医疗质量管理考核表

XX县中医医院全面质量控制管理方案（试行）根据医院全面质量观要求，为了更好的开展医院质量与安全管理，督促各主管职能部门和临床各科室履行质量管理职责，使其全面实施医疗质量与安全管理持续改进方案，不断提高医院质量水平，按照三级中医医院评审标准、参考多家医院管理模式、报经院长办公会研究，制定本方案。一、建立质量管理责任体系：我院实行院科两级负责制1、院长为医院质量与安全管理第一责任人，下设各行政职能部门（并建立各质量管理委员会）2、科主任全面负责科室医疗质量与安全管理工作，下设各质量管理小组二、医院质量与安全管理的实施主体医务科、护理部、院感科、药剂科、总务科等管理职能部门组织实施全面医疗质量与安全管理，承担指导、检查和评价医疗质量与安全管理工作，并实施持续改进。三、医院质量与安全管理的控制机构医院建立质控办，在主管院长领导下工作，全面负责医院质量与安全的监管和分析工作。四、医院质量与安全管理控制办法（一）、医院总体控制目标总体目标：依法执业，按章操作，提高全员素质，增强质量安全意识；增强职能部门、科室和个人的自主质量管理能力；发挥中医药特色、各项指标达标；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。阶段目标：分两个阶段：在2012-2013年两年之内，完成医疗质量与安全管理控制的体系构建达到质控常态化；逐渐扩展质量控制范围，至2015年达到全面质量控制常态化。（二）监测内容及参与控制部门监测内容：医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、药事质量、环境卫生、医保管理、精神文明等参与控制的部门：医务部、护理部、医院感染管理科、药剂科、总务科、信息科、医保办、党办等。（三）监测控制指标项目分类指标内容指标值指标完成部门参与控制部门治疗质量住院诊断与出院诊断符合率95%病房医务科、统计室手术前后诊断符合率90%手术科室医务科、统计室危重患者急诊抢救成功率80%急诊科医务科危重患者病房抢救成功率85%病房医务科、统计室辨证论治优良率重点专科辨证论治准确率90%100%病房重点专科病房医务科清洁手手术切口甲级愈合率97%手术室医务科无菌手术切口感染率1.5%手术室医务科、院感科麻醉死亡率0.02%手术室医务科、统计室治愈好转率90%病房医务科、统计室门诊非药物疗法治疗人次比例10%门诊部医务科中医诊疗技术项目数60各临床科室医务科工作效率指标病床使用率93%病房、统计室医务科平均住院日15病房、统计室医务科病床周转次数17次/年病房、统计室医务科医技质量CT检查阳性率70%放射线科医务科大型X线机检查阳性率70%放射线科医务科X线废片率2%放射线医务科X线摄片甲片率40%放射线医务科临床化学室间质评实验平均每次VIS<120化验室医务科临床化学室质控各项CV在允许误差范围内化验室医务科危急值报告率100%化验室、病房医务科病历等文书管理处方书写合格率95%门诊、病房医务科、药剂科门诊病历书写合格率90%门诊医务科甲级病案率90%病房、统计室医务科丙级病案0病房、统计室医务科住院病历抽检率70%医务科医务科住院医师病历检查覆盖率100%医务科医务科出院3个工作日病历回收率90%病房、病案室医务科门诊日志书写率90%门诊医务科检查检验申请单书写合格率90%门诊、病房医务科输血质量输血谈话签字率100%病房医务科输血适应症合格率90%病房医务科开展成分输血比例85%病房医务科输血差错发生率0病房医务科护理质量护理技术操作合格率95%病房护理部基础护理合格率90%病房护理部特级、一级护理合格率90%病房护理部急救物品完好率100%病房护理部褥疮发生数0病房护理部每科室中医护理技术开展数2项病房护理部护理文件书写合格率90%病房护理部护理人员西学中比例95%护士护理部院感质量器械消毒灭菌合格率100%手术室供应室院感科院内感染率10%各临床科室院感科院内感染漏报率10%各临床科室院感科无菌手术切口感染率0.5%各手术科室院感科医院感染爆发事件0院感科院感科医院感染现患调查实查率96%院感科院感科法定报告传染病率100%各临床科室院感科细菌学监测达标率100%化验室院感科院感科院感培训考核率100%院感科院感科院感培训考核合格率90%各科室院感科药事及设备万元以上医疗设备、仪器完好率95%各科室设备科大型设备维护检修率100%各科室设备科各科药品收入比例医院定额各临床科室药剂科调配处方出门差错率<1/10000药房药剂科中药饮片调剂分剂量误差5%中药房药剂科合理用药中成药辨证使用率90%各临床科室医务科门诊中药处方比例60%门诊部药剂科、医务科门诊中药饮片处方比例30%门诊部药剂科、医务科中药饮片处方数占门诊人次比例50%门诊部药剂科、医务科门诊抗生素处方比例20%门诊部药剂科、医务科门诊注射剂处方比例待定门诊部药剂科、医务科住院病人抗菌药物使用率60%各临床科室药剂科、医务科中药收入占药费收入比例55%各临床科室药剂科饮片收入占药品收入比例25