第十九章精神科用药案例分析

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1、第十七章 精神科用药案例分析第一节 抑郁症抑郁属于精神障碍性疾病，男女患病比例为 1：2，是受遗传因素影响， 有一定生物学基础的疾病。 它以持续的心境恶劣与情绪低落、 兴趣缺失、 精 力不足等为主要临床特征， 常伴随认知或精神运动障碍或躯体症状等。 抑郁 症的发生受社会、 心理、文化等多种因素的共同作用， 给人们的工作和生活 造成的危害很大。 随着人们的生活水平提高， 节奏日益加快， 抑郁症的发病 率正逐年升高。目前已经成为全球关注的疾病， 并且越来越受到人们的重视。 【定义、诊断标准】抑郁症（ depression ）是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心 境障碍（ mooddisord

2、ers ）或情感性障碍（ affective disorders ），是一组 以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态。 它是一类严重危害人类身 心健康的常见精神疾病， 主要表现为情绪的持久低落， 兴趣的丧失， 思维迟 顿，意志行为减少，严重者可伴有自杀观念和行为。抑郁不同于忧郁。 大病及损伤后出现的正常反应， 也包括失眠和悲伤等 症状。这些症状可随时间改善，一般不需要用药。忧郁可能引起病理状态， 甚至出现抑郁。那么，如何诊断抑郁呢？抑郁的临床诊断标准应符合 DSM- W诊断标准：至少有以下 5 个症状，且持续至少 2 周（前两项不可少）（1）抑郁情绪（2）丧失兴趣、无愉快感（3）食欲降低或

3、体重明显减轻（4）睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多（5）精神运动性迟滞或激越（6）过多精力减退或疲乏感（7）自我评价过低、自责，或有内疚感（8）联想困难或自觉思考能力下降（9）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为以上症状产生明显的临床痛苦，或在社会、事业或其他领域受挫功能受损。【常用药物的分类与特点】抑郁的发病可能是心理社会因素和各种生物学改变等多种因素交互作 用的结果。可能是由于脑中单胺递质去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT） 功能不足所致。多巴胺 （DA）也可能参与抑郁症的发病。也可能是脑中 NE/5-HT受体敏感性增高所致。此外，免疫和神经内分泌功能异常也在发 病中起到了重要的作

4、用。根据化学结构及作用机制的不同，抗抑郁药分为：（1）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）（例如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰）；（2）5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNR）（例如文拉法辛）；（3）去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药（NSSA（例如米氮平）；（4）5-HT受体拮抗剂/再摄取抑制剂（SARI）（例如曲唑酮）；（5）四环类抗抑郁药（例如马普替林）；（6） 三环类抗抑郁药（例如阿米替林、氯米帕明、多塞平）；（7）单胺氧化酶抑制剂（MAO）（例如吗氯贝胺）；（8）其他（例如噻萘普汀、贯叶连翘提取物等）。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）

5、的特点：药物药理作用药代动力学氟西汀相同：通过选 择性阻断产物有活性，5-HT的再摄有首过效应，取，使神经细 胞突触间隙半衰期：7-9中可供生物天（产物），利用的 5-HT增多，从而增强5-HT能神4周起效。帕罗西汀经传递发挥 抗抑郁作用。不同：由于5-HT 和/ 或 NE产物有活性，无首过效应，半衰期1天，1周起效。不良反应剂量与极量主要适应症失眠、恶心、易激动、头痛、焦虑、精神紧张、20 mg/天，每天1次。极量：80 mg/天抑郁症，社交恐惧症震颤、皮疹、食欲减退恶心、厌食、便20mg/天，每抑郁症，社交秘、头痛、震颤额、天1次。极恐惧症，强迫乏力、失眠、性量：50-60 mg/症功能障

6、碍天舍曲林的功能得到产物活性弱，恶心、呕吐、消50 mg/天，每抑郁症，强迫改善而使抑无首过效应，化不良、失眠、天1次。极症郁症状缓解，半衰期1-4震颤、头晕量：200 mg/但同时也会天，2-3周起天使中枢神经效。西酞普兰系统其他神产物活性弱，食欲减退、恶20 mg/天，每抑郁症，广场经递质的功无首过效应，心、口干、腹泻、天1次。极恐惧症，强迫能受到影响半衰期1.5便秘、头晕、嗜量：60 mg/天症以及受体功天，1-2周起睡、失眠、疲乏、能的平衡状效。发热氟伏沙明态被破坏而半衰期15小困倦、恶心、嗜50-100mg/抑郁症，强迫产生相应的时，1周起效。睡、紧张、失眠、天，每天1症副作用震颤、

7、体位性低次。极量：300血压、肝功异 mg/天常、多汗5 - HT与 NE再摄取抑制剂(Serotonin noradrenaline reuptake inhibitor,SNRI):代表药物有文拉法新，主要用于焦虑性抑郁症，主要通过抑制中枢神经系统对5- 羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，使突触间隙中这两种单胺递质浓度增高，发挥抗抑郁作用。本品及其活性代谢物是 5 - HT、NE再摄取的强抑制剂，是多巴胺 的弱抑制剂。文拉法辛(活性物质)吸收良好，在肝脏广泛的代谢，0-去甲基文拉法辛(ODV)是主要的活性代谢物。文拉法辛和O-去甲基文拉法辛在多剂治疗的3天达到稳态血药浓度。本品及其代谢物主要经

8、肾脏排泄，T1/2为5-6hr。 常见不良反应有恶心、呕吐、头痛、虚弱、出汗、嗜睡、失眠、头晕、神经质、 口干、焦虑、厌食、体重下降、皮疹、男性射精异常或阳痿。较少发生的不良反 应有心动过速、血压升高及肾功能异常、血清胆固醇轻度升高、视力模糊、可逆 性骨髓抑制。大于200mg/天需监测血压。极量为250-350 mg/天。NE能与特异性5 - HT抗抑郁药的代表药物为米氮平。米氮平具有强有力的 肾上腺素a 2受体阻断作用和5-羟色胺(5-HT)受体抑制作用。米氮平的两种旋光对映体都具有抗抑郁活性，左旋体阻断a 2和5-HT2受体，右旋体阻断5-HT3受体，强化去甲肾上腺素及5-HT的释放。同时

