连续性肾脏替代疗法CRR

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1、连 续 性 肾 脏 替 代 疗 法CRRT 危 重 病 人 ARF的 特 点 ICU患 者 急 性 肾 衰 的 发 生 率 为 10-23%， 死 亡 率 高 达 50-90%。 传 统 的 间 歇 性 血 液 透 析 (IHD)技 术 ， 因 其 治 疗 过 程 中 易导 致 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 非 连 续 性 清 除 溶 质 和 水 分 ，并 且 需 配 置 水 处 理 系 统 。 危 重 病 人 常 在 ICU接 受 抢 救 治 疗 ， 血 流 动 力 学 常 不 稳定 ， 搬 动 不 便 ， 因 此 难 以 在 ICU行 IHD 治 疗 。 IHD与 CRRT的 区 别

2、 IHD 需 要 水 处 理 系 统 ， 无法 在 床 边 治 疗 ， 而 ARF 多发 生 在 ICU ， 手 术 室 或 其他 重 症 科 室 ,患 者 病 情 危 重不 便 搬 动 IHD 为 间 断 治 疗 ， 病 人 血容 量 和 溶 质 浓 度 波 动 很 大 ，对 血 流 动 力 学 影 响 很 大 ,不利 于 危 重 病 症 合 并 ARF的治 疗 和 康 复 IHD 使 用 的 透 析 器 膜 相 容性 差 IHD 不 能 有 效 模 拟 肾 脏 功能 ， 特 别 是 重 吸 收 功 能 ,清除 毒 素 以 中 小 分 子 为 主 CRRT 是 缓 慢 连 续 排 除 水 分

3、 ，溶 质 ,更 符 合 人 体 的 生 理 状态 能 较 好 的 维 护 血 液 动 力 学稳 定 ， 容 量 波 动 小 ,更 好 维持 液 体 平 衡 溶 质 清 除 率 高 有 利 于 营 养 改 善 能 清 除 细 胞 因 子 及 炎 症 因子 改 善 危 重 病 症 及 ARF 患 者的 愈 后 连 续 性 动 静 脉 血 液 滤 过 1977年 ， Kramer等 首 先 提 出 应 用 连 续 性 动 静 脉 血 液 滤过 (continuous arterio-venous hemofiltration， CAVH)治 疗ARF。 利 用 动 静 脉 压 力 差 作 为 体

4、外 循 环 的 驱 动 力 ， 利 用 超 滤作 用 清 除 体 内 过 多 水 份 ， 以 对 流 的 方 式 清 除 中 、 小 分子 溶 质 。 这 种 技 术 有 自 限 性 ， 持 续 性 ， 稳 定 性 和 简 便 性 等 特 点 ，在 很 大 程 度 上 克 服 了 间 歇 性 血 液 透 析 技 术 的 缺 点 ， 尤其 适 合 在 危 重 病 人 中 的 应 用 。 1982年 美 国 FDA批 准 CAVH在 ICU中 应 用 需 动 脉 置 管 ， 并 发 症 多 。依 靠 血 压 作 为 驱 动 力 ， 其 效 率 有 限 。 连 续 性 静 脉 -静 脉 血 液 滤

5、过 1979年 ， Bambauer-Bishoff提 出 连 续 性 静 脉 -静 脉 血 液 滤过 (CVVH)， 采 用 静 脉 静 脉 血 管 通 路 ， 借 助 血 泵 辅 助驱 动 血 液 循 环 。 它 克 服 了 CAVH的 一 些 缺 点 。 随 着 静 脉 留 置 单 针 双 腔 导 管 和 新 一 代 血 泵 的 出 现 ， 为治 疗 带 来 了 很 多 便 利 。 目 前 CVVH已 逐 渐 取 代 CAVH， 并 已 成 为 标 准 的 治 疗 模式 。 V V不 管 血 压 高 不 高 ， 一 样 可 以 洗 ! 缓 慢 连 续 性 超 滤 1980年 ， Paga

