真菌诊疗的思考.pptx

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1、真 菌 诊 疗 的 思 考 4 侵 袭 性 念 珠 菌 病 和 曲 霉 病 的 发 病 率 (USA) 资 料 源 于 NHDS, 19962003 每 100.000 人 群 发 病 率 侵 袭 性 念 珠 菌 病 侵 袭 性 曲 霉 病1996-99 2224 2,13,4 2000 23 4,12001 22 3,02002 23 2,62003 29 2,2 历 时 18个 月 ， 对 全 国 67家 重 症 医 学 科 （ ICU） 中 的 侵 袭 性 念 珠 菌感 染 情 况 进 行 了 分 析 结 果 显 示 ， 侵 袭 性 念 珠 菌 感 染 发 病 率 为 0.32%（ 其

2、中 94.8%为 念珠 菌 血 症 ） 感 染 者 死 亡 率 远 高 于 同 期 ICU患 者 死 亡 率 （ 36.3%对 8.9%） 白 色 念 珠 菌 为 主 要 致 病 菌 （ 40.1%） 其 次 为 近 平 滑 、 热 带 和 光 滑 念 珠 菌 87.6%的 患 者 接 受 了 抗 真 菌 治 疗 邱 海 波 等 ： 中 国 医 学 论 坛 报 ： 2012-02-06 IFI诊疗面临的挑战3 0 % 尸 检 诊 断 的 IFI(99/327) 25%(25/99) 75%(74/99) 尸 检 诊 断 的 IFI * 生 前 诊 断 IFI75%的 IFIs是 在 患 者 死

3、 后 尸 检 才 被 首 诊 的 Source: Chamilos, et al. Haematologica. 2 0 0 6 ; 9 1 (7 ):9 8 6 -9 . 深部真菌感染的诊断是临床难点l诊 断 难 点 分 析 ：深 部 真 菌 感 染 的 临 床 表 现 以 及 影 像 学 表 现 均 缺 乏 特 异 性许 多 情 况 下 获 取 合 格 的 深 部 组 织 标 本 在 技 术 上 要 求 比 较 高真 菌 培 养 效 率 较 低 ， 真 菌 生 长 需 特 殊 培 养 基 ， 耗 费 时 间 长许 多 部 位 真 菌 培 养 阳 性 难 以 区 分 真 菌 污 染 、 定

4、植 和 感 染真 菌 感 染 的 实 验 室 诊 断 各 有 利 弊 ， 一 些 诊 断 方 法 存 在 固 有 的 缺 点 2-诊治过程中的几个问题探讨如 何 根 据 肺 部 影 像 表 现 建 立 诊 断 思 路 Q-2 Q-3重 视 肺 部 影 像 之 外 的 其 他 临 床 线 索如 何 把 握 抗 真 菌 治 疗 时 机 ？Q-1 讨 论 问 题 一肺部影像如 何 根 据 肺 部 影 像 表 现 建 立 诊 断 思 路 ？ n诊 断 肺 部 影 像 表 现 在 肺 真 菌 病 诊 断 中 的 重 要 价 值 影 像 检 查 不 能 做 为 真 菌 感 染 的 确 诊 标 准 ， 不

5、能 替 代 组 织 病 理 学 检 查 或 微 生 物 学检 查 ， 但 却 是 及 时 发 现 真 菌 感 染 、 初 步 建 立 诊 断 思 路 的 有 效 手 段 各 类 肺 真 菌 病 的 影 像 表 现 差 异 大 于 共 性 ， 事 实 上 很 难 归 纳 出 所 谓 肺 真 菌 病 的 共同 影 像 特 点 。 在 危 重 病 例 或 免 疫 缺 陷 病 例 中 ， 某 些 特 殊 的 异 常 影 像 可 以 做 为 开始 经 验 性 抗 真 菌 治 疗 的 依 据 影 像 检 查 结 果 的 判 读 必 须 结 合 患 者 的 基 础 免 疫 状 况 、 临 床 表 现 以 及

