医疗质量管理考核表

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1、XX县中医医院全面质量控制管理方案（试行）根据医院全面质量观要求，为了更好的开展医院质量与安全管理，督促各主管职能部门和临床各科室履行质量管理职责，使其全面实施医疗质量与安全管理持续改进方案，不断提高医院质量水平，按照三级中医医院评审标准、参考多家医院管理模式、报经院长办公会研究，制定本方案。一、建立质量管理责任体系：我院实行院科两级负责制1、院长为医院质量与安全管理第一责任人，下设各行政职能部门（并建立各质量管理委员会）2、科主任全面负责科室医疗质量与安全管理工作，下设各质量管理小组二、医院质量与安全管理的实施主体医务科、护理部、院感科、药剂科、总务科等管理职能部门组织实施全面医疗质量与安全

2、管理，承担指导、检查和评价医疗质量与安全管理工作，并实施持续改进。三、医院质量与安全管理的控制机构医院建立质控办，在主管院长领导下工作，全面负责医院质量与安全的监管和分析工作。四、医院质量与安全管理控制办法（一）、医院总体控制目标总体目标：依法执业，按章操作，提高全员素质，增强质量安全意识；增强职能部门、科室和个人的自主质量管理能力；发挥中医药特色、各项指标达标；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。阶段目标：分两个阶段：在2012-2013年两年之内，完成医疗质量与安全管理控制的体系构建达到质控常态化；逐渐扩展质量控制范围，至2015年达到全面质量控制常态化。（二）监测内

3、容及参与控制部门监测内容：医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、药事质量、环境卫生、医保管理、精神文明等参与控制的部门：医务部、护理部、医院感染管理科、药剂科、总务科、信息科、医保办、党办等。（三）监测控制指标项目分类指标内容指标值指标完成部门参与控制部门治疗质量住院诊断与出院诊断符合率95%病房医务科、统计室手术前后诊断符合率90%手术科室医务科、统计室危重患者急诊抢救成功率80%急诊科医务科危重患者病房抢救成功率85%病房医务科、统计室辨证论治优良率重点专科辨证论治准确率90%100%病房重点专科病房医务科清洁手手术切口甲级愈合率97%手术室医务科无菌手术切口感染率1.

4、5%手术室医务科、院感科麻醉死亡率0.02%手术室医务科、统计室治愈好转率90%病房医务科、统计室门诊非药物疗法治疗人次比例10%门诊部医务科中医诊疗技术项目数60各临床科室医务科工作效率指标病床使用率93%病房、统计室医务科平均住院日15病房、统计室医务科病床周转次数17次/年病房、统计室医务科医技质量CT检查阳性率70%放射线科医务科大型X线机检查阳性率70%放射线科医务科X线废片率2%放射线医务科X线摄片甲片率40%放射线医务科临床化学室间质评实验平均每次VIS120化验室医务科临床化学室质控各项CV在允许误差范围内化验室医务科危急值报告率100%化验室、病房医务科病历等文书管理处方书写

5、合格率95%门诊、病房医务科、药剂科门诊病历书写合格率90%门诊医务科甲级病案率90%病房、统计室医务科丙级病案0病房、统计室医务科住院病历抽检率70%医务科医务科住院医师病历检查覆盖率100%医务科医务科出院3个工作日病历回收率90%病房、病案室医务科门诊日志书写率90%门诊医务科检查检验申请单书写合格率90%门诊、病房医务科输血质量输血谈话签字率100%病房医务科输血适应症合格率90%病房医务科开展成分输血比例85%病房医务科输血差错发生率0病房医务科护理质量护理技术操作合格率95%病房护理部基础护理合格率90%病房护理部特级、一级护理合格率90%病房护理部急救物品完好率100%病房护理部

6、褥疮发生数0病房护理部每科室中医护理技术开展数2项病房护理部护理文件书写合格率90%病房护理部护理人员西学中比例95%护士护理部院感质量器械消毒灭菌合格率100%手术室供应室院感科院内感染率10%各临床科室院感科院内感染漏报率10%各临床科室院感科无菌手术切口感染率0.5%各手术科室院感科医院感染爆发事件0院感科院感科医院感染现患调查实查率96%院感科院感科法定报告传染病率100%各临床科室院感科细菌学监测达标率100%化验室院感科院感科院感培训考核率100%院感科院感科院感培训考核合格率90%各科室院感科药事及设备万元以上医疗设备、仪器完好率95%各科室设备科大型设备维护检修率100%各科室

