外科休克的护理

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1、外 科 休 克 体循环与肺循环 休 克 (shock)概 述定 义 :由 各 种 原 因 引 起 的 有 效 循 环 血 量 锐 减 ， 以 致 重 要器 官 微 循 环 灌 流 急 剧 降 低 ， 从 而 引 起 组 织 代 谢 及 器 官功 能 严 重 障 碍 的 一 种 全 身 性 的 危 急 综 合 症 .主 要 的 病 理 生 理 变 化 为 微 循 环 的 障 碍 ， 细 胞 代 谢 及 体液 的 变 化 ， 以 及 内 脏 器 官 的 继 发 性 损 害 。病 程 分 三 期 :休 克 早 期 、 休 克 期 、 休 克 晚 期 。主 要 临 床 表 现 为 神 志 烦 躁 或

2、淡 漠 、 面 色 苍 白 或 紫 绀 、皮 肤 湿 冷 、 脉 搏 细 速 、 血 压 下 降 、 尿 量 减 少 和 酸 中 毒 。休 克 的 新 概 念 为 循 环 机 能 不 全 ， 导 致 组 织 的 氧 供 和 氧需 之 间 的 失 衡 。 全 身 组 织 的 低 灌 流 ， 伴 有 静 脉 血 氧 含量 减 少 和 代 谢 性 酸 中 毒 (乳 酸 酸 中 毒 )。 严 格 讲 ， 休 克是 机 体 以 代 谢 及 循 环 功 能 紊 乱 为 主 的 一 种 综 合 症 。 有 效 循 环 血 量 ， 是 指 单 位 时 间 内 通 过 心 血 管 系 统 进 行 循 环的 血

3、量 (不 包 括 贮 存 于 肝 、 脾 的 淋 巴 血 窦 中 或 停 留 于 毛 细 血管 中 的 血 量 )。 有 效 循 环 血 量 依 赖 于 :充 足 的 血 容 量 、 有 效的 心 搏 出 量 和 完 善 的 周 围 血 管 张 力 三 个 因 素 。 休 克 的 认 识 过 程第 一 次 世 界 大 战 以 后 ， 才 确 认 休 克 是 个 循 环 问 题 ， 并将 血 压 作 为 判 断 休 克 和 复 苏 的 主 要 指 标 。20世 纪 60年 代 引 入 “ 微 循 环 ” 概 念 以 后 ， 除 血 压 外 ，甲 皱 、 肤 色 、 肤 温 等 反 映 微 循 环

4、 变 化 的 体 征 更 被 关 注 。70年 代 随 着 血 流 动 力 学 的 开 展 ， 区 分 出 了 “ 高 动 力 型 ”和 “ 低 动 力 型 ” 休 克 ， 并 且 能 够 指 导 复 苏 。80年 代 ， 又 提 出 了 “ 氧 输 送 -氧 耗 ” 理 论 ， 制 定 了 以满 足 机 体 氧 需 求 作 为 纠 正 休 克 的 策 略 。90年 代 ， 人 们 进 一 步 把 纠 正 机 体 缺 氧 的 监 测 和 治 疗 深入 到 器 官 乃 至 细 胞 水 平 ， 并 把 血 乳 酸 监 测 运 用 到 临 床 ，同 时 还 发 明 了 pHi(胃 肠 粘 膜 内 p

5、H)的 监 测 方 法 ， 能 够更 早 地 识 别 休 克 和 使 复 苏 更 加 完 善 。 以 上 历 史 反 映 了人 们 对 休 的 认 识 经 历 了 由 全 身 系 统 局 部 细 胞 不断 深 入 的 过 程 。 一 .病 因 与 分 类 低 血 容 量 休 克 :急 性 大 量 出 血 引 起 失 血 性 休 克 。 大 量血 浆 丧 失 (如 烧 伤 )引 起 失 血 浆 性 休 克 。 脱 水 (如 急 性 肠梗 阻 、 高 位 空 肠 瘘 等 )引 起 失 体 液 性 休 克 。 严 重 创 伤(如 骨 折 、 挤 压 伤 、 大 手 术 等 )引 起 创 伤 性 休

