医药卫生体制改革关键在制度设计

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1、医药卫生体制改革关键在制度设计 社会保障是实现社会和谐的重要支柱，目前，我国社会保障体系最受关注热点是医疗保障，这也是今后政府投入的重点领域。深化医药卫生体制改革，关键在制度设计。 一、医药卫生体制改革要坚持科学发展观。医药卫生体制改革的出发点和落脚点，必须是坚持科学发展观，坚持以人为本，全面提升服务全民的医疗保障能力，既要实现卫生事业与经济社会的协调发展，也要实现城乡之间、区域之间的协调发展，还要实现卫生体系内部的预防与医疗、中医与西医、医疗服务和社区卫生服务的协调发展。 二、健康权是基本人权。基本健康保障作为一项公共物品和公民的基本权利必须得到最低水平的公共供给。实现全民享有基本健康保障，

2、是发展医疗卫生事业的基本目标，是以人为本的本质性要求。政府应当从制度设计、优化方案、保证投入、组织实施方面确保公民这一权利的实现。人人享有基本的健康保障既是构建和谐社会的重要制度保障，也是提高风险分担的有效途径。 三、医药卫生体制改革要贯彻全面协调原则。主要体现在三个方面，一是体系协调，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系配套建设，协调发展。二是管理协调，医疗保障资源需要多方提供，医疗保障对象千差万别，管理方面更应当强调多部门之间的协调，方案执行也需要各部门协调合作。三是服务协调，服务有预防、初级保健、基本医疗保障、药物供应、个性化服务要求等各方面，全面协调才能使服务

3、达到最大限度满意。 四、要合理界定政府在医药卫生政策中的角色。一方面，政府在公民基本医疗卫生需求方面负有供给的责任，另一方面，政府要强化自身对卫生行业的指导、规制与监管责任，淡化作为医疗机构行政主管角色。政府要在充分发挥市场机制作用的基础上，通过综合运用经济、法律、行政等手段，来实现医疗资源的最佳配置。 五、要注重发挥市场机制作用，促进有序竞争机制的形成。主要体现在两方面，一是在推动建立一个普遍覆盖的基本健康保障体系同时，也要充分利用市场机制满足民众的差异化健康保障需求。二是为营利性医院的发展创造良好的政策环境。 医疗保障体制建设是一项困难的工作，世界各国对自己的制度都不完全满意，都在不断改革

4、，我们应当积极行动，努力创造一个最适合中国国情的医疗保障制度，同时也要注意不断总结经验教训，不断创新，不断完善。（蒋正华） 深圳市卫生经济学会深卫经会字20091号关于市卫生经济学会第三次学术年会征稿通知各专业委员会、各会员单位：根据学会2009年工作计划安排，拟于2009年6月中旬召开“深圳市卫生经济学会第三次学术年会”。为了认真开好这次会议，推动各会员单位间的信息沟通与经验交流，促进我市卫生经济工作及其相关领域工作的开展和提高，请各专业委员会、各会员单位积极组织有关人员根据各自的专业特点，围绕卫生体制改革、专业管理经验及工作体会撰写论文及相关稿件，并于2009年4月30日前投稿至学会电子邮

5、箱。所投稿件经评审入选后将汇编入学会第三次学术年会论文集。学会电子邮箱：sz2004hes学会网址：WWW.HESSZ.CN深圳市卫生经济学会 二九年元月八日现行作价办法下运用目标成本法进行医疗保险病种费用管理探讨 深圳市妇幼保健院财务科 荣德义 摘 要 目标成本法是一种战略性利润与成本管理工具。单个企业内部的目标成本规划，经市场驱动的目标成本规划、产品层次的目标成本规划和组件层次的目标成本规划，将来至市场的成本压力沿着供应链向上游传递。非盈利性医院现行收费标准的作价基础是不含财政补助的“准成本”，在现行作价办法下，医院以“收支平衡”为基础制定的“准病种目标成本”应等于社保局局制定的“准病种偿

6、付标准”。病种目标成本的实现要经过计算成本差异、优化治疗方案和组织实施三个阶段，优化治疗方案是目标成本管理的关键，要通过价值工程过程，在实际临床路径基础上，确定优化临床路径，压缩成本，确保目标成本的实现。 关键词 目标成本法 准成本 偿付标准 价值链 临床路径 管理公立医院一般属于非盈利性医院，现行收费办法是按医疗项目收费，其医疗收费项目由政府制定指导价，并实行最高限价。随着医院改革和医疗保险制度改革向深层次发展，医院“按病种收费”和医疗保险部门“按病种付费”的探索，在部分地区已进入试运行阶段，它为医院管理提出了新的课题。本文仅就现行作价办法下运用目标成本法进行医疗保险病种费用管理，作肤浅探讨