7、设备科各科药品收入比例医院定额各临床科室药剂科调配处方出门差错率952定期开展处方点评3调配处方出门差错率符合要求4中药处方调剂秤量误差5%5有本院药品供应目录并及时更新6有基本用药目录，建立处方集，能保证临床需要7新药及规格改变及时通知临床8无假药、劣药及过期药，制定有相应的制度和流程9有科普宣传（包括新药介绍、中药、合理用药知识宣传等内容）10依法执业，调剂的处方合法有效11有药物安全性监测管理和药物不良反应事件管理机制，资料完整。12药品存放有序，药品的管理做到合理使用13、加强特殊药品管理，核对精神毒麻剧药，做到五专管理14药库按规定购入、发放、保管药品，做到帐物卡相符15无自行开处方

8、、自行取药、修改处方16病人满意度90%，临床科室满意度90%3242252522211115抽查中西药处方查看点评资料现场及投诉记录现场及投诉记录查看资料查资料临床调查查资料临床调查现场查看临床调查查资料、现场及临床调查查已调剂的处方查相关资料现场查看现场查看现场查看、查资料查处方、现场查看发放调查表降低1扣1分缺1次扣1分发现1例扣1分每例超标扣1分无扣2分，未更新扣1分不能满足扣2分做不到扣1分缺制度流程扣1分/项，发现假劣过期药得0分做不到扣1分 1张不合法扣1分 无制度不得分，无记录和上报扣1分/例存放无序扣1分做不到扣0.5分/项做不到扣0.5分/项发现1例扣1分不达标扣5分设备科

9、工作质量评价标准（试行）考评日期： 考评组织： 得分：内容及标准分值检查评比方法扣分方法得分一、质量管理组织及质量控制301有设备科工作职责，人员组成及分工合理，职责明确2科室有各项质量标准、质量考核奖惩办法，标准全面，包括各大型设备、器械库房、电梯管理及设备维修等各环节和部门3有定期设备运转及安全管理情况分析4有年度工作计划和总结5建立与医务、护理、院感、后勤等部门的协调机制，及时完成相关事务316245查相关资料查相关资料查相关资料查看资料查看相关记录、调查相关科室一项不符合扣1分缺标准扣2分/项，无考核奖惩办法扣5分缺分析资料扣1分缺扣2分/项未完成或参与多部门解决事务扣2分/次二、基础

10、质量121有各项规章制度、岗位职责、操作规程并落实，各项工作记录完整2有法律法规、制度、安全培训每年至少1次。3有医院器械处于完好状态的制度与规范，有急救设备紧急调用预案和流程822查资料、各项记录本查看培训记录查看资料及调配记录一项不符合要求扣1分未培训不得分、资料不全扣1分无制度规范、预案流程各扣1分，无调配记录扣0.5分三、环节质量及终末质量 581落实大型医用设备配置管理，建立大型设备档案，档案完整。2有年度大型设备经济效益分析，并提交院办3大型医疗器械及设备每半年下科室进行维修、保养、除尘4 随时维修医疗设备器械，及时服务于临床，做到下收下送5对需要维修的医疗器械设备要在7天内修好，

11、未在规定时间内修好器械，及时请会诊、及进维修6医疗器械在维修时坚持本院内维修，减少外出修理，节省费用7执行招标采购的规定，购置器械、耗材、设备及时、满足临床需要8建立医用高值耗材、一次性使用无菌器械、低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告制度10241075515现场检查，查看资料查资料现场检查、查记录查看工作记录、临床调查查看工作记录及会诊记录查看外出维修记录查相关资料查相关资料不完整扣1分/项未作分析不得分未执行不得分，资料不全扣2分未做到扣2分/次，无记录不得分发现一次不达标，超1天扣2分不符合扣2分/次不执行不得分，采购不及时扣2分/次不符合扣2分/

