酸碱平衡代谢紊乱

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1、酸 碱 平 衡 代 谢 紊 乱 患 者 王 某 ， 男 ， 70岁 。主 诉 ： 反 复 咳 嗽 、 咯 痰 10余 年 ， 气 促 3年 ， 加 重 1天既 往 史 ： 有 COPD病 史 10余 年 ， 否 认 冠 心 病 病 史 。其 血 气 分 析 和 电 解 质 测 定 结 果 如 下 ：pH7.40， PaCO2 67mmHg， HCO3- 40mmol/L,血 Na+140mmol/L,CL-90mmol/L,问 ： 该 患 者 发 生 了 何 种 类 型 的 酸 碱 平 衡 紊 乱 ？病 案 一 病 案 二 患 者 李 某 ， 男 ， 67岁 ， 主 诉 ： 反 复 胸 闷 伴

2、 气 促 5年 ， 加 重 2天 诊 断 为 冠 心 病 继 发 心 力 衰 竭 服 用 地 高 辛 及 利 尿 药 数 月 。 血 气 分 析 和 电 解 质 测 定 显 示 ：pH7.59， PaCO2 30mmHg， HCO3- 28mmol/L， 问 ： 该 患 者 发 生 了 何 种 酸 碱 平 衡 紊 乱 ？ 概 念 ： 因 各 种 原 因 使 细 胞 外 液 酸 碱 度 的 相 对稳 定 性 遭 到 破 坏 就 称 为 酸 碱 平 衡 紊 乱 。 分 类 ： 单 纯 型 酸 碱 平 衡 紊 乱 代 谢 性 酸 中 毒 呼 吸 性 酸 中 毒 代 谢 性 碱 中 毒 呼 吸 性 碱

3、 中 毒 混 合 型 酸 碱 平 衡 紊 乱 一 、 酸 碱 平 衡 代 谢 紊 乱 概 述 酸 性 物 质 ： 气 化 酸 ,非 气 化 酸 气 化 酸 指 碳 酸 ， 能 分 解 成 CO2和 H2O， CO2由 肺 呼 出 。 非 气 化 酸 亦 称 固 定 酸 ， 如 硫 酸 、 磷 酸 、 尿 酸 、 乳酸 、 酮 体 等 固 定 酸 必 须 在 体 内 缓 冲 以 后 生 成 盐 ， 由 肾脏 排 出 ， 以 维 持 体 液 的 酸 碱 平 衡碱 性 物 质 ： 营 养 物 质 的 分 解 代 谢 产 生 的 碱 性 物 质 少 蔬 菜 和 水 果 中 含 有 有 机 酸 盐 ，

4、生 物 氧 化 可 生 成 碱性 物 质一 、 酸 碱 平 衡 代 谢 紊 乱 概 述 酸 碱 平 衡 调 节 机 制 1、 血 液 缓 冲 系 统 的 缓 冲 作 用碳 酸 氢 盐 系 统 ： NaHCO3/H2CO3磷 酸 氢 盐 系 统 ： Na2HPO4/NaH2PO4血 红 蛋 白 系 统 、 血 浆 蛋 白 系 统2、 肺 对 酸 碱 平 衡 的 调 节 改 变 肺 泡 通 气 量 来 改 变 CO2 的 排 出 量 ， 并 以 此调 节 体 内 挥 发 酸 H2CO3 的 浓 度 。 受 延 髓 呼 吸 中 枢 的控 制 ， 非 常 迅 速 。一 、 酸 碱 平 衡 代 谢 紊

5、乱 概 述 酸 碱 平 衡 调 节 机 制 3、 肾 脏 对 酸 碱 平 衡 的 调 节 排 酸 保 碱 肾 脏 调 节 碳 酸 氢 的 重 吸 收 及 酸 碱 的 排 泄 。(1)近 曲 小 管 泌 H+ 、 进 行 H+ -Na+ 交 换 ， 对 NaHCO3 进 行 重 吸 收 (2)远 曲 小 管 和 集 合 管 泌 H+ 、 泌 K+ 进 行 H+ -Na+ 交 换 和 K+ -Na+ 交 换 (3)近 曲 小 管 的 NH4+ -Na+ 交 换 与 远 曲 小 管 泌 NH3 小 管 液 中 磷 酸 盐 的 酸 化 比 较 缓 慢 的 过 程 ， 作 用 强 大 且 持 久 。一