9、，本药对组胺 H受体有阻滞作用， 起镇静作用。对外周a i受体及胆碱能受体也有一定的阻滞作用。该药无抗胆碱 能作用，对心血管系统无影响。主要在肝脏代谢，消除半衰期为20-40小时，米氮平的起效时间快，对睡眠障碍的改善更明显。主要不良反应为嗜睡、食欲增加、 体重增加、头晕、便秘及口干，与 SSRIs相比对性功能影响小。5 - HT受体拮抗剂与5 - HT再摄取抑制剂(serotonin receptor antagonistand reuptake inhibitor, SARI)代表药为曲唑酮。它可选择性地抑制5-羟色胺(5-HT)的再吸收,并有微弱的阻止去甲肾上腺素重吸收的作用，但对多巴胺、

10、组胺和乙酰胆碱没有作用，亦不抑制脑内单胺氧化酶(MA0)的活性。由于它对外周抗 胆碱能作用很弱，较适合老年患者使用。曲唑酮还在改善抑郁伴发的焦虑、失眠、 性欲下降等方面有作用。常见不良反应为嗜睡、疲乏、头昏、失眠、紧张和震颤 等；以及视物模糊、口干、便秘。少见体位性低血压、心动过速、恶心、呕吐和 腹泻不适。餐后服用效果好。日剂量小于 400mg。三环类抗抑郁药和四环类抗抑郁药的特点药物药理作用药代动力学不良反应剂量主要适应症阿米替林抑制5-羟色半衰期为口干、嗜睡、150-300mg/抑郁症，慢性胺和去甲肾3146小时。便秘、视力模天疼痛上腺素的再主要在肝脏糊、体位性低摄取，对 5-代谢，活性代

11、血压、心悸、羟色胺再摄谢产物为去癫痫。取的抑制更甲替林，自肾强，镇静和抗脏排泄。胆碱作用亦较强。多塞平抑制5-羟色半衰期为8初期可出现日总量100抑郁症及焦胺及去甲肾12小时。主嗜睡与抗胆250mg 。极虑性神经症上腺素的再要在肝脏代碱能反应，其量：一日不超摄取，使突触谢，活性代谢他有皮疹、体过 300mg间隙中神经 递质浓度增 高，以抗抑 郁,还有抗焦 虑和镇静作 用。马普替林选择性抑制外周和中枢 的去甲肾上 腺素再摄取， 不影响5-羟 色胺再摄取。产物为去甲位性低血压，基化物。代谢偶见癫痫发物自肾脏排作、骨髓抑制泄。或肝损害。半衰期为胆碱拮抗症2758小时，状、躁狂、癫活性代谢产痫发作、心

12、脏物半衰期为毒性50-150 mg/ 抑郁症，夜尿天，高量不超 患者过一日225mg6090小时。主要经肝脏 代谢，大部分 自尿中排出去甲肾上腺 素再摄取减 少，使突触间 隙去甲肾上 腺素浓度增 高，突触前膜 a受体下调， 后膜a受体 作用加强，产 生抗抑郁作 用。本品兼有 抗焦虑作用单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitor, MAOI) :代表药物是新 型选择性的单胺氧化酶 A抑制剂一一吗氯贝胺，其药理作用是通过可逆性抑制 脑内A型单胺氧化酶，提高脑内去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺的水平，有作用快，停药后单胺氧化酶活性恢复快的特点。服药12小时达峰，体内分布

13、较广，经肝脏代谢，t1/2为23小时。最高剂量为每天600mg。有轻度恶心、口 干、头痛、头晕、出汗、心悸、失眠、体位性低血压等不良反应。与酪胺含量高 的食物 （如奶酪）同服可能引起高血压。噻奈普汀可增加海马部位锥体细胞的自发性活动， 并加速其功能受抑制后的 恢复 ；增加大脑皮质和海马部位神经元对 5-羟色胺的再吸收作用。其同时有抗 焦虑作用 , 对于焦虑和心境紊乱有关的胃肠道不适症状有明显作用。 对酒精中毒 病人在戒酒期间出现的人格和行为紊乱有一定作用。 半衰期短（2.5 小时），其代 谢产物主要通过肾脏排泄。 不良反应一般并不严重， 可见上腹疼痛、 口干、恶心、 便秘 ；眩晕、头痛 ；肌痛

14、、背痛。三餐前口服，每次 12.5mg。 【药物治疗原则】心理治疗对抑郁患者有一定的疗效，但药物治疗更为重要。抗抑郁药的用药原则如下：1、使用抗抑郁药物，须全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的 耐受性、有无合并症，个体化合理用药。2、抗抑郁药物应从小剂量开始，逐步递增剂量，达到采用最小剂量，发挥 治疗效果，同时使不良反应减至最少为目的。3、大多数抗抑郁药物起效时间较慢，需要足够疗程才能起效，一般需要4 6 周。为此不要频繁换药，要注意提高用药依从性。4、谨慎换用抗抑郁药物。只有在足量、足疗程使用某种抗抑郁药物仍无效 时，才考虑换用另一种作用机制不同的抗抑郁药物。 如果抗抑郁药有效， 但

15、不能 耐受药物不良反应， 可考虑换用相同作用机制的不同种类的抗抑郁药物。 换药时， 应该首先将换用药物加用一段时间后，再缓慢逐渐停用准备停用的药物。5、使用抗抑郁药物最好是单一用药，以减少或避免药物之间的相互作用， 如果在足量、 足疗程单一用药无效时， 可考虑应用两种作用机制不同的抗抑郁药 物。一般不联合应用两种以上抗抑郁药物。6、治疗期间应该密切观察病情变化和不良反应， 如果患者的经济条件允许， 最好使用每天服用一次的新型抗抑郁药物。7、 注意药物相互作用：应用氟西汀的患者，需停药 5 周才能换用单胺氧化 酶抑制药。其他5 HT再摄取抑制剂停用2周就能换用单胺氧化酶抑制药。单胺 氧化酶抑制药

