中风处理的新概念

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1、中 风 处 理 的 新 概 念 中 风 处 理 的 新 概 念 中 风 是 急 诊 专 业 化 、 标 准 化 治 疗 溶 栓 治 疗 的 利 与 弊 抗 血 小 板 药 与 抗 凝 药 降 纤 治 疗 神 经 保 护 剂 颅 内 高 压 与 脱 水 剂 血 糖 的 调 控 血 压 的 调 控 下 调 脑 区 的 激 活 中 风 是 急 症 尽 管 中 风 的 死 亡 率 和 病 残 率 很 高 ， 许 多 患 者及 其 家 属 仍 不 认 识 其 症 状 ， 也 不 知 道 急 诊 就诊 ， 给 以 后 的 诊 治 带 来 更 多 的 麻 烦 国 际 中 风 协 会 估 计 40%的 美 国

2、 人 不 知 道 中 风的 先 兆 症 状 ， 只 有 1%的 患 者 知 道 中 风 是 死亡 的 主 要 原 因 一 项 研 究 显 示 在 发 病 后 24小 时 内 就 诊 的 患 者只 占 42%， 在 发 病 后 48小 时 内 就 诊 的 患 者 占67% 中 风 是 急 症 群 众 性 的 宣 传 教 育 能 明 显 缩 短 患 者 的 就 诊 时 间 宣 传 教 育 的 目 的 主 要 在 于 鼓 励 群 众1、 立 即 认 识 中 风 症 状2、 认 识 急 诊 的 必 要 性3、 运 用 急 诊 转 诊 措 施4、 应 立 即 到 最 适 合 的 医 院 就 诊 中 风

3、在 医 院 内 早 期 处 理 目 标 : CT25min; 治 疗 1h 1992年 美 国 休 斯 敦 8所 医 院 对 112例 在 发 病 后 6h内 就 诊 的 卒 中 病 人 调 查 ：28min/第 一 个 医 生 处 理123min/专 科 医 生 检 查50 151min/CT42 115min/EKG324min/治 疗 中 风 是 急 症 对 医 护 人 员 的 宣 传 教 育 也 很 重 要 。 一 项 研究 发 现 ， 流 动 急 救 员 的 假 阳 性 误 诊 率 可 高达 50%， 即 使 训 练 有 素 的 急 救 员 也 有 25%的 误 诊 率 在 没 有

4、足 够 的 条 件 进 行 疗 效 明 确 的 现 代 化治 疗 前 ， 不 应 过 于 积 极 或 临 时 进 行 治 疗 专 业 中 风 治 疗 所 或 诊 疗 小 组 应 能 提 供 最 有效 的 治 疗 ， 能 降 低 死 亡 率 和 远 期 病 残 率 ，获 得 最 佳 的 预 后 和 较 低 的 医 疗 费 用 急 性 中 风 治 疗 的 6D原 则 Detection (发 现 )早 期 发 现 症 状 Delivery (输 送 入 院 )迅 速 将 患 者 送 到 医 院 Door (住 院 )分 类 后 收 住 普 通 病 房 、 中 风 诊 疗 所 或 ICU Data

5、(数 据 )迅 速 CT检 查 、 体 检 和 病 史 采 集 Decision (决 断 )应 用 药 物 还 是 其 他 治 疗 Drug (药 物 )适 时 开 始 治 疗 中 风 的 标 准 化 治 疗 生 命 体 征 的 支 持 详 细 的 诊 断 经 分 类 后 收 入 普 通 病 房 、 中 风 诊 疗 所 或 ICU 规 定 在 何 时 邀 请 神 经 外 科 或 内 科 会 诊 给 合 适 患 者 进 行 急 性 期 的 特 异 性 治 疗 防 止 病 情 恶 化 和 并 发 症 的 出 现 危 险 因 素 的 纠 正 二 级 预 防 早 期 和 晚 期 康 复 治 疗 中

