结肠肿瘤与直肠肛门疾病的诊断与治疗.ppt

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1、结肠肿瘤与直肠肛门疾病北京大学第一医院胃肠外科汤坚强 1.结肠癌 结 肠 的 解 剖v形 态 结 肠 包 括 盲 肠 、 升 结 肠 、 横 结 肠 、 降 结 肠和 乙 状 结 肠 ， 下 接 直 肠 ， 成 人 全 长 约150cm 直 径 不 一 ， 自 盲 肠 端 的 7.5cm依 次 递 减 为乙 状 结 肠 末 端 的 2.5cm 三 个 解 剖 标 志 ： 结 肠 带 、 肠 脂 垂 和 结 肠 袋 结 肠 的 解 剖v血 管 结 肠 的 动 脉 ： 右 半 结肠 血 液 供 应 来 自 肠 系膜 上 动 脉 的 分 支 :中 结肠 、 右 结 肠 、 回 结 肠动 脉 ； 左

2、半 结 肠 血 液供 应 来 自 肠 系 膜 下 动脉 的 分 支 ： 左 结 肠 、乙 状 结 肠 动 脉 结 肠 的 解 剖v淋 巴 结 肠 的 淋 巴 结 分 为 结 肠 壁 上 淋 巴 结 、 结肠 旁 淋 巴 结 、 中 间 淋 巴 结 和 中 央 淋 巴 结四 组 ， 中 央 淋 巴 结 位 于 结 肠 动 脉 根 部 及肠 系 膜 上 、 下 动 脉 的 周 围 ， 最 后 引 流 入腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 结 肠 癌v流 行 病 学 特 点 结 肠 癌 病 因 尚 未 明 确 ， 高 危 因 素 渐 被 认识 ： 饮 食 (高 脂 肪 、 高 蛋 白 、 低 渣 饮 食

3、 )、 癌前 病 变 、 遗 传 因 素 等 好 发 于 40-50岁 好 发 于 乙 状 结 肠 、 直 肠 交 界 处 ， 其 次 为盲 肠 、 升 结 肠 、 降 结 肠 和 横 结 肠 结 肠 癌v病 理 分 型 根 据 大 体 形 态 分 为 ： 肿 块 型 、浸 润 型 和 溃 疡 型 肿 块 型 ： 肿 瘤 向 肠 腔 内 生 长 ，瘤 体 一 般 较 大 ， 菜 花 状 ， 呈 球形 或 半 球 形 ， 向 周 围 浸 润 少 ，转 移 较 晚 ， 预 后 较 好 ， 好 发 于右 侧 结 肠 ， 特 别 是 盲 肠 肿 块 型 结 肠 癌v病 理 分 型 浸 润 型 ： 肿

4、瘤 沿 肠 壁 浸润 生 长 ， 易 引 起 肠 腔 狭窄 而 致 梗 阻 ， 多 发 生 于左 侧 结 肠 浸 润 型 结 肠 癌v病 理 分 型 溃 疡 型 ： 肿 瘤 向 肠 壁 深层 生 长 并 向 周 围 浸 润 ，占 结 肠 癌 的 50%左 右 溃 疡 型 结 肠 癌v扩 散 与 转 移 淋 巴 转 移 ： 是 结 肠 癌 转 移 和 扩 散 的 主 要 方式 ， 一 般 首 先 转 移 到 结 肠 壁 和 结 肠 旁 淋 巴结 ， 再 到 肠 系 膜 血 管 周 围 和 根 部 淋 巴 结 血 行 转 移 ： 多 见 于 肝 直 接 浸 润 ： 邻 近 脏 器 ， 如 横 结

5、肠 胃 ， 乙状 结 肠 膀 胱 、 子 宫 等 种 植 转 移 术 后 病 理 分 期 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 (American Joint Committe on cancer， AJCC)与 国 际 抗 癌 联 盟(International Union Against Cancer,UICC )联 合制 定 TNM分 期 ： 2 0 0 2 年 ， 第 6 版 A级：未超过肌层，未累及淋巴结；B级：超过肌层，扩延到肠周围组织未累及淋巴结； C级：除有上述改变外，已发生淋巴结转移；D级：远处转移或手术无法切除Dukes分 期 结 肠 癌v临 床 表 现 排 便 习 惯 与