6、、 酸 碱 平 衡 代 谢 紊 乱 概 述 评 价 酸 碱 平 衡 状 况 的 常 用 指 标 1、 血 液 酸 碱 度 (pH) 动 脉 血 pH为 7.35 7. 45。 高 于 7.45为 碱 血 症 ， 低 于 7. 35为 酸 血 症 。 轻 度 酸 碱 失 调 时 ， 由 于 人 体 的 代 偿 作 用 ， 或 因混 合 性 酸 碱 失 调 ， pH值 可 不 出 现 异 常 改 变 。 必 须 配 合 PaCO2或 HC03-结 合 临 床 资 料 综 合 判 断 ，以 区 别 代 谢 性 或 呼 吸 性 或 混 合 性 。一 、 酸 碱 平 衡 代 谢 紊 乱 概 述 2、 动

7、 脉 血 二 氧 化 碳 分 压 （ PaCO2 ） PaCO2 33-47mmHg。 PaCO2是 衡 量 肺 泡 通 气 量 适 当 与 否 的 一 个 客 观指 标 。 PaCO2 升 高 ， pH 降 低 -呼 吸 性 酸 中 毒 。 PaCO2 降 低 ， pH 升 高 -呼 吸 性 碱 中 毒 。 单 纯 代 谢 性 酸 碱 平 衡 紊 乱 经 肺 代 偿 所 造 成 的 PaCO2 下 降 或 上 升 ， 其 值 一 般 不 会 低 于 15mmHg或高 于 60mmHg 一 、 酸 碱 平 衡 代 谢 紊 乱 概 述 3、 标 准 碳 酸 氢 盐 (SB)和 实 际 碳 酸 氢

8、 盐 (AB) (1)SB是 指 血 液 标 本 在 标 准 条 件 下 所 测 得 的 血 浆 HCO3- 浓 度 。 AB是 指 实 际 测 得 的 血 浆 HCO3-浓 度 。 正 常 值 为 22-27mmol/L(2)SB 是 判 断 代 谢 因 素 的 指 标 。 代 酸 - SB 下 降 ， 代 碱 - SB 升 高 。 呼 酸 肾 脏 代 偿 后 - SB 增 高 ； 呼 碱 肾 脏 代 偿 后 - SB 降 低 。(3)AB 受 呼 吸 和 代 谢 两 个 因 素 影 响 。 正 常 情 况 下 AB=SB ， ABSB -呼 酸 ； AB75mmHg出 现 CO2麻 醉 ，

9、 也 称 肺型 脑 病 ； 颅 内 压 增 高 可 见 头 痛 加 重 、 呕 吐 、 视 神 经乳 头 水 肿 ； 可 伴 有 兴 奋 、 谵 妄 、 嗜 睡 、 昏 迷 ， 或 震颤 、 抽 搐 、 瘫 痪 。四 、 呼 吸 性 酸 中 毒 临 床 表 现 病 人 有 呼 吸 功 能 受 影 响 的 病 史 出 现 一 些 呼 吸 性 酸 中 毒 的 症 状血 气 分 析 ： 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 ： pH值 明 显 下 降 ， PCO2增 高 ，血 浆 HCO3-正 常 。 CO2CP、 BE、 SB正 常 或 稍 增 加 ； 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 ： 血 液 pH值

10、 下 降 不 明 显 ，PCO2增 高 ， 血 浆 HCO3-有 增 加 。 CO2CP、 BE、 SB、 BB均 有 增 加 ； 血 K+可 升 高 。四 、 呼 吸 性 酸 中 毒 诊 断 积 极 防 治 原 发 病 改 善 肺 泡 通 气 根 据 情 况 可 行 气 管 切 开 ， 人 工 呼 吸 ， 清 除 异 物 ，解 除 支 气 管 痉 挛 ， 祛 痰 ， 给 氧 等 措 施 ， 呼 吸 中 枢 抑制 者 可 适 当 使 用 呼 吸 兴 奋 剂 ， 给 氧 浓 度 不 宜 过 高 。人 工 呼 吸 （ 包 括 机 械 通 气 ） 要 适 度 。 慎 用 碱 性 药 物 四 、 呼