16、停用2周后才能换用5 HT再摄取抑制剂。【药学监护要点】1药物的疗效监护：主要是观察服药后患者的情绪变化，睡眠情况，饮食 情况，血压和生命体征的变化。2合理用药监护：监护所用药物的剂量，给药次数，疗程，注意按照药品 说明书用药。3患者依从性监护：了解患者的用药史，生活习惯，向患者介绍坚持服药 的必要性，提高患者用药的依从性。4药物不良反应监护：常规监测服药后血常规，血生化，血压和心功能的 变化，询问患者用药后有无不适，发现问题及时处理。【典型案例】（1）主题词：抑郁症、西酞普兰、症状性癫痫（2）病史摘要患者男性，47岁，体重55kg。主因“突发意识丧失，肢体抽搐 1月余”入 院。患者 57 天

17、前受凉感冒后，自觉头痛，体温不详。 51 天前朋友聚会时突发意 识丧失， 4-5 分钟后清醒，无肢体抽搐，无恶心呕吐，醒后无明显异常。 50 天前 被人发现躺在家中地上，口吐白沫，呼之不应，送至医院 3-4小时后清醒，但出 现乱喊乱动，不认人，体温最高38.5C，第二日神智逐渐清楚，可认人，但反应 差，发呆，不主动进食，可自行排尿，体温逐渐恢复正常。发病 4 天后当地医院 行腰穿检查，具体结果不详，诊断为病毒性脑炎，此后出现意识不清，嗜睡，发 作性左口角、面部抽搐，伴咬牙，偶有四肢屈曲抽搐，持续约半分钟，发作越来 越频繁，行腰穿压力100mmH，白细胞4X106/L，蛋白46.4mg/dl，予

18、以抗病毒、 营养神经等治疗。仍间断出现口角抽搐、咬牙等症状，持续约半分钟，最频繁时 25 分钟发作一次，后为进一步诊治先后就诊于我院，给予抗病毒、抗癫痫、营 养神经、改善精神症状等治疗。复查头颅MRI未见异常，治疗期间患者未再有癫 痫发作。 8 天前，患者精神症状明显好转， 能与人正常交流， 一般状况可， 出院。 7 天前患者突然大叫一声， 意识丧失， 头眼左转， 双眼上翻， 左口角及四肢抽搐， 面色青紫，持续 3 分钟缓解，不伴唇舌咬伤、口吐白沫及二便失禁，发作后诉头 痛，全身乏力， 3 天前及一天前再次发作一次，发作形式同前，今为求进一步诊 治收入院。患者此次发病以来，精神差，进食量少，睡

19、眠增多，二便正常。既往 有胃部不适、进食少 20 余年，未予诊治，否认高血压、糖尿病、心脏病病史， 否认输血史及食物过敏史， 否认重大外伤史， 否认毒物接触史及性病接触史， 否 认肝炎结核等传染病史。有卡马西平过敏史。入院查体：脉搏：80次/分，血压：135/90 mmHg，体温：36.8 C,呼吸： 18 次 /分患者神清，表情淡漠，反应略显迟钝，近记忆力、计算力减退。颅神经检查 未见异常，四肢肌张力适中，四肢肌力V,腱反射对称存在，深浅感觉正常，双 侧指鼻及跟膝胫试验稳准， 双侧病理征阴性， 脑膜刺激征阴性。 心肺腹查体未见 明显异常。 结合患者病史及相关检查， 病毒性脑炎及症状性癫痫诊断

20、明确， 完善 各种检查，包括：血尿便常规、生化全项、乙肝五项 -抗体三项等了解一般情况。 给予左乙拉西坦250mg, q12h, 口服抗癫痫、奥拉西坦促智等治疗。（3）药物治疗方案 -11 阿昔洛韦片0.2g X 21片用法：每次0.4g,每8小时1次，口服2奥拉西坦注射液 4g 加入 0.9%氯化钠注射液 250ml，用法：每天 1 次，静脉滴注3左乙拉西坦片 0.5g X 30 片用法：每次0. 25g,每12小时1次，口服（4）药师分析与建议 -1药师分析首先：患者中年男性，急性起病，病程 51 天。病前有上感史，后 主要表现为头痛、发热、精神行为异常、意识障碍伴肢体抽搐等，持续时间不等

21、 （半分钟到 3 分钟）。查体神清，表情淡漠，反应略显迟钝，近记忆力、计算力 减退。颅神经检查未见异常， 四肢肌张力适中， 四肢肌力 5 级，腱反射对称存在， 深浅感觉正常， 双侧指鼻及跟膝胫试验稳准， 双侧病理征阴性， 脑膜刺激征阴性。 心肺腹查体未见明显异常。腰穿结果回报：脑脊液无色透明，压力100mmH20，白细胞4X 106/L ,蛋白46.4mg/dl。符合病毒性脑炎的诊断要点。其次，阿昔洛韦为合成的核苷类抗病毒药， 体外对单纯性疱疹病毒、 水痘带 状疱疹病毒、 巨细胞病毒等具抑制作用。 本品进入疱疹病毒感染的细胞后， 与脱 氧核苷竞争病毒胸苷激酶或细胞激酶，药物被磷酸化成活化型阿昔

22、洛韦三磷酸酯，然后通过两种方式抑制病毒复制：干扰病毒 DNA多聚酶，抑制病毒的复 制；在DNA多聚酶作用下，与增长的DNA链结合，引起DNA链的延伸中断。 对病毒有特殊的亲和力，但对哺乳动物宿主细胞毒性低。是目前治疗单纯 疱疹病毒性脑炎有效的首选药物，指南推荐阿昔洛韦10mg/kg/次，Q8h抗病毒治疗，根据病人恢复情况，应用 2-3 周，如果病情严重，可延长。静脉治疗后 可改为口服序贯继续治疗半月至一月。 患者病毒性脑炎， 静脉给药结束后继续口 服治疗，用法恰当。奥拉西坦为吡拉西坦的类似物， 可改善老年性痴呆和记忆障碍症患者的记忆 和学习功能。 机理研究结果提示， 本品可促进磷酰胆碱和磷酰乙