6、 可 能 的 感 染 途 径 肺 曲 霉 病 的 影 像 表 现 特 征 性 影 像 表 现 Air crescent sign Ball hole sign Halo sign： 基 于 HRCT的 表 现 有 一 定 提 示 意 义 的 影 像 表 现 空 洞 结 节 肺 梗 死 样 楔 形 实 变 影 中 心 性 支 气 管 扩 张 伴 粘 液 栓 形 成 多 发 团 片 影 其 他 非 特 征 性 表 现 普 通 实 变 磨 玻 璃 样 浸 润 影 Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894Medical Mycology, 2005； 43, S147

7、-S154J Thorac Imaging 2007;22:160165 肺 曲 霉 病 ： 影 像 表 现 与 感 染 类 型 的 关 系 血 管 侵 袭 性 肺 曲 霉 病 （ 多 见 于 免 疫 缺 陷 患 者 ） Halo sign 肺 梗 死 样 楔 形 实 变 影 多 发 结 节 空 洞 或 空 气 新 月 征 ， 多 见 于 恢 复 期 气 道 播 散 性 肺 曲 霉 病 （ 多 见 于 免 疫 正 常 的 吸 入 性 感 染 患 者 ） 细 支 气 管 炎 或 支 气 管 肺 炎 磨 玻 璃 样 渗 出 （ 肺 泡 炎 样 改 变 ） 树 芽 征 非 对 称 团 片 影 或 /

8、和 双 侧 向 心 性 实 变 慢 性 肺 曲 霉 病 （ 多 见 于 有 肺 结 核 、 结 构 性 肺 病 等 慢 性 基 础 病 的 患 者 ） Ball hole sign 内 壁 不 规 则 的 厚 壁 空 洞 变 态 反 应 性 支 气 管 肺 曲 霉 病 中 心 性 支 气 管 扩 张 伴 粘 液 栓 形 成 血 管 侵 袭 性 IPA的 影 像 改 变 :肺 梗 死 样 楔 形 实 变 影 血 管 侵 袭 性 肺 曲 霉 病 :多 发 结 节 和 空 洞 气 道 播 散 性 肺 曲 霉 病 :从 细 支 气 管 炎 到 向 心 性 实 变 气 道 播 散 性 肺 曲 霉 病 :

9、非 对 称 团 片 影 和 向 心 性 实 变 IPA： 从 磨 玻 璃 样 浸 润 到 空 洞 形 成 5-15 5-21 慢 性 坏 死 性 肺 曲 霉 病 : 不 规 则 厚 壁 空 洞 CNA CNA 慢 性 肺 曲 霉 病 ： Ball hole sign ABPA:中 心 性 支 气 管 扩 张 伴 粘 液 栓 形 成 肺 隐 球 菌 病 ： 影 像 表 现 与 宿 主 因 素 的 关 系免 疫 正 常 患 者 趋 向 于 形 成 结 节 或 肿 块 年 轻 患 者 中 更 容 易 出 现 空 洞免 疫 缺 陷 患 者 实 变 播 散 性 结 节 磨 玻 璃 样 浸 润 淋 巴 结

10、 肿 大 胸 腔 积 液 免 疫 正 常 患 者 肺 隐 球 菌 病 ： 孤 立 结 节 男 性 ， 41岁 ,体 检 发 现 双 下 肺 阴 影 结 节 影 3年 ,抗 生 素 治 疗 无 效 ，经 皮 穿 刺 活 检 证 实 为 肺 隐 球 菌 病2005年 8月 28日 免 疫 正 常 患 者 肺 隐 球 菌 病 ： 结 节 和 肿 块 免 疫 缺 陷 患 者 肺 隐 球 菌 病 的 多 种 影 像 表 现 肺 念 珠 菌 病 的 影 像 表 现 免 疫 正 常 患 者 实 变 或 脓 肿 ： 多 见 于 吸 入 性 肺 炎 多 发 斑 片 影 或 结 节 ： 多 见 于 血 行 播 散