6、nini提 出 缓 慢 连 续 性 超 滤 (SCUF)， SCUF主要 机 制 是 超 滤 脱 水 ， 不 补 充 置 换 液 ， 对 溶 质 清 除 不 理想 ， 不 能 控 制 肌 酐 的 水 平 。 目 前 临 床 上 主 要 用 于 水 肿 、难 治 性 心 衰 ， 特 别 是 心 脏 直 视 手 术 、 创 伤 或 大 手 术 复苏 后 伴 有 细 胞 外 液 容 量 负 荷 过 重 者 。 连 续 性 动 静 脉 血 液 透 析 1984年 Geronemus等 首 先 应 用 纤 维 素 膜 中 空 纤 维 透 析 器进 行 连 续 性 动 静 脉 血 液 透 析 (conti

7、nuous arterio-venous hemodialysis ， CAVHD) ， 4年 后 又 采 用 高 通 量 透 析 器进 行 CAVHD， 不 需 要 置 换 液 ， 透 析 液 逆 向 输 送 。 溶 质转 运 机 制 主 要 依 赖 于 弥 散 清 除 小 分 子 物 质 。 1987年 ， Uldall提 出 连 续 性 静 脉 静 脉 血 液 透 析(CVVHD)， 它 能 更 多 地 清 除 小 分 子 物 质 ， 与 其 他 方 法相 比 每 小 时 平 衡 液 量 减 少 。 连 续 性 动 脉 -静 脉 血 液 透 析 滤 过 1985年 Ronco首 次 将

8、连 续 性 动 脉 -静 脉 血 液 透 析 滤 过（ Continuous arterio-venous hemodiafiltration CAVHDF）应 用 于 治 疗 l例 败 血 症 合 并 MODS患 者 。 CAVHDF是 在 CAVH的 基 础 上 加 做 透 析 ， 为 弥 补CAVH对 氮 质 清 除 不 足 的 缺 点 。 CAVHDF溶 质 转 运 机 制 是 对 流 加 弥 散 。 不 仅 增 加 了 小分 子 物 质 的 清 除 率 ， 还 能 有 效 清 除 中 大 分 子 物 质 ， 溶质 清 除 率 增 加 40 。 并 进 一 步 发 展 为 连 续 性

9、静 脉 -静 脉 血 液 透 析 滤 过(CVVHDF) 。 高 容 量 血 液 滤 过 1992年 Grootendorst在 实 验 研 究 中 发 现 ， 在 CVVH治 疗中 ， 增 加 超 滤 量 能 改 善 内 毒 素 注 射 动 物 血 液 动 力 学 。 如 果 持 续 进 行 CVVH， 每 天 输 入 置 换 液 50L， 则 称 为高 容 量 血 液 滤 过 (high volume hemofiltration， HVHF)。 目 前 许 多 研 究 证 明 HVHF 可 提 高 疗 效 ， 改 善 预 后 。 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 (CRRT)定 义 经

10、 过 20多 年 的 临 床 实 践 ， 人 们 将 CAVH派 生 出 的 上 述治 疗 模 式 统 称 为 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 (CRRT)。 1995年 在 美 国 加 利 福 尼 亚 召 开 了 第 一 届 国 际 性 CRRT学术 会 议 ， 对 CRRT技 术 进 行 了 统 一 命 名 。 所 谓 CRRT也 就 是 指 所 有 每 天 24小 时 或 接 近 24小 时 的 缓慢 、 连 续 清 除 水 和 溶 质 的 治 疗 方 法 。 临 床 上 一 般 将 单 次 治 疗 持 续 时 间 24h的 RRT称 为 间 断性 肾 脏 替 代 治 疗 (inte

11、rmittent renal replacement therapy, IRRT) 连 续 血 液 净 化 2000年 季 大 玺 提 出 将 CRRT改 为 ： 连 续 血 液 净 化（ continuous blood purification CBP） 更 为 恰 当 。 血 液 净 化 (blood purification)技 术 指 各 种 连 续 或 间 断 清除 体 内 过 多 水 分 、 溶 质 方 法 的 总 称 ， 该 技 术 是 在 肾 脏替 代 治 疗 技 术 的 基 础 上 逐 步 发 展 而 来 。 CBP技 术 、 机 械 通 气 和 全 胃 肠 外 营 养 (