23、醇胺合成， 提高 大脑中 ATP/ADP 的比值，使大脑中蛋白质和核酸的合成增加。患者脑炎，存在 记忆力、计算力减退等症状，用法合理。左乙拉西坦是一种吡咯烷酮衍生物， 是一种新型抗癫痫药物， 其化学结构与 现有的抗癫痫药物无相关性， 其抗癫痫机制可能为： 与脑内突触囊泡蛋白 SV2A 结合。左乙拉西坦与SV2A在脑内有很高的亲和性（但与SV2B SV2C勺作用反之）， 且与抑制痫性放电密切相关。抑制海马 CAl区锥体神经元高电压激活的 N-型 钙通道。通过解除负性变构剂（？-carbolines 和锌）对GABA能和甘氨酸能神经 元的抑制，间接增强中枢抑制作用。阻断大脑皮层GABA受体下调，并

24、将下调的受体滞留于海马而增强 GABA寸神经元回路的抑制作用。有研究报道，对于传 统抗癫痫药物反应不佳的难治性癫痫， 左乙拉西坦可能有效。 起始治疗剂量为每 次500 mg,每日2次。根据临床效果及耐受性，每日剂量可增加至每次1500 mg, 每日2次。剂量的变化应每2-4周增加或减少500 mg/次，每日2次。患者目前 剂量为250 mg，每日2次，剂量偏小，应注意观察患者癫痫发作控制情况，根 据癫痫发作控制情况增减剂量。制定药学监护计划：1左乙拉西坦最常见的不良反应有嗜睡、乏力和头晕，常发生在治疗的开 始阶段。随时间的推移， 中枢神经系统相关的不良反应发生率和严重程度会随之 降低。注意观察

25、。2阿昔洛韦经肝代谢，可见肝炎、黄疸、高胆红素血症、血清氨基转移酶 碱性磷酸酶、 乳酸脱氢酶升高等， 应密切关注； 阿昔洛韦给药期间应给予患者充足的水，防止本品在肾小管沉积。入院第 2 天生命体征：脉搏：80次/分，血压：120/80 mmHg，体温：36.6 C,呼吸： 20 次/分。实验室检验回报：12 9血常规：RBC: 3.59X 10 /L , HB : 118g/L ； WBC : 6.71 X 10/L ; PLT: 3149X 109/L; N%： 69.6%; L%： 21.6%血生化：BUN : 2.54mmol/L; Cr: 60 卩 mol/L 胆固醇：5.78mmol

26、/L;甘油三 酯：1.25mmol/l ； GLU : 4.78mmol/l ;AST: 25IU/L ；ALT : 38IU/L ；TBIL : 12.3 卩 mol/L DBIL : 3.8 卩 mol/JL K : 3.45mmol/L ； Na： 143.0mmol/L; Ca： 2.36mmol/L;总 蛋白：71.01g/L;白蛋白：42.54g/L;球蛋白：28.47g/L。尿常规:未见异常。凝血四项：未见异常。乙肝五项 _抗体三项：未见异常。头颅 MRI ：未见明显异常。脑电图：重度异常，癫痫样异常放电。患者今日未再有肢体抽搐发作， 夜间睡眠可。 主治医师分析： 患者诊断明确，

27、目前主要问题是癫痫发作，左乙拉西坦可加量至0.5, q12h，观察患者发作控制情况。（3）药物治疗方案 -21左乙拉西坦片 0.5g X 30 片用法：每次0. 5g,每12小时1次，口服（4）临床药师分析与建议 -2：药师分析：根据药品说明书，左乙拉西坦起始治疗剂量为每次 500mg，每日 2次。根据临床效果及耐受性，每日剂量可增加至每次 1500mg，每日两次。剂 量的变化应每2-4周增加或减少500mg欣，每日2次。将剂量加大是合理的。制定药学监护计划：1 注意观察患者癫痫发作控制情况及药物不良反应。2电解质示血钾偏低，可给予补钾。入院第 3 天患者诉头昏， 无头痛及恶心呕吐， 偶有突发

28、心慌， 可自行缓解， 饮食睡眠可，二便正常生命体征：脉搏：80次/分，血压：120/80 mmHg，体温：36.6 C,呼吸： 20 次/分。主任查房示： 患者近几日未再有癫痫发作， 可继续目前治疗， 注意观察病情 变化。入院第 4 天患者主诉间断心慌及头昏感，偶有眼前出现黑点，饮食睡眠可生命体征：脉搏：80次/分，血压：120/80 mmHg，体温：36.5 C,呼吸： 20 次/分患者入院前有三次全面强直阵挛发作， 入院后调整药物， 目前控制良好， 继 续观察。（4）药师分析与建议 -3药师分析： 左乙拉西坦最常见的不良反应有嗜睡、 乏力和头晕， 常发生在治 疗的开始阶段。 随时间的推移，

29、 中枢神经系统相关的不良反应发生率和严重程度 会随之降低。 患者目前不适考虑可能为左乙拉西坦不良反应， 患者现癫痫控制情 况良好，如能耐受，可暂不予调整。制定药学监护计划：密切观察病情有无好转。入院第 7 天患者诉心慌、出汗、全身乏力，心烦意乱，夜间睡眠欠佳，生命体征：脉搏：78次/分，血压：120/80 mmHg，体温：36.6 C,呼吸： 20 次/分主治医师查房：患者目前心慌、出汗等症状，考虑为脑炎后焦虑抑郁状态， 可加用劳拉西泮、西酞普兰改善症状，此外，患者入院前 3 次大发作，可行脑电 图检查了解异常放电情况。（3）药物治疗方案 -31 劳拉西泮片0.5mg X 20片用法：每次0.