11、 型 感 染 免 疫 缺 陷 患 者 ： 白 血 病 、 干 细 胞 移 植 或 实 体 器 官 移 植 、 静 脉 注射 性 嗜 毒 者 双 肺 多 发 结 节 斑 片 状 或 融 合 性 实 变 区 磨 玻 璃 样 渗 出 影 Halo sign 粒 缺 患 者 肺 念 珠 菌 病 的 影 像 表 现 Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-3372005 by Radiological Society of North America 肺 毛 霉 病 的 影 像 表 现 实 变 ： 最 常 见 早 期 表 现 ， 后 期 常 有 中 心 坏 死

12、或 空 洞 空 洞 ： 后 期 常 形 成 较 大 空 洞 肿 块 ： 可 伴 空 洞 形 成 结 节 ： 通 常 为 较 大 的 结 节 空 气 新 月 征 胸 腔 积 液 较 常 见 肺 毛 霉 病 :大 片 实 变 、 巨 大 空 洞 、 大 型 结 节 RHS的 鉴 别 诊 断 价 值 RHS见 于 4 %的 侵 袭 性 肺 真 菌 感 染 的 患 者 ， 且 认 为 RHS是 一 种 早 期的 影 像 学 表 现 ， 多 见 于 出 现 症 状 后 的 第 一 周 内 。 其 见 于 1 9 %的 侵袭 性 毛 霉 菌 病 患 者 ， 1 %的 侵 袭 性 曲 霉 菌 病 患 者 ，

13、 因 此 RHS可 能是 毛 霉 更 为 特 异 性 的 影 像 学 特 征 。 Curr Opin Infect Dis 24(4):309314 肺 孢 子 菌 病 的 影 像 表 现 胸 片 双 肺 对 称 性 磨 玻 璃 样 渗 出 影 或 细 密 网 结 节 影 常 呈 弥 漫 分 布 倾 向 于 累 及 肺 门 区 HRCT 双 肺 对 称 分 布 的 磨 玻 璃 样 影 可 呈 弥 漫 分 布 或 片 状 分 布 可 呈 铺 路 石 样 改 变 可 呈 融 合 性 实 变 肺 孢 子 菌 病 ：从 磨 玻 璃 样 渗 出 到 融 合 性 实 变 ， 进 行 性 低 氧 血 症 3

14、月 20日 4月 9日 4月 10日 肺 孢 子 菌 病 的 CT表 现 讨 论 问 题 二仔细观察，获得线索重 视 肺 部 影 像 之 外 的 其 他 临 床 线 索 n诊 断 肺 真 菌 病 鉴 别 诊 断 的 其 他 线 索 皮 肤 损 害 ： 地 方 性 真 菌 病 类 真 菌 病 突 破 性 真 菌 感 染 鼻 窦 新 生 物 ： 曲 霉 、 毛 霉 脑 脓 肿 纤 支 镜 下 的 特 殊 表 现 皮 肤 损 害 芽 生 菌 病 奴 卡 菌 病 曲 霉 病 隐 球 菌 病 鼻 窦 新 生 物 真 菌 性 脑 脓 肿 毛 霉 病 曲 霉 病 纤 支 镜 下 的 特 殊 表 现 ： IP

15、A 微 生 物 学 标 准 与 临 床 诊 断 的 标 准 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 , 2008,8(5):321-325 侵 袭 性 念 珠 菌 病 血 培 养 诊 断 灵 敏 度 Clinical Infectious Diseases 2013;56(9):128492 呼 吸 道 念 珠 菌 定 植 的 临 床 意 义 上 世 纪 的 八 九 十 年 代 ， 我 国 医 疗 界 将 呼 吸 道 分 泌 物 念 珠 菌培 养 阳 性 作 为 肺 部 真 菌 感 染 重 要 诊 断 依 据 ， 这 也 导 致 在 上世 纪 文 献 中 念 珠 菌 占 肺 部 真 菌 感 染 绝