12、TPN) 是 近 年 来重 症 监 护 病 房 (1CU)治 疗 中 最 重 要 的 进 展 之 一 。 CBP作 为 一 种 新 技 术 是 治 疗 学 的 一 项 突 破 性 进 展 ， 有人 认 为 它 是 继 药 物 和 手 术 之 后 的 第 三 种 治 疗 手 段 。 血 液 净 化 (blood purification) 腹 膜 透 析 PD： peritoneal dialysis 血 液 透 析 HD： hemodialysis 连 续 肾 脏 替 代 治 疗 CRRT： continuous renal replacement therapy 血 浆 置 换 TPE： t

13、herapeutic plasmatic exchange 血 液 灌 流 HP： hemoperfusion 血 浆 滤 过 吸 附 CPFA： coupled plasma filtration adsorption 免 疫 吸 附 ： immunadsorption 人 工 肝 MARS： molecular adsorbent circulation system 名 词 解 释 CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy (连 续 性 肾脏 替 代 疗 法 ): 总 称 ! 又 可 区 分 成 以 下 数 种 CAVH, CAVHD, CAV

14、HDF CVVH, CVVHD, CVVHDF 名 词 解 释 第 一 个 字 母 :C 连 续 性 第 二 个 字 母 :A或 V 血 液 ” 出 ” 第 三 个 字 母 :V 血 液 ” 进 ” 第 四 个 字 母 :H, HD, HDF 怎 么 洗 H 滤 过 HD 透 析 HDF 透 析 滤 过 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHDF: Continu

15、ous arteriovenous hemodiafiltrationCVVH: Continuous venovenous hemofiltrationCVVHD: Continuous venovenous hemodialysisCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltrationAVSCUF: Arteriovenous slow continuous ultralfiltrationVVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration CVVH, CVVHD, CVVHDF这 三 者 差 别

16、在 哪 ?原 理 不 同 CVVH Convection (对 流 ) CVVHD Diffusion (扩 散 ) CVVHDF Convection (对 流 ) + Diffusion (扩 散 )要 清 除 物 质 的 大 小 也 不 同管 路 接 法 不 同 ! 原 理 超 滤 Ultrafiltration 溶 液 的 转 运 弥 散 Diffusion 对 流 Convection 溶 质 的转 运 吸 附 Adsorption 超 滤 （ ultrafiltration, UF) 利 用 透 析 膜 两 侧 压 力 差 使 血 液 中 的 水 分 向 透 析 液 侧 移 动从

17、而 排 除 体 外 。超 滤 率 （ ultrafiltration rate,UFR)， 表 示 某 一 透 析 器 每 小 时在 跨 膜 压 1mmHg时 超 滤 液 的 毫 升 数 。 溶 质 清 除 原 理 ： 弥 散 弥 散 是 溶 质 通 过 半 透 膜 的 一 种 方 式 ， 主 要 驱 动 力 是 浓度 差 。 在 一 个 限 定 的 分 布 空 间 ， 半 透 膜 两 侧 的 物 质 有达 到 相 同 浓 度 的 趋 势 。 溶 质 清 除 原 理 ： 对 流 对 流 是 溶 质 通 过 半 透 膜 的 另 一 种 方 式 ， 主 要 驱 动 力是 跨 膜 压 差 ， 溶 质

