肺结核详解.ppt

《肺结核详解.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺结核详解.ppt（68页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 肺 结 核 讲 授 目 的 和 要 求n 掌 握 肺 结 核 的 发 生 与 发 展 过 程 ， 与 变 态 反 应和 免 疫 的 关 系 ， 诊 断 及 鉴 别 诊 断 要 点 ， 抗 痨药 物 的 正 确 使 用 ， 掌 握 常 用 化 疗 方 案 ， 大 咯血 的 处 理n 熟 悉 肺 结 核 的 X线 特 点 及 与 病 理 变 化 的 关 系 ，病 菌 检 查 方 法 及 临 床 重 要 性 ， 结 核 菌 素 试 验 ，卡 介 苗 接 种 讲 授 主 要 内 容概 述发 病 机 制病 理临 床 表 现实 验 室 和 其 他 检 查诊 断 标 准鉴 别 诊 断治 疗 概 述 结 核

2、 病 是 结 核 杆 菌 引 起 的 慢 性 传 染 病 ，耐 药 菌 的 出 现 及 扩 展 、 HIV、 控 制 规 划 的 不完 善 导 致 全 球 结 核 病 疫 情 明 显 上 升 迟 发 型 ( 型 变 态 反 应 ) 1. 型 是 由 特 异 性 致 敏 效 应 T细 胞 介 导 的 。 此 型 反应 局 部 炎 症 变 化 出 现 缓 慢 ， 接 触 抗 原 24 48h后 才 出 现高 峰 反 应 ， 故 称 迟 发 型 变 态 反 应 2.机 体 初 次 接 触 抗 原 后 ， T细 胞 转 化 为 致 敏 淋 巴 细胞 ， 使 机 体 处 于 过 敏 状 态 。 当 相

3、同 抗 原 再 次 进 入 时 ，致 敏 T细 胞 识 别 抗 原 ， 出 现 分 化 、 增 殖 ， 并 释 放 出 许 多淋 巴 因 子 ， 吸 引 、 聚 集 并 形 成 以 单 核 细 胞 浸 润 为 主 的炎 症 反 应 ， 甚 至 引 起 组 织 坏 死 3.发 病 过 程 中 没 有 抗 体 或 补 体 的 参 与 结 核 病 的 免 疫 主 要 是 细 胞 免 疫 ， 形 成 结 核 结 节 发 病 机 制 耐 药 性 概 念 ： 固 体 培 养 基 中 ,INH 1 g/ml,SM 10 g/ml,RFP 50 g/ml,仍 能 生 长 的 结 核 菌 称 该 药耐 药 菌

4、天 然 耐 药 继 发 耐 药 A 不 断 繁 殖 B 细 胞 内 菌 （ 酸 性 抑 制 ） C 偶 然 繁 殖 D 休 眠 菌 异 烟 肼 、 利 福 平 、 链 霉 素吡 嗪 酰 胺利 福 平结 核 菌 生 长 速 度慢 快病 灶 中 不 同 生 长 速 度 的菌 群 组 成 与 杀 菌 药 物 作 用 示 意 图 （ 36周 后 ） 再 次 2至 3天 后 局 部 红肿 , 溃 烂 ，播 至 全身 、 死亡初 次+ 10至 14天 后 局 部 红肿 ， 表浅 溃 烂 ，然 后 愈合 结 痂Koch现 象 ： 机 体 对 结 核 菌 初 感 染 与 再 感 染 不 同 反 应 的 现 象

5、 病 理 改 变 取 决 于 结 核 杆 菌 的 数 量 、 毒 力 、机 体 抵 抗 力 与 对 结 核 杆 菌 的 过 敏 反 应（ 一 ） 基 本 病 理 改 变n渗 出n增 殖 1 渗 出 性 病 变 病 变 区 肺 组 织 充 血 水 肿 ， 肺 泡 腔 内 有中 性 粒 细 胞 、 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 浸 润 ，纤 维 蛋 白 的 渗 出 ， 并 有 少 量 的 类 上 皮 细 胞和 多 核 巨 细 胞 。 抗 酸 染 色 可 以 发 现 结 核 杆菌 。 渗 出 性 病 变 小 至 肺 泡 、 腺 泡 、 肺 小 叶 、大 至 肺 段 、 肺 叶 的 结 核 性

