世界糖尿病联盟（IDF）的最新数据）的最新数据5糖尿病患者数超过糖尿病患者数超过3.71亿亿IDF 网站网站IDF web site中国中国2型糖尿病型糖尿病 (T2DM) 患者人数众多患者人数众多1.Yang, W., et al., N Engl J Med, 2010. 362(12): p. 1090-101.2.Xu, Y., et al., JAMA, 2013

3、. 310(9): p. 948-59.2007-2008中国糖尿病流行病学调研共纳入全国14省市54204人采用WHO 1999标准12010中国糖尿病流行病学调研共纳入全国31省市98658人采用ADA 2010标准2我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与

4、健康现状，卫生部，卫生部，20042004糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因n遗传因素遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在率在 10%以上，明显高于当地的白种人以上，明显高于当地的白种人n环境因素环境因素膳食结构改变，总热量过剩膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖生活模式不健康，体力活动减少，肥胖n社会老龄化社会老龄化患病率 Diabetes 11.6%知晓率 Awareness 30.1%控制率 Good-Control 39.7%多阶段分层整群抽样覆盖全部31个省市自治区调查具全国代

5、表性的 98,658 人我国糖尿病的总体状况不容乐观我国糖尿病的总体状况不容乐观Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958 糖尿病患病率糖尿病患病率 总体总体男性男性女性女性二1 232个链2个链2个链2个链2个链2个链陈灏珠. 实用内科学. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2003.Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.根据电荷迁移的

6、顺序不同， HbA可以分成HbA1、HbA0等不同组分， “总A1”包括电荷依赖方法中所测量到4种组分糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物，糖基化水平主要取决于血液中葡萄糖的浓度，也与血红蛋白与葡萄糖接触的时间长短有关Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.葡萄糖葡萄糖+血红蛋白血红蛋白 HbA1c血糖水平妊娠红细胞寿命特殊类型糖尿

7、病年龄地域检测方法50%75%326 6311等共10个符号代表10个患者线性动力模型反映近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大线性动力模型反映近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大Tahara Y et al.Diabetes Care,1993,16(9):1313-1314. Fitzgibbons,et al.J Clin Invest,1976,41:820-824. n脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。或网织红细胞生成减少。Kutter D et al. Clin Lab 2006, 52(9-10):477-48

8、1. Daae LN et al. Clin Chem 1999 Apr, 45(4): 569. Wang Y et al. Clin Chem 2007, 53(7): 1394-1395. Pani LN et al. Diabetes Care ,2008, 31:1991-1996. FOS非糖尿病人群年龄每增加1岁，HbA1c将增加0.012%NHANES非糖尿病人群年龄每增加1岁，HbA1c将增加0.010%：所有个体：女性：男性 FOS中NGT人群Pani LN et al. Diabetes Care 2008; 31:1991-1996. nHbA1c变异：血红蛋白病。一些

9、血红蛋白亚型，如HbS、HbC、 地中海贫血和HbE等会干扰一些HbA1c检测方法的准确性用糖化血红蛋白诊断糖尿病WHO咨询报告中国糖尿病 2011, 19: 2-10.因素因素结结 果果血糖水平HbA1c的测定结果取决于血糖水平妊娠检测结果偏低红细胞寿命RBC寿命降低， HbA1c降低；RBC寿命增加，HbA1c升高特殊类型糖尿病发病迅速的1型糖尿病，HbA1c的测定结果偏低 年龄HbA1c水平随着年龄的增长而升高。地域高海拔地区HbA1c检测结果偏高检测方法不同的检测方法所测定的HbA1c结果可能不同 1 23美国美国1 1型糖尿病控制及型糖尿病控制及并发症试验（并发症试验（DCCT DC