18、 及 溶 剂 一 起 通 过 半 透 膜 。 溶 质 清 除 原 理 ： 吸 附 吸 附 ： 溶 质 吸 附 至 滤 器 膜 的 表 面 ， 是 溶 质 清 除 的 第 三 方式 。 吸 附 只 对 某 些 溶 质 起 作 用 。 吸 附 与 溶 质 浓 度 关 系 不 大 ， 而 与 溶 质 与 膜 的 亲 和 力 及 膜的 吸 附 表 面 有 关 。 溶 质 根 据 分 子 量 来 区 分 分 子 大 小 ， 有 差 别 吗 ?小 分 子 中 分 子氯 化 钠 58.5尿 素 60磷 酸 96肌 酐 113尿 酸 168葡 萄 糖 180 多 肽 778维 生 素 B12 1355菊 糖

19、5200微 球 蛋 白 11800肝 素 11200肌 球 蛋 白 17000白 介 素 1 31000 前 白 蛋 白 55000ATIII 65000白 蛋 白 66000血 红 蛋 白 68000凝 血 酶 原 68000转 铁 蛋 白 76500纤 维 蛋 白 原 341000大 分 子 分 子 大 小 ， 有 差 别 吗 ? 清 除 小 分 子 :主 要 靠 扩 散 原 理 利 用 浓 度 差 将 小 分 子 带 出 通 透 膜 扩 散 Diffusion HemodialysisCVVHD 清 除 中 分 子 :主 要 靠 对 流 原 理 利 用 压 力 将 中 分 子 拉 出 通

20、 透 膜 对 流 ConvectionHemofiltration CVVH 大 分 子 呢 ? 两 者 效 果 皆 有 限 ， 但 hemofiltration(CVVH)较 佳 炎 性 因 子 ? “ 脓 毒 症 ” 时 ， 会 产 生 许 多 cytokine， 如 抗 血 小 板 活 化因 子 (PAF)、 介 白 质 素 -8 (Interleukin-8)、 肿 瘤 坏 死 因 子 alpha (TNF-)。 这 些 物 质 属 于 中 、 大 分 子 “传 说 中 ”， 清 除 这 类 分 子 ， 可 以 减 缓 病 情 (脓 毒 症 )， 可 以 增加 病 患 存 活 率 CV

21、VHD CVVH 溶 质 清 除 效 率 血 脂 蛋 白 化 学 毒 素胆 红 素维 生 素尿 素 氮肌 酐糖 水 电 解 质水 份 (LDL,H DL)免 疫 球 蛋 白蛋 白 复 合 物 白 蛋 白内 毒 素细 胞 因 子 炎 症 介 质 大分子中分子小分子 血浆置换 吸附疗法双重过滤灌流血滤血透各 种 净 化 技 术 清 除 范 围 缓 慢 对 流 超 滤 率 5ml/min(10ml/min (15L/天 ) 需 要 血 泵50ml/min需 要 置 换 液 CVVH 溶 质 的 清 除 通 过 对 流 通 过 静 水 压 诱 导 超 滤 超 滤 率 主 要 取 决 于 跨 膜 压 ,

22、水 通 透 性 ,膜 孔 径 ,膜 面 积 和膜 厚 度 一 般 超 滤 率 在 1-2L/h可 以 提 供 充 分 的 溶 质 清 除 需 要 置 换 液 (前 稀 释 和 后 稀 释 ) 无 需 透 析 液 置 换 液 ： 前 稀 释 ， 后 稀 释前 稀 释 优 点 ： 减 少 滤 器 凝 血 ， 超滤 率 大 缺 点 ： 经 过 滤 器 的 血 液 被稀 释 ， 置 换 液 用 量 需 增 加15% 适 用 于 ： UFR大 于 10ml/min 需 要 大 量超 滤 和 高 容 量 血 液 滤 过 时 。可 减 少 及 预 防 血 液 浓 缩 而 导致 的 滤 器 凝 血 病 人 红

23、 细 胞 压 积 大 于 40% 出 血 倾 向 的 病 人 ， 减 少 抗 凝剂 用 量 后 稀 释 优 点 ： 无 血 液 稀 释 ， 可 减少 置 换 液 量 ， 溶 质 清 除 率高 缺 点 ： UFR有 限 ， 可 能 增加 凝 血 危 险 。 适 用 ： 所 有 无 特 殊 需 要 的CRRT治 疗 CVVH时 置 换 液 不 同 剂 量 对 生 存 率 的 影 响 n Ronco et al. Lancet 2000 Group 3 = 45 ml/h.kgGroup 2 = 35 ml/h.kgGroup 1 = 20 ml/h.kg 高 容 量 血 液 滤 过 HVHF 只