6、风 的 标 准 化 治 疗 对 急 性 中 风 治 疗 作 出 书 面 规 定 是 标 准 化 治 疗 的前 提 ， 规 定 应 预 先 印 好 以 保 证 落 实 应 规 范 中 风 治 疗 的 每 一 个 环 节 、 每 天 和 涉 及 的每 一 个 专 业 内 容 参 与 中 风 治 疗 的 每 个 人 员 所 持 的 书 面 规 定 应 该标 准 化 ， 而 对 每 个 患 者 则 可 个 体 化 诊 疗 原 则 的 调 整 必 须 经 过 负 责 中 风 治 疗 的 医 师同 意 。 规 定 能 保 证 以 何 种 顺 序 完 成 哪 些 工 作 ， 而不 是 依 靠 各 自 的 判

7、 断 来 减 少 治 疗 上 的 延 迟 中 风 的 标 准 化 治 疗下 列 诊 疗 内 容 须 由 负 责 中 风 治 疗 的 医 师 决 定 静 脉 溶 栓 治 疗 局 部 溶 栓 治 疗 有 占 位 效 应 的 脑 水 肿 治 疗 高 血 压 的 治 疗 气 管 插 管 人 工 呼 吸 颅 内 压 监 测 颅 内 压 增 高 的 治 疗 减 压 手 术 溶 栓 治 疗动 脉 溶 栓 时 间 窗 ： 发 病 后 36小 时 以 内 设 备 条 件 ： DSA 再 通 率 75% 复 发 率 1020% 动 脉 溶 栓 Wechsler等 (1998年 )报 告 Pittsburgh大 学

8、 医 学 中 心 1990年 至 1996年 采 用 尿 激 酶 动 脉 溶 栓 治 疗 57例 AIS， 出 院 后失 访 8例 。 对 49例 跟 踪 随 访 。 19例 (39%)死 亡 ， 18例 死 于 2个 月 内 ， 1例 死 于 病 后 2年 。 30例 成 活 随 访 17年 (平 均 34个 月 )22例 (45%)正 常 或 极 轻 残 废 (Barthel指 数 90100)4例 (8%)中 度 残 废 (Barthel指 数 5090)4例 (8%)重 度 残 废 (Barthel指 数 15秒b 先 前 48小 时 内 用 过 肝 素 且 部 分 凝 血 活 酶 时

9、间 延 长c 血 小 板 计 数 185/110mmHgg 神 经 系 统 体 征 迅 速 改 善 h、 孤 立 性 轻 度 神 经 功 能 缺 损 ， 如 单 纯 共 济 失 调 ， 单 纯 感 觉 缺 损 ， 单 纯 构 音 障 碍 或 轻 度 肌 力 减 退i 先 前 发 生 过 颅 内 出 血j 血 糖 4000mg/Lk 脑 卒 中 起 病 时 伴 有 癫 痫 发 作l 最 近 21天 有 胃 肠 或 泌 尿 系 出 血m 新 近 发 生 过 心 肌 梗 塞 溶 栓 治 疗 的 合 适 病 例 选 择 德 国 科 隆 大 学 医 学 院 (1998)为 开 展 溶 栓 治 疗 而在

10、当 地 建 立 的 急 诊 转 院 系 统 ， 连 续 转 院 216例AIS， 仅 60例 (28%)符 合 静 脉 溶 栓 条 件 美 国 休 斯 敦 大 学 医 学 院 (1996)住 院 AIS符 合 静 脉溶 栓 治 疗 者 仅 6% 社 区 医 院 住 院 AIS符 合 静 脉 溶 栓 治 疗 者 只 有1.1% ECASS(1995)615例 AIS， 事 后 分 析 发 现 109例 不该 入 选 溶 栓 治 疗 的 合 适 病 例 选 择Bamford (1991, Lancet) 提 出 的 急 性 脑 梗 塞 的 分 型 全 前 循 环 梗 塞 （ TACI） 17% 部

11、 分 前 循 环 梗 塞 （ PACI） 34% 后 循 环 梗 塞 （ POCI） 24% 腔 隙 性 梗 塞 （ LACI） 25% 溶 栓 治 疗 的 合 适 病 例 选 择 Berroushot(1998)对 101例 MCA区 AIS患 者 在 发病 6h内 进 行 99mTc-ECD-SPECT检 查 ， 7天 后 随 访临 床 和 CT 74例 可 见 局 灶 放 射 活 性 缺 损 ， ROI 的 放 射 性 活性 健 侧 半 球 的 70%， 患 者 7天 后 均 有 神 经 功 能缺 损 和 CT梗 塞 灶 27例 未 见 局 灶 放 射 性 缺 损 ， ROI的 放 射