30、5mg,每天2次，口服2氢溴酸西酞普兰 20mg X 20 片用法：每次10mg，每早1次，口服（4）药师分析与建议 -4药师分析： 劳拉西泮的药理作用来自边缘系统， 应用一般剂量， 皮质的抑郁 或抗交感神经的作用很少或没有。 对焦虑有关的失常提供有效的精神安定， 其用 量远较其他苯二氮卓类化合物为少。 其作用与地西泮相似， 但抗焦虑作用较地西 泮强。诱导入睡作用明显， 同时可解除因焦虑与紧张引起的失眠， 并帮助恢复正 常的睡眠。在辅助治疗中，本品和其他化合物没有配伍禁忌，是有效、安全和耐 受性好的苯二氮卓类药物。口服劳拉西泮后吸收迅速，绝对生物利用度为90%。血药浓度峰值出现在服药后大约 2

31、 小时。适用于焦虑障碍的治疗或用于缓解焦虑 症状及与抑郁症状相关的焦虑的短期治疗。常规的剂量是每次1-2mg,每日两次 或三次，可根据需要及患者的耐受性调整用药剂量。 考虑患者对劳拉西泮片的耐 受性，从每次0.5mg,每天2次开始服用，用法合理。西酞普兰为抗抑郁药, 是一种二环氢化酞类衍生物。 西酞普兰抗抑郁的作用 机制可能与抑制中枢神经系统神经元对 5-HT 的再摄取， 从而增强中枢 5-羟色胺 能神经的功能有关。该药对胆碱能毒蕈碱受体、组织胺受体和a肾上腺素能受体 无抑制作用。 氢溴酸西酞普兰不影响心脏传导系统和血压。 对于老年病人尤为重 要。另外，氢溴酸西酞普兰也不影响血液、肝及肾等系统

32、。氢溴酸西酞普兰的副 作用少和最轻度镇静的特性使它特别适用于长期治疗。 而且，氢溴酸西酞普兰既 不会导致体重增加，也不会强化酒精的作用。 药代动力学成线性和剂量依赖关系， 主要通过肝脏转化，平均终末半衰期 35h, 天一次给药，约一周内达到稳态水 平。成人每日20mg60mg, 日一次。从每日20mg开始，根据病情严重程度 及患者反应可酌情增加至60mg,即每日最大剂量。考虑患者耐受性，目前起始 剂量10mg,较为适宜。劳拉西泮口服迅速、 起效快，适合缓解焦虑症状及与抑郁症状相关的焦虑的 短期治疗，可较快改善患者失眠、焦虑症状。西酞普兰平均终末半衰期35h,约一 周内达到稳态水平， 副作用少和

33、最轻度镇静的特性使它特别适用于长期治疗。 两 药长短程配合， 既考虑到了患者现有焦虑、 抑郁症状的改善又兼顾到患者需长期 应用的病情需要， 且劳拉西泮在改善患者焦虑的同时又具有抗惊厥作用， 西酞普 兰亦可减少癫痫的发作频率，两药应用搭配合理。制定药学监护计划：1嘱家属与患者多沟通，可适当活动，放松心情。入院第 8 天患者诉心烦意乱较前好转，仍有心慌、出汗、全身乏力，其中全身乏力清晨 较轻，未再有肢体抽搐发作。生命体征：脉搏：78次/分，血压：120/80 mmHg，体温：36.7 C，呼吸： 20 次/分主治医师指示：患者应用抗病毒药物已近 2 月，停用口服阿昔洛韦。 治疗药物：停阿昔洛韦。入

34、院第 11天患者仍诉心慌出汗、心烦意乱，头昏、行走不稳略有好转。生命体征：脉搏：80次/分，血压：120/80 mmHg，体温：36.8 C,呼吸： 20 次/分主任医师查房分析， 患者病毒性脑炎、 症状性癫痫诊断明确， 此次入院前再 次出现全面强直阵挛发作，目前左乙拉西坦可加量至0.75g，q12h控制癫痫发作。 针对患者抑郁状态，继续西酞普兰治疗，加量至 20mg,qd。停劳拉西泮，继续观 察。（3）药物治疗方案 -41 .左乙拉西坦片0.5g X 30片用法：每次0.75g,每12小时1次，口服2. 氢溴酸西酞普兰 20mg X 20 片用法：每次20mg，每早1次，口服3. 停用劳拉西

35、泮（4）药师分析与建议 -5药师分析：左乙拉西坦剂量的变化每 2-4周增加或减少500 mg/次，患者已 应用近 2周，今日再次加量。用法适宜。西酞普兰约一周达稳态水平，西酞普兰 说明书提出，在西酞普兰治疗抑郁症急性期时，若出现失眠或严重的静坐不能， 建议辅予镇静剂治疗。 该患者出现抑郁症状初期有睡眠欠佳的主诉， 为此加用劳 拉西泮，应用西酞普兰约 1 周，睡眠质量好转，为此停用劳拉西泮合理。制定药学监护计划：密切观察调整药物治疗方案后病情的变化，调整剂量后的不良反应。 入院第 13 天患者心烦意乱较前好转，仍有头晕、心慌，夜间又出现入睡困难，多梦，易 醒。生命体征：脉搏：80次/分，血压：1

36、20/80 mmHg，体温：36.7 C，呼吸： 20 次/分脑电图回报：中度异常。 记忆力及计算力较前好转。主治医师查房：嘱患者适当活动，放松心情，脑 电图回报示中度异常，继续目前左乙拉西坦治疗。（4）药师分析与建议 -6 药师分析：患者停用劳拉西泮后再次出现睡眠欠佳， 可能与西酞普兰剂量不 足，抑郁症状控制欠佳有关。王淑媛，尚芙蓉研究显示，西酞普兰联合小剂量劳 拉西泮治疗抑郁障碍较单用西酞普兰治疗起效更快。 多数患者焦虑症状及睡眠障 碍多在 1 周内有显著改善， 停用劳拉西泮后继续口服西酞普兰治疗仍能取得满意 疗效。表明劳拉西泮可作为西酞普兰治疗抑郁障碍的增效剂。 可缩短其起效时间、 迅速