7、。一、目标成本法战略性利润与成本管理工具目标成本法是丰田公司在20世纪60年代开发出来的，它是一种以市场为导向，对有独立制造过程的产品进行利润计划和成本管理的方法。目标成本法的特点是改变了成本管理的出法点，即从生产现场转移到产品设计与规划上，从源头抓起，具有大幅度降低成本的功效，是一种战略性利润与成本管理工具1。1、目标成本规划的三个层级。目标成本法在规划上可以分为市场驱动目标成本、产品目标成本、组件目标成本三个层级2（见下页图）：（1）市场驱动的目标成本规划。企业的产品必须满足客户的要求，客户的需求可推动市场的开发，企业推行目标成本管理的目的在于避免产品的售价高于客户愿意支付的价格。在目标成

8、本的创建阶段，要通过市场调查和竞争对手分析，进行产品和顾客定位，在了解顾客需求的基础上，确定产品特征、目标售价和目标销售量，通过目标售价计算目标边际利润和目标成本。用公式表示如下：目标成本目标售价目标边际利润（2）产品层级的目标成本规划。产品层次的目标成本就是对充许的目标成本与当前设计和生产的目标成本进行对比分析，计算成本差异。如果当前成本超过目标成本，必须采取措施降低成本，确保目标成本的实现。采取的措施主要是修改设计、优化流程、降低组件成本等。（3）组件层级的目标成本规划。一个产品是由很多零部件组成的，当产品层级的目标成本确定以后，必须确定零部件层级的每个组件的目标成本。组件层级的目标成本是

9、企业和供应商签订合同的基础，通过组件层级的目标成本规划，把成本压力沿着供应链向上传递市场环境目标售价目标利润允许成本战略成本缩减要求目标成本缩减目标市场驱动的目标成本规划产品层级的目标成本规划产 品 目标 成 本当前成本功能目标成本组件目标成本供应商组件层级的目标成本规划目标成本层级示意图在产品层级和组件层级的目标成本规划过程中，要经过价值工程过程降低成本。价值工程以功能分析为核心，通过对产品的原材料和组件进行考察，看是否存在产品功能、性能不变的情况下，降低成本的可能性，通过功能分析，提高产品价值，增加经济效果。2、基于供需链的目标成本管理。单个企业内部的目标成本规划，经上述三个层级的目标成本

10、规划，将来至市场的成本压力传递到零部件供应商身上后，该供应商将对该零部件进行新一轮的目标成本规划，该供应商的零部件供应商再进行新一轮的目标成本规划。如此类推，下游的成本压力不断地向上游传递，直至整个供应链，这样，供方和需方就连接成一个大的目标成本控制系统，实现整个系统目标成本最优3。二、现行作价办法下医院目标成本模型1、全成本条件下的病种目标成本模型。医院在医疗服务活动中，投入的是医疗装备、药品、卫生材料及医务人员的劳动等卫生资源，产出的是患者的健康，要维持其经营活动，消耗的资源必须得到补偿，还要有一定的结余。非营利性医院的医疗收费实行政府指导价和最高限价，现行收费标准低于成本。其价值补偿主要

11、来至两个方面，一是医疗收费，包括医疗收入和药品收入，二是财政补助收入，财政补助收入主要是用来补助收费标准低于医疗服务成本的差额部分。根据医院财务管理制度，医院的年度财务管理目标是，当年的业务收入加上财政补助后，能基本实现“收支平衡，略有结余”。在全成本条件下，医院病种目标成本模型如下：病种目标成本计划偿付标准财政补助必须的结余（偿付标准财政补助）必须的结余允许的目标成本病种目标成本理论模型2、现行医疗收费作价办法与“准成本”。“准成本”是一个相对于全成本的概念，它可以是“制造成本”，可以是“不含工资的成本”，还可以是其它形式的不完全成本。对于非盈利性医院，由于现行收费标准低于成本，低于成本部分