6、克 ， 除 主要 原 因 为 出 血 外 ， 组 织 损 伤 后 大 量 体 液 渗 出 ， 分 解 毒素 的 释 放 以 及 细 菌 污 染 ， 神 经 因 素 等 。感 染 性 休 克 (中 毒 性 休 克 )分 低 排 高 阻 和 高 排 低 阻 两 型 。心 源 性 休 克 、 神 经 源 性 休 克 、 过 敏 性 休 克外 科 常 见 的 休 克 多 为 低 血 容 量 休 克 ， 尤 其 是 创 伤 性 休克 ， 其 次 为 感 染 性 休 克 。血 流 动 力 学 分 类 ， 即 低 容 量 性 休 克 、 心 源 性 休 克 、 分布 性 休 克 和 梗 阻 性 休 克 ，

7、对 临 床 有 更 大 的 指 导 意 义 。 二 .病 理 生 理休 克 的 始 动 环 节 : 血 容 量 减 少 :低 血 容 量 性 休 克 。 心 输 出 量 减 少 :心 源 性 休 克 ， 如 急 性 心 包 填 塞 ， 心 动过 速 ， 急 性 心 肌 炎 ， 均 可 致 心 输 出 量 减 少 。 血 管 容 量 急 剧 增 加 :微 循 环 扩 张 ， 血 液 淤 滞 ， 是 过 敏性 休 克 、 神 经 性 休 克 及 部 分 感 染 性 休 克 的 始 动 环 节 。 微 循 环 组 成 :微 动 脉 、 后 微 动 脉 、 动 静 脉 短 路 、 毛 细血 管 前 括

8、 约 肌 、 毛 细 血 管 、 直 捷 通 路 和 微 静 脉 组 成 。其 中 微 动 脉 、 后 微 动 脉 称 阻 力 性 血 管 ， 起 总 阐 门 作用 ； 毛 细 血 管 和 微 静 脉 称 容 量 性 血 管 ， 微 静 脉 起 后阐 门 作 用 ； 毛 细 血 管 前 括 约 肌 起 分 阐 门 用 。 微 循 环 结 构 示 意 图1.微 动 脉2.后 微 动 脉3.毛 细 血 管 前 括 约 肌4.毛 细 血 管5.直 捷 通 路6.动 静 脉 短 路7.微 静 脉 正 常 血 流 图 （ 一 ） 微 循 环 变 化 微 循 环 收 缩 期 ：微 循 环 扩 张 期 ：

9、微 循 环 衰 竭 期 ： 微 循 环 收 缩 期 血 管 破 裂 、 创 伤 、 烧 伤 等大 出 血 或 血 浆 丢 失有 效 循 环 血 量 减 少 应 激 反 应交 感 神 经 兴 奋儿 茶 酚 胺 增 多心 输 出 量急 剧 减 少 动 脉 充 盈 不 足血 压 降 低血 管 紧 张 素 原 血 管 紧张 素 肾 血 流 减 少肾 素 分 泌 增 多 维 持 血 压 保 证 心 脑 血 供微 循 环 灌 流 不 足 毛细 血 管 压 力 降 低组 织 缺 血 缺 氧 增 加 静 脉 血 回 流外 周 阻 力 增 加 补充 血 容 量自 我 输 血自 我 输 液血 小 板 产 生血 栓

10、 素 A2小 A、 微 A、后 微 A和 毛细 血 管 括 约肌 收 缩 动 静 脉 短路 开 放 微 静 脉 收 缩 心缩加强，心输出增多心 脑 、 受 体 休 克 早 期机 制 :有 效 循 环 血 量 锐 减 交 感 肾 上 腺 髓 质 系 统 兴奋 儿 茶 酚 胺 释 放 微 动 脉 、 微 静 脉 、 毛 细 血 管 前括 约 肌 收 缩 灌 入 毛 细 血 管 网 的 血 量 减 少 。 有 效 循环 血 量 锐 减 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 兴 奋 血 管 紧 张 素 增 加 毛 细 血 管 收 缩 。 儿 茶 酚 胺 释放 血 栓 素 (收 缩 血 管 、