12、项院感科工作质量评价标准（试行）考评日期： 考评组织： 得分：内容及质量分值检查评比方法扣分方法得分一、质量管理组织与质量控制301有院感质量管理组织和质量控制组织，人员组成及分工合理，职责明确，工作人员熟悉并履行职责。2有院感管理质量标准及质量考核奖惩办法。标准全面包括普通病房、普通门诊、急诊科、发热及肠道门诊、产房及母婴同室病房、重症监护室（ICU）、五官科、口腔科、手术室、消毒供应中心、内镜室、血液透析室、输血科（血库）、检验科及临床实验室、营养室（食堂）、洗衣房、医疗废物管理等各部门和环节。3有质量持续改进方案，按月有院感质控检查、质量分析通报、信息反馈和持续改进。4有年度工作计划及总

13、结6建立与医务、护理、药剂、后勤等多部门协调机制，及时完成相关事务3121023查看资料，询问工作人员查看资料查看资料查看资料查看资料一项做不到扣1分缺标准扣2分/项，无考核奖惩办法扣5分无改进方案扣5分，缺质控检查资料扣2分/次/项缺扣1分/项未完成或参与多部门解决事务扣2分/次二、基础质量151健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家新发布法规进行更新2根据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作，并记录。3对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见4进行传染病知识、法律法规培训，全院职工培训率100

14、%，考核合格率90%以上4362查文字材料（规章制度13-15个）查看资料查看资料查看相关记录资料。抽考各级各类人员相关知识。无相应规章制度不得分，无院感职责扣2分无相关记录不得分未进行审查提出意见扣2分 /次未培训不得分，未考核或不达标扣1分三、环节质量和终末质量55（一）监测与反馈241、开展医院感染监测（病例监测）（1）开展目标性监测和前瞻性监测（2）按规定开展院感现患率调查（3）感染病例发病率达标（10%）（4）有院感漏报率调查统计，调查样本20%，漏报率10%（5）开展病原体耐药性监测，每3个月发布一次监测信息。2、开展消毒灭菌效果监测（1）消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。消毒

15、物品每季度检测，灭菌物品每月检测，血液净化系统每月检测。（2）消毒、灭菌方法的监测使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。3开展环境卫生学监测（1）应每月对手术室、ICU、产房、母婴室、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（2）应每季度对手术室、产房、ICU、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、口腔科等部门

16、工作的医务人员手进行消毒效果的监测。（3）当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。对层流手术室，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作4、定期进行监测资料的总结、分析和反馈。针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；向医院感染管理委员会或院长报告8466查监测资料查类手术切口感染率查调查统计资料查看监测记录查看监测记录查看监测记录资料，了解监测方法。查看医院感染暴发监测资料。查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。未开展扣2分，不全酌情扣分未开展扣1分不达标扣2分无调查统计资料扣2分未开展扣1分项目每少一项扣2分监测频率少一次扣1分监测方法错误者扣1分未监

17、测不得分，少一项扣3分，少一次或方法不正确扣2分。未监测扣2分/次无反馈或无持续改进措施扣5分，未按规定报告者扣5分。（二）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导，并进行常规督查。4查看相关制度、操作规范和记录。无制度、操作规范不得分，无指导记录扣2分（三）对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报（漏报率为0）；完成防保、疾控（如死亡病例网上直报等）相关工作。5查看资料无传染病院感控制措施或方案不得分，传染病监测报告率不达标不得分；防保、疾控相关工作缺陷扣2分（四）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；及时

18、发现医院感染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，并正确处理。2查阅医院感染管理科资料，有对病房和实验室为基础的常规监测，有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度。无控制医院感染流行或暴发的预案扣2分。没有制定医院感染暴发流行的报告和控制制度，扣1分（五）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。1建立健全职业卫生安全防护体系：有规章制度，明确职责；提供操作规程，如锐器伤的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录；提供足够的防护用品；全员宣传、教育、培训；有职业接触原因分析和改进防范措施。2手卫生工作：有建立完善的手卫生制度，有对医务人员手卫生的宣传与培训，有

19、督查指导记录4查看相关制度、操作规范和记录。查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。查看相关资料无登记记录或追踪记录扣1分；只有登记但无定期追踪的扣1分；无原因分析及改进措施扣1分。无制度或制度不健全扣1分；未进行手卫生知识培训扣1分；无督查记录扣1分。（六）医院感染管理培训与教育1医院感染管理专职人员需经过院感管理培训（有岗位培训证书），每年至少参加1次市级学术交流或培训，学时不少于15学时。至少每三年参加一次省级以上的专业培训或学术交流活动。2医院有全院各类人员的分类院感教育培训与考核方案及实施记录，岗前培训不少于3学时，在职人员培训不少于4学时/年，考核合格率90%以上