%各临床科室药剂科抗菌药占西药出库总额比例待定药剂科药剂科抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例待定检验科药剂科科教管理医务人员三基考核合格率100%医务护理医务科、护理部医务人员继教达标率100%医务护理人事科新技术新项目开展审批率100%各临床科室医务科实习、进修生带教医疗纠纷或事故发生率0各临床科室及门诊部医务科、护理部医疗安全医疗事故发生率0各科室医务科医疗不良事件报告率95%各科室医务科患者安全目标管理常态化各科室各职能部门消防等安全隐患排查率100%保卫科保卫科食堂安全事故发生率0营养食堂总务科院内生活设施完好率100%建筑、物资、水电等保障小组总务科精神文明综合满意度90%各科室党办私收费、乱收费发生率0各科室审计科主要收费项目公示率100%财务科党办投诉受理率100%各职能部门投诉办公室（四）质量控制流程1、质控办制定医院全面质量与安全控制方案，各职能部门组织实施相应的质量管理，并制定质量管理标准、质量考核奖惩办法。2、临床（医技、后勤）各科室质量管理小组每月进行工作质量自查，于下月5日前上报自查结果（自查表见附件3）。3、职能科室每月进行质量目标检查和考核；在每月的质量会议上（由质控办组织，每月10日前召开）作通报（书面信息交质控办），并制定改进措施，实施质量持续改进方案。4、质控办每月搜集科室及职能科室自查信息，核对有关记录，并按照标准重点跟踪考核；汇总各职能部门质量检查情况，进行分析，形成医院质量报告提交院长办公会；每季度组织一次多部门联合质量检查，汇总各部门检查情况，形成报告提交院办公会，对相关问题提出改进措施。召开各质量管理委员会会议，对质量管理措施进行督导和落实。3、质控办对各职能科室质量管理进行协调、监督和考核，按照各部门质量“监测控制指标”和“评价标准”（见附件1），进行季度考评。质量控制流程图院 长质控办质量分析总结报告各质量管理委员会各行政职能部门决策改进措施监督、协调、考核质控信息检查通报各科室质控小组督导质量管理质控办完成指标自控结果上报（五）质量控制办法1、各职能部门根据自己的检查考核标准制定奖惩办法并兑现2、设立部门（以医疗质量与安全的核心管理部门为主）质控绩效金。根据各职能部门指标、任务性质、工作量多少和质量管理难易程度等拟定质控绩效金金额，临床、医技科室亦根据风险、工作量、指标等情况拟定质控绩效金金额，交由院长办公会讨论确定。3、通过质控办考评（每季度一次），各项监测控制指标达标，工作任务完成达标，即发放质控绩效金。4、具体发放方案：指标达标率90%以上，同时工作质量评价得分90分以上为优秀，发放质控绩效金100%指标达标率80-89%，同时工作质量评价得分80-89分为良好，发放质控绩效金80%指标达标率70-79%，同时工作质量评价得分70-79分为达标，发放质控绩效金60%指标达标率低于70%和（或）工作质量评价得分低于70分为质控管理不合格，绩效金不发放。5、对部分重要的单项指标或工作项目（随质量管理的要求变化可不断修改）进行单独评价，另行奖惩（如果与以往有冲突或矛盾，执行本方案规定）（见附件2）6、其他质量管理奖惩办法见相关文件。附件1：各部门工作质量评价标准附件2：重要的单项指标或工作项目考核奖惩办法附件3：临床（医技、后勤）科室质量自查记录表 质 控 办 2012年3月附件1：各部门工作质量评价标准质控办工作质量评价标准考评时间： 考评人：主管院长 得分：内容及标准分值评价方法扣分标准得分一、基础质量201建立质量监控组织体系：督促成立各质量管理委员会，明确工作职责和流程。督请院长（业务院长）参与质量专题会议、临床检查等4查看文件资料缺管理委员会扣0.5分/个，院长未参与质量会议或督查扣2分。2制定全面质量控制方案，适时修改方案，质控方案全面、合理，有可操作性5查看资料无质控方案不得分，方案缺陷扣2分，应修改而未改扣1分3有质控办工作职责、人员组成及分工合理，职责明确，工作人员熟悉职责并落实3查看文件资料，抽问工作人员一项做不到扣1分4有质控信息采集方法流程，且合理、易操作4查看资料无方法流程不得分，采集不准确扣2分5各项质控资料有序、完整，装订规范4查看资料一项不合格扣1分，缺资料扣1分/项二、环节质量301每月跟踪考核科室和部门自查质量情况，搜集质控监测指标信息。6查看相关资料缺1月扣2分2每月组织一次职能部门质量通报会。3查看会议记录缺1次扣1分3、每月汇总质量检查考核信息，形成质量报告，上报院长。3询问院长，查资料缺1次扣1分4、定期或不定期召开质量管理委员会会议，研究质量管理相关情况，形成决策，提出措施，实施改进2查看质量管理委员会会议记录无记录扣1分/次5、每季度组织一次多部门联合质量检查2查看检查通知未组织不得分6每季度对各部门进行质量考评，兑现奖惩，并召开全院质量通报分析会。