11、吸 性 酸 中 毒 急 救 治 疗 五 、 呼 吸 性 碱 中 毒概 念 因 通 气 过 度 使 CO2 呼 出 过 多 ， 导 致 血 浆 H2CO3 浓 度 原 发 性 降 低 。 根 据 其 发 生 速 度 的 快 慢 可 分 为 急 性 呼 吸 性 碱 中 毒 慢 性 呼 吸 性 碱 中 毒 乏 氧 性 缺 氧 精 神 性 过 度 通 气 中 枢 神 经 系 统 疾 病 代 谢 过 盛 严 重 肝 脏 疾 病 呼 吸 机 使 用 不 当五 、 呼 吸 性 碱 中 毒 病 因 病 机 细 胞 内 外 离 子 交 换 和 细 胞 内 缓 冲 这 是 急 性 呼 吸 性碱 中 毒 的 主 要

12、 代 偿 方 式 肾 脏 代 偿 调 节 慢 性 呼 吸 性 碱 中 毒 时 的 主 要 代 偿 方式 五 、 呼 吸 性 碱 中 毒 代 偿 调 节 视 碱 中 毒 的 严 重 程 度 和 发 病 的 缓 急 而 定 。 典 型 表 现 为 过 度 通 气 ， 呼 吸 加 快 。 碱 中 毒 可 刺 激 神 经 肌 肉 兴 奋 性 增 高 急 性 而 病 情 轻 者 ， 可 有 口 唇 、 四 肢 发 麻 、 刺 痛 ，肌 肉 颤 动 ， 头 部 轻 浮 感 ； 严 重 者 ， 眩 晕 、 晕 厥 、 视 力 模 糊 、 抽 搐 、 意 识 不清 。 五 、 呼 吸 性 碱 中 毒 临 床

13、表 现 根 据 病 史 和 临 床 表 现 可 初 步 做 出 诊 断血 气 分 析 可 以 确 定 诊 断 。实 验 室 检 查 见 pH值 升 高 ， PaCO2、 CO2CP降 低 ， SB、BE可 下 降 或 正 常 。五 、 呼 吸 性 碱 中 毒 诊 断 积 极 防 治 原 发 病 降 低 病 人 的 通 气 过 度 如 精 神 性 通 气 过 度 可 用镇 静 剂 。 可 用 纸 袋 或 长 筒 袋 罩 住 口 鼻 增 加 呼 吸 道 死 腔 ，减 少 CO2的 呼 出 和 丧 失 。 也 可 吸 入 含 5%CO2的 氧 气 。 急 危 重 者 在 有 严 格 监 护 、 抢

14、救 条 件 下 ， 可 用药 物 阻 断 自 主 呼 吸 ， 然 后 气 管 插 管 进 行 辅 助 通 气 ，以 减 慢 呼 吸 频 率 和 减 少 潮 气 量 。 需 对 血 PH和 PaCO2进 行 严 密 检 测 。五 、 呼 吸 性 碱 中 毒 急 救 治 疗 六 、 混 合 型 酸 碱 平 衡 紊 乱 概 念 ： 指 两 种 或 两 种 以 上 原 发 性 酸 碱 平 衡 紊乱 同 时 并 存 。 双 重 性 酸 碱 失 衡 两 种 原 发 性 酸 碱 平 衡 紊 乱 同时 并 存 相 加 型 酸 碱 失 衡 相 抵 消 型 酸 碱 失 衡 三 重 性 酸 碱 失 衡 三 种 原

15、发 性 酸 碱 平 衡 紊 乱 同时 并 存 根 据 同 时 并 存 六 、 混 合 型 酸 碱 平 衡 紊 乱双 重 性 相 加 型 酸 碱 失 衡代 谢 性 酸 中 毒 合 并 呼 吸 性 酸 中 毒 型 呼 吸 衰 竭 ， 即 低 氧 血 症 伴 高 碳 酸 血 症 型 呼 吸衰 竭 ， 因 缺 氧 产 生 代 谢 性 酸 中 毒 ， 又 因 CO2 排 出 障碍 产 生 呼 吸 性 酸 中 毒 ； 心 跳 和 呼 吸 骤 停 ， 因 缺 氧 产 生 乳 酸 酸 中 毒 ， 又 因 CO2 呼 出 受 阻 发 生 呼 吸 性 酸 中 毒 ； 急 性 肺 水 肿 ； 一 氧 化 碳 中 毒

