2013高血压

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1、高血压病及神经外科相关高血压病及神经外科相关高血压的处理高血压的处理许昌市二院许昌市二院神经外科 一一 定义定义以动脉血压升高（收缩压以动脉血压升高（收缩压 140mmHg140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压 90mmHg90mmHg）为主要临床表现为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压征，简称高血压 分原发性高血压和继发性高血压分原发性高血压和继发性高血压血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(WHO/ISH,2005(WHO/ISH,2005）类别收缩压类别收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg

2、)正常血压正常血压 1201208080 正常高值正常高值 120-139120-139 80-8980-89 高血压高血压 1 1级高血压级高血压(“(“轻度轻度”)140)140159 159 90909999 2 2级高血压级高血压(“(“中度中度”)160160179 100179 100109109 3 3级高血压级高血压(“(“重度重度”)180 180 110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 9090%of Men%of Men收缩压收缩压 mmHg舒张压舒张压 mmHg校正后的危险性校正后的危险性1、人群中血压水平呈连续性分布，、人群中血压水平呈连续性分

3、布，正常血压和高血压的划分是根据临正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的。床及流行病学资料人为界定的。说明2、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。3、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。4、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人（18岁），对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。二二流 行 病 学高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律 我国人群高血压患病率变化趋势我国人群高血压患病率变化趋势 高血压知晓率，治疗率和控制率高血压知晓率，治疗率和控制率心脑血管病成为中国人首位死因，心脑血管病成为中国

4、人首位死因，高血压是第一危险因素高血压是第一危险因素 高血压发病率4 41111212144445454646465650 0101020203030404050506060707018-2918-2930-3930-3940-4940-4950-5950-5960-6960-6970-7970-7980+80+年龄（年）年龄（年）高血压发病率（高血压发病率（%）收缩压收缩压140mmHg舒张压舒张压90mmHg高血压是发病率最高的临床综合征之一高血压是发病率最高的临床综合征之一11.88%7.73%5.11%高高血血压压患患病病率率1979年年1959年年1991年年121086420 70

5、%59%34%美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (19992000)(19992000)我国我国1991 年普查年普查：城市：城市：36.3%17.4%4.2%6.1%农村：农村：13.7%5.4%0.9%知知 晓晓 率率 治治 疗疗 率率 控控 制制 率率 Awareness(%)Treatment(%)Control(%)三三 影响血压的因素影响血压的因素1 1 心排血量心排血量心排血量心排血量 心率、前负荷、后负荷、心肌收缩心率、前负荷、后负荷、心肌收缩

6、心率、前负荷、后负荷、心肌收缩心率、前负荷、后负荷、心肌收缩力力力力2 2 外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力 交感兴奋性、交感兴奋性、交感兴奋性、交感兴奋性、血管紧张素、血管紧张素、血管紧张素、血管紧张素、儿儿儿儿 茶酚胺、前列腺素、茶酚胺、前列腺素、茶酚胺、前列腺素、茶酚胺、前列腺素、缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽3 3 血容量血容量血容量血容量4 4 血管弹性血管弹性血管弹性血管弹性5 5 血液粘稠度血液粘稠度血液粘稠度血液粘稠度四 发病机制 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶交感神经系统活性亢进：

7、神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩动脉收缩动脉收缩动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素

8、醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)(RAAS)(RAAS)激活：血管紧张素激活：血管紧张素激活：血管紧张素激活：血管紧张素IIIIIIII为为为为主要效应物质，主要效应物质，主要效应物质，主要效应物质，作用于作用于作用于作用于AT1AT1AT1AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常 胰胰胰胰 岛岛岛岛 素素素素 抵抵抵抵 抗抗抗抗

9、以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。素处理葡萄糖的能力减退。素处理葡萄糖的能力减退。素处理葡萄糖的能力减退。大脑皮层兴奋大脑皮层兴奋交感神经活动增强交感神经活动增强小动脉收缩小动脉收缩RAS激活激活血压升高血压升高视觉刺激视觉刺激精神紧张精神紧张环境噪音环境噪音肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)Ang血管紧血管紧 张素原张素