20、7查看相关记录资料。查看相关资料专职人员不达标扣2分/项无培训考核方案扣4分，每人每项不达标者扣1分，未组织考核扣2分（七）参与抗菌药物临床应用的管理工作6查看相关资料、询问药剂科等无相关资料不得分，管理不到位酌情扣分（八）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。2查看审核记录及资料无资料不得分，未审核1次扣1分（九）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作1查看资料未开展不得分协同医务科完成应急管理和科教管理查看相关资料此为加分项，根据管理落实情况酌情加分，最多加3分总务科（后勤保障科）工作质量评价标准（试行）考评日期： 考评组织： 得

21、分：内容及标准分值检查评价方法扣分方法得分一、质量管理组织及质量控制301有总务科工作职责，人员组成及分工合理，职责明确，工作人员熟悉并履行职责2科室有各项质量标准、质量考核奖惩办法，标准全面，包括水电气管理及供应、环境卫生管理评价、建筑设施安全及维护、洗浆房管理及评价、食堂管理、物资保障、医疗废弃物处理、污水处理等各环节和部门。3科室有质量管理小组，按月有质量检查、分析通报、反馈和持续改进。4有年度工作计划和总结5建立与医务、护理、院感、药剂、保卫等部门的协调机制，及时完成相关事务3101025查相关资料，询问工作人员查相关资料查相关资料查看资料查看相关记录、调查相关科室一项不符合扣1分缺标

22、准扣2分/项，无考核奖惩办法扣5分缺质控检查资料扣2分/次/项缺扣1分/项未完成或参与多部门解决事务扣2分/次二、基础质量141有总务科各部门规章制度、岗位职责、操作规程并落实，各项工作记录完整2工作人员基本操作、基本技能达标，特殊工种有上岗证或操作证3有法律法规、制度、安全培训每年至少1次。4有后勤保障相关紧急事件应急处理预案。5有后勤物资紧急调用预案和流程62222查资料、各项记录本查看资料，现场查看查看培训记录查看资料及调配记录一项不符合要求扣1分不符合扣0.5分/项未培训不得分、资料不全扣1分无制度规范、预案流程各扣1分，无调配记录扣0.5分三、环节质量及终末质量 56 1加强清洁卫生

23、管理，做到地面整洁、墙面及天花板光洁、物面无灰迹，厕所无臭味。2加强水电气管理：保证供应，随时维护检修，做到使用安全，及时服务于临床。维护有记录、检修有记录。3加强洗浆房管理，做到及时下收下送，被服洗涤整洁无破损。4 医疗废弃物处置符合要求5污水处理及时有效、符合要求6食堂管理符合要求，满足病员需求7加强院内基础设施维护，保障环境安全。加强后勤危险物品管理，有制度、预案等8加强物资供应管理，下收下送，及时维修，保证临床需要。建立物资采购、储存、档案管理、盘存、销毁、不良事件监测与报告等制度。大型设施设备按要求招标采购，资料保存完整9按要求进行建筑、设施管理，资料完整合法。10完成临时性工作任务

24、108842461022现场检查查资料现场检查、临床调查、查资料、查记录查看工作记录、临床调查查记录询院感科查现场及记录现场及临床调查查资料及现场查资料、工作记录及临床调查查工作记录、院办公室资料查记录不符合要求扣2分/项维修不及时扣1分/次/项，不能供水电扣1分/次/项，无记录扣2分被服不整洁扣2分/次，不及时扣1分/次，破损未处理扣0.5分/次不符合扣1分/项，不符合扣0.5/项一项不符合扣1分环境设施不完好扣1分/次/项，无制度预案扣2分做不到扣2分/项做不到扣1分/次未完成扣1分/次临床手术科室医疗质量考评标准考评时间： 考评组织： 得分：项目考核内容分值考核评价办法扣分方法得分1、诊