6、肺 炎 2 增 殖 性 病 变 （ 结 核 结 节 结 节 中 央 ： 郎 罕 斯 巨 细 胞（ Langhans giant cell） 郎 罕 斯 巨 细 胞 ： 体 积 巨 大 ，胞 膜 界 限 不 清 ， 胞 质 呈 嗜 酸性 ， 核 有 几 十 个 之 多 ， 位 于胞 质 之 边 缘 部 外 围 ： 类 上 皮 细 胞 成 层 状 排列 和 包 绕周 围 ： 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 分布 和 覆 盖结 节 直 径 :为 0.1至 数 毫 米 ，可 相 互 融 合肺 结 核 病 （ 结 核 结 节 ） （ 二 ） 病 变 进 展 改 变1.干 酪 样 坏 死2.液 化 与 空

7、 洞 形 成3.播 散 n组 织 细 胞 肿 胀 、 脂 肪 变 性 、 细 胞 核碎 裂 、 溶 解 、 坏 死n坏 死 组 织 呈 黄 色 ， 似 乳 酪 样 的 半 固体 或 固 体 物 质 ， 故 称 干 酪 样 坏 死1.干 酪 样 坏 死 n 干 酪 样 坏 死 病 变 出 现 液 化 ， 经 支 气 管 排出 后 ， 即 形 成 空 洞n 其 内 壁 含 有 大 量 代 谢 活 跃 、 生 长 旺 盛 的结 核 杆 菌 2.液 化 与 空 洞 形 成 n 通 过 淋 巴 管 经 胸 导 管 进 入 血 流 ， 经 右 心 、肺 动 脉 造 成 肺 内 血 行 播 散n 进 入 肺

8、 静 脉 造 成 全 身 性 血 行 播 散n 通 过 支 气 管 播 散 到 其 他 肺 部3.播 散 n 消 散 ： 渗 出 或 增 殖 灶 可 完 全 消 散 ， 不 留 瘢 痕 ， 或 仅 遗留 少 许 纤 维 条 索n 纤 维 化 ： 肺 组 织 破 坏 后 以 纤 维 结 缔 组 织 增 生 形 式 修 复 ，形 成 纤 维 化 灶n 钙 化 ： 肺 组 织 坏 死 、 分 解 ， 产 生 酸 类 物 质 ， 干 酪 病 灶失 水 、 干 燥 ， 钙 盐 逐 渐 沉 积 ， 最 终 形 成 钙 化 灶（ 三 ） 病 变 愈 合 改 变 临 床 表 现（ 一 ） 症 状n 全 身 症

9、 状 有 午 后 低 热 、 盗 汗 、 乏 力 、 消瘦 、 食 欲 不 振n 呼 吸 系 统 症 状 ： 咳 嗽 、 咳 痰 、 痰 中 带 血丝 或 咯 血 、 胸 痛 等n 结 核 血 行 播 散 时 可 有 高 热 （ 二 ） 体 征 取 决 于 病 变 性 质 和 范 围 望触叩听浸 润 性 肺 结 核 望触叩听结 核 性 胸 膜 炎并 胸 腔 积 液 望触叩听干 酪 样 肺 炎 望触叩听继 发 性 肺 结 核所 致 毁 损 肺 （ 一 ） 影 像 学 特 点 ： “ 新 老 ” 并 存 ， 无 特 异 性 方 法 ： 普 通 胸 片 ， 特 殊 体 位 、 断 层 、 支 气 管

10、 造 影 ， CT（ 二 ） 结 核 菌 的 检 查 确 诊 依 据 方 法 ： 痰 涂 、 集 菌 、 培 养 、 接 种 、 聚 合 酶 链（ 三 ） 纤 维 支 气 管 镜 检 查 实 验 室 和 其 他 检 查 （ 四 ） 结 核 菌 素 试 验 旧 结 素 (old tuberculin,OT) 结 素 的 纯 蛋 白 衍 化 物 (purified protein derivative,PPD) 方 法 ： 左 前 臂 屈 侧 皮 内 注 射 0.1ml(5IU)48 72h 结 果 判 断 ： 硬 结 直 径 5mm 阴 性 ， 5 9mm 弱 阳 性 ， 10 19mm 阳 性