10、原Ang 肾素肾素ACE小动脉平小动脉平滑肌收缩滑肌收缩醛固酮分醛固酮分泌增加泌增加交感神经交感神经兴奋兴奋血血压压增增高高五 病 理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑脑出血

11、；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化 直直 接接 间间 接接 心心 脏脏冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病化性心脏病 心力衰竭心力衰竭 脑

12、脑 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞 肾肾肾小球囊内压肾小球囊内压升高，肾小球升高，肾小球纤维化、萎缩纤维化、萎缩 肾衰竭肾衰竭视网膜视网膜 小动脉痉挛、小动脉痉挛、硬化硬化 出血、渗出出血、渗出 左心室肥厚扩大左心室肥厚扩大（高血压心脏病）（高血压心脏病）脑梗塞脑梗塞 六六 临床表现临床表现症状症状症状症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与

13、血压水平有关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约约约约1/51/51/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：体征：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进听诊时

14、可有主动脉瓣区第二心音亢进听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音（二）（二）并发症并发症 的表现的表现 、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。、血管：主动脉夹层，破裂可致命。临临 床床 类类 型型1、恶性高血压：、恶性高血压：临床特点：发病较急骤，多见于中、青年。血压显著升高，

15、舒张压持续130mmHg。症状重：头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。恶性高血压发病机制尚不清楚，可能与不及时治疗或治疗不当有关。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。、高、高 血血 压压 危危 象象 在高血压病程中，由于周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。伴靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但

16、易复发。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。、高、高 血血 压压 脑脑 病病是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。老年人高血压老年人高血压诊断标准：年龄超过诊断标准：年龄超过6060岁达高血压诊断即为岁达高血压诊断即为老年人高血压老年人高血压临床特点：临床特点：1 1、半数以上以收缩压升高为主、半数以上以收缩压升高为主2 2、部分老年人高血压是由中年原

17、发性高血、部分老年人高血压是由中年原发性高血 压延续而来压延续而来3 3、老年人高血压患者靶器官并发症较为常见、老年人高血压患者靶器官并发症较为常见4 4、老年人压力感受器敏感性减退，对血压、老年人压力感受器敏感性减退，对血压 调节功能差，易造成血压波动及体位调节功能差，易造成血压波动及体位 性低性低 血压血压八八 实验室检查实验室检查常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白和心电图肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白和心电图 眼底检查、超声心动图眼底检

18、查、超声心动图特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/臂血压比值、臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等性功能测定、血浆肾素活性等v正常值可参照以下正常上限标准：正常值可参照以下正常上限标准：v24小时平均血压值13080mmHg，v白昼均值13585mmHg，夜间55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心

19、室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；）；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变继发性高血压（secondary hypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾病或病因

20、引起的血压升高主要病因主要病因主要病因主要病因 肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症 主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄十十 鉴别诊断鉴别诊断十一十一 治治 疗疗改善生活行为改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动降压治疗的益处降压治疗的益处平均下降 脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭 50%降压药治疗对

21、象：降压药治疗对象：降压药治疗对象：降压药治疗对象：高血压高血压高血压高血压2 2 2 2级及以上级及以上级及以上级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症官损害和并发症官损害和并发症官损害和并发症血压持续升高血压持续升高血压持续升高血压持续升高6 6 6 6月以上，改善生活行为后血压月以上，改善生活行为后血压月以上，改善生活行为后血压月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制仍未获得有效控制仍未获得有效控制仍未获得有效控制高危和极高危患者高危和极高危患者

22、高危和极高危患者高危和极高危患者血压控制目标值：血压控制目标值：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少张血压控制目标值至少140/90mmHg140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140140150mmHg150mmHg，舒张压舒张压90mmHg130mmHg130mmHg130mmHg130mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压2