8查看资料未考评不得分，未落实奖惩扣3分，资料不全扣2分7组织全员医疗质量与安全培训每年至少1次，人数参与60%以上2查看培训记录年底考核，未培训不得分8协调各职能部门交叉质量管理，完成指令性质量控制4查看工作记录未完成扣2分/次三、终末质量控制201、每月进行归档病历质量控制：死亡病历、输血病历、危重病历全部检查，单病种、手术病历抽查20%，其余病历抽查5%，及时分析对比，提出质控改进措施10查病历质控资料，查分析记录未落实扣2分/次/项，无分析扣2分2、重要质控监测指标按月分析，兑现奖惩5查奖惩通知未落实奖惩扣1分/次3、年终全面汇总质量信息，认真分析查找问题，提出改进措施，向院长提交质量报告5询问院长次年1月考核，未完成不得分，报告缺陷扣2分医务科工作质量评价标准（试行）考评日期： 考评组织： 得分：内容及标准分值检查评价方法扣分方法得分有明确的医务科工作职责，人员组成及分工合理，工作人员熟悉并履行职责。3由院医疗质量与安全管理委员会督查。一项做不到扣1分贯彻落实上级有关医政管理会议、文件精神，按要求做好全院医疗质量管理工作。3查看相关资料做不到扣1分/项制定医疗质量管理标准和质量考核奖惩办法。质量管理标准全面，包括病历质量、门诊部、各临床科室、麻醉与手术、急诊、ICU、血液透析、医技、输血质量、危重病管理、单病种、临床路径等各专业、环节或部门20查看相关资料标准不全，一项扣2分制定年度医疗质量管理计划并组织实施、进行分析、总结并上报材料；认真做好上级与医疗质量相关的各种检查考核、验收的准备和迎检工作。5查看相关资料无年度质量计划和总结不得分，不全面酌情扣分，迎检1次不到位扣2分。负责落实各项医疗管理制度、方案、规范等，并督导各科室完成上级规定的各项指标。制定持续改进方案，按月质控检查、质量通报、信息反馈、持续改进。病案室工作任务及时完成，各项病历指标达标。医疗质量查房半月1次。协助院领导进行医疗质量管理、督导检查20查看各项落实记录查看指标统计数据查看检查资料未落实扣2分/项，各指标达标率每1%扣1分，无持续改进方案扣5分，质控资料缺扣2分/次/项，协助院领导管理检查不到位扣1分/次负责建立和完善医疗应急、医疗事故（纠纷）防范和处理、突发公共卫生事件等各种应急处理预案，并组织实施模拟演练每年1-2次，通过演练活动及时修改各应急预案，促其更具适用性和可操作性。6查看相关资料一项做不到位扣0.5分，未组织演练扣2分负责医师人力资源管理，有紧急情况下医师人力资源调配预案，无非法执业现象4查看资料及调配记录无医师花名册不得分，无预案扣1分，无记录扣1分，非法执业扣1分/例加强医疗安全管理，重视不良事件分析，负责医疗投诉、纠纷事件的接访、上报分管院长、协助组织调查处理，并做好记录和上报工作，并将相关资料存档保管以备查。定期召开医疗纠纷的通报分析会，年度汇总医疗投诉（纠纷和事故）并进行分析总结形成报告。10查看相关资料（医疗不良事件报告登记、投诉登记本、会议记录、年度报告等）不良事件登记登记扣1分，投诉纠纷1次不接访处理扣2分，未分析扣2分，无总结报告扣2分负责医师继续教育工作，有年度继教工作计划和总结。组织实施专业知识，“三基三严”，新业务、新技术理论知识和技能，相关法律法规、规范，新上岗专业技术人员的岗前培训及质量安全教育等。医师（含检验人员）三基考核至少每年1次，继教学分达标。5查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责制定医师年度临床专业中、短期业务进修计划和重点学科人才培养计划，并组织实施，做好相关资料登记与存档工作，组织进修人员进修汇报会每年至少1次3查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责做好来院临床业务进修、实习人员的审批、登记和医师学习结束填写医院进修实习意见、盖章及资料存档工作，并进行临床实习、进修医师的管理。2查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责建立健全医师定期考核工作制度，做好医师定期考核、建立医师行为档案工作并做好存档管理工作。2查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责制定医德医风、医疗安全教育工作计划，并认真组织实施（每年开展教育最少2次）。2查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责做好全院科研课题和科技论文的申报、登记工作及资料存档管理工作。2查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责协调各临床医疗科室和辅助临床科室的与诊疗相关的工作，确保医疗科室工作得以正常运转。2查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责做好临床用血、输血的审批管理，确保临床用血、输血安全。2查看审批记录、输血病历一项做不到位扣0.5分及时完成各项领导交给的其他工作任务。