25、断治疗质量(10分）1、入出院诊断符合率95%10.0查统计报表及相关职能部门检查资料每下降1%扣0.5分，该项得分扣完为止2、辨证论治优良率90%3、危重抢救成功率80%每降低5%，扣0.5分，依次类推5手术前后诊断符合率95%每下降1%扣0.5分，该项得分扣完为止6、无菌手术切口甲级愈合率97%7、手术并发症发生率3%每增加1%扣1分8.处方书写合格率95%每下降1%扣0.5分，该项得分扣完为止9.病房中医治疗率50%10、中成药辩证使用率90%抽查病历每下降1%扣0.5分2、用药管理（5分）中药、中药饮片收入占药品总收入比例符合医院规定标准3.0查统计报表及药剂科提供检查资料每降低1%扣

26、1分药费占住院费用比例符合医院规定标准每上升1%,扣1分(不足1%按1%计算)住院病人抗菌药物使用率60%每上升5%扣1分执行抗菌药物分级管理制度，无越权越级处方，相关指标符合要求2不符合每项扣1分3、执行工作制度(35分）1、三级医生查制度1、科室人员安排体现三级医师层次2、三级医师查房次数和内容符合医院“三级医生查房制度”规定 5.0查看主任查房本、病历和病人调查1、人员安排不符合要求扣2分；2、每一处缺陷扣0.5分，依次类推2、交接班、值班制度符合医院“交接班、值班制度”规定5.0查看医生交班本、病历和现场检查场检查每一处缺陷扣0.5分，依次类推3、知情同意签字制度1、病人知情同意告知率

27、100%；2、符合医院“知情同意签字制度规定”；3.0病历检查和病人投诉每一处缺陷扣0.5分，依次类推4、会诊制度1、会诊双方符合医院“会诊制度”规定；3.0抽查病历、现场检查、医务科记录及病人投诉每一处缺陷扣0.5分，依次类推2、院外会诊符合医院“医师外出会诊管理暂行规定”要求2.05、病例讨论制度符合医院“病例讨论制度”规定，具体为：1、疑难病例讨论记录，每月至少一次，记录完整、及时；2、死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录；3、术前讨论记录完整、准确、及时5.0查看讨论记录本、病历和现场检查每一处缺陷扣0.5分，依次类推6、医保政策执行情况1无医保病人挂床2按要求申报，自费

28、项目签订知情同意书3合理用药检查收费4出院带药符合有关规定2查看病历、医保办质控记录每一项不符合要求扣0.5分7、科室学习培训情况医护按月进行业务学习，定期进行院感、法律法规、技术操作等培训5查看科室业务学习等相关记录每缺1次扣1分/项8其他制度医院其他相关医疗管理规定执行情况（包括此表未提及的核心制度）5.0相关记录、现场查看每一处缺陷扣0.5分，依次类推4、围手术期管理（10分）1、执行手术分级管理制度，资格准入实行动态管理有手术分级目录、手术准入授权文件及动态管理相关资料10.0查看各种记录、统计报表及现场检查未执行手术分级制度，每次扣3分2、执行重大、致残手术及新技术应用报批制度有技术

29、应用管理制度、审批权限设置合理、记录完整每一处缺陷扣0.5分3、术前准备充分1、执行术前讨论制度2、术前谈话签字率100%3、术前检查全面4、术前主刀医师查看病人4、重视术中安全执行手术安全核查、术中医护人员态度严谨、严格操作，无意外损伤事件5、手术记录及时、完整手术记录由手术者或第一助手于术后24h内完成并有术者签名6、术后观察术后首次病程记录及时完成、术后3天有病程记录7、手术执行准时性择期手术72小时内进行（特殊情况除外）；术者上手术台准时8、活体标本送检率100%9、无“非计划性再次手术”查麻醉科记录及病历等发现一例扣5分5、病历质量 （10分）1、存档病历质量严格按照医疗机构病历书写规范执行10.0由医务科和质控办提供质控结果1份乙级病历扣2.5分，2份扣6分，3份乙级病历或1份丙级病历扣10分；3日回收率每10%扣2分；出现归档病历借出后遗失，扣10分；未及时归还，每份扣1分.根据检查结果实际扣分，本项目得分为0为止2、在架病历质量同上，并抽查在架病历6、护理质量（5分）临床护理质量良好，各项护理工作达