11、 促 血 小 板 聚 积 )的 量 大 于 前列 环 素 (扩 血 管 、 抑 制 血 小 板 聚 积 ) 毛 细 血 管 收 缩 。 特 点 :毛 细 血 管 持 续 收 缩 ， 动 静 脉 短 路 开 放 。 外 周 阻力 增 加 。 微 循 环 处 于 缺 血 状 态 ， 灌 注 减 少 。临 床 表 现 :去 甲 肾 上 腺 素 使 网 状 上 行 系 统 活 动 增 强 烦 躁 不 安 ； 交 感 兴 奋 泌 汗 增 加 ； 皮 肤 血 管 收 缩 皮 肤 苍 白 ； 肾 血 管 收 缩 少 尿 ； 血 管 收 缩 血 压 不下 降 ， 脉 压 缩 小 。 休 克 代 偿 期 微 循

12、 环 微 循 环 扩 张 期 交 感 神 经 兴 奋 儿 茶 酚 胺 增 多小 动 脉 和 微 动 脉 收 缩 小 静 脉 和 微 静 脉 收 缩微 循 环 动 脉 血 灌 入 量 急 剧 减 少 组 织 严 重 缺 氧肥 大 细 胞 释 放 组 织 胺乳 酸 、 激 肽 等 增 多后 微 动 脉 和 毛 细 血管 前 括 约 肌 舒 张 血 管 壁 通 透 性 增 高 、 静 水压 升 高 ,血 浆 渗 出 ,血 液 浓 缩 毛 细 血管 后 阻力 增 加 微 循 环 淤 血 ,血 流 缓 慢静 脉 回 心 血 量 更 加 减 少心 输 出 量 和 血 压 进 一 步 降 低 休 克 期机

13、制 :微 循 环 处 于 缺 血 状 态 无 氧 酵 解 加 强 乳 酸 生成 增 多 ， 酸 中 毒 微 动 脉 、 后 微 动 脉 、 毛 细 血 管 前括 约 肌 松 弛 ， 而 微 静 脉 仍 对 儿 茶 酚 胺 产 生 收 缩 作 用 灌 多 于 流 毛 细 血 管 静 水 压 升 高 ， 加 之 组 织 胺 使血 管 通 透 性 增 加 血 浆 外 渗 ， 加 重 瘀 血 缺 氧 状 态 。特 点 :微 动 脉 、 后 微 动 脉 、 毛 细 血 管 前 括 约 肌 松 弛 ，而 微 静 脉 收 缩 。 外 周 阻 力 降 低 。 血 管 通 透 性 增 加 ，血 液 浓 缩 。

14、微 循 环 灌 大 于 流 。临 床 表 现 :脑 缺 血 表 情 淡 漠 ， 甚 至 昏 迷 ； 心 肌 缺 血 心 力 衰 竭 表 现 ； 皮 肤 粘 膜 瘀 血 紫 绀 、 湿 冷 ； 肾缺 血 加 重 尿 量 进 一 步 减 少 。 休 克 期 微 循 环 微 循 环 衰 竭 期弥 散 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） 微 循 环 灌 流 停 止 ， 加 重 缺 氧 ， 细 胞内 溶 酶 体 崩 解 ， 释 放 出 蛋 白 溶 解 酶 催 化 蛋 白 质 形 成 激 肽 ， 细 胞 自 溶 ，引 起 器 官 的 功 能 性 和 器 质 性 损 害 消 耗 了 凝 血 因 子 激 活