10、CT ） 英国英国2 2型糖尿病控制与型糖尿病控制与并发症关系研究并发症关系研究（UKPDSUKPDS） 荟萃分析荟萃分析发现了发现了HbA1cHbA1c与微血管并与微血管并发症、大血管并发症和死发症、大血管并发症和死亡的关系亡的关系验证了验证了HbA1cHbA1c在糖尿病管在糖尿病管理中的重要意义理中的重要意义The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;

11、352: 837-853. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986. HbA1c每降低每降低1%，糖尿病视网膜病变、，糖尿病视网膜病变、蛋白尿、神经病变的发生风险分别降低蛋白尿、神经病变的发生风险分别降低74%、60%及及56% -50%-70%-60%-80%56%60%74%视网膜病变视网膜病变 蛋白尿蛋白尿 神经病变神经病变 下降率下降率随访随访6.5年年-90%随着随着HbA1c的升高，视网膜病变、肾脏的升高，视网膜病变、肾脏病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生

12、病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加风险均增加 强化治疗组所有心血管事件的累积强化治疗组所有心血管事件的累积发生危险下降发生危险下降42%Nathan DM,et al. N Engl J Med,2005, 353(25): 2643-2653. 强化治疗组死亡的累积发生风险强化治疗组死亡的累积发生风险降低降低57%Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.UKPDS及后续十年随访研究：任何糖尿病及后续十年随访研究：任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加增加而增加；而增加；HbA1c每降低

13、每降低1%，终点事件发生，终点事件发生风险都显著降低风险都显著降低P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035P=0.0210-20%-10%-30%-50%-40%终点事件终点事件发生风险发生风险 下降值下降值心肌心肌梗塞梗塞 中风中风 外周血管外周血管病变导致病变导致截肢截肢/ /死死亡亡 心衰心衰 HbA1c6%的危险比值（HR）定义为1任何糖任何糖尿病相尿病相关终点关终点事件事件 21%14%12%43%16%UKPDS：心肌梗塞及微血管并发症发生：心肌梗塞及微血管并发症发生率随率随HbA1c的增加而增加的增加而增加最新的平均HbA1c值（%）UKPDS： HbA1c每降低

14、每降低1%，微血管终点，微血管终点事件和白内障分别降低事件和白内障分别降低37%和和19%Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ,359:1577-1589.1.Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.2.Moss SE, et al. Arch Intern Med 1994 , 154(21): 2473-2479. 3.Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ;359:1577-1589. HbA1c每降低每降低1%，糖尿病相关死亡和全因，糖尿病相关死亡和全因死亡发生

15、风险显著降低死亡发生风险显著降低1,3糖尿病相关糖尿病相关死亡风险死亡风险 风险风险下降值下降值0-10%-5%-15%-25%-20%21%14%全因死亡风险全因死亡风险 HbA1c6%的危险比值（的危险比值（HR）定义为）定义为1P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001随着随着HbA1c的升高，死亡发生风险增加的升高，死亡发生风险增加1,2，年龄越大者增加越明显年龄越大者增加越明显2研究研究UKPDS、PROactive、ADVANCE、ACCORD、VADT人数33040例患者收集信息非致命性心梗、心血管事件（致命及非致命心梗）、中风、全因死亡率目标进行荟萃分析，深入探讨

16、了降低HbA1c是否可带来心血管事件及死亡发生风险的改善。Ray KK et al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.强化治疗组的平均强化治疗组的平均HbA1c较标准治疗组低较标准治疗组低0.9%；强化治疗组非致命性心梗的发生风险降低强化治疗组非致命性心梗的发生风险降低17%；心血管事件的发生风险降低；心血管事件的发生风险降低15%Ray KK, et al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.强化治疗强化治疗/标准治疗标准治疗样本量样本量权重权重优势比（优势比（95%可信区间）可信区间） 优势比（优势比（95%可信区间）可