12、性 活 性 健 侧 半 球 的 70%， 7天 后 已 无 症 状 （ TIA/RIND） 8例 SPECT可 见 完 全 放 射 性 缺 损 ， 结 果 都 死 亡 国 内 尿 激 酶 溶 栓 的 入 选 标 准 发 病 后 6小 时 内 ， 且 CT已 除 外 颅 内 出 血 及 明 显低 密 度 改 变 若 CT正 常 (与 神 经 功 能 缺 损 不 对 应 的 腔 梗 不 受影 响 )， 卒 中 为 进 展 性 或 肢 体 瘫 痪 不 全 ， 溶 栓治 疗 可 延 长 至 发 病 12小 时 无 明 显 的 意 识 障 碍 有 严 重 的 肢 体 偏 瘫 (肌 力 0 3级 ) 年

13、龄 80岁 患 者 或 家 属 签 字 同 意 国 内 尿 激 酶 溶 栓 的 淘 汰 标 准 溶 栓 治 疗 前 临 床 症 状 已 出 现 明 显 改 善 有 脑 出 血 或 SAH史 近 6个 月 内 有 脑 梗 塞 史 各 种 出 血 性 疾 病 或 已 知 出 血 倾 向 未 控 制 的 高 血 压 国 内 尿 激 酶 溶 栓 治 疗剂 量 及 方 法 UK100 200万 U30分 钟 内 静 脉 滴 注 若 UK治 疗 后 肌 力 恢 复 2级 或 2级 以 上 ， 则 减慢 滴 速 ， 此 后 追 加 剂 量 25万 U； 若 给 药 45分钟 内 无 明 显 改 善 ， 以

14、后 10 30分 钟 追 加 UK2550万 U 溶 栓 后 立 即 给 予 静 滴 甘 露 醇 和 低 右 6 24小 时 开 始 口 服 阿 司 匹 林 溶 栓 治 疗 的 时 间 窗 在 缺 血 脑 组 织 坏 死 之 前 进 行 溶 栓 是 溶 栓 治 疗 的 前 提 条件 。 但 目 前 的 检 查 手 段 尚 不 能 在 超 早 期 溶 栓 时 确 定 脑组 织 是 否 已 坏 死 1977年 Astrup根 据 脑 局 灶 性 (MCAO)缺 血 模 型 缺 血 坏 死周 边 区 局 部 脑 血 流 (rCBF)降 低 至 15ml/100g/min， 脑 电活 动 消 失 而

15、细 胞 外 K 活 性 无 多 大 变 化 ， 而 其 中 心 坏 死区 rCBF降 低 至 6ml/100g/min时 K 突 然 增 高 ， 神 经 元 大量 坏 死 中 心 坏 死 区 和 周 边 半 暗 带 是 一 个 动 态 的 病 理 生 理 过 程 。梗 塞 后 溶 栓 治 疗 的 时 间 窗 究 竟 有 多 长 ？ 小 时 ， 脑 保护 影 响 溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 因 素 种 属 ： 小 鼠 6h 临 床 病 情 ： 重 短 ， 轻 长 脑 梗 塞 类 型 ： 栓 塞 短 ， 血 栓 长 侧 枝 循 环 体 温 和 脑 组 织 的 代 谢 率 神 经 保 护 剂 脑

16、 细 胞 内 外 环 境 如 水 电 、 酸 硷 平 衡 局 部 脑 血 压 的 调 节 功 能 溶 栓 引 起 脑 出 血 的 主 要 危 险 因 素 溶 栓 治 疗 距 发 病 时 间 超 过 612小 时 溶 栓 治 疗 前 CT已 经 显 示 大 片 脑 梗 塞 未 控 制 的 高 血 压 （ BP180200/100mmHg） 溶 栓 药 剂 量 过 大 临 床 病 情 太 重 ， NIH卒 中 评 分 37分 (范 围 043分 ,正 常 0分 ) 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 阿 司 匹 林 能 有 效 预 防 再 次 卒 中 发 病 前 已 用 阿 司 匹 林 的 患 者