15、 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 严 重 出 血 倾 向 微 循 环 内 血 液 淤 滞 ， 血 液 粘 稠 ， 酸 性 血 高 凝 特 性 毛 细 血 管 内形 成 微 血 栓 缺 氧 、 酸 中 毒 破 坏 内皮 细 胞 ， 暴 露 胶 原 ，启 动 内 源 性 凝 血 系 统 严 重 组 织 损 伤 ， 凝血 因 子 入 血 ， 启动 外 源 性 凝 血 系 统 休 克 晚 期DIC的 机 制 :血 流 缓 慢 ， 血 液 浓 缩 ， 红 细 胞 、 血 小 板聚 积 成 团 。 缺 氧 、 酸 中 毒 破 坏 内 皮 细 胞 ， 暴 露 胶 原 ，启 动 内 源 性 凝 血 系 统 。

16、 大 量 组 织 因 子 入 血 ， 启 动 外 源性 凝 血 系 统 。 促 凝 血 物 质 释 放 。 血 液 凝 固 性 增 加 。(酸 中 毒 致 肝 素 活 性 下 降 ， PH 7时 失 活 。 )前 列 腺 素 变化 :前 列 环 素 降 低 ， 血 栓 素 A2 增 加 。 肝 功 能 受 损 。DIC引 起 内 脏 器 官 继 发 性 损 害 :继 发 纤 维 蛋 白 溶 解 系统 激 活 ， 出 现 严 重 的 出 血 倾 向 。 溶 酶 体 的 破 裂 ， 使 器官 组 织 坏 死 。 血 管 内 溶 血 ， 加 重 缺 血 。特 点 :微 循 环 麻 痹 、 扩 张 ，

17、 对 血 管 活 性 物 质 失 去 反 应 ，血 液 更 浓 缩 ， 血 流 变 学 的 改 变 加 重 且 出 现 。休 克 晚 期 临 床 表 现 :昏 迷 不 醒 ， 血 压 测 不 到 ， 脉 搏 不清 ， 尿 不 出 ， 体 温 不 升 ， DIC出 血 表 现 。 休 克 失 代 偿 期 微 循 环 问 题什 么 叫 有 效 循 环 血 量 ？ 它 依 赖 于 哪 三 个 因 素 ？休 克 初 期 血 压 不 降 低 的 原 因 有 哪 些 ？休 克 三 期 血 液 灌 流 情 况 ？ （ 四 字 概 括 ） （ 二 ） 体 液 代 谢 改 变 休 克 时 儿 茶 酚 胺 释 放

18、 :血 糖 升 高 。酸 中 毒 。 尿 素 、 肌 酐 及 尿 酸 增 加 。 休 克 时 醛 固 酮 分 泌 增 加 、 三 磷 酸 腺 苷 减 少 。 氧 自 由 基 和 脂 质 过 氧 化 物 损 伤 :自 由 基 使 细 胞 膜 的 不饱 和 脂 肪 酸 发 生 脂 质 过 氧 化 ， 引 起 细 胞 膜 和 细 胞 器损 伤 ， 线 粒 体 和 溶 酶 体 受 损 。 休 克 缺 氧 引 起 血 管 通透 性 增 高 ， 血 小 板 生 成 TXA2增 加 等 。 前 列 腺 素 和 白 三 烯 (LT):花 生 四 烯 酸 通 过 环 氧 酶 生 成TXA2和 PG I2， 通

19、过 脂 氧 酶 生 成 白 三 烯 类 (LT)物 质 包 括 LTB4、 LTC4、 LTD4。 TXA 2是 极 为 强 烈 的 血 管收 缩 物 质 ， 并 引 起 血 小 板 进 一 步 聚 集 导 致 血 栓 形 成 。LTD4亦 使 血 管 收 缩 。休 克 严 重 时 线 粒 体 膜 和 溶 酶 体 膜 肿 胀 、 破 裂 。 （ 三 ） 内 脏 器 官 继 发 性 损 害 休 克 持 续 超 过 10小 时 ， 易 继 发 内 脏 器 官 损 害 。肺 :急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 症 (ARDS)。肾 :急 性 肾 功 能 衰 竭 (ARF) 。心 :心 力 衰 竭 。肝