6、粪 便 性 状 的 改 变 :常 为 最 早 出 现的 症 状 ， 因 肿 瘤 坏 死 形 成 溃 疡 或 继 发 感 染所 致 ， 可 表 现 为 排 便 次 数 增 加 、 腹 泻 、 便秘 、 粪 便 中 带 血 、 脓 或 粘 液 腹 痛 ： 是 较 早 症 状 之 一 ， 常 为 中 下 腹 定 位不 确 切 的 隐 痛 ， 出 现 肠 梗 阻 时 腹 痛 加 重 或为 阵 发 性 绞 痛 结 肠 癌v临 床 表 现 腹 部 肿 块 ： 多 为 瘤 体 本 身 ， 有 时 可 为 梗阻 近 侧 肠 腔 内 的 积 粪 肠 梗 阻 症 状 ： 为 晚 期 表 现 ， 因 肿 瘤 堵 塞

7、肠 腔 或 压 迫 肠 管 所 致 ， 多 表 现 为 慢 性 低位 不 完 全 肠 梗 阻 全 身 症 状 ： 因 慢 性 失 血 、 癌 肿 溃 烂 、 感染 、 毒 素 吸 收 等 ， 可 出 现 贫 血 、 消 瘦 、乏 力 、 低 热 结 肠 癌v临 床 表 现 因 肿 瘤 病 理 类 型 和 部 位 不 同 ， 临 床 表现 各 有 特 点 ： 右 侧 结 肠 以 全 身 症 状 、贫 血 、 腹 部 肿 块 为 主 ； 而 左 侧 结 肠 以肠 梗 阻 、 便 秘 、 腹 泻 、 便 血 等 症 状 为主 结 肠 癌v诊 断 早 期 症 状 不 明 显 ， 易 被 忽 视 ， 4

8、0岁 以 上 有 以下 任 一 表 现 者 列 为 高 危 人 群 ： 一 级 亲 属 有结 直 肠 癌 史 者 有 肠 道 腺 瘤 或 息 肉 史 大 便隐 血 试 验 阳 性 者 以 下 5种 表 现 具 两 种 以 上者 ： 粘 液 血 便 、 慢 性 腹 泻 、 慢 性 便 秘 、 慢 性阑 尾 炎 及 精 神 创 伤 史 结 肠 癌v诊 断 方 法 血 CEA、 CA199、 CA242等 瘤 标 B超 、 CT X线 钡 剂 灌 肠 或 气 钡 双 重 对 比 造 影 ： 可 以确 定 病 变 的 部 位 和 范 围 乙 状 结 肠 镜 及 纤 维 结 肠 镜 ： 可 取 活 检

9、作病 理 检 查 结 肠 癌v治 疗 原 则 ： 以 手 术 治 疗 为 主 的 综 合 治 疗 结 肠 癌 根 治 性 手 术 ： 应 切 除 包 括 肿 瘤 在内 的 相 关 肠 段 及 其 系 膜 ， 清 扫 动 脉 区 域的 淋 巴 结 右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌，切除范围：右半横结肠、升结肠、盲肠及15-20cm末段回肠。 横结肠切除术适用于横结肠癌切除：包括肝曲和脾曲的全部横结肠 左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠癌，切除范围：横结肠左半、降结肠，根据降结肠癌的位置切除部分或全部乙状结肠。 乙状结肠切除术根据乙状结肠的长短和肿瘤所在部位，分别采用切除乙状结肠和全