17、 ， 发 病 后 症 状 较 轻 抵 克 立 得 比 阿 司 匹 林 更 有 效 ， 但 副 作 用 较 大 口 服 抗 凝 药 能 有 效 预 防 心 源 性 脑 栓 塞 (INR2 3) 低 分 子 肝 素 治 疗 AIS的 临 床 疗 效 有 争 论 降 纤 治 疗 降 纤 酶 的 药 理 作 用 降 低 血 纤 维 蛋 白 原 浓 度 降 低 血 粘 度 增 加 红 细 胞 变 形 能 力 刺 激 血 管 内 皮 细 胞 分 泌 t-PA 降 纤 治 疗 降 纤 酶 的 种 类 安 克 洛 酶 （ Ancrod） 东 菱 克 栓 酶 降 纤 酶 其 他 降 纤 治 疗 安 克 洛 酶

18、（ Ancrod） Pollak等 报 告 ： 20例 AIS vs 对 照 组 0.5U/kg, 6h静 脉 滴 注 ， 7天 ， 目 标 Fg100mg% 3个 月 时 用 斯 堪 的 纳 维 亚 卒 中 量 表 （ SSS） 评分 ， 治 疗 组 vs对 照 组 高 30% 治 疗 期 间 未 见 出 血 和 在 梗 塞 安 克 洛 酶 （ Ancrod） 一 组 随 机 双 盲 对 照 研 究 ： 132例 AIS, 6h入 院 ，64例 安 克 洛 酶 vs 68对 照 组 0.5U/kg, Vgtt, 7天 23%（ 15人 ） Fg100mg% 7d, 3m时 SSS评 分 治

19、疗 组 好 于 对 照 组 Fg130mg%组 3个 月 死 亡 率 治 疗 组 有 低 于 对 照 组 的 趋 势 ， 1年 时 死 亡 率 治 疗 组 低 于 对 照 组 达 到 统 计 学 上显 著 性 差 异 。 二 组 出 血 无 差 异 安 克 洛 酶 （ Ancrod） 1993年 国 际 多 中 心 研 究 ： 307例 AIS， 3h， SSS185/105、 严 重 并 发 症 、 症 状 呈 迅 速 进 展 者 0.5 1.0U/kg, 6h内 Vgtt, 维 持 72h， 目 标 Fg4070mg%, 共 5天 ， 不 用 肝 素 、 抗 凝 剂 、 抗 血 小板 等

20、药 Fg: 351mg246mg/3h103mg/6h53mg/9h 6l例 出 血 东 菱 克 栓 酶 10U、 5U、 5U 降 纤 酶 10U3天 ， 5U4天 溶 栓 、 抗 栓 、 抗 凝 、 降 纤 概 念 不 一 样 作 用 机 制 不 一 样 适 应 症 不 一 样 用 药 时 间 不 一 样 风 险 不 一 样 疗 效 不 一 样 脑 出 血 继 续 出 血 及 其 影 响 因 素 CT标 准 ： V2V112.5cm3 或 V2/V11.4 发 生 时 间 和 发 生 率 ： 6h内 83%， 6 24h17% 与 病 情 的 关 系 ： 增 加 死 亡 率 ， 应 及 早

21、 手 术 影 响 因 素 ： 年 龄 较 轻 、 部 位 较 深 、 血 肿 形 态 不 规 则 、 长 期 饮 酒 、 肝 功 损 害 、 病 前 服 用 阿 司 匹 林 或 其 他 抗 血 小 板 药 、持 续 性 高 血 压 、 急 骤 过 度 脱 水 脑 出 血 后 凝 血 、 抗 凝 、 纤 溶 状 态 SAH 抗 纤 溶 药 的 利 弊 抗 脑 血 管 痉 挛 Nimodipe Fasudil 神 经 保 护 剂1. 钙离子拮抗剂 （Nimodipine与西比灵） 钙 离 子 拮 抗 剂 分 类(WHO,1985)慢 钙 通 道 选 择 型 非 慢 钙 通 道 选 择 型I II

