现行医保结算方式对医院会计核算的作用

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1、摘要随着我国市场经济的不断发展， 我国人民群众的生活水平也 得到了很大的提升， 为了解决人民群众看病难的问题， 我国出台了一 系列的医保政策， 在一定程度上保证了医院会计核算工作的顺利进行。然而在新会计制度下现行医保结算方式对医院会计核算产生了 一定的影响， 本文从现行医保结算方式的基本理论出发， 分析了新会 计制度下现行医保结算方式对医院会计核算的影响， 并提出了几点应 对的措施， 目的在于在新会计制度下不断完善现行医保结算方式， 为 广大人民群众提供高质量的医保结算服务。关键词新会计制度；现行医保结算方式；医院；会计核算；影响 随着新会计制度的颁布实施后， 医院的医保结算方式也将发生一定的

2、 改变，国家对医保结算方式也作出了明确的规定， 有效的解决了医院 资金紧张的问题， 因此医院财务人员要在权责发生制原则下， 明确现 行医保结算方式对医院会计核算的影响。一、现行医保结算方式概述在新会计制度下对城镇职工医保结算 的结算年度进行了规范，即从 7 月 1 日开始到第二年 6 月 30 日为止 来作为一个结算年度。在我国现行医保结算方式还采用的是年终考核结算、 年度总额预 算、按月预付的方式。医疗保险机构当年年度服务保证金是按照每个医院年度需要结 算费用的百分之十进行留存的， 并在年末按照考核制度进行合理的返 还。在已经确定预算额度的情况下， 医院的服务质量与收入的关系并不大。一般来说

3、医保结算方式有以下几种第一种是单病种结算，实行节 约奖励、超支不补的办法所形成的差额，要进行结算差额科目进行会 计核算；第二种是控制医院总额的结算方法，对于医保超额的部分， 应该首先确认为应收医疗款，医院应该以往年的医保基金扣款情况作 出相关的会计核算处理；第三种是医院由于过度治疗和检查而被医保 机构拒绝支付的医疗款项，应该将其确认为坏账损失，并通过坏账准 备进行会计核算。现行医保结算方式有着一定的优势，主要的优势体现在以下几个 方面上一方面方便了患者进行办理出院结算。医患在康复出院后，可以直接拿着卡办理结算，在一定程度上减 少了医患进行重复报销的手续，同时由于患者实行的是一人一卡的结 算方式

4、，简化了在办理结算时一些比较繁琐的现金结算程序，节约了大量医院办理结算的人力和物力，提高了医患办理出院结算的效率。另一方面医患治疗的合理性得到了保证。医患在现行医保结算方式下可以实现医有所药、 病有所医的目标, 这样就可以在一定程度下减少个别医生给医院开具大药方、 高级别不 合理药品的问题，可以为医患节省大量的医疗费用， 使得医院不法利 益者没有实施的空间，进一步提高了医院在医患心目中的信誉度。二、新会计制度下现行医保结算方式对医院会计核算的影响一对 医院当期收入的影响在新会计制度下中医疗收入中设置了结算差额 科目，这个科目是为了用来定额拒付款冲减当期医疗收入，目的在于 对医疗收入进行不定期的

5、适度调整。但是医疗机构不能及时的支付医疗款项， 只能在本；月向医院支 付上月的预拨款，直接导致了医院实际收到的医疗款项与应收的医疗 款项之间存在着差异，严重影响到了医院会计核算工作的顺利进行， 无法进行按月的会计核算工作，通常情况下只能按照往期的结算差额 来对医疗收入进行冲减，直接降低了会计核算的真实性，不符合会计 核算中的权责发生制原则，不利于医院财务人员及时的掌握相关的医 疗财务数据，影响到了医院的正常运行。二对医疗服务费的影响在新医院会计制度下， 医院要严格按照国 家的收费标准对医疗收入和费用进行确认， 这样就提高了确认费用的 规范性和准确性，收费金额的合理准确性得到了保证。通过医疗收入