20、 脏 及 胃 肠 :肝 功 能 衰 竭 。 胃 肠 粘 膜 糜 烂 出 血(应 激 性 溃 疡 ) ， 肠 粘 膜 屏 障 碍 功 能 受 损 。 脑 :脑 水 肿 和 颅 内 压 增 高 。 休 克 导 致 缺 血 性 损 害 ， 缺 血 又 使 机 体 产 生 了 一系 列 连 锁 反 应 ， 如 肠 道 细 菌 、 内 毒 素 移 位 ， 大量 炎 性 因 子 、 一 氧 化 氮 (nitric oxide, NO)的 合成 、 释 放 等 。 三 .休 克 诊 断 主 要 临 床 表 现意 识 :表 情 淡 漠 ， 或 烦 燥 不 安 ， 但 神 志 清 楚 ， 逐 渐 模 糊 、 昏

21、 迷 。皮 肤 和 粘 膜 :苍 白 、 潮 湿 ， 发 绀 。 肢 端 发 凉 ， 末 梢 血 管 充 盈 不良 。 周 围 静 脉 收 缩 、 萎 陷 ， 重 者 硬 如 索 状 。血 压 变 化 :血 压 不 能 代 表 组 织 的 灌 流 情 况 。 不 能 以 血 压 下 降 做为 诊 断 休 克 的 唯 一 标 准 。 在 代 偿 早 期 ， 由 于 周 围 血 管 阻 力 增加 ， 还 可 能 有 短 暂 的 血 压 升 高 ， 但 舒 张 压 升 高 更 明 显 ， 因 而脉 压 差 小 (2.7Kpa以 下 )。 只 有 失 代 偿 时 ， 才 出 现 血 压 下 降 。脉

22、搏 细 弱 而 快 :由 于 血 容 量 不 足 ， 回 心 血 量 下 降 ， 心 脏 代 偿 增快 ， 以 维 持 组 织 灌 流 ， 但 每 次 心 搏 出 量 甚 少 。 以 后 脉 搏 无 力细 如 线 状 ， 桡 动 脉 、 足 背 动 脉 等 周 边 动 脉 摸 不 清 。呼 吸 快 而 深 :是 缺 氧 和 酸 中 毒 的 代 偿 表 现 。 尿 量 减 少 :早 期 为 肾 前 性 ， 反 映 血 容 量 不 足 、 肾 血 液 灌 流 不 良 ；后 期 还 可 能 是 肾 实 质 性 损 害 。 早 期 诊 断 早 期 诊 断 : 血 压 升 高 而 脉 压 差 减 少 心

23、 率增 快 口 渴 皮 肤 潮 湿 、 粘 膜 发 白 、 肢 端 发凉 皮 肤 静 脉 萎 陷 尿 量 减 少 (2530ml/L)确 定 诊 断 :收 缩 压 90mmHg， 脉 压 2.7kpa(20mmHg)。 有 组 织 血 灌 流 不 良 的临 床 表 现 ， 如 表 情 淡 漠 、 烦 燥 不 安 、 肢 体 湿冷 皮 肤 苍 白 或 发 绀 等 ； 尿 量 明 显 减 少 (25ml/每 小 时 )； 出 现 代 谢 性 酸 中 毒 ， AB或SB(HCO 3-)低 于 24mmol/L或 动 脉 血 乳 酸量 超 过 15mg /dl。 休 克 严 重 程 度 的 临 床 估

24、 计 临 床 表 现 轻 度 中 度 重 度 一看 神 志 及 表 情唇 颊 肤 色Cap充 盈 时 间 清 醒 ,稍 激 动正 常 或 苍 白稍 长 烦 燥口 喝 、 苍 白延 长 淡 漠 ,模 糊 ,昏 迷灰 暗 ,微 发 绀显 著 延 长 二摸 四 肢 浅 静 脉 轻 度 收 缩 显 著 萎 陷 萎 陷 如 条 索 脉 搏肢 端 温 度 稍 快 ,100稍 冷 100 120,细 弱肢 端 厥 冷 120或 摸 不 清厥 冷 到 膝 肘 ,冰 泠 三测压 动 脉 收 缩 压 稍 高 、 正 常 或稍 低 。 12Kpa 10.7 8.0Kpa 8kpa或 测 不 出 脉 压 Kpa 2.