22、III IV V VI 抑 制 动 脉 平 滑 肌 电 压 操 纵 钙 通 道 + + + + + +抑 制 动 脉 平 滑 肌 受 体 操 纵 钙 通 道 + + + + + +抑 制 心 肌 慢 钙 通 道 + + + 起 搏 细 胞 钙 依 赖 电 活 动 + + + 0 + +抑 制 心 肌 收 缩 力 + + 0 0 低 血 压 + + + 0 0 钙 离 子 拮 抗 剂 分 类(WHO,1985)慢 钙 通 道 选 择 型 非 慢 钙 通 道 选 择 型 I II III IV V VI抑 制 钙 超 载 细 胞 保 护 作 用脑 细 胞 0 0 0 + 0 0心 肌 + + +

23、+ + +血 管 壁 + + + + + +肾 脏 + + + 0 0 0 抑 制 红 细 胞 硬 变 + + 0 + 0 0抑 制 血 管 平 滑 肌 内 肌 源 性 活 动 + + + 0 0 神 经 保 护 剂Nimodipine 的药理作用 增 加 正 常 和 脑 缺 血 动 物 rCBF， 无 盗 血 现象 ， 一 般 伴 有 不 同 程 度 的 血 压 下 降 。 对 全 脑 和 局 灶 性 脑 缺 血 后 神 经 元 有 防 治凋 亡 的 保 护 作 用 。 神 经 保 护 剂Nimodipine 的临床研究 3719例 脑 梗 塞 ， 发 病 后 12h内 口 服Nimodip

24、ine 120mg/d， 1个 月 和 3个 月 时 死亡 率 比 安 慰 剂 组 高 ， 1年 后 疗 效 与 安 慰 剂 组相 同 。 美 国 和 欧 洲 2个 多 中 心 研 究 ， Nimodipine 静 滴 2mg/h， 发 现 试 验 中 直 接 与 血 压 下 降有 关 的 死 亡 率 增 加 ， 中 途 终 止 试 验 。 神 经 保 护 剂西比灵的药理作用特点 具 有 血 液 动 力 学 方 面 的 安 全 性 ， 既 无 心 脏 抑 制 作 用 ， 也 无 血 管 扩 张 作 用 。 能 够 有 效 防 止 脑 血 管 收 缩 。 仅 能 防 止 病 理 性 钙 超 载

25、， 对 生 理 性 钙 运 转 无 影 响 。 能 透 过 血 脑 屏 障 ， 直 接 作 用 于 脑 细 胞 。 增 加 神 经 元 对 缺 血 的 耐 受 性 。 缺 血 前 后 给 药 均 有 效 。 起 效 迅 速 ， 作 用 持 久 。 神 经 保 护 剂2. Glu受体拮抗剂 缺 血 Glu过 度 释 放 NMDA受 体（ GV150526） 钙 超 载 细 胞 凋 亡 缺 血 Glu过 度 释 放 AMPA受 体 缺血 组 织 中 钠 及 细 胞 内 钙 蓄 积 钠 通 道 阻 滞 剂 （ 罗 比 唑 ） 抑 制 突 触 前 Glu释 放 神 经 保 护 剂3. 抗氧化剂、自由基

26、清除剂 21-氨 基 类 固 醇 替 拉 扎 特 依 布 硒 啉4. GABA激动剂 氯 甲 噻 唑 神 经 保 护 剂5. 细胞间粘附分子抗体 Enlimomab6. 生长因子 碱 性 成 纤 维 生 长 因 子 （ bFGF） 胰 岛 素 样 生 长 因 子 脑 源 性 神 经 营 养 因 子 成 骨 蛋 白 I 神 经 保 护 剂7. NO合成酶抑制剂 选 择 性 抑 制 神 经 元 型 NO合 成 酶 （ nNOS） 和 诱 导 型 NO合 成 酶 （ iNOS） ， 而 不 抑 制 内 皮 细胞 型 NO合 成 酶 ARL17477 7-硝 基 吲 哚 神 经 保 护 剂8. 低温疗