6、可以直接的反映出医院的经济情况， 可以充分体现 出医院的发展潜力和发展趋势，城镇职工的身体素质情况也可以从侧 面反映出来，医院财务人员在新会计制度下要按照权责发生制原则进 行工作，也应该按照权责发生制的原则对费用和收入进行确认，但是一些医疗结构通常情况下是按照收付实现制的原则来确认费用，这样就直接导致了在确认医疗服务费的时候产生了一定的差异性。三对成本核算工作的影响从上述论述我们可以看出医院的结算 差额不能够在当期进行及时的确认，一般情况下是用往期拒付款产生 的结算差额对医院的医疗收入进行冲减，直接降低了医院当期医疗收 入的真实性，也不能够反映出医院的服务水平和实际的工作效率。医院报表数据的质

7、量直接受到了结算差额不确定的影响，在会计 核算期间医院的财务人员也就不能按照相关的财务指标合理的对医 院的实际情况进行评估，也就不能为医院的运营工作提出合理化的建 议，不利于提升医院的资金使用效率。三、应对措施从上述我们可以看出新会计制度下现行医保结算方 式会对会计核算产生一定的影响，因此我们要积极的采用科学合理的 方法来应对一减少医保扣款的现象医疗结构的财务人员在进行账务 处理的时候要从医疗机构的运行现状和会计知识出发， 要认真的践行 新会计制度，熟悉的了解各个科室以及医保的相关政策， 医院的领导 者要认识到在医院的发展过程中医保制度对会计处理和核算的重要 性，在治疗的过程中适当的减少一些医

8、保扣除款项， 不能进行盲目的 扣款，保证在治疗过程中不出现重复收费、乱做检查、乱收检查费用 的现象发生，提高医保资金得到有效的利用，同时也可以促进医保资 金的周转速度。二对医院财务人员进行医保政策培训在执行医保结算过程中，医院财务部门可以发挥出成本控制、财务收支、分析监督的重要性作用， 然而医院财务人员在其中扮演着比较重要的角色， 必须在新会计制度 下不断提高自身的业务能力和道德素质水平， 要对现行医保结算方式 进行深入的研究，监督和分析医保的财务收支活动，医院的领导者要 通过培训的方式让财务人员吸收最新的医保结算的相关政策，不断更新财务人员的财务收支理念，提高财务人员医保结算的业务能力。三做

9、好与医保机构的沟通工作在新会计制度下，医院在进行医保 结算工作的时候，就会与相关医保机构有工作上的联系， 然而从实际情况来看一些医院在办理医保结算的过程中并没有做好与医保机构 的信息沟通工作， 直接影响到了医院会计核算工作的顺利进行， 因此 为了提高医保结算过程中会计核算工作的水平， 医院要做好与医保机 构的信息沟通工作， 要对医保费用的使用情况进行详细的分析， 保证 医保费用的使用情况和使用结果控制在一定的范围之内， 使得医保机 构的会计工作与医院的会计工作的一致性。随着我国医疗体制的不断改革， 医保制度也在改革当中， 医保机 构、医院、患者成为了一个契合点，这样既减轻了国家的财政负担， 也

10、可以为医院带来较大的经济效益。四、总结综上所述， 在新会计制度下必然会对现行医保结算方式 的会计核算产生一定的影响， 在一定程度上完善了医院的会计核算体 系，但是与此同时也会以带来负面的影响， 医院的领导者要积极的采 用科学合理的方法来规避新会计制度带来的不利影响， 进一步完善医 保结算方式的会计核算体系， 为广大人民群众提供高质量的医保服务。作者李海鸰单位山西省太谷县人民医院参考文献 1 萨本婷基于 医 院 医 疗 价 格 视 野 下 的 医 院 会 计 核 算 体 系 的 建 设 时 代 金 融 ,2013152 祝蔚医院会计核算工作存在的问题及改进措施 行政 事业资产与财务 ,20130

11、83 王辉, 汤鸿地区医保支付方式改革的制度 设计及公立医院运营管理的对策建议 江苏卫生事业管理 ,201504本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,

12、 HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门

13、诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医

14、学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 ( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性

15、机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白细胞减少症(WBC计数v 4X 109 /L) 血小板减少症(血小板计数v100 X 10gL) 体温降低(中心体温v 36 C) 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎(SHAF)的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会(IDSA) 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静

16、脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴

17、性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、 低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。 典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常

18、缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰

19、氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为

20、咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现

21、显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢,

22、 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎

23、。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查，包括经 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿

24、和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价

25、值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞

26、数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴

27、性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。 快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。