16、 对 多 数 ， 达 到 79.5% 南 华 大 学 学 报 ， 2001， 29（ 3） ： 25521世 纪 初 西 方 学 者 研 究 认 为 念 珠 菌 极 少 引 起 肺 部 真菌 感 染 （ 1%以 下 ） ， 而 呼 吸 道 是 念 珠 菌 的 常 见 定 植部 位 ， 因 此 对 于 呼 吸 道 念 珠 菌 培 养 阳 性 无 需 抗 真 菌治 疗 2006年 Chest 2008年 Critical care的两 篇 研 究 让 我 们 对 于 呼 吸 道 念 珠 菌 （ +） 有 了 新 的 认 识 CHEST 2006; 129:110117 呼 吸 道 念 珠 菌 定

17、植 的 临 床 意 义 目 前 的 观 点 认 为 呼 吸 道 念 珠 菌 （ +） 一 方 面 提 示 患 者 一 般 情 况 较 差 ， 预 后 不 良， 另 一 方 面 提 示 患 者 存 在 念 珠 菌 多 部 位 定 植 的 可 能 ， 应 更 为 积 极 的 寻 找 念 珠 菌感 染 的 其 他 证 据 。 Drugs 2009; 69 Suppl. 1: 51-57 念 珠 菌 尿 的 临 床 意 义- 预 后 不 良 ：- 西 班 牙 多 中 心 研 究 显 示 ， 1765名 入 住 ICU至 少 7天 的 成 人 ICU患 者 ， 存 在 念 珠 菌尿 时 患 者 死 亡

18、率 高 于 无 念 珠 菌 尿 的 患 者 （ 38% vs 28.1%） 。- 多 部 位 定 植 ：- 法 国 15家 ICU前 瞻 性 观 察 性 研 究 显 示 65%重 度 念 珠 菌 尿 的 患 者 （ 104cfu/ml） 定 植 指 数 0.5， 而 仅 31%念 珠 菌 尿 阴 性 的 患 者 CI指 数 大 于 0.5- 侵 袭 性 念 珠 菌 ：- 仍 然 存 在 一 定 的 争 议 ， 但 是 已 有 研 究 显 示 念 珠 菌 尿 与 IC的 相 关 性 较 其 他 部 位 定 植 更 为 密 切 ， 2006年 182名 SICU的 患 者 ， 尿 路 定 植 、

19、呼 吸 道 定 植 、 肛 肠 定 植 的 患者 更 易 形 成 IC（ 13.2% vs 2.8%， 8% vs 1.2%， 8.4% vs0%） ， 食 道 /胃 部 定 植 与 IC无 相 关 。 Intensive Care Med 2003; 29: 1069-76Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: 400-6Diagnost Microbiol Infect Dis 2006; 55: 293-301 Criteria are present in 98% of pts with invasive candida infection 讨 论 问 题 三仔细

20、观察，获得线索如 何 把 握 抗 真 菌 治 疗 时 机 ？ n诊 断 早 期 经 验 性 抗 真 菌 治 疗 可 极 大 改 善 患 者 预 后 正 确 掌 握 治 疗 时 机 的 关 键 ： 预 后 不 良 的 风 险 评 估 目 前 的 病 情 严 重 程 度- 病 变 累 及 范 围- 是 否 存 在 突 破 性 感 染 ： 皮 肤 、 颅 脑 、 血 液 及 其 他 肺 外 脏 器- 是 否 存 在 脏 器 功 能 不 全- 血 流 动 力 学 状 态 是 否 稳 定 目 前 的 免 疫 状 态- 粒 缺 :血 液 病 患 者 、 化 疗 患 者 、 干 细 胞 移 植 患 者 - 体 液 免 疫 ： SOT患 者 、 糖 皮 质 激 素 治 疗 患 者 及 免 疫 抑 制 剂 治 疗 患 者- 细 胞 免 疫 ： SOT患 者 、 糖 皮 质 激 素 治 疗 患 者 及 免 疫 抑 制 剂 治 疗 患 者 中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页 肺部IFD诊断分层和抗真菌治疗策略