27、法 低 温 的 脑 保 护 作 用 药 物 低 温 无 脑 保 护 作 用 全 身 低 温 与 局 灶 低 温 神 经 保 护 剂9. 糖皮质激素（GC） 卒 中 后 GC增 高 脑 缺 血 后 ， GC对 新 生 动 物 有 神 经 保 护 作 用 ，对 成 年 动 物 则 将 增 加 神 经 元 对 缺 血 性 损 伤 的易 感 性 GC不 能 促 进 心 跳 骤 停 所 致 的 缺 血 后 神 经 功 能恢 复 糖皮质激素（GC）的作用机制 GC增 强 谷 氨 酸 的 神 经 兴 奋 毒 性 GC破 坏 能 量 产 生 、 增 加 能 量 消 耗 、 抑 制 葡 萄糖 转 运 而 加 重

28、 缺 血 性 损 伤 GC促 进 神 经 元 的 钙 超 载 GC减 轻 脑 水 肿 GC不 影 响 脑 血 流 量 GC抑 制 脑 缺 血 后 的 炎 症 反 应 GC过 低 或 过 高 都 有 诱 发 神 经 细 胞 凋 亡 的 作 用 GC对 缺 血 再 灌 注 后 NOS没 有 影 响 神 经 保 护 剂9. 镁盐 正 常 血 镁 浓 度 0.7 1.05mmol/L 阻 滞 兴 奋 性 氨 基 酸 介 导 的 钙 离 子 内 流 抗 脑 血 管 痉 挛 、 舒 张 脑 循 环 ， 增 加 脑 血 流 抗 氧 化 作 用 抑 制 去 极 化 体 外 试 验 显 示 有 神 经 保 护

29、作 用 动 物 体 内 试 验 也 显 示 有 神 经 保 护 作 用 临 床 研 究 显 示 有 神 经 保 护 趋 势 ， 但 无 统 计 学差 异 一 项 大 规 模 、 多 中 心 国 际 性 的 MgSO4治 疗 脑梗 塞 的 临 床 试 验 正 在 进 行 之 中 颅 内 高 压 与 脱 水 剂 不 必 进 行 常 规 的 颅 内 压 监 测 抬 高 头 部 及 上 身 轻 度 过 度 换 气 脱 水 剂 的 应 用 指 针 小 剂 量 125ml与 全 量 250ml甘 露 醇 的 应 用 甘 露 醇 脱 水 疗 效 的 有 限 性 不 同 脱 水 剂 （ 甘 油 、 速 尿 、

30、 白 蛋 白 ） 的 互 补作 用 脑 卒 中 急 性 期 血 糖 的 调 控 脑 卒 中 急 性 期 高 血 糖 产 生 的 原 因 脑 卒 中 急 性 期 高 血 糖 的 处 理 使 用 胰 岛 素 胰 岛 素 的 神 经 保 护 作 用 糖 尿 病 患 者 血 糖 6.7 10 mmol/L 24 48h不 输 葡 萄 糖 液 脑 卒 中 急 性 期 低 血 糖 产 生 的 原 因 及 处 理 血 压 的 调 控 卒 中 后 的 血 压 变 化 与 脑 灌 注 脑 卒 中 急 性 期 死 亡 率 与 血 压 呈 “ U” 相 关 ，血 压 在 140 180mmHg死 亡 率 最 低 美

31、 国 卒 中 治 疗 指 南 认 为 ： 仅 在 间 隔 510分 钟连 续 23次 都 测 得 收 缩 压 高 于 220mmHg或 平均 于 130mmHg才 考 虑 使 用 温 和 的 降 压 药 下 调 脑 区 的 激 活 急 性 卒 中 患 者 在 梗 塞 区 脑 血 流 量 下 降 的同 时 ， 对 侧 相 应 区 域 的 脑 血 流 量 也 不 同程 度 降 低 下 调 脑 区 的 机 制 是 左 右 功 能 联 络 的 减 少 下 调 脑 区 的 功 能 激 活 有 助 于 病 人 功 能 的恢 复 脑 卒 中 数 年 后 的 康 复 锻 炼 对 病 人 的 功 能康 复 仍 然 是 有 帮 助 的 小 结 中 风 是 急 诊 专 业 化 、 标 准 化 治 疗 溶 栓 治 疗 的 利 与 弊 抗 血 小 板 药 与 抗 凝 药 降 纤 治 疗 神 经 保 护 剂 颅 内 高 压 与 脱 水 剂 血 糖 的 调 控 血 压 的 调 控 下 调 脑 区 的 激 活 谢 谢