10、部降结肠，或切除乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。 结 肠 癌v治 疗 化 学 治 疗 首 选 药 物 为 5氟 脲 嘧 啶 ， 联 合 草 酸 铂（ FOLFOX方 案 ） 其 他 化 疗 药 物 ： 希 罗 达 、 CPT-11 适 应 症 ： B2期 以 上 放 射 治 疗 ： 不 敏 感 术后辅助化疗 美国结直肠外科协会，2005年， b期和期直肠癌患者应给予辅助放化疗 证据级别：A级；推荐等级：I a直肠癌期有争论，需化疗高危因素：淋巴管或血管侵润；淋巴结清扫小于12枚；合并肠梗阻或穿孔；病理分化程度较差；未达到R0切除 化疗方案 FOLFOX4:奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙CF 首选

11、 CR+PR: 3850% XELOX:奥沙利铂+希罗达 CR+PR: 4455% FuFA方案： 5-FU+CF CR+PR: 28% 结 肠 癌 结 肠 癌 并 发 急 性 肠 梗 阻 的 手 术 治 疗 ：胃 肠 减 压 、 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 等 ， 早 期 施 行手 术右 侧 结 肠 癌 ， 可 作 右 半 结 肠 切 除 一 期 回 肠 结肠 吻 合 术 ； 如 病 情 重 ， 先 作 盲 肠 造 瘘 ， 二 期根 治左 侧 结 肠 癌 ， 一 般 应 在 梗 阻 部 位 近 侧 作 横 结肠 造 瘘 ， 二 期 行 根 治 术 ； 也 可 以 术 中 消 化 道灌 洗

12、 ， 一 期 吻 合 2.直肠癌 直 肠 肛 管 的 解 剖v直 肠 直 肠 位 于 消 化 道 末 端 ， 长 约 12-15cm， 上方 与 乙 状 结 肠 相 连 续 ， 下 与 肛 管 相 连 直 肠 下 段 粘 膜 形 成 8-10个 隆 起 的 纵 行 皱 襞 ，称 为 肛 柱 ； 肛 柱 基 底 之 间 有 半 月 形 皱 襞 ，称 为 肛 瓣 ； 肛 瓣 边 缘 和 肛 柱 下 端 形 成 一 锯齿 状 的 环 行 线 ， 称 齿 状 线 ， 是 直 肠 与 肛 管分 界 的 解 剖 标 志 齿 状 线 （ dentate line)： 肛 管 直 肠 交 界 。 由 肛 瓣

13、肛 柱 下 端 构 成 。 Over：1. 直 肠 上 、 下 动 脉2. 静 脉 回 流 至 门 静 脉3. 植 物 神 经 ， 无 疼 痛 感4. 淋 巴 回 流 至 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 Under：肛 门 动 脉静 脉 回 流 至 腔 静 脉脊 神 经 ， 疼 痛 敏 感腹 股 沟 、 髂 外 淋 巴 结 直 肠 肛 管 的 解 剖v肛 管 解 剖 学 肛 管 上自 齿 状 线 ， 下至 肛 门 缘 ， 长1.5cm 外 科 学 肛 管 上自 肛 管 直 肠 环上 缘 ， 长 3-4cm 直 肠 肛 管 的 解 剖v直 肠 肛 管 肌 直 肠 环 肌 在 直 肠 下 端 增

14、厚 而 成 为 肛 管 内 括 约肌 ， 环 绕 肛 管 上 2/3， 属 于 不 随 意 肌 ， 受 自主 神 经 支 配 ， 有 协 助 排 便 的 功 能 ， 但 无 括 约肛 门 的 功 能 肛 管 外 括 约 肌 是 围 绕 肛 管 的 环 形 横 纹 肌 ， 属于 随 意 肌 ， 分 为 皮 下 部 、 浅 部 和 深 部 ， 环 绕肛 管 下 1/3 直 肠 肛 管 的 解 剖v直 肠 肛 管 周 围 间 隙 肛 门 周 围 间 隙 坐 骨 肛 管 间 隙 骨 盆 直 肠 间 隙 直 肠 后 间 隙 直 肠 肛 管 的 检 查 方 法v常 用 检 查 体 位 膝 胸 位 截 石