37、改善焦虑及睡眠。 目前西酞普兰调整剂量 2 天，仍未达稳， 建议再联合应用 劳拉西泮 1-2 周，根据病情变化逐渐停药。制定药学监护计划： 与医生沟通，建议再联合应用劳拉西泮 1-2周。入院第 14天 患者未再有癫痫发作，一般状况可，心烦意乱、头晕、心慌较前好转，睡眠 多梦，易醒，饮食可，二便正常。生命体征：脉搏：80次/分，血压：120/80 mmHg，体温：36.5 C,呼吸： 20 次/分主治医师查房，患者目前病情稳定，未再有癫痫发作，可出院继续治疗，注 意适当运动，多与人交流，放松心情，不适随诊，明日出院。（3）药物治疗方案 -5（出院医嘱）1 .左乙拉西坦片0.5g X 30片用法：

38、每次0.75g,每12小时1次，口服2.氢溴酸西酞普兰 20mg X 20 片用法：每次20mg，每早1次，口服3 劳拉西泮片0.5mg X 20片用法：每次0.5mg,每天2次，口服（4）药师分析与建议 -7癫痫患者出现抑郁的情况非常普遍， 有25%50%的癫痫患者伴有抑郁症。 但常被漏诊、漏治。癫痫伴发抑郁症后，可降低患者的生活质量和社会功能。降 低患者对治疗的依从性， 并增加自杀风险。 对于这类患者的治疗， 不仅要有效地 控制癫痫发作，而且应积极控制癫痫伴发的抑郁症状。由于SSRIs类抗抑郁药西 酞普兰、舍曲林、帕罗西汀不会降低癫痫发作的阈值， 可以考虑用于治疗伴发抑 郁的癫痫患者。应用

39、SSRIs类药物，一方面可以改善患者的抑郁症状，另一方面 也有利于癫痫发作的控制。在SSRIs中，西酞普兰对CYP450同工酶的抑制作用 最弱，与 AEDs 出现药物相互作用的风险最低。提示用于伴有抑郁的癫痫患者， 可能相对安全。因此，临床上常采用西酞普兰治疗癫痫患者伴发的抑郁症状。指南中指出，阿昔洛韦是目前治疗单纯疱疹病毒性脑炎有效的首选药 物，常用剂量为 15-30mg/kg/ 天，分 3次使用，连用 14-21 天，达疗程后可 根据病情序贯为口服药物治疗 2-4 周。本患者病毒性脑炎后出现情绪改变及癫 痫发作，病程 51 天，并出现病情反复，考虑与患者抗病毒药物疗程应用不足有 一定关系，

40、本次入院后给予阿昔洛韦继续口服治疗以巩固病情。为此，提高患者的用药依从性和对患者进行教育非常重要， 药师应在这方面 积极发挥作用。向患者及家属讲解疾病用药疗程的必要性，嘱其应按医嘱定时、 足程服用药物， 不能擅自减量或停用药物而影响治疗效果， 造成病情反复甚至治 疗失败。（5）临床药师干预的效果：本案例的治疗过程中， 临床药师在抗抑郁药物治疗的疗效监护、 合理用药监 护、患者依从性监护及药物不良反应监护四个方面做出了努力：在抗抑郁药物治疗的疗效监护方面， 临床药师注意应用抗抑郁药后症状的改 善情况，失眠的控制； 在合理用药监护方面， 临床药师建议医生增加劳拉西泮和 西酞普兰联合应用的时间， 在

41、药物不良反应监护方面， 临床药师注意监测抗抑郁 药和抗焦虑药的不良反应； 在患者依从性监护方面， 药师为患者进行了出院教育；在医生，护士和药师的共同努力下，该患者病情平稳出院。 【自我测试题目】参考文献： 1.贾建平.神经病学.第6版.北京:人民卫生出版社 ,20082.临床诊疗指南 -神经病学分册 .中华医学会 .人民卫生出版社3.张新华等.西酞普兰治疗癫痫伴发抑郁 3 8例患者临床观察. 中华老年心脑血管 病杂志, 2010, 12（2）：148-1504. 丁庆明等 .抗癫痫新药左乙拉西坦的临床应用和安全性. 药物不良反应杂志 ,2007, 9（4） ： 295-3015. 王淑媛，尚芙

42、蓉 . 西酞普兰联合劳拉西泮治疗抑郁障碍疗效评价 . 临床心身疾 病杂志， 2010， 16（2）： 165-1676.洪震 .癫痫患者的焦虑和抑郁 .中华内科杂志， .2008，47（4）：344-3457. 肖倩，赵永波 .癫痫与抑郁关系的研究进展 .神经疾病与精神卫生， 2009，9（5）： 440-4438. Baselt RCDisposition of toxic drugs and chemical in manM 5th ed，Foster City： Chemical Toxicology Inst 2000：132-1349. Swinkels JA，de Jonghe F

43、Safety of antidepressant3J IntClin PsychophaFnlacol， 1995，9：19-2510. Alhano CCupello A Mainardi Pet a1Successful treatment of epilepsy with serotonin reuptake inhibitors：proposed mechanismJ Neurochem Res2006，31（4）： 509-514第二节 焦虑与失眠概述焦虑症状可以是原发性的， 也可以是因其他疾病而引起。 虽然治疗原发病是 缓解焦虑症状的关键， 但是心理治疗和适当的药物治疗对于治疗焦虑