23、00mmHg200mmHg200mmHg200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）等）等）等）控制性降压控制性降压控制性降压控制性降压 合理选择降压药物合理选择降压药物合理选择降压药物合理选择降压药物 避免

24、使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药脑出血：降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的脑出血：降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的脑出血：降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的脑出血：降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在急性期，降压幅度多主张在急性期，降压幅度多主张在急性期，降压幅度多主张在20%20%20%20%左右，使左右，使左右，使左右，使MAP(MAP(MAP(MAP(平均动脉平均动脉平均动脉平均动脉压压压压)缓慢控制在缓慢控制在缓慢控

25、制在缓慢控制在130mmHg130mmHg130mmHg130mmHg以下。以下。以下。以下。当血压极度升高（当血压极度升高（当血压极度升高（当血压极度升高（200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg）时才考虑严密时才考虑严密时才考虑严密时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 160/100 160/100 160/100 mmHgmmHgmmHgmmHg。主张血压在。主张血压在。主张血压在。主张血压在180/

26、105mmHg180/105mmHg180/105mmHg180/105mmHg以下，或以下，或以下，或以下，或MAPMAPMAPMAP在在在在125125125125135135135135以下的可不予干预，尤其当以下的可不予干预，尤其当以下的可不予干预，尤其当以下的可不予干预，尤其当并发脑梗塞并发脑梗塞并发脑梗塞并发脑梗塞时，若血压时，若血压时，若血压时，若血压低低低低180/105mmHg180/105mmHg180/105mmHg180/105mmHg则应停止降压则应停止降压则应停止降压则应停止降压。适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，

27、避免血适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血压波动导致再出血压波动导致再出血压波动导致再出血几种常见高血压急症的处理原则参照国际及欧洲高血压指南，降压药物治疗原则如下：参照国际及欧洲高血压指南，降压药物治疗原则如下：1.因因硝硝普普钠钠可可扩扩张张脑脑血血管管，增增高高颅颅内内压压，另另因因其其降降压压作作用用迅迅速速，易易至至血血压压急急速速跌跌落落，故故目目前前在在急急性性ICHICH列列为为禁禁用用，推推荐用药为尼卡地平和荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔拉贝洛尔静脉制剂。静脉制剂。2.为为有有效效防防止止靶靶器器官官损损害害

28、，要要求求在在2424小小时时内内稳稳定定血血压压，故故最最好使用一天一次给药而有好使用一天一次给药而有2424小时降压作用的药物小时降压作用的药物3.为为使使降降压压效效果果增增大大而而不不增增大大不不良良反反应应，用用低低剂剂量量单单药药治治疗疗疗疗效效不不够够时时可可采采用用两两种种或或两两种种以以上上药药物物联联合合。已已证证实实较较佳佳联联合合类类型型有有：利利尿尿剂剂+ACEI/ARB+ACEI/ARB，CCB+CCB+受受体体阻阻滞滞剂剂，CCB+ACEI/ARBCCB+ACEI/ARB，阻滞剂阻滞剂+阻滞剂，阻滞剂，CCB+CCB+利尿剂等。利尿剂等。脑出血后的血压管理 血压2

29、00mmHg或平均动脉压150 mmHg要考虑持续静脉滴注给药，积极降压，同时检测血压，频率为1次/5分钟；在接诊后1小时内下降10-15%并参考病前血压水 平；推荐在ICP监测下管理血压；没有颅压升高，考虑间断或持续的静脉给药轻度降低血压如平均血压 110mmHg，或目标160/90 mmHg，密切观察病情；脑梗死：一般不做降压处理脑梗死：一般不做降压处理脑梗死：一般不做降压处理脑梗死：一般不做降压处理，下列情况需要处理：，下列情况需要处理：，下列情况需要处理：，下列情况需要处理：收缩压收缩压收缩压收缩压200mmhg(WHO200mmhg(WHO规定规定规定规定220mmhg)220mmh