12、由财政给予补助，我们可以说现行收费标准的作价基础是不包括财政补助的“准成本”。政府物价管理部门规定，基本医疗收费标准，应根据提供服务的合理耗费、服务质量、数量以及当地群众经济承受能力确定。现行医疗项目收费标准是以一个地区的平均成本水平为基础，通过大标本量的成本调查和成本测算，在“全成本”基础上扣除财政补助，以扣除财政补助后的“准成本”为作价基础计算出来的，它大体上能反应现行收费标准中每一个医疗项目的社会平均“准成本”水平。3、按病种付费的概念及意义。按病种付费是以国际疾病诊断分类标准（ICD9）将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断相关组分

13、类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务机构的医疗费用支付方式4。这种支付方式可从根本上消除医院为追求经济利益而提供过度医疗服务的动机，把医院工作重点放在加强医疗质量和医疗安全、缩短平均住院日和成本控制上来。随着医疗保险制度改革的深入，各地社保部门相继出台了按病种付费的政策。深圳市社保局从2006年开始，对部分病种试行按病种付费的探索，2008年在总结前两年经验的基础上扩大试点，选择了20个病种，分别制定了偿付标准，对定点医疗机构实行按病种偿付。虽然它还不是严格意义上的“按病种付费”，没有按年龄、性别分组，也没有在组内按病情轻重程度

14、分级，但仍不失为一种付费制度改革的积极探索，它为医院病种成本管理和费用控制提出了新的课题。4、“准成本”条件下的目标成本模型。由于财政补助基本上是按年度预算拨付医院的，补助标准也比较确定，在进行目标成本考核时，这一部分财政补助收入可以直接冲减医院管理费。冲减医院管理费后的病种成本，为实际的不含财政补助的“准病种成本”，以“准病种成本”为基础制定目标成本，我们叫它“准目标成本”。社保局下达的病种费用标准同样以现行医疗项目收费标准为依据制定，其病种偿付标准应为“准病种偿付标准”。从理论上讲，它与医院制定目标成本的基础是一样的。如果不考虑收支结余，医院制定的病种“准目标成本”应等于社保局制定的“准病

15、种偿付标准”。5、以社保局制定的“准病种偿付标准”作为病种“准目标成本”，以现行医疗收费项目的收费标准和药品、卫生材料为组件层面的“准目标成本”，进行病种费用控制，一方面可以实现分层控制，由各提供检查、治疗的科室控制各自的成本，将成本压力沿着供应链向上游传递，另一方面可大大简化核算程序，使病种成本管理和病种目标成本考核成为可能。现行收费标准中，医疗收费项目有4000项左右，药品和卫生材料也有几千项，它们是病种目标成本的组件，单病种成本就是由这些项目组成的。目前，医院的成本核算基本停留在科室成本这一层面，无法按会计期间（月、季度、年度）归集、计算项目成本和病种成本，就其原因，一是医疗收费项目太多

16、，工作量太大，实际操作非常困难；二是管理费用和辅助费用分配不科学、不合理，计算结果不可信，实用价值不大；三是要投入大量的人力和物力才能完成，成本太高，得不偿失。而“准目标成本”的提出，可以较好地解决这一问题。 三、利用目标成本法进行病种成本管理在医院利用目标成本法进行病种成本管理和结余规划，是医院加强成本管理，降低成本、提高社会效益和经济效益的重要手段，对增强医院的竞争力和可持续发展能力，具有重大的战略意义。在现行作价办法下，医院以“收支平衡”为基础制定的“准病种目标成本”等于社保局制定的“准病种偿付标准”，我们可以用社保局制定的“准病种偿付标准”作为医院的“准病种目标成本”。如果社保局制定的

17、病种偿付标准是某一病种的综合标准，医院要根据综合标准制定该病种的分类分级内部控制标准。如，社保局只制定了生育保险平均偿付标准，医院要分别按顺产和剖腹产分组，再根据年龄、有无合并症、并发症确定相关组分类标准，通过大标本量的回顾性调查和临床路径分析，制定每个组各个分类级别的医疗费用控制标准，并以此作为各分类级别的“准病种目标成本”。病种目标成本的实现要经过根据目标成本规划计算成本差异、优化治疗方案压缩成本和根据优化治疗方案组织实施三个阶段，基本流程如下图所示。制定治疗方案优化临床路径运用价值工程计算达到成本实施治疗持续改进实际成本计算成本差异优化方案压缩成本方案实施持续改进最初目标成本规划计算成本