44、症状也非常 必要。失眠是一种常见的睡眠障碍，是患者对睡眠的质（睡眠深度）和量（睡眠时 间）的不满足， 并影响白天社会功能的一种主观体验。 失眠的主要临床表现症状 有入睡困难、睡眠表浅、似睡非睡、早醒、醒后无法再入睡、梦多等；睡眠常被 恶梦惊醒；睡醒之后仍感头昏、 精神不振、 嗜睡和疲乏无力等也是失眠的临床表 现。引起失眠的因素可能来自环境变化， 生理或心理因素， 疾病因素和药物因素 等。【定义、诊断标准】焦虑症（ Anxiety ）主要包括惊惧发作和广泛性焦虑障碍 （ Generalized anxiety disorder , GAD）。惊恐发作是极度惊惧不安的， 无法预料的严重焦虑的反复发

45、作。 发作时的临 床表现是多种多样的。 广泛性焦虑障碍是在排除器质性疾病因素， 出现的缺乏明 确对象和具体内容的持续性的伴有显著的植物神经症状的紧张不安、 肌肉紧张及 运动性不安，病程一般在 6 个月以上。失眠症（insomnia）是一种持续至少1个月时间的睡眠的质和（或）量令人 不满意的状况。 在失眠者中， 患者的主诉可以是难以入睡， 也可以是维持睡眠困 难和早醒。长期失眠，会使患者产生紧张、焦虑、担心或抑郁，从而出现恶性循 环。如果患者忽然出现心悸、出汗、颤抖、呼吸短促、胸腹痛、恶心、头晕、感 觉异常、现实解体（不现实感） 、失控或发疯、死亡恐惧等症状在 4 个以上，且 10 分钟达高峰，

46、可以诊断为惊恐发作。如果患者被过度焦虑及对多种事情担忧，并产生痛苦超过 6 个月，且经常 出现不安、激动、急躁、疲劳、易怒、肌肉紧张、睡眠不安等症状，并在社交等 方面发生障碍，可以诊断为广泛性焦虑障碍。如果患者就寝 30分钟不能入睡（入睡困难）；或夜间醒转 2次和 2次以上 （维持睡眠困难） ；或总睡眠不足 6 小时；且恶梦频频，醒后仍感疲乏或困倦， 引起显著的苦恼， 生活效率下降， 则考虑有睡眠障碍的可能。 如果这种情况每周 至少发生 3 次，并持续 1 个月以上。睡眠多导图表现为睡眠潜伏期延长，长于 30 分钟；总睡眠时间减少，每夜不足 6 小时；夜间觉醒次数增多（ 6 次以上）， 每晚超

47、过 30 分钟；睡眠效率低，低于 90；第一、二期睡眠所占的比例增多， 多于 64，第三、四慢波睡眠所占的时间减少，低于 12，则可以诊断为失眠。医学上根据病程长短把失眠分为急性失眠（病程小于 4周）、亚急性失眠（病程大于4周，小于6月）和慢性失眠（病程大于6个月）【常用药物的分类与特点】边缘系统的下丘脑、杏仁核以及海马是产生焦虑和恐惧的解剖部位。苯二氮 卓类药物通过选择性作用于海马和杏仁核的苯二氮卓类受体，加强对GABA能神经传递的抑制作用，增强海马神经元抑制性放电活动， 起到抗焦虑作用。因此 苯二氮卓类药物一般具有抗焦虑作用。由于抑郁症和焦虑障碍具有共同的病理生 理学基础，为此许多抗抑郁药

48、具有抗焦虑作用。临床常用的抗焦虑药有地西泮、 阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、丁螺环酮等。氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、 多塞平等也有抗焦虑作用。药物药理作用药代动力学不良反应剂量用法主要适应症地西泮长效苯二氮口服血药浓嗜睡、头痛、2.5-10mg/ 次，焦虑，各种功卓类药物，可度达峰时间乏力、运动失3次/天能性精神症引起中枢神为0.5-2 小调、低血压、经系统不同时，母体药物呼吸抑制、白部位的抑制，半衰期为细胞减少与特异的神20-70小时，经细胞膜受主要活性代体相互作用谢产物去甲后，可以强化地西泮的半并促进脑内衰期可达Y-氨基丁酸30-100 小时。阿普唑仑(GABA)的神0.52小时0.4mg

49、/ 次，3焦虑，抑郁，经传递功能，血药浓度达次/天，最大失眠起突触前和峰值，410量4mg/天突触后的抑天血药浓度制作用。达稳态，切2为2070小时。去甲地西泮的切2可达30100小时。劳拉西泮作用于中枢2小时血药浓1-2mg/ 次,2-3焦虑，伴抑郁神经系统的度达峰值，绝次/天的焦虑Y -氨基丁酸对生物利用调节部位，启度为90%,动氯离子通经23天血道，强化药浓度可达GABA 的抑稳态。半衰期制功能，小剂为10-18小量时有抗焦时。虑、镇静的作用,随着剂量加大,依次产生催眠、抗惊厥作用。氯硝西泮作用中枢神1-2小时达血嗜睡、乏力、起始剂量为癫痫、焦虑及经系统的苯药浓度峰值，共济失调、震一次

50、0.5mg,失眠二氮卓受体作用持续6-8颤、皮疹、白一日3次，每(BZR)，加强小时。蛋白结细胞减少、个3日增加Y-氨基丁酸合率约为别患者发生0.5-1mg，直(GABA)的结80%半衰期兴奋、多语、到发作被控合，增强GABA为26-49小睡眠障碍甚制或出现不能神经元所时。至幻觉、成瘾良反应。日极介导的突触性、撤药症量不超过抑制，使神经状。20mg元的兴奋性降低。丁螺环酮作用于脑内0.51小时恶心、头晕、5mg/次，3次广泛焦虑，不5-HT1A受体达血药浓度耳鸣、兴奋、/天，极量引起镇静，不的激动，降低峰值。存在肝咽痛、鼻塞。60mg/天损害精神运焦虑症过咼脏首过效应，动和认知功的活动，产生t