病员对医师满意度90%5查看 记录，发放调查表一项做不到位扣0.5分，满意度不达标扣3分建立与护理、院感、药剂、后勤等多部门协调机制，及时处置相关事务4查看相关资料未完成或参与多部门解决事务扣2分/次护理（部）工作质量评价标准（试行）考评日期： 考评组织： 得分：内容及标准分值检查评价方法扣分方法得分建立护理组织管理体系，有明确的职责、分工，并进行护理质量管理，进行护理质量控制 1 、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结，有护士长例会制度及护士长夜查房制度。2、有护理质量考评组织，实行护理质量控制工作 3 、有护理质量控制标准和质量考核奖惩办法 4按月有质控检查、质量通报、信息反馈，各项指标达标。5有质量管理及持续改进方案并落实 20查看资料及相关内容落实记录无计划、安排总结等扣2分/项，未建立护理质量考评组织扣 2分； 组织分工及职责不明确扣 0.5分；无质量标准扣 2分，标准不全面扣1分；无考评奖惩办法扣 1分；缺质控检查记录扣2分/次/项，各指标达标率每1%扣1分，无持续改进方案扣5分有健全的各项护理工规章制度、各级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程并有落实措施和检查记录1 、有健全的护理工作制度 2 、各班护理工作职责明确 3 、有相关疾病护理常规 4 、有护理技术操作规程 5 、有护理工作应急预案6查看资料及相关的落实记录一项内容不健全扣 1分，落实不到位扣0.5分/项，技术操作考核不达标扣1分落实护理人力资源管理，优化人员配置，依法执业1、有护士花名册2、有护理单元护理人员的配置原则3、有紧急情况下护理人力资源调配预案并演练4、有实施弹性人力资源调配的方案5、无非法执业现象6查看资料及相关记录现场查看病房排班本无花名册不得分，无配置原则扣1分，无预案扣1分无演练扣0.5分，无弹性排班扣1分，相应记录不全扣0.5分/项，发现非法执业扣1分/例落实国家相关护理工作制度、方案、指南，护理管理达到省、市卫生厅(局)的标准要求。开展中医护理、整体护理、优质护理等工作，护理质量达标6查看相关资料及现场一项不落实扣2分，有缺陷扣1分/项落实护理科教管理1护理科研、培训有计划有落实措施，有科研成果或总结；2护理规范化培训和继续护理学教育率100，西学中比例95%。3组织护理三基考核每年至少1次4组织护士学习制度规程、法律法规及质量安全教育每年至少1次，并考核合格。5有实习进修护士临床带教管理制度、计划、安排和总结。6查看相关资料无护理科研成果扣0.5分，无培训计划、总结不得分，继教率不达标扣1分，未组织三基考核扣2分，未组织质量安全教育扣2分，实习进修生管理不到位扣1分实施专科护理质量评价1 、有专科护理质量评价标准 2 、有专科护士培训及考核原始资料 3 、有专科护理质控记录并体现持续改进 4查看资料及记录 现场询问护士及护士长 资料不健全每项扣1分； 专科护理常规不熟悉扣1分；对病人情况不了解扣 0.1分/人；护士长不熟悉专科评价标准扣 2分有明确的服务理念，体现人性化服务，尊重患者隐私 1 、对护士进行服务理念相关教育和培训 2 、向患者提供个体化的医学知识及健康指导 3 、有创，高危病人，特殊治疗病人，诊疗前，给药治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知 4 、实施各项护理活动时要保护病人隐私 41查看相关资料2现场 询问当班护士， 询问在院病人措施落实效果 无服务理念培训资料扣 0.5分； 未提供个体化指导扣 0.5分； 操作中未进行沟通一次扣 0.1分； 操作中未注意保护病人隐私扣 0.2分实施康复及健康教育管理，对住院患者适时提供健康教育，对所有出院患者进行健康指导1 、有病人健康教育管理制度2、健康指导具体、适用、有效4查看资料 询问患者 资料不全扣 1分； 患者或家属不知晓相关内容一项扣 0.5分能对各科室危重、大手术病人、抢救工作进行指导，危重症患者管理到位1、有危重病人护理质量管理制度 2、有危重病抢救制度及相关预案3、消毒灭菌可靠，抢救物品完好率达标 4、落实护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度 6查看资料 查看现场询问护士及患者护理部未干预指导危重病患者的护理不得分，制度不全扣 1分；无相应抢救预案扣1分，抢救物品完好率不达标扣3分，护士对制度或病情不掌握扣1分，抢救操作或流程缺陷扣2分健全护理查房制度并认真落实1 、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 2 、护理业务查房 1次月；夜查房 1次周 3 、查房记录符合要求 6查看相关记录落实相应制度不到位一项扣 2分护理安全管理制度健全，措施到位1 、有护理差错上报、登记管理制度，且人人知晓 2 、建立护理差错事故，不良事件，应急处理记录档案 3 、有护理差错分析评价结果及整改措施 4 