16、 。 六 、 混 合 型 酸 碱 平 衡 紊 乱双 重 性 相 加 型 酸 碱 失 衡代 谢 性 碱 中 毒 合 并 呼 吸 性 碱 中 毒 肝 硬 化 患 者 因 过 度 通 气 发 生 呼 吸 性 碱 中 毒 时 ， 若发 生 呕 吐 ， 或 接 受 利 尿 剂 治 疗 引 起 低 钾 血 症 ， 可 发 生代 谢 性 碱 中 毒 ； 颅 脑 外 伤 引 起 过 度 通 气 时 又 发 生 剧 烈 呕 吐 ； 严 重 创 伤 因 剧 痛 可 致 通 气 过 度 发 生 呼 吸 性 碱 中 毒， 若 大 量 输 入 库 存 血 则 可 因 抗 凝 剂 枸 橼 酸 盐 输 入 过 多， 经 代

17、 谢 后 生 成 HCO3- 过 多 而 发 生 代 谢 性 碱 中 毒 。 六 、 混 合 型 酸 碱 平 衡 紊 乱双 重 性 相 抵 消 型 酸 碱 失 衡代 谢 性 酸 中 毒 合 并 呼 吸 性 碱 中 毒 血 浆 pH 变 动 不 大 ， 甚 至 在 正 常 范 围 。 血 浆 HCO3- 浓 度 和 PaCO2 均 显 著 下 降 。 SB 、 AB 均 降 低 ， BE 负 值 增 大代 谢 性 碱 中 毒 合 并 呼 吸 性 酸 中 毒 血 浆 pH 可 以 正 常 ， 也 可 以 略 降 低 或 略 升 高 。 血 浆 HCO3- 浓 度 和 PaCO2 均 显 著 升 高

18、 。 SB 、 AB 均 升 高， BE 正 值 增 大 。代 谢 性 酸 中 毒 合 并 代 谢 性 碱 中 毒 血 浆 pH 、 HCO3- 、 PaCO2 可 以 是 正 常 的 ， 也可 以 是 升 高 或 降 低 的 。 六 、 混 合 型 酸 碱 平 衡 紊 乱三 重 性 酸 碱 失 衡代 酸 合 并 代 碱 和 呼 酸代 酸 合 并 代 碱 和 呼 碱 病 案 分 析判 断 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 基 本 原 则 以 pH判 断 酸 中 毒 或 碱 中 毒 ； 以 原 发 因 素 判 断 是 呼 吸 性 还 是 代 谢 性 失 衡 ； 根 据 代 偿 情 况 判 断 是 单

19、纯 性 还 是 混 合 性 酸 碱 失衡 。 病 案 分 析 病 案 一 COPD患 者 ， pH7.40， PaCO2 67mmHg, HCO3-40mmol/L, 血 Na+140mmol/L, CL-90mmol/L。 分 析 ： 根 据 病 史 和 PaCO2指 标 可 推 测 存 在 呼 吸 性 酸中 毒 。 根 据 病 史 ， 肺 心 病 发 生 缺 氧 可 发 生 乳 酸 性 酸 中 毒 ，但 根 据 AG值 测 定 AG=140-（ 90+40） =10mmol/L， 可排 除 该 患 者 有 代 谢 性 酸 中 毒 。 根 据 病 人 pH值 在 正 常 范 围 ， HCO3

20、-为 40mmol/L，存 在 代 谢 性 碱 中 毒 。 结 论 ： 呼 酸 合 并 代 碱 病 案 分 析病 案 二 冠 心 病 继 发 心 力 衰 竭 患 者 ， 服 用 地 高 辛 及 利 尿 药数 月 。 pH7.59， PaCO2 30mmHg， HCO3-28mmol/L分 析 ： 患 者 pH为 7.59， 碱 中 毒 。 引 起 pH上 升 有 两 种 可 能 性 ： PaCO2原 发 性 减 少 引起 呼 吸 性 碱 中 毒 ； HCO3-原 发 性 升 高 引 起 代 谢 性 碱 中毒 。 本 例 患 者 既 有 PaCO2下 降 ， 又 存 在 HCO3-增 高 ， 故患 者 有 可 能 两 种 情 况 均 存 在 。 结 论 ： 呼 吸 性 碱 中 毒 合 并 代 谢 性 碱 中 毒 复 习 参 考 题1、 酸 碱 平 衡 代 谢 紊 乱 的 诊 断2、 酸 碱 平 衡 代 谢 紊 乱 的 处 理