15、位 左 侧 卧 位 直 肠 肛 管 的 检 查 方 法v检 查 方 法 直 肠 指 诊 肛 门 镜 检 查 直 肠 镜 与 乙 状 结 肠 镜 检 查 纤 维 电 子 结 肠 镜 检 查 直 肠 肛 管 检 查 时 钟定 位 法 （ 截 石 位 ） 直 肠 癌v流 行 病 学 特 点 腹 膜 返 折 以 下 的 低 位 直 肠 癌 所 占 比 例 高 ，约 占 直 肠 癌 的 75% 直 肠 癌 病 理 类 型 以 溃 疡 型 居 多 青 年 人 （ 30岁 ） 直 肠 癌 的 发 病 率 较 国外 高 直 肠 癌v病 理 分 型v扩 散 与 转 移v临 床 分 期 直 肠 癌v临 床 表 现

16、 直 肠 刺 激 症 状 ： 因 肿 瘤 本 身 及 其 分 泌 物 直接 刺 激 ， 可 出 现 便 意 频 繁 、 肛 门 坠 胀 、 里急 后 重 及 排 便 不 尽 感 ， 排 便 习 惯 改 变 等 出 血 ： 肿 瘤 发 生 糜 烂 、 溃 疡 ， 甚 至 破 裂 而发 生 便 血 ， 继 发 感 染 时 出 现 脓 血 便 或 粘 液便 梗 阻 症 状 ： 肿 瘤 侵 犯 致 肠 管 狭 窄 后 ， 初 时表 现 为 大 便 变 形 、 变 细 ， 肠 管 部 分 梗 阻 后 ，可 出 现 腹 痛 、 腹 胀 、 排 便 困 难 等 不 全 肠 梗阻 表 现 直 肠 癌v诊 断

17、直 肠 指 诊 ： 是 诊 断 直 肠 癌 最 简 便 而 又 最重 要 的 方 法 ， 可 以 发 现 80%的 直 肠 癌 纤 维 结 肠 镜 X线 钡 剂 灌 肠 或 气 钡 双 重 对 比 造 影 直 肠 癌v治 疗 手 术 治 疗 为 主 要 方 法 ， 治 疗 原 则 同 结 肠 癌 根 据 肿 瘤 的 部 位 、 范 围 ， 选 取 不 同 的 手 术方 法 ： Dixon手 术 ： 即 直 肠 低 位 前 切 除 术 ， 切除 范 围 从 乙 状 结 肠 远 端 至 距 肿 瘤 下 缘 至少 2cm以 上 的 直 肠 下 段 ， 原 则 上 适 用 于距 肛 缘 6cm以 上

18、的 肿 瘤 Dixon术(直肠低位前切除术） 1950，Dixon (Mayo clinic)适用于距肛缘6cm以上者优点：排便功能满意。缺点：根治不彻底的隐患。 DST (double stapling technique) for rectal cancer可 调 旋 钮安 全 指 示 窗 保 险 开 关 击 发 手 柄钉 仓桔 红 色 打 结 区穿 刺 器 直 肠 癌Miles手 术 ： 又 称 经 腹 会 阴 联 合 直 肠 癌 切除 术 ， 切 除 范 围 包 括 乙 状 结 肠 远 端 、 全部 直 肠 、 肛 管 及 肛 门 周 围 约 5cm直 径 的 皮肤 、 皮 下 组 织

19、 及 全 部 肛 管 括 约 肌 ， 然 后将 乙 状 结 肠 近 端 在 左 下 腹 行 永 久 性 结 肠造 瘘 ， 原 则 上 在 腹 膜 返 折 以 下 、 不 能 保证 肿 瘤 远 端 有 足 够 切 除 范 围 的 直 肠 癌 ，均 应 以 手 术 根 治 为 目 的 行 Miles术 ， 不 强求 保 留 肛 门 Miles（经 腹 会 阴 联 合 切 除 术） 1908, Miles切除全部直肠及系膜、区域淋巴结、肛提肌、肛管及肛周5cm皮肤及皮下组织。适用于距肛门6cm以下者。缺点：永久性人工肛门。 直 肠 癌v治 疗 放 射 治 疗 ： 直 肠 癌 对 放 疗 敏 感 度