、有定期护理环节，隐患差错等质控讨论及隐患分析材料 5、有患者跌倒、坠床、压疮等护理安全事件的预防管理制度、应急预案和处理流程6 、无护理事故发生 ，护理投诉接访解决率100%6查看资料1 、护士对相应制度不熟悉扣 1分； 2、发生差错未记录扣 1分； 3、发生差错，未及时上报单项否决；不得分 4发生事故执行医院专项规定住院环境适宜患者休养，符合规定要求，病员满意度达标1 、床单位整洁，卧位舒适，符合治疗要求 2 、住院病人卫生符合要求 3 、病房环境整洁、安静、安全、温馨，无杂物4、环境管理符合消毒隔离等相关规定5、病员对病房环境及护理满意度不低于90%10现场察看，发放调查表一项做不到扣2分，满意度不达标扣5分建立护理与医务、药剂、院感、后勤等相关部门协调机制4查看相关记录未完成或参与多部门解决事务扣2分/次药剂科工作质量评价标准（试行）考评日期： 考评组织： 得分：内容及标准分值检查评价方法扣分方法得分一、质量管理组织和质量控制401有明确的药剂科工作职责，人员组成及分工合理，工作人员熟悉并履行职责。2有质量管理标准和质量考核奖惩办法；标准全面，包括科办公室、药房、药库、煎药室、药品质量等各环节和部门。3有质量管理小组和工作记录，有质量工作计划和总结，按月进行质量检查、总结分析、通报、反馈和持续改进4有质量持续改进方案。5开展临床药学定期分析，对合理用药进行监督指导，对各项监测指标有统计分析；抗菌药物临床应用专项整治活动落实到位6建立与医务、护理、院感、后勤等部门的协调机制，及时完成相关事务310102123查看资料，询问工作人员查看资料查看资料查看统计资料查看相关记录一项做不到扣1分无标准不得分、缺奖惩办法扣5分，标准不全扣2分/项无组织扣2分，缺月质控记录扣2分/次/项无方案不得分未开展不得分，指标统计率每1%扣1分，专项整治缺陷扣2分/项未完成或参与多部门解决事务扣2分/次二、基础质量201有完善的药事管理制度、岗位职责并落实，执行相关法律法规2进行药剂人力资源管理，合理调配，依法执业3中西药房设置符合要求4中药制剂管理符合要求5中西药库房设置符合要求6煎药室设置及管理符合要求7 进行三基及制度、法律法规培训，合格率100%6222224查文件、资料及执行记录查看花名册、排班本等一项不落实扣2分无花名册不得分，非法执业扣1分/项不符扣0.2分/项不符扣0.2分/项不符扣0.2分/项不符扣0.2分/项未培训扣2分/项三、工作质量401门诊处方合格率>952定期开展处方点评3调配处方出门差错率符合要求4中药处方调剂秤量误差<5%5有本院药品供应目录并及时更新6有基本用药目录，建立处方集，能保证临床需要7新药及规格改变及时通知临床8无假药、劣药及过期药，制定有相应的制度和流程9有科普宣传（包括新药介绍、中药、合理用药知识宣传等内容）10依法执业，调剂的处方合法有效11有药物安全性监测管理和药物不良反应事件管理机制，资料完整。12药品存放有序，药品的管理做到合理使用13、加强特殊药品管理，核对精神毒麻剧药，做到五专管理14药库按规定购入、发放、保管药品，做到帐物卡相符15无自行开处方、自行取药、修改处方16病人满意度90%，临床科室满意度90%3242252522211115抽查中西药处方查看点评资料现场及投诉记录现场及投诉记录查看资料查资料临床调查查资料临床调查现场查看临床调查查资料、现场及临床调查查已调剂的处方查相关资料现场查看现场查看现场查看、查资料查处方、现场查看发放调查表降低1扣1分缺1次扣1分发现1例扣1分每例超标扣1分无扣2分，未更新扣1分不能满足扣2分做不到扣1分缺制度流程扣1分/项，发现假劣过期药得0分做不到扣1分 1张不合法扣1分 无制度不得分，无记录和上报扣1分/例存放无序扣1分做不到扣0.5分/项做不到扣0.5分/项发现1例扣1分不达标扣5分设备科工作质量评价标准（试行）考评日期： 考评组织： 得分：内容及标准分值检查评比方法扣分方法得分一、质量管理组织及质量控制301有设备科工作职责，人员组成及分工合理，职责明确2科室有各项质量标准、质量考核奖惩办法，标准全面，包括各大型设备、器械库房、电梯管理及设备维修等各环节和部门3有定期设备运转及安全管理情况分析4有年度工作计划和总结5建立与医务、护理、院感、后勤等部门的协调机制，及时完成相关事务316245查相关资料查相关资料查相关资料查看资料查看相关记录、调查相关科室一项不符合扣1分缺标准扣2分/项，无考核奖惩办法扣5分缺分析资料扣1分缺扣2分/项未完成或参与多部门解决事务扣2分/次二、基础质量121有各项规章制度、岗位职责、操作规程并落实，各项工作记录完整2有法律法规、制度、安全培训每年至少1次。3有医院器械处于完好状态的制度与规范，有急救设备紧急调用预案和流程822查资料、各项记录本查看培训记录查看资料及调配记录一项不符合要求扣1分未培训不得分、资料不全扣1分无制度规范、预案流程各扣1分，无调配记录扣0.5分三、环节质量及终末质量 581落实大型医用设备配置管理，建立大型设备档案，档案完整。