25、7 4.0 1.35 2.7 1.35或 测 不 清 四量尿 (毫 升 /小 时 ) 30或 正 常 45%2 3立 升 或 以 上 休 克 的 血 流 动 力 学 分 型临 床 表 现 低 排 高 阻 型 (低 动力 型 ,冷 休 克 )G 高 排 低 阻 型 (高 动 力型 ,暖 休 克 ) G神 志 烦 躁 ， 淡 漠 ， 嗜睡 或 昏 迷 清 醒皮 肤 色 泽 苍 白 ， 紫 绀 或 花斑 样 紫 绀 淡 红 或 潮 红皮 肤 温 度 湿 冷 或 冷 汗 温 暖 、 干 燥Cap充 盈 时 间 延 长 12秒脉 搏 细 速 较 慢 ,有 力脉 压 (kpa) 2.7 2.7尿 量 25

26、ml/小 时 30 ml/小 时 实 验 室 检 查 常 规 检 查 :红 细 胞 、 血 红 蛋 白 和 红 细 胞 压 积 ，血 浆 电 解 质 测 定 ， 血 气 分 析 。 尿 常 规 。 肝 、 肾功 能 等 。 其 他 检 查 如 ECG， X线 片 ， 胸 、 腹 腔穿 刺 分 泌 物 细 菌 学 检 查 等 。进 一 步 检 查 :如 血 乳 酸 测 定 ， 中 心 静 脉 压 监 测 ，心 输 出 量 、 肺 动 脉 压 和 肺 动 脉 楔 压 。 病 情 复 杂并 发 血 管 内 凝 血 可 能 时 ， 要 测 定 血 液 凝 血 功 能(血 小 板 计 数 低 于 8万

27、， 纤 维 蛋 白 元 含 量 小 于2.94.7mol/L、 凝 血 酶 元 时 间 延 长 3秒 以 上及 其 他 凝 血 因 子 测 定 等 )。 休 克 时 间 延 长 者 应及 时 送 血 液 细 菌 增 养 。 病 因 诊 断 详 询 病 史 (伤 因 、 病 因 ) ， 全 面 查 体 ， 甚 至 一 边治 疗 一 边 反 复 观 察 病 情 和 查 体 。做 好 连 续 性 的 病 情 观 察 与 记 录 则 十 分 重 要 。 例如 腹 、 胸 腔 的 内 出 血 ， 骨 盆 骨 折 致 腹 膜 后 软 组织 内 血 肿 、 包 膜 下 脾 破 裂 、 手 术 后 继 发 性

28、 出 血等 应 特 别 警 惕 其 延 迟 发 生 休 克 。 四 .休 克 的 治 疗 休 克 的 治 疗 原 则v尽 早 去 除 引 起 休 克 的 原 因 。v尽 快 恢 复 有 效 循 环 量 。v纠 正 微 循 环 障 碍 。v增 进 心 脏 功 能 和 恢 复 人 体 正 常 代 谢 。 1.一 般 措 施 体 位 :平 卧 位 或 头 和 胸 部 抬 高 20 30 ， 下 肢抬 高 15 20 的 体 位 。清 除 呼 吸 道 分 泌 物 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 。 必 要 时可 作 气 管 插 管 或 气 管 切 开 。 间 断 吸 氧 。要 立 即 控 制 活 动