20、低 ， 放疗 主 要 用 于 根 治 术 的 辅 助 治 疗 ； 有手 术 禁 忌 或 拒 绝 手 术 的 病 人 ； 晚 期 肿瘤 的 疼 痛 症 状 改 善 ； 术 前 放 疗 以 提 高手 术 切 除 率 ， 常 用 术 前 放 疗 +手 术 +术 后放 疗 的 “ 三 明 治 ” 疗 法 手 术 化 学 治 疗 ： 同 结 肠 癌 3.直肠肛管良性疾病 肠 息 肉 及 肠 息 肉 病 病理分型：错构瘤性肿瘤性：2cm癌变率高，癌变是长期过程，10年。炎性增生性 FAP（家族性腺瘤性息肉病）遗传性 12-13岁发病 20岁病变布满大肠 40岁时100%癌变全结直肠切除+造瘘全结直肠切除，

21、回肠肛管吻合术 肛 裂 v概 念 肛 裂 是 齿 状 线 以 下 肛 管 皮 肤 层 裂 伤 后 形 成的 一 种 慢 性 感 染 性 缺 血 性 溃 疡 多 见 于 年 轻 人 ， 绝 大 多 数 发 生 在 肛 管 的 后正 中 线 上 ， 也 可 发 生 在 前 正 中 线 上 肛 裂v临 床 表 现 疼 痛 、 便 秘 和 便 血 是 肛 裂 的 典 型 表 现 疼 痛 多 为 与 排 便 有 关 的 周 期 性 疼 痛 排 便 时 在 粪 便 表 面 或 便 纸 上 可 见 少 量 新鲜 血 迹 ， 或 滴 鲜 血 ， 大 量 出 血 少 见 v诊 断 根 据 典 型 的 排 便 疼

22、 痛 病 史 及 肛 门 检 查 发现 的 肛 裂 三 联 征 ， 则 诊 断 明 确 肛 裂v诊 断 根 据 典 型 的 排 便 疼 痛 病 史 及 肛 门 检 查发 现 的 肛 裂 三 联 征 ， 则 诊 断 明 确 肛 裂v治 疗 肛 裂 的 治 疗 首 先 应 选 择 保 守 疗 法 ， 原则 是 软 化 大 便 ， 保 持 大 便 通 畅 ， 解 除疼 痛 和 括 约 肌 痉 挛 对 于 经 久 不 愈 、 保 守 治 疗 无 效 的 慢 性肛 裂 才 考 虑 手 术 治 疗 ： 内 括 约 肌 切 除 直 肠 肛 管 周 围 脓 肿v概 念 是 直 肠 肛 管 周 围 软 组 织

23、内 或 其 周 围 间 隙 内发 生 急 性 化 脓 性 感 染 后 形 成 的 脓 肿 肛 门 周 围 脓 肿 最 常 见 v病 因 绝 大 部 分 继 发 于 肛 腺 的 感 染 直 肠 肛 管 周 围 脓 肿 Clinical characteristics1. 肛周脓肿：皮下、小、局部症状重（红、肿、热、痛）2. 坐骨直肠间隙脓肿：一般较大（6090 ml3 ） 全身症状明显 ：发热、乏力 局部症状 ：胀痛、跳痛 局部体征 ：初期不明显，后期红肿、深压痛 肛诊：压痛性包块、波动3. 骨盆直肠间隙脓肿：少见，位置深，脓腔大，诊断困难。 全身症状更明显，持续高热； 局部症状不明显，会阴直肠