11、 ， 20mm或 水 泡 、 硬 结 、 坏 死 强 阳 性 诊 断 标 准肺 结 核 的 诊 断 程 序可 疑 症 状 胸 部 X线 检 查 痰 检 查 确 定 有 无 活 动 性 分 类 （ 传 染 性 ） 治 疗 诊 断 要 点I型 原 发 肺 结 核 II型 血 行 播 散 型 肺 结 核 III型 继 发 性 肺 结 核 IV型 结 核 性 胸 膜 炎 V型 肺 外 结 核肺 结 核 分 型 (一 )原 发 型 肺 结 核含 原 发 综 合 征 及 胸 内 淋 巴 结 结 核原 发 综 合 征 ： 原 发 病 灶 +引 流 淋 巴 管 炎 +肿 大 的 肺 门 淋 巴 结胸 内 淋

12、巴 结 结 核n 纵 隔 淋 巴 结 :气 管 旁 、 气 管 前 和 腔 静 脉 后 淋 巴 结 增 大n 肺 门 淋 巴 结 :单 侧 或 双 侧 淋 巴 结 增 大n 纵 隔 和 肺 门 淋 巴 结 均 增 大 n 增 大 的 淋 巴 结 边 缘 光 滑 或 毛 糙 ， 少 有 融 合 现 象 ， 密 度较 均 匀 ， 可 见 钙 化n 增 强 扫 描 呈 环 形 强 化 原 发 综 合 征 右 上 肺 边 缘 模 糊 的 片 状 阴 影 ， 淋 巴 管 炎 和 肿 大 的 肺 门 淋 巴结 共 同 构 成 一 哑 铃 形 的 病 灶 (二 )血 行 播 散 型 肺 结 核n 急 性 粟

13、 粒 型 肺 结 核n 亚 急 性 或 慢 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 急 性 粟 粒 型 肺 结 核n 细 小 结 节 影 ， 广 泛 分 布 于 两 肺 的 肺 实 质内 或 支 气 管 血 管 束 旁 、 小 叶 间 隔 旁 、 叶裂 旁 和 胸 膜 下n 可 融 合 较 大 的 结 节 影n 可 伴 有 小 的 肺 泡 性 渗 出 病 变 双 肺 弥 漫 性 粟 粒 样改 变 ， 呈 毛 玻 璃 样 亚 急 性 或 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 新 老 病 灶 重 叠细 小 结 节 影同 时 见 结 节 样 增 生 性 病 灶 或 钙 化 灶也 可 有 渗 出 性 小

14、 病 灶还 可 有 小 的 空 洞 性 病 变 （ 三 ） 继 发 型 肺 结 核n 多 位 于 两 肺 上 叶 后 段 或 下 叶 背 段n 包 括 浸 润 性 肺 结 核 ， 干 酪 样 肺 炎 ， 结 核 球 ，纤 维 空 洞 性 肺 结 核 等 n 渗 出 性 病 变n 呈 小 斑 片 状 ， 密 度 不 均 ， 边 缘 模 糊 不清 ， 或 为 毛 玻 璃 样 渗 出 ， 周 边 有 小 的播 散 性 结 节 ， 沿 支 气 管 血 管 束 分 布n 局 部 肺 小 叶 间 隔 的 增 厚 、 支 气 管 血 管束 增 粗 和 支 气 管 管 壁 增 厚 浸 润 性 肺 结 核 n

15、增 生 性 病 变n 病 变 可 为 一 个 或 几 个 ， 密 度 增 高 ， 清 楚n 多 数 与 肺 内 渗 出 性 病 变 、 空 洞 性 病 变 同时 存 在 浸 润 性 肺 结 核 n 干 酪 样 肺 炎n 大 或 小 的 斑 片 状 阴 影 ， 可 占 据 一 个 肺大 叶 ， 其 内 密 度 不 均 ， 有 多 发 的 虫 蚀样 空 洞 或 小 的 不 规 则 空 洞n 病 变 周 围 、 一 侧 或 两 侧 肺 内 可 见 支 气管 播 散 病 灶 ， 呈 小 结 节 状 或 密 度 不 均的 斑 片 状 影 像 ， 沿 支 气 管 血 管 束 分 布特 殊 类 型 n 结