30、g)，舒舒舒舒 舒张压舒张压舒张压舒张压110mmhg110mmhg（WHOWHO规定规定规定规定120mmhg120mmhg）。）。）。）。高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或 ECG ECG 明显心肌缺血。明显心肌缺血。明显心肌缺血。明显心肌缺血。降压速度不宜太快。降压速度不宜太快。降压速度不宜太快。降压速度不宜太快。准备溶栓者，血压准备溶栓者，血压准备溶栓者，血压准备溶栓者，血压180/100mmHg;180/100mmHg;24h24h内谨慎处理血压内谨慎处理血压内谨慎处理血压内

31、谨慎处理血压 ，优先处理紧张焦虑、，优先处理紧张焦虑、，优先处理紧张焦虑、，优先处理紧张焦虑、疼痛、疼痛、疼痛、疼痛、恶心呕吐、尿储留和颅压升高等状况；恶心呕吐、尿储留和颅压升高等状况；恶心呕吐、尿储留和颅压升高等状况；恶心呕吐、尿储留和颅压升高等状况；控制血压：缺血性卒中急性期血压上限控制在220/130以下，出血性卒中急性期血压控制在180/105mmHg,二者血压下限不低于100/60mmHg，在急性期降压幅度不超过原血压的20，以防灌注压不足。但在恢复期应维持在正常水平急性颅脑损伤高血压病因病因1.高颅压高颅压高颅压高颅压 代偿性代偿性代偿性代偿性2.高血压脑病患者高血压脑病患者高血压

32、脑病患者高血压脑病患者3.颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血机理机理 1.神经因素神经因素神经因素神经因素(下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑,脑干的神经反射脑干的神经反射脑干的神经反射脑干的神经反射)2.机械因素机械因素机械因素机械因素(颅底大血管痉挛颅底大血管痉挛颅底大血管痉挛颅底大血管痉挛)3.化学因素化学因素化学因素化学因素(大量神经毒性物质的释放大量神经毒性物质的释放大量神经毒性物质的释放大量神经毒性物质的释放)适当镇静镇痛，避免呛咳，防止抽搐及癫适当镇静镇痛，避免呛咳，防止抽搐及癫痫发作痫发作降低颅内压降低颅内压控制性降压控制性降压纠正低氧血症与高碳酸血症纠正低氧血症与高碳酸血症急性冠脉综合征

33、：可选择硝酸甘油或地尔急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEIACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择必要时应静注袢利尿剂择必要时应静注袢利尿剂 十二十二 继发性高血压的常见病因继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质

34、醇内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症增多症增多症增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）病因：病因：病因：

35、病因：急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAASRAASRAASRAAS激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病

36、变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾长时间高血压控制不佳后出现肾长时间高血压控制不佳后出现肾长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常功能异常功能异常功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾功能不良后

37、出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）比重尿）比重尿）比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋肾小球滤过功能障碍（蛋肾小球滤过功能障碍（蛋肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）白尿）白尿）白尿）面色红润面色红润面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制血压高且难以控制血压高且难以控制治疗：治疗：治疗：治疗：严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入严格控制

38、钠盐摄入,3g/d3g/d3g/d3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg以下以下以下以下联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEIACEIACEI或或或或ARB,ARB,ARB,ARB,有利于减少尿蛋白，延缓有利于减少尿蛋白，延缓有利于减少尿蛋白，延缓有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。肾功能恶化。肾功能恶化。肾功能恶化。肾实质性高血压肾实质性

39、高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：病因：病因：多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAASRAASRAAS肾血管性高血压诊断

40、：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病及本病.如如用ACEI肾功迅速恶化或高血压出现在20岁或50岁n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治不适

41、宜上述治疗的可采用药物治疗疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用肾功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB肾血管性高血压病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致留所致留所致留所致诊断：诊断：诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长