29、性 大 出 血 。保 持 病 人 安 静 ， 通 常 不 用 镇 静 剂 。避 免 过 多 搬 动 ， 以 免 加 重 休 克 ， 甚 至 造 成 死 亡 。注 意 保 暖 ， 但 不 加 温 ， 以 免 皮 肤 血 管 扩 张 而 影响 生 命 器 官 的 血 流 量 和 增 加 氧 的 消 耗 。 2.补 充 血 容 量 原 则 :需 什 么 ,给 什 么 ;然 后 是 需 多 少 ,给 多 少 。 补 充 血 容 量 是 抗 休 克 的 基 本 措 施 。 故 必 须 迅 速建 立 2条 静 脉 通 道 ， 快 速 输 入 平 衡 盐 溶 液 ， 并同 时 采 血 配 血 。 平 衡 盐

30、 与 全 血 的 比 例 ， 平 时 可为 2:1或 3:1， 战 时 4:1。扩 容 首 选 平 衡 盐 溶 液 ， 预 防 休 克 选 用 乳 酸 钠 林格 氏 液 ， 已 休 克 用 碳 酸 氢 钠 等 渗 盐 水 ； 全 血 用于 出 血 性 休 克 ； 血 浆 用 于 烧 伤 休 克 ； 中 右 是 最常 用 的 血 浆 增 量 剂 。 力 争 在 救 治 4h内 或 6 8h内 使 休 克 病 情 好 转 。感 染 性 休 克 病 人 术 前 准 备 不 宜 超 过 2h。 高 渗 盐 抗 休 克1980年 Felippe等 用 7.5%氯 化 钠 救 治 休 克 临床 应 用 首

31、 次 成 功 。高 渗 盐 抗 休 克 能 够 改 善 血 流 动 力 学 、 心 脏 功能 ， 使 血 压 、 心 脏 指 数 、 氧 代 谢 及 组 织 灌 注恢 复 至 休 克 前 水 平 ， 并 能 降 低 脑 外 伤 病 人 的颅 内 压 ， 还 能 抑 制 休 克 后 肺 损 伤 、 降 低 继 发感 染 的 可 能 。小 剂 量 高 渗 性 溶 液 抗 休 克 的 主 要 机 理 是 从 水肿 的 内 皮 细 胞 及 红 细 胞 中 动 员 内 源 性 液 体 ，从 而 纠 正 休 克 引 起 的 血 容 量 不 足 。 休 克 复 苏 简 化 步 骤 A(airway):维 持

32、 气 道 通 畅 ；B(breathing):维 持 正 常 的 呼 吸 功 能 ；C(circulation):纠 正 低 血 压 等 常 规 监 测 指 标 的 异 常 ，维 持 循 环 的 稳 定 ；D(delivery of oxygen):氧 输 送 能 够 满 足 氧 需 求 ，使 氧 耗 脱 离 氧 供 依 赖 ；E(extraction of oxygen):加 强 细 胞 摄 取 氧 的 能 力 ；F(future therapy):进 一 步 治 疗 。 (指 对 介 质 损 伤 的预 防 和 处 理 ， 如 抗 氧 自 由 基 治 疗 ） 休 克 的 基 本 监 测临 床

33、 征 象生 命 指 标 (体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 )血 流 动 力 学组 织 灌 注 和 氧 合血 液 体 液 化 验治 疗 措 施 (如 液 体 治 疗 )的 计 算 和 评 估 等 。 休 克 监 测尿 量 40 50ml/h脉 搏 有 力 110/min收 缩 压 12 kpa， 脉 压 差 2.7kpa呼 吸 均 匀 20次 /min， PaO2 10.66kpa 神 志 清 楚 、 安 静四 肢 温 暖 ， 末 梢 循 环 充 盈 良 好红 细 胞 压 积 35血 浆 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 基 本 正 常中 心 静 脉 压 （ CVP） 50100Pa肺

34、 动 脉 楔 压 （ PAWP） 0.82.0kpa。 CVP是 指 上 腔 静 脉或 下 腔 静 脉 与 右 心房 交 界 处 的 压 力 ,反映 静 脉 血 回 流 及 右心 工 作 状 况 。 血 流 动 力 学 和 液 体 复 苏 监 测 有 创 和 无 创 动 静 脉 压 (脉 搏 血 氧 饱 和 度 SpO2的 波 幅和 波 形 变 化 可 间 接 及 时 了 解 血 压 和 周 围 血 流 的 变 化 )心 输 出 量 (CO,正 常 值 46L/min)右 房 压 (RAP)肺 动 脉 压 (PAP,正 常 值 0.130.93kPa)中 心 静 脉 压 (CVP,正 常 值