16、核 球n 通 常 边 缘 光 滑 ， 或 不 太 光 滑 ， 有 小 的棘 状 突 起n 多 数 密 度 均 匀 ， 中 心 可 见 钙 化n 周 围 可 有 或 无 卫 星 病 灶 右 上 肺 结 核 球 左 上肺 结核 球钙 化 慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核n 一 侧 或 二 侧 肺 上 叶 厚 壁 空 洞 影n 周 围 有 大 量 纤 维 条 索n 肺 门 区 血 管 扭 曲 ， 还 可 见 曲 张 型 支 气 管扩 张n 两 下 肺 有 肺 气 肿 征 象n 或 伴 多 发 散 在 增 殖 、 纤 维 化 灶n 严 重 者 可 见 主 肺 动 脉 、 左 右 肺 动 脉 明

17、显扩 张 （ 四 ）结 核 性胸 膜 炎IV型 肺 结 核 病 自 然 过 程 示 意 图肺 外 结 核 V型 （ 二 ） 病 变 部 位 及 范 围（ 三 ） 痰 菌 检 查 ： 阳 性 （ +） ， 阴 性 （ ）（ 四 ） 化 疗 史 1、 初 治 ： 未 开 始 治 疗 者 ； 正 在 治 疗 但 未 满 疗 程者 ； 不 规 则 化 疗 未 满 一 月 者 2、 复 治 ： 初 治 失 败 者 ； 规 则 化 疗 后 痰 菌 又 复 阳者 ； 不 规 则 化 疗 超 过 一 月 者 ； 慢 性 排 菌 者 （ 五 ） 并 发 症 可 并 发 脓 气 胸 、 肺 气 肿 、 自 发 性

18、 气 胸 、 支气 管 扩 张 、 继 发 感 染 及 肺 源 性 心 脏 病 （ 六 ） 并 存 病（ 七 ） 手 术 继 发 型 肺 结 核 （ 浸 润 性 ） 、 右 中 、 涂 （ -） 、 初 治 18岁 青 年 男 性 患 者 ，因 乏 力 、 盗 汗 半 月就 诊 ， 门 诊 胸 片 提示 右 中 肺 结 核 （ 渗出 性 病 变 为 主 ） ，入 院 后 查 痰 ， 连 续三 次 痰 涂 片 未 找 到结 核 杆 菌 。 既 往 无肺 结 核 病 史 类 型病 变 部 位 及 范 围痰 菌化 疗 史并 发 症并 存 症手 术肺 结 核 诊 断 记 录 方 式 举 例 血 行 播

19、 散 型 肺 结 核 （ 急 性 栗 粒 型 ） 、 双 肺 、 涂 （ +） 、 复 治 、肺 不 张 、 糖 尿 病 、 胸 廓 成 形 术 后 35岁 的 中 年 女 性 患 者 ， 因 拔 牙 后 高 热 、 咳 嗽 、 咳 痰 一 周入 院 ， 既 往 30年 前 因 佝 偻 胸 行 胸 廓 成 型 术 ； 20年 前 有 肺 结核 病 史 ， 规 范 治 疗 一 个 疗 程 至 临 床 痊 愈 ； 有 糖 尿 病 史 5年 ；入 院 后 胸 片 示 双 肺 弥 漫 性 栗 粒 样 结 节 ， 呈 毛 玻 璃 样 改 变 ，右 中 肺 钙 化 灶 并 右 中 肺 不 张 ， 入 院

20、后 查 痰 ， 连 续 三 次 痰 涂片 均 找 到 结 核 杆 菌类 型 病 变 部 位 及 范 围 痰 菌 化 疗 史 并 发 症 并 存 症 手 术 （ 一 ） 肺 炎 浸 润 型 干 酪 性 肺 炎（ 二 ） 肺 癌 中 央 型 与 肺 门 淋 巴 结 结 核 周 围 型 与 结 核 球（ 三 ） 肺 脓 肿 慢 纤 洞 型（ 四 ） 支 扩 ， 慢 支（ 五 ） 纵 隔 和 肺 门 疾 病（ 六 ） 其 他 发 热 性 疾 病鉴 别 诊 断 右 上 肺 肺 炎 肺 癌 肺 结 核 肺 癌 右 上 肺 肺 脓 肿 支 气 管 扩 张 （ 一 ） 化 疗 (原 则 、 药 物 、 方 案