51、”2 b 为 1 14台匕 冃匕抗焦虑作用。小时，血浆蛋本品无镇静、白结合率为肌松弛和抗95%。惊厥作用。氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、多塞平的特点见本章第1节目前常用的治疗失眠药物可分为巴比妥类和醛类、苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物。巴比妥类和醛类：司可巴比妥、苯巴比妥、水合氯醛、畐I醛等催眠效果好， 但容易产生耐受，需不断加大剂量才能达到初期效果，但是长期服用可引起慢性 中毒。巴比妥类药物中的中、短效巴比妥类药物的成瘾性更为明显，因此，目前 巴比妥类已不作为首选药物，且不建议长期使用。苯二氮卓类是目前使用最广泛的抗失眠药， 分短效、中效和长效苯二氮卓类 药物；短效苯二氮卓类药物的半衰期在1.5

52、3小时，主要用于入睡困难的患者， 代表药物如咪达唑仑，三唑仑等，短效药物易有产生依赖性和撤药后的反跳性失 眠。中效苯二氮卓类药物的半衰期在 1020小时之间，主要用于睡眠不实、睡 眠中反复觉醒的患者，代表药为艾司唑仑、阿普唑仑等，中效药物不仅有抗失眠 作用还有抗焦虑作用。长效苯二氮卓类药物的半衰期在2050小时之间，主要用于睡眠不实和早醒的患者，代表药有地西泮、硝西泮、氯硝西泮等，此类药物 起效慢，疗效长，因此，易有蓄积和延续反应，容易产生次日困倦感、乏力，建 议服药时间可以提前到睡前1小时或更早点服用可以减轻次日药物的残余作用。非苯二氮卓类：是新一代安眠药，由于其安全，和较少的依赖性和撤药后

53、的 反跳性失眠，而且不影响睡眠结构，目前正在广泛应用于临床。包括唑吡坦、佐 匹克隆和扎来普隆等。药理作用药代动力学不良反应用法用量主要适应症司可巴比妥短效巴比妥口服后15分常见的不良催眠：-次入睡困难的类催眠药，可钟起效；维持反应有头晕、50-200mg,睡失眠。非选择性地时间较短，约步态不稳、共前服。极量：抑制中枢神2-3小时，血济失调。一次 300mg经系统，使之浆蛋白结合偶见：粒细胞由兴奋转向率为减少、血小板抑制，出现镇46%-70% 半减少、血清胆静、催眠，甚衰期通常为红素浓度降至深昏迷。镇20-28小时。低、血栓性静静催眠通过脉炎、低血抑制脑干网压、皮疹、环状结构上行形红斑、水肿激活

54、系统，阻（眼睑、口唇、断冲动传至面部）、幻觉、大脑皮质，使肝功能损害、大脑皮质细黄疸、骨痛及胞从兴奋转肌无力等。入抑制，出现困倦、镇静和催眠。苯巴比妥长效巴比妥血药浓度达常见头晕、嗜极量：一次震惊、催眠、类药。随着剂峰时间通常睡、乏力、关250mg, 日抗惊厥量的增加，相为2-18 小节肌肉疼痛、500m继出现镇静、时，作用持续恶心、呕吐催眠，直至麻时间平均为等。少见皮醉，其机制是10-12小时。疹、药物热、抑制脑干网成人半衰期剥脱性皮炎状结构上行为50-144小等过敏反应。激活系统的时，可能出现认传导功能，从知障碍、逆行咪达唑仑三唑仑而减弱传入性遗忘。罕见冲动对大脑巨幼细胞贫皮质的影响，血和

55、骨软化。有利于皮层长期用药可抑制过程的产生耐受性扩散。及依赖性通过与神经1/21小时低血压、急性镇静、抗惊片剂：镇静抗元突触膜上血药浓度达谵妄、朦胧、厥。每次惊厥。的苯二氮？峰值，首过效失定向、警7.5 15mg。受体结合，阻应大，生物利觉、焦虑、神止调控蛋白用度为50%经质或不安发生作用，从分布半衰期宁等。此外还而增强 GABA(t1/23)为有心跳增快、与其受体的510分钟，不规则、静脉结合，依据和消除半衰期炎、皮肤红(t1/2 3)约肿、皮疹、过苯二氮？受23小时。度换气、呼吸体结合的多急促等。少，依次产生抗焦虑、镇静、催眠甚至意识消失。作用于中枢1530分钟依赖性、撤药0.25 0.5

56、mg,镇静、催眠神经系统的生效，2小时症状睡前服苯二氮？受血药浓度达体，加强 Y峰值。血浆蛋氨基丁酸的白结合率约结合，增强为90%，切2GABA 系统为1.55.5小时。的活性。艾司唑仑作用于苯二口服后3小氮？受体，加时血药浓度强中枢神经达峰值，23内GABA受体天血药浓度作用，影响边达稳态。T1/2缘系统功能为1024小而抗焦虑。时，血浆蛋白能抑制中枢结合率约为内癫痫病灶93%。口干、嗜睡、镇静，一次抗焦虑、失头昏、乏力12mg,一日眠。抗紧张、等，大剂量可3次；催眠,恐惧及抗癫有共济失调、12mg,睡前痫和抗惊厥。震颤。罕见服。的有皮疹、白细胞减少。阿普唑仑地西泮异常放电的扩散但不能阻止其

57、异常 放电，有抗惊 厥作用。中效苯二氮 ?类药物，可 引起中枢神 经系统不同 部位的抑制， 与特异的神 经细胞膜受 体相互作用 后，可以强化 并促进脑内 Y-氨基丁酸(GABA)的神 经传递功能， 起突触前和0.52小时嗜睡、头痛、0.4mg/ 次,3焦虑，抑郁,血药浓度达乏力、运动失次/天，最大失眠峰值，410调、低血压、量4mg/天天血药浓度呼吸抑制、白达稳态，t1/2细胞减低。为2070小时。去甲地西泮的切2可达30100小时。口服血药浓2.5-10mg/次，焦虑，各种功度达峰时间3次/天能性精神症为0.5-2 小时，母体药物突触后的抑半衰期为制作用。20-70小时，主要活性代谢产物去甲地西泮的半衰期可达30-100 小时。硝西泮