24、坠胀、排便不适。 肛诊 ：患侧深压痛、隆起或波动 B超或CT ：脓肿 穿刺 ：手指引导穿刺有脓可确诊 直 肠 肛 管 周 围 脓 肿v治 疗 手 术 切 开 引 流 是 治 疗 直 肠 肛 管 周 围 脓 肿的 主 要 方 法 ， 一 旦 诊 断 明 确 ， 即 应 切 开引 流 全 身 应 用 抗 生 素 、 局 部 理 疗 或 坐 浴 、 口服 缓 泻 剂 或 石 蜡 油 可 以 作 为 对 症 的 辅 助治 疗 肛 瘘v概 念 肛 瘘 是 肛 管 或 直 肠 与 肛 周 皮 肤 相 通 的 肉 芽 肿性 管 道 ， 由 内 口 、 瘘 管 、 外 口 三 部 分 组 成 大 部 分 肛

25、瘘 由 直 肠 肛 管 周 围 脓 肿 引 起 ， 是 化脓 性 感 染 慢 性 期 表 现 任 何 年 龄 均 可 发 病 ， 多 见 于 男 性 青 壮 年 分型：按瘘口与括约肌的关系1.括约肌间型：70%，低位2.经括约肌型：25%，低位或高位3.括约肌上型：5%，高位，累及肛管直肠环4.括约肌外型：1%，瘘管穿过肛提肌（Crohn病、癌、外伤） Symptoms：1.脓性分泌物：慢性排漏2.直肠周围脓肿表现3.瘙痒 Signs：1.外口：单个、多个、乳头状隆起，脓性物2.瘘管：硬索条状 3.内口：直肠指诊，内口常在齿状线附近 4. Goodsall定律：判断内口位置。 肛 瘘v治 疗

26、不 能 自 愈 ， 必 须 手 术 治 疗 手 术 治 疗 原 则 是 将 包 括 内 口 在 内 的 瘘 管全 部 切 开 ， 必 要 时 将 内 口 及 瘘 管 周 围 瘢痕 组 织 同 时 切 除 ， 形 成 敞 开 的 创 面 ， 充分 引 流 ， 使 其 自 基 底 向 上 逐 渐 愈 合 关 键 在 于 确 认 内 口 并 尽 量 减 少 肛 管 括 约肌 的 损 伤 ， 防 止 肛 门 失 禁 ， 避 免 复 发 手术方式1.瘘管切开或切除术：适用于低位单纯肛瘘2.挂线疗法：高位单纯肛瘘，或作为复杂肛瘘切除的辅助方法 痔v概 念 是 肛 管 上 端 的 肛 垫 发生 病 理 性

27、充 血 、 增 生 、肥 大 和 向 下 移 位 后 形成 按 部 位 不 同 分 为 内 痔 、外 痔 和 混 合 痔 三 种 Symptoms：1.便鲜血2.痔块脱出3.肛门瘙痒 4.痛：外痔血栓或痔嵌顿时 Signs：1.外痔或混合痔视诊呈花环状， 2.外痔栓塞时皮肤紫色、触痛，3.肛镜：内痔核呈暗紫色，4.肛门指诊：不能扪及痔核，目的在于除外肿瘤。 Staging： 一期：内痔，表现为出血，痔无脱出； 二期：便后痔块脱出，可自行复位； 三期：便后痔块脱出，不能自行回纳，需手法复位； 四期：痔块脱出不能复位。 Differential diagnoses： Rectal cancer R

28、ectal polyps Rectal prolapse Treatment1. Conservative therapy 一般治疗：通便,适于一期； 注射硬化剂：适于一、二期，外痔禁忌； （5%鱼肝油酸钠或5%石碳酸甘油） 冷冻疗法：CO2或液氮，范围不易控制，渗出多，愈合慢。 红外线光凝疗法:适于二、三期，710天内坏死、23周瘢痕愈合，优于硬化剂注射。 2. Surgery：二四期痔及非手术治疗无效者 痔结扎术：a.套圈结扎, b.缝扎 痔切除术：一次切除 3个 痔环形切除：适于花环痔 吻合器痔上粘膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH) 谢 谢 ！