21、 )1、 化 疗 原 则 早 期 、 联 用 、 适 量 、 规 律 、 全 程2、 化 疗 药 物 治 疗 一 线 药 物 ， 二 线 药 物 a. 异 烟 肼 （ isoniazid H） b. 利 福 平 （ rifampin R） c. 链 霉 素 （ streptomycin S） d. 吡 嗪 酰 胺 （ pyrazinamide Z） e. 乙 胺 丁 醇 （ ethambutol E）抗 结 核 药 物 表 1 常 用 抗 结 核 药 物 成 人 剂 量 和 主 要 不 良 反 应 视 神 经 炎RNA合 成0.75 1.0 E， EMB乙 胺 丁 醇 胃 肠 不 适 ， 肝

22、功 能 损 害 ，高 尿 酸 血 症 ， 关 节 痛吡 嗪 酸 抑 菌1.5 -2.0Z， PZA吡 嗪 酰 胺 听 力 障 碍 ， 眩 晕 ， 肾 功 能 损害蛋 白 合 成0.75 1.0S， SM链 霉 素 肝 功 能 损 害 ， 过 敏 反 应mRNA合 成0.45 0.6R， RFP利 福 平 周 围 神 经 炎 ， 偶 有 肝 功 能 损害DNA合 成0.3H， INH异 烟 肼 主 要 不 良 反 应制 菌 作 用 机制每 日 剂 量 （ g）缩 写药 名 注 ： 体 重 50kg用 0.45， 50kg用 0.6； S和 Z用 量 亦 按 体 重 调 节 ；老 年 人 每 次

23、0.75g； 前 2月 25mg/kg； 其 后 减 至 15mg/kg 初 治 涂 阳 方 案 每 日 用 药 方 案 ： 2HRZE/4HR 间 歇 用 药 方 案 ： 2H3R3Z3E3/4H3R3 复 治 涂 阳 方 案 每 日 用 药 方 案 ： 2HRZSE/4 6HRE 间 歇 用 药 方 案 ： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初 治 涂 阴 方 案 每 日 用 药 方 案 ： 2HRZ/4HR 间 歇 用 药 方 案 ： 2H 3R3Z3/4H3R3 统 一 标 准 化 学 治 疗 方 案 考 核 指 标 ： 症 状 ， 痰 菌 ， X线 治 疗 失 败 临 床 治

24、愈 病 情 判 断 ， 疗 效 考 核 ， 治 疗 失 败 （ 二 ） 其 他 治 疗 对 症 治 疗 糖 皮 质 激 素 在 结 核 病 的 应 用 肺 结 核 的 外 科 手 术 治 疗 对 症 治 疗 （ 咯 血 ） 小 量 咯 血 休 息 、 镇 静 、 止 血 中 等 或 大 量 咯 血 患 侧 卧 位 、 镇 静 、 止 血 （ 垂 体 后 叶 素 ） 咯 血 窒 息 是 咯 血 致 死 的 主 要 原 因 糖 皮 质 激 素 在 结 核 病 的 应 用u仅 用 于 结 核 毒 性 症 状 严 重 者在 使 用 有 效 抗 结 核 药 物 的 同 时 ， 加 用 糖皮 质 激 素

25、肺 结 核 的 外 科 手 术 治 疗o 合 理 化 疗 后 治 疗 无 效o 多 重 耐 药 的 厚 壁 空 洞 o 大 块 干 酪 灶o 结 核 性 脓 胸 o 支 气 管 胸 膜 瘘 o 大 量 咯 血 o 结 核 球 与 肺 癌 难 以 鉴 别 建 立 健 全 防 治 机 构 ， 管 好 病 人 ， 种 好卡 介 苗 （ bacillus of Calmette and Guerin）预 防 复 习 思 考 题 肺 结 核 的 常 见 临 床 类 型 是 哪 些 ？ 它 们 各自 是 如 何 形 成 的 ？ 试 述 肺 结 核 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 要 点 。 常 用 的 抗 结 核 药 物 有 哪 些 ？ 合 理 抗 结 核 化 疗 的 原 则 是 什 么 ？ 试 写 出适 用 于 初 治 涂 阳 病 例 的 2种 化 疗 方 案 。