2有年度大型设备经济效益分析，并提交院办3大型医疗器械及设备每半年下科室进行维修、保养、除尘4 随时维修医疗设备器械，及时服务于临床，做到下收下送5对需要维修的医疗器械设备要在7天内修好，未在规定时间内修好器械，及时请会诊、及进维修6医疗器械在维修时坚持本院内维修，减少外出修理，节省费用7执行招标采购的规定，购置器械、耗材、设备及时、满足临床需要8建立医用高值耗材、一次性使用无菌器械、低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告制度10241075515现场检查，查看资料查资料现场检查、查记录查看工作记录、临床调查查看工作记录及会诊记录查看外出维修记录查相关资料查相关资料不完整扣1分/项未作分析不得分未执行不得分，资料不全扣2分未做到扣2分/次，无记录不得分发现一次不达标，超1天扣2分不符合扣2分/次不执行不得分，采购不及时扣2分/次不符合扣2分/项院感科工作质量评价标准（试行）考评日期： 考评组织： 得分：内容及质量分值检查评比方法扣分方法得分一、质量管理组织与质量控制301有院感质量管理组织和质量控制组织，人员组成及分工合理，职责明确，工作人员熟悉并履行职责。2有院感管理质量标准及质量考核奖惩办法。标准全面包括普通病房、普通门诊、急诊科、发热及肠道门诊、产房及母婴同室病房、重症监护室（ICU）、五官科、口腔科、手术室、消毒供应中心、内镜室、血液透析室、输血科（血库）、检验科及临床实验室、营养室（食堂）、洗衣房、医疗废物管理等各部门和环节。3有质量持续改进方案，按月有院感质控检查、质量分析通报、信息反馈和持续改进。4有年度工作计划及总结6建立与医务、护理、药剂、后勤等多部门协调机制，及时完成相关事务3121023查看资料，询问工作人员查看资料查看资料查看资料查看资料一项做不到扣1分缺标准扣2分/项，无考核奖惩办法扣5分无改进方案扣5分，缺质控检查资料扣2分/次/项缺扣1分/项未完成或参与多部门解决事务扣2分/次二、基础质量151健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家新发布法规进行更新2根据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作，并记录。3对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见4进行传染病知识、法律法规培训，全院职工培训率100%，考核合格率90%以上4362查文字材料（规章制度13-15个）查看资料查看资料查看相关记录资料。抽考各级各类人员相关知识。无相应规章制度不得分，无院感职责扣2分无相关记录不得分未进行审查提出意见扣2分 /次未培训不得分，未考核或不达标扣1分三、环节质量和终末质量55（一）监测与反馈241、开展医院感染监测（病例监测）（1）开展目标性监测和前瞻性监测（2）按规定开展院感现患率调查（3）感染病例发病率达标（10%）（4）有院感漏报率调查统计，调查样本20%，漏报率10%（5）开展病原体耐药性监测，每3个月发布一次监测信息。2、开展消毒灭菌效果监测（1）消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测，血液净化系统每月检测。（2）消毒、灭菌方法的监测使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。3开展环境卫生学监测（1）应每月对手术室、ICU、产房、母婴室、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（2）应每季度对手术室、产房、ICU、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。（3）当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。对层流手术室，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作4、定期进行监测资料的总结、分析和反馈。针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；向医院感染管理委员会或院长报告8466查监测资料查类手术切口感染率查调查统计资料查看监测记录查看监测记录查看监测记录资料，了解监测方法。查看医院感染暴发监测资料。查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。未开展扣2分，不全酌情扣分未开展扣1分不达标扣2分无调查统计资料扣2分未开展扣1分项目每少一项扣2分监测频率少一次扣1分监测方法错误者扣1分未监测不得分，少一项扣3分，少一次或方法不正确扣2分。未监测扣2分/次无反馈或无持续改进措施扣5分，未按规定报告者扣5分。（二）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导，并进行常规督查。