18、差异病种目标成本实现流程图1、制定最初的“准目标成本”规划，估算成本差异。目标成本模型建立以后，要进行目标成本规划，根据规划制定目标成本计划，并根据现有资料对成本进行估算，与目标成本进行比较，计算二者之间的差异。制定单病种目标成本计划要经过治疗方案设计和编制目标成本计划两个步骤：第一步，结合循证医学依据，通过临床路径制定和设计治疗方案，第二步，根据治疗方案编制目标成本计划。在优化治疗方案阶段，如果修改了临床路径和治疗方案，也要根据所做的修改，修订目标成本计划。在制定和修订“准目标成本”计划时，以现行医疗收费项目的收费标准和药品、卫生材料为组件层面的“准目标成本”，使十分复杂的成本计算过程变得非

19、常简单。管理者可以节省大量的时间和精力，用于日常的成本管理工作。2、优化治疗方案，通过临床路径和价值工程压缩成本。优化治疗方案是目标成本管理的关键，要成立由医师、临床医学专家、护士以及医院管理者组成的“工作组”，通过价值工程过程，在实际临床路径基础上，确定优化临床路径5，主要侧重于对平均住院日的缩短、贵重药品和卫生材料的选择、减少不必要的检查化验次数、增加必要的服务项目，目的是使流程更趋合理、有效和节省。通过价值工程过程优化治疗方案，分为产品层级和组件层级两个层级，在产品层级，主要是治疗手段的选择和优化临床路径，在组件层级，主要是药品和卫生材料的选择，与厂家或供货商协商供货价格，或通过公开招标

20、方式确定价格，以降低药品和材料成本。在最后确定目标成本方案前，这一价值工程过程往往会重复多次。通过几轮压缩成本后，仍高于社保局制定的偿付标准时，应要求社保局调整偿付标准。3、按治疗方案和目标成本计划组织实施，在实施过程中进行持续改进。单病种治疗方案是通过综合某一病种病情轻重程度相同的同类病人的病情和治疗要求制定的，由于病人之间存在个体差异，即使两个病情一样的病人，也不可能使用完全相同的治疗方案，所以，在实施过程中，对治疗方案仍要进行个性化处理。在一定的会计期间内，某一病种同类病人的平均成本水平，便形成单病种准实际成本。医院通过目标成本考核，对医务人员实施奖惩和进行持续改进，通过调整目标成本，开

21、始下一轮的目标成本管理。参考文献1、鹿丽对战略管理会计的几点认识 哈尔滨商业大学学报，2004，4：31-332、李新等基于供应链下的目标成本法、作业成本法、价值工程和Kaizen成本法的整合框架研究 现代管理科学，2005，12：23-243、毛薇等基于供应链的目标成本管理 工业技术经济，2005，7：57-604、郑大喜等推行按病种付费与病种成本核算的探讨 中国卫生经济，2005，4：38-405、黄葭燕等以临床路径为基础的单病种成本测算 中华医院管理杂志，2005，6：378-388 北京大学深圳医院 深圳 518036 深圳市福田区卫生财务管理中心 深圳 518033 加强医院财务管理

22、 防范医院财务风险深圳市龙岗区大鹏人民医院财务科 秦安新随着我国改革开放的不断深入和市场经济体制的不断完善，新一轮医改方案终于面世，医疗市场逐步放开，竞争也日趋激烈。医院要想在激烈的市场竞争中立于不败之地，在目前政府投入不足的情况下，加强医院的财务管理，防范医院财务风险，已成为提高医院服务效益和经济效益的重要内容。评价一个完善的医院财务管理制度，是以能否有效地实现财务的自我平衡、自我扩张、自我约束的功能，是否能有效的防范风险，因此建立和完善医院财务的平衡、扩张、约束和防范风险的制度就显得尤为重要。一、加强医院财务的自我平衡功能平衡功能是现代医院财务机制最基本的功能，在市场经济环境下，医院作为相

23、对独立的经营单位，开展医疗业务活动。国家除了财政预算拨款外，已不再干预医院的资金运用和盈利分配。根据医疗业务活动如何筹集和运用资金就构成了财务平衡的基本内容。1、筹集资金和运用资金的平衡 筹集资金应当适应医院的经营规模，运用资金就要做到符合医院的经营要求。要实现医院筹资与用资的平衡，通过财务杠杆作用，适度负债经营是一种积极有效的方法。在政府财政补助有限的条件下，医院依靠自有资金确定经营规模，实现医院可持续发展是不够的，必须研究负债经营战略。一方面，既要注意债权债务的清理，防止出现大量举债负债经营，又有大量结算资金沉淀，额外增加医院财务费用，另一方面，又要积极运用医院的财务信用，利用票据贴现和适