24、有 在 超 滤 量 在 大 于 50升 /天 的 血 液 滤 过 才 能 称 为HVHF。 Ronco C. Mg QW1,4 aPTT Q6H if heparin use使 用 信 東 CVVH Solution A & B CRRT的 并 发 症 常 見 问 题 UF不 順 (拉 不 出 來 ) Tube比 AK早 clot (常 见 ) D/L红 端 拉 不 出 血 低 血 钾 低 体 温 低 血 压 、 心 跳 变 慢 換 一 支 吧 可 先 換 管 路 AV change or 換 D/L 加 KCl于 A液 中 加 热 ， 太 阳 ! Bye死 心 吧 ! Finally HD

25、vs CRRT Outcome and Mortality ? No difference ! JAMA & critical care medicine, 2008 ICU病 患 何 时 可 以 开 始 ”洗 腰 子 ”?1. 少 尿 (Oliguria) (U/O 200 ml/12 hr)2. 无 尿 (Anuria) (U/O 6.5 mEq/L)4. 严 重 酸 血 症 (pH 84 mq/dL)6. 组 织 水 肿 (特 别 是 肺 )7. Uremic encephalopathy8. Uremic pericarditis9. Uremic neuropathy/myopath

26、y10. 严 重 钠 离 子 不 平 衡 (Na + 160 or 115 mEq/L)11. 体 温 过 高12. 药 物 中 毒 (可 透 析 出 的 药 物 )KI 1998, R. Belloma and C. Ronco Oxford of Clinical Nephrology, 3rd 急 性 肾 衰 竭 治 疗 的 终 极 目 标清 除 血 液 中 的 废 物回 复 身 体 的 酸 碱 平 衡改 正 体 内 电 解 质 不 正 常 情 况 ， 特 别 是 血 钾 过 高免 除 体 液 过 量 ， 较 高 的 体 液 清 除 能 力 ， 不 能 对心 血 管 有 太 大 的 压

27、抑确 保 营 养 支 持 为 什 么 选 择 CRRT?又 复 杂又 麻 烦线 路 一 大 堆数 字 一 大 堆简 而 言 之 “扰 民 ”! 肾 功 能 衰 竭 ， 撑 不 下 去 ， 要 洗 肾 了 ! 单 一 器 官 衰 竭 多 个 器 官 衰 竭 Hemodialysis 生 命 体 征稳 定 不 稳 定CRRT主 要 問 題Biochemical / uremia fluid overload or cytokinesCRRTHemodialysis (如 果 撑 不 住 的 话 ) 低 通 量 纤 维 素 膜 ： 表 面 有 丰 富 的 羟 基 团 ， 亲 水 性 好 而 蛋白 吸

28、 附 差 ， 对 纤 维 素 进 行 修 饰 后 ， 膜 的 疏 水 性 适 度 增 加， 吸 附 能 力 也 增 加 。合 成 膜 ： 材 料 由 高 度 疏 水 性 物 质 (聚 砜 、 聚 酰 胺 )组 成 ，吸 附 蛋 白 能 力 增 强 。 吸 附 过 程 主 要 在 透 析 膜 的 小 孔 中 进行 。 合 成 膜 吸 附 能 力 强 特 别 是 对 带 电 荷 的 多 肽 、 毒 素、 细 胞 因 子 。 近 来 血 液 净 化 技 术 的 发 展 ， 将 某 种 能 与 特定 物 质 结 合 的 成 分 标 记 到 膜 上 ， 可 大 大 增 加 对 特 定 物 质如 内 毒 素 ， IgG球 蛋 白 及 细 胞 因 子 的 吸 附 清 除 率 。