4查看相关制度、操作规范和记录。无制度、操作规范不得分，无指导记录扣2分（三）对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报（漏报率为0）；完成防保、疾控（如死亡病例网上直报等）相关工作。5查看资料无传染病院感控制措施或方案不得分，传染病监测报告率不达标不得分；防保、疾控相关工作缺陷扣2分（四）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；及时发现医院感染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，并正确处理。2查阅医院感染管理科资料，有对病房和实验室为基础的常规监测，有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度。无控制医院感染流行或暴发的预案扣2分。没有制定医院感染暴发流行的报告和控制制度，扣1分（五）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。1建立健全职业卫生安全防护体系：有规章制度，明确职责；提供操作规程，如锐器伤的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录；提供足够的防护用品；全员宣传、教育、培训；有职业接触原因分析和改进防范措施。2手卫生工作：有建立完善的手卫生制度，有对医务人员手卫生的宣传与培训，有督查指导记录4查看相关制度、操作规范和记录。查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。查看相关资料无登记记录或追踪记录扣1分；只有登记但无定期追踪的扣1分；无原因分析及改进措施扣1分。无制度或制度不健全扣1分；未进行手卫生知识培训扣1分；无督查记录扣1分。（六）医院感染管理培训与教育1医院感染管理专职人员需经过院感管理培训（有岗位培训证书），每年至少参加1次市级学术交流或培训，学时不少于15学时。至少每三年参加一次省级以上的专业培训或学术交流活动。2医院有全院各类人员的分类院感教育培训与考核方案及实施记录，岗前培训不少于3学时，在职人员培训不少于4学时/年，考核合格率90%以上7查看相关记录资料。查看相关资料专职人员不达标扣2分/项无培训考核方案扣4分，每人每项不达标者扣1分，未组织考核扣2分（七）参与抗菌药物临床应用的管理工作6查看相关资料、询问药剂科等无相关资料不得分，管理不到位酌情扣分（八）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。2查看审核记录及资料无资料不得分，未审核1次扣1分（九）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作1查看资料未开展不得分协同医务科完成应急管理和科教管理查看相关资料此为加分项，根据管理落实情况酌情加分，最多加3分总务科（后勤保障科）工作质量评价标准（试行）考评日期： 考评组织： 得分：内容及标准分值检查评价方法扣分方法得分一、质量管理组织及质量控制301有总务科工作职责，人员组成及分工合理，职责明确，工作人员熟悉并履行职责2科室有各项质量标准、质量考核奖惩办法，标准全面，包括水电气管理及供应、环境卫生管理评价、建筑设施安全及维护、洗浆房管理及评价、食堂管理、物资保障、医疗废弃物处理、污水处理等各环节和部门。3科室有质量管理小组，按月有质量检查、分析通报、反馈和持续改进。4有年度工作计划和总结5建立与医务、护理、院感、药剂、保卫等部门的协调机制，及时完成相关事务3101025查相关资料，询问工作人员查相关资料查相关资料查看资料查看相关记录、调查相关科室一项不符合扣1分缺标准扣2分/项，无考核奖惩办法扣5分缺质控检查资料扣2分/次/项缺扣1分/项未完成或参与多部门解决事务扣2分/次二、基础质量141有总务科各部门规章制度、岗位职责、操作规程并落实，各项工作记录完整2工作人员基本操作、基本技能达标，特殊工种有上岗证或操作证3有法律法规、制度、安全培训每年至少1次。4有后勤保障相关紧急事件应急处理预案。5有后勤物资紧急调用预案和流程62222查资料、各项记录本查看资料，现场查看查看培训记录查看资料及调配记录一项不符合要求扣1分不符合扣0.5分/项未培训不得分、资料不全扣1分无制度规范、预案流程各扣1分，无调配记录扣0.5分三、环节质量及终末质量 56 1加强清洁卫生管理，做到地面整洁、墙面及天花板光洁、物面无灰迹，厕所无臭味。2加强水电气管理：保证供应，随时维护检修，做到使用安全，及时服务于临床。维护有记录、检修有记录。3加强洗浆房管理，做到及时下收下送，被服洗涤整洁无破损。4 医疗废弃物处置符合要求5污水处理及时有效、符合要求6食堂管理符合要求，满足病员需求7加强院内基础设施维护，保障环境安全。