24、度延迟付款把货币的时间价值观念用于短期融资行为中，提高资金的利用率。2、积累与消费的平衡如果说增加积累是医院扩大经营规模的物资基础。那么适度消费则是提高医院员工工作积极性的客观因素。在当前医院管理体制中，往往注重增加消费，而忽视积累，导致医院经营成本加大，资金运转困难，发展后劲不足。现代医院的财务管理，必须从医院的可持续发展出发，妥善处理好积累与消费两者之间的关系。在进行财务预决算和财务分配时，要根据医院的可持续发展规划处理好增加资金积累、长期投资和短期经营资金的需要，也要处理好增加职工工资、改善职工福利待遇、提高职工工作积极性的关系，偏向任何一方，都会导致资金失衡，从而影响医院的正常经营活动

25、和可持续发展。 二、加强医院财务自我扩张和自我约束功能公立医院和非公立医院都是以持续经营，扩大规模，加快发展为基本目标。因此，财务的自我扩张也就成为医院财务活动的主要内容。有了财务的自我扩张能力就会产生医院的扩张经营，另一方面，财务的自我扩张还要与财务的自我约束相结合。按照市场经济规律来约束自己的财务行为，杜绝不规范的财务行为对医院的经营活动产生反作用力。在形成医院财务自我扩张机制的同时，必须建立医院财务的自我约束机制。首先，建立和完善与医院财务管理、经营管理和医院长期发展规划相统一的财务运行制度。其次，加强医院日常的资金调度与控制，保证医院资金调度灵活、供应及时、流向合理，建立各部门各环节的

26、资金在管理上的目标和责任，避免盲目筹集资金和无计划使用资金，减少并避免资金浪费，保证资金营运在财务计划和预算范围之内。再次，应遵循医院的总体发展规划，非医院的重大经营决策变更，都应保持医院的滚动财务计划的连续性和协调性。三、建立和完善医院财务风险防范机制医院的财务风险主要来自于负债筹资引起的风险。这种风险并不存在于筹资活动的过程中，而是在负债筹资之后。医院借入资金目的是通过财务杠杆效应，加大资金的收益率，发挥经营效益。如果借入的资金不能产生足够的效益，或者由于资金使用效果不佳，不能达到负债经营提高资金收益率的目的，同时还要支付到期的本息，存在到期付款的威胁，此时就要通过控制负债规模，调整负债结

27、构等来防范和降低财务风险。1、准确把握负债的量与度，达到最佳负债规模充分测算医院在未来时期的经营收入增长幅度及医疗业务稳定程度。定期分析外部环境带来的竞争机制等因素，以自有资金和负债资金的比例关系用资产负债率、流动率、速动率等指标体系来加以控制，提高医院的偿债能力。2、加强对营运资金的管理借入资金的投向结构不同，产生效益的时间和水平也不相同。首先，应重视对长期投资决策的分析。一般来说，医院借入的资金主要用于大型医疗设备的购置。因此，决策投入前应对其可能实现的社会或经济效益，以及由此开展的医疗业务占有的市场份额进行可行性研究与论证，计算投资回收期，实现产出最大化。其次，应对短期财务资源的决策进行

28、分析。如果医院借入的资金用于补充日常经营性资金的短缺，此时，在对医疗市场风险及药品、卫生材料等的价格走向进行分析的基础上，应对医院的现金流量进行分析。逐月分析资金流入、流出量，以评价短期经费状况，纠正偏差，加速资金周转，提高经营资金利用率。3、建立控制、抵御风险的机制 1）建立健全医院内部控制制度，营造良好的控制环境。加强对医院经营和决策的管理与分析，重视医院内审工作，发挥审计再监督职能； 2）足额提取修购基金、坏账准备金等，及时清理应收等往来账款；3）医院应抓好医疗质量和医德医风建设,树立良好的商誉，重质量、讲信誉。商誉是医院的无形资产，它能有效的帮助医院控制和抵御风险。在风险发生后，应对风险的形成和发展及时进行评估，修正决策，总结经验教训，避免重蹈覆辙，只有这样，医院才能稳步向前发展。 温馨小启： 经过一段时间的积极筹备，我们学会的网页在新年到来之际，建成启用了。我们的网址是：. 热烈欢迎广大的深圳市卫生经济学会会员以及卫生经济领域的工作人员光临指导，互通有无。让我们共同努力，携手共进！ 预祝大家在新的一年身体健康！工作顺利！万事如意！12