42、期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症多尿等症多尿等症多尿等症 血压轻、中度升高血压轻、中度升高血压轻、中度升高血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱实验室检查低血钾、高血钠、代碱实验室检查低血钾、高血钠、代碱实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素肾素肾素肾素 ）超声、放射性核素、超声、放射性核素、超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCTCTCT可确定病变性质和部位。可确

43、定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。原发性醛固酮增多症 通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠清钠清钠清钠140mmol/L140mmol/L140mmol/L140mmol/L尿和血清醛固酮增高者，应做肾上

44、腺尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺CTCTCTCT或或或或MRIMRIMRIMRI。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：原醛：原醛：原醛：原因不明的低血钾。原因不明的低血钾。原因不明的低血钾。原因不明的低血钾。由利尿剂引起的而难以纠由利尿剂引起的而难以纠由利尿剂引起的而难以纠由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。正的低血钾。正的低血钾。正的低血钾。有原醛家族史。有原醛家族史。有原醛家族史。有原

45、醛家族史。难以控制的高血压。难以控制的高血压。难以控制的高血压。难以控制的高血压。治疗治疗治疗治疗：首选手术治疗：首选手术治疗：首选手术治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和宜选择螺内酯和宜选择螺内酯和宜选择螺内酯和长效钙拮抗长效钙拮抗长效钙拮抗长效钙拮抗剂剂剂剂皮质醇增多症 为肾上腺皮质激素过多所致。80患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、血糖增高等表现。24小时尿中17一羟和17一酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。颅内蝶鞍X

46、线检查，肾上腺CT，放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。治疗：主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用。发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺诊断：诊断：诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、

47、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMAVMAVMA显著升高显著升高显著升高显著升高 超声、放射性核素、超声、放射性核素、超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCTCTCT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗：治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和和和受体阻滞剂联合降受体阻

48、滞剂联合降受体阻滞剂联合降受体阻滞剂联合降压压压压嗜铬细胞瘤病因：先天性或多发性大动脉炎病因：先天性或多发性大动脉炎病因：先天性或多发性大动脉炎病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：诊断：诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音 胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹 主动脉造影可确定诊断主动脉造影可确定诊断主动脉造

49、影可确定诊断主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法治疗：血管手术疗法治疗：血管手术疗法治疗：血管手术疗法主动脉缩窄关于高血压相关基础知识的现代认知关于高血压相关基础知识的现代认知 （一）区别认识临床高血压病和围术期高血压一）区别认识临床高血压病和围术期高血压一）区别认识临床高血压病和围术期高血压一）区别认识临床高血压病和围术期高血压 临床高血压病临床高血压病临床高血压病临床高血压病 围术期高血压围术期高血压围术期高血压围术期高血压 基础基础基础基础 病理生理状态病理生理状态病理生理状态病理生理状态 应激反应状态应激反应状态应激反应状态应激反应状态 病变病变病变病变 持续渐进发展持续渐进发展持续

50、渐进发展持续渐进发展 与激惹和刺激相关与激惹和刺激相关与激惹和刺激相关与激惹和刺激相关 病程病程病程病程 持续性持续性持续性持续性 一过性一过性一过性一过性十四、围术期高血压的十四、围术期高血压的危害 围手术期高血压可增加手术和术后出血量、诱发或加重心肌缺血、诱发或加重心功能不全、诱发或加重肾功能不全、增加手术并发症发生率和围手术期死亡率。术前术前可激惹或刺激引起高血压的因素可激惹或刺激引起高血压的因素可激惹或刺激引起高血压的因素可激惹或刺激引起高血压的因素 生理因素生理因素生理因素生理因素 心理因素心理因素心理因素心理因素 易感因素易感因素易感因素易感因素 刺激因素刺激因素刺激因素刺激因素