17、信区间） 1 23中国2型糖尿病防治指南2010年版中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改变治疗的最重要参考指标，并且有明确的治疗目标，但强调个体化GoalAACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA中华医学会中华医学会2007年年ADA中华医学会中华医学会2010年年HbA1c6.5%6.5%但但 7.5%为一般，为一般，7.5%为不为不良。监测次数和控制效果有一定的相关性，关联系数良。监测次数和控制效果有一定的相关性，关联系数C=0.49.任卫东等. 山东医药 2010, 50: 53-54.各组间各组间HbA

18、1c控制效果比较控制效果比较【例数（例数（%）】HbA1c监测频率增加，监测频率增加， HbA1c控制良好的百分比增加控制良好的百分比增加HbA1c监测频监测频率由低到高率由低到高Larsen ML et al. N Engl J Med 1990, 323(15): 1021-1025. 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志发表的相关研究发现：发表的相关研究发现：240例糖尿病患者分为例糖尿病患者分为2组，检测组，检测HbA1c1次次/3个月，随访个月，随访1年。临床医师了解年。临床医师了解HbA1c的数值并用来指导治疗有助于的数值并用来指导治疗有助于血糖控制。血糖控制。张晓霞等.中国全科医学

19、2011, 14: 2251-2253.320例患者完成随访，随访率例患者完成随访，随访率78.8%，平均随访时间，平均随访时间21.1个月。个月。HbA1c达标率为达标率为47.8%。本研究中糖尿病控制达标定义为：。本研究中糖尿病控制达标定义为：HbA1c水平：水平：60岁岁6.5%，61-70岁岁70岁岁2个链2个链2个链2个链2个链2个链陈灏珠. 实用内科学. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2003.Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd

20、 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.根据电荷迁移的顺序不同， HbA可以分成HbA1、HbA0等不同组分， “总A1”包括电荷依赖方法中所测量到4种组分50%75%326 6311等共10个符号代表10个患者线性动力模型反映近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大线性动力模型反映近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大Tahara Y et al.Diabetes Care,1993,16(9):1313-1314. Fitzgibbons,et al.J Clin Invest,1976,41:820-824. Stratton IM et al. BMJ 2000

21、, 321(7258): 405-412.UKPDS及后续十年随访研究：任何糖尿病及后续十年随访研究：任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加增加而增加；而增加；HbA1c每降低每降低1%，终点事件发生，终点事件发生风险都显著降低风险都显著降低P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035P=0.0210-20%-10%-30%-50%-40%终点事件终点事件发生风险发生风险 下降值下降值心肌心肌梗塞梗塞 中风中风 外周血管外周血管病变导致病变导致截肢截肢/ /死死亡亡 心衰心衰 HbA1c6%的危险比值（HR）定义为1任何糖任何糖尿病相尿病相

22、关终点关终点事件事件 21%14%12%43%16%UKPDS：心肌梗塞及微血管并发症发生：心肌梗塞及微血管并发症发生率随率随HbA1c的增加而增加的增加而增加最新的平均HbA1c值（%）UKPDS： HbA1c每降低每降低1%，微血管终点，微血管终点事件和白内障分别降低事件和白内障分别降低37%和和19%Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ,359:1577-1589.Larsen ML et al. N Engl J Med 1990, 323(15): 1021-1025. 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志发表的相关研究发现：发表的相关研究发现：240例糖尿病患者分为例糖尿病患者分为2组，检测组，检测HbA1c1次次/3个月，随访个月，随访1年。临床医师了解年。临床医师了解HbA1c的数值并用来指导治疗有助于的数值并用来指导治疗有助于血糖控制。血糖控制。张晓霞等.中国全科医学 2011, 14: 2251-2253.320例患者完成随访，随访率例患者完成随访，随访率78.8%，平均随访时间，平均随访时间21.1个月。个月。HbA1c达标率为达标率为47.8%。本研究中糖尿病控制达标定义为：。本研究中糖尿病控制达标定义为：HbA1c水平：水平：60岁岁6.5%，61-70岁岁70岁岁7.5%