加强后勤危险物品管理，有制度、预案等8加强物资供应管理，下收下送，及时维修，保证临床需要。建立物资采购、储存、档案管理、盘存、销毁、不良事件监测与报告等制度。大型设施设备按要求招标采购，资料保存完整9按要求进行建筑、设施管理，资料完整合法。10完成临时性工作任务108842461022现场检查查资料现场检查、临床调查、查资料、查记录查看工作记录、临床调查查记录询院感科查现场及记录现场及临床调查查资料及现场查资料、工作记录及临床调查查工作记录、院办公室资料查记录不符合要求扣2分/项维修不及时扣1分/次/项，不能供水电扣1分/次/项，无记录扣2分被服不整洁扣2分/次，不及时扣1分/次，破损未处理扣0.5分/次不符合扣1分/项，不符合扣0.5/项一项不符合扣1分环境设施不完好扣1分/次/项，无制度预案扣2分做不到扣2分/项做不到扣1分/次未完成扣1分/次临床手术科室医疗质量考评标准考评时间： 考评组织： 得分：项目考核内容分值考核评价办法扣分方法得分1、诊断治疗质量(10分）1、入出院诊断符合率95%10.0查统计报表及相关职能部门检查资料每下降1%扣0.5分，该项得分扣完为止2、辨证论治优良率90%3、危重抢救成功率80%每降低5%，扣0.5分，依次类推5手术前后诊断符合率95%每下降1%扣0.5分，该项得分扣完为止6、无菌手术切口甲级愈合率97%7、手术并发症发生率3%每增加1%扣1分8.处方书写合格率95%每下降1%扣0.5分，该项得分扣完为止9.病房中医治疗率50%10、中成药辩证使用率90%抽查病历每下降1%扣0.5分2、用药管理（5分）中药、中药饮片收入占药品总收入比例符合医院规定标准3.0查统计报表及药剂科提供检查资料每降低1%扣1分药费占住院费用比例符合医院规定标准每上升1%,扣1分(不足1%按1%计算)住院病人抗菌药物使用率60%每上升5%扣1分执行抗菌药物分级管理制度，无越权越级处方，相关指标符合要求2不符合每项扣1分3、执行工作制度(35分）1、三级医生查制度1、科室人员安排体现三级医师层次2、三级医师查房次数和内容符合医院“三级医生查房制度”规定 5.0查看主任查房本、病历和病人调查1、人员安排不符合要求扣2分；2、每一处缺陷扣0.5分，依次类推2、交接班、值班制度符合医院“交接班、值班制度”规定5.0查看医生交班本、病历和现场检查场检查每一处缺陷扣0.5分，依次类推3、知情同意签字制度1、病人知情同意告知率100%；2、符合医院“知情同意签字制度规定”；3.0病历检查和病人投诉每一处缺陷扣0.5分，依次类推4、会诊制度1、会诊双方符合医院“会诊制度”规定；3.0抽查病历、现场检查、医务科记录及病人投诉每一处缺陷扣0.5分，依次类推2、院外会诊符合医院“医师外出会诊管理暂行规定”要求2.05、病例讨论制度符合医院“病例讨论制度”规定，具体为：1、疑难病例讨论记录，每月至少一次，记录完整、及时；2、死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录；3、术前讨论记录完整、准确、及时5.0查看讨论记录本、病历和现场检查每一处缺陷扣0.5分，依次类推6、医保政策执行情况1无医保病人挂床2按要求申报，自费项目签订知情同意书3合理用药检查收费4出院带药符合有关规定2查看病历、医保办质控记录每一项不符合要求扣0.5分7、科室学习培训情况医护按月进行业务学习，定期进行院感、法律法规、技术操作等培训5查看科室业务学习等相关记录每缺1次扣1分/项8其他制度医院其他相关医疗管理规定执行情况（包括此表未提及的核心制度）5.0相关记录、现场查看每一处缺陷扣0.5分，依次类推4、围手术期管理（10分）1、执行手术分级管理制度，资格准入实行动态管理有手术分级目录、手术准入授权文件及动态管理相关资料10.0查看各种记录、统计报表及现场检查未执行手术分级制度，每次扣3分2、执行重大、致残手术及新技术应用报批制度有技术应用管理制度、审批权限设置合理、记录完整每一处缺陷扣0.5分3、术前准备充分1、执行术前讨论制度2、术前谈话签字率100%3、术前检查全面4、术前主刀医师查看病人4、重视术中安全执行手术安全核查、术中医护人员态度严谨、严格操作，无意外损伤事件5、手术记录及时、完整手术记录由手术者或第一助手于术后24h内完成并有术者签名6、术后观察术后首次病程记录及时完成、术后3天有病程记录7、手术执行准时性择期手术72小时内进行（特殊情况除外）；术者上手术台准时8、活体标本送检率100%9、无“非计划性再次手术”查麻醉科记录及病历等发现一例扣5分5、病历质量 （10分）1、存档病历质量严格按照医疗机构病历书写规范执行10.0由医务科和质控办提供质控结果1份乙级病历扣2.5分，2份扣6分，3份乙级病历或1份丙级病历扣10分；3日回收率每10%扣2分；出现归档病历借出后遗失，扣10分；未及时归还，每份扣1分.根据检查结果实际扣分，本项目得分为0为止2、在架病历质量同上，并抽查在架病历6、护理质量（5分）临床护理质量良好，各项护理工作达