51、综合预防措施综合预防措施综合预防措施综合预防措施 1 1 咽喉部和气管内表面麻醉咽喉部和气管内表面麻醉咽喉部和气管内表面麻醉咽喉部和气管内表面麻醉 2 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，加用适量的抗高血压药物加用适量的抗高血压药物加用适量的抗高血压药物加用适量的抗高血压药物 4 4 降颅压药物应用降颅压药物应用降颅压药物应用降颅压药物应用

52、术中术中 1 1 调空适宜的麻醉深度调空适宜的麻醉深度调空适宜的麻醉深度调空适宜的麻醉深度 2 2 评估与手术操作、刺激强度、病变类型评估与手术操作、刺激强度、病变类型评估与手术操作、刺激强度、病变类型评估与手术操作、刺激强度、病变类型 相关的高血压反应相关的高血压反应相关的高血压反应相关的高血压反应 3 3 抗高血压药物的选用抗高血压药物的选用抗高血压药物的选用抗高血压药物的选用#强调个体化强调个体化强调个体化强调个体化 病人病人病人病人 药物药物药物药物 药量药量药量药量#宏观调控与微调相结合宏观调控与微调相结合宏观调控与微调相结合宏观调控与微调相结合#药物选择药物选择药物选择药物选择 起

53、效快起效快起效快起效快 时间短时间短时间短时间短 易调节易调节易调节易调节#小剂量小剂量小剂量小剂量 分次注射分次注射分次注射分次注射#注意事项注意事项注意事项注意事项 1 1）老年人特点老年人特点老年人特点老年人特点 2 2）药物到位与药效到位药物到位与药效到位药物到位与药效到位药物到位与药效到位 3 3）全麻三要素全麻三要素全麻三要素全麻三要素 镇静镇静镇静镇静 镇痛镇痛镇痛镇痛 肌松肌松肌松肌松术后术后1 1 高血压发生原因高血压发生原因高血压发生原因高血压发生原因 原有高血压病史原有高血压病史原有高血压病史原有高血压病史 疼痛疼痛疼痛疼痛 吸痰、咳嗽吸痰、咳嗽吸痰、咳嗽吸痰、咳嗽 低氧

54、血症与高碳酸血症，脑肿胀等致颅内高压低氧血症与高碳酸血症，脑肿胀等致颅内高压低氧血症与高碳酸血症，脑肿胀等致颅内高压低氧血症与高碳酸血症，脑肿胀等致颅内高压 其他如术后寒战其他如术后寒战其他如术后寒战其他如术后寒战 及尿潴留膀胱高度膨胀等及尿潴留膀胱高度膨胀等及尿潴留膀胱高度膨胀等及尿潴留膀胱高度膨胀等 2 防治防治 对术后持续重度高血压应及时消除其发生原因和对术后持续重度高血压应及时消除其发生原因和对术后持续重度高血压应及时消除其发生原因和对术后持续重度高血压应及时消除其发生原因和进行必要的处理进行必要的处理进行必要的处理进行必要的处理,避免心肌耗氧量增高致左室心力避免心肌耗氧量增高致左室心

55、力避免心肌耗氧量增高致左室心力避免心肌耗氧量增高致左室心力衰竭衰竭衰竭衰竭,心级肌梗死或心律失常心级肌梗死或心律失常心级肌梗死或心律失常心级肌梗死或心律失常,高血压危象发生急高血压危象发生急高血压危象发生急高血压危象发生急性肺水肿或脑卒中性肺水肿或脑卒中性肺水肿或脑卒中性肺水肿或脑卒中 1 1 插管前表面麻醉插管前表面麻醉插管前表面麻醉插管前表面麻醉 2 2 消除躁动因素、适当镇静或催醒消除躁动因素、适当镇静或催醒消除躁动因素、适当镇静或催醒消除躁动因素、适当镇静或催醒 3 3 抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物 4 4 降颅压药物降颅压药物降颅压药物降颅压药物围术期高血压处理的基本原则围术期高血压处理的基本原则权衡权衡 有效性有效性 降压降压 安全性安全性 可控可控 适度适度 防治低血压防治低血压 谢谢谢谢