35、50100Pa(510cmH2O)肺 毛 细 血 管 楔 压 (PCWP,正 常 值 0.671.87kPa)心 脏 指 数 (CI)正 常 值 2.53.5L/min.m2体 循 环 阻 力 、 肺 循 环 阻 力 指 数 等 。 中 心 静 脉 压 CVP与 补 液 的 关 系 补 液 试 验 ： 于 510分 钟 内 ， 静 脉 输 入 等 渗 盐 水 250ml， 如 果 血压 升 高 而 CVP不 变 ， 提 示 血 容 量 不 足 ； 如 血 压 不 变 而 CVP升 高 2949Pa， 则 提 示 心 功 不 全 。CVP 血 压 原 因 处 理 原 则低 低 (脉 压 小 )

36、血 容 量 严 重 不 足 加 快 输 液低 低 (脉 压 大 ) 周 围 血 管 扩 张 加 快 输 液 、 血 管 收 缩低 正 常 血 容 量 不 足 适 当 补 液高 低 心 功 能 不 全 或 血 容量 相 对 过 多 强 心 、 纠 酸 、 舒 张 血 管高 正 常 容 量 血 管 过 度 收 缩 舒 张 血 管正 常 低 心 功 能 不 全 或 血 容量 不 足 补 液 试 验 组 织 灌 注 、 氧 合 监 测 组 织 细 胞 的 缺 氧 是 休 克 的 基 本 问 题 。 将 组 织 缺 氧 直接 用 于 临 床 监 测 , 从 组 织 缺 氧 的 角 度 认 识 休 克 并

37、 指 导临 床 治 疗 是 90年 代 对 休 克 理 解 和 治 疗 的 一 大 进 步 。动 脉 血 乳 酸 正 常 值 为 1mmol/L胃 肠 pHi(intramucosal pH) 7.32者 ， 预 后 较 好 。Henderson-Hasselbach公 式 pHi 6.1 log10(动 脉 HCO3-/PCO2(SS) 0.03)， PCO2(SS) 测 得 的 PCO2 校 正 因 子 。pHi测 量 注 意 事 项 为 防 碱 性 肠 液 返 流 入 胃 ， 测 量 前给 予 H 2受 体 阻 滞 剂 ， 但 禁 用 抗 酸 剂 测 量 前 60分 钟禁 食 胃 肠 道

38、 出 血 不 宜 进 行 不 同 血 气 机 测 量 差 异大 测 PCO2时 用 磷 酸 盐 代 替 生 理 盐 水 可 提 高 稳 定 性 。 胃 二 氧 化 碳 张 力 计 氧 供 、 氧 耗 的 监 测 释 氧 量 DO2 CO 1.38 Hb SaO2(正 常 值100ml/min)。 DO2指 每 分 钟 心 脏 向 外 周 组 织 输 送 的氧 量 。氧 耗 VO2 CO 1.38 Hb (SaO2 SvO2)(正 常 值250ml/min)。 VO2指 机 体 实 际 的 氧 消 耗 量 。休 克 病 人 的 DO2 600ml/min、 VO2 17ml/min、CI 4.5

39、L(m2.min),其 存 活 的 可 能 性 很 大 。心 脏 指 数 CI CO/BSA 正 常 值 （ 3.0 0.5） L/（ m2.min） ， BSA(体 表 面 积 )可 按 :男 1.8 m2女 1.6m 2计 算 .DO2、 VO2、 CI成 为 比 血 压 和 尿 量 更 有 效 的 监 测 指 标 ,混 合 性 静 脉 血 氧 饱 和 度 (SvO2),血 乳 酸 值 (blood lactate,BL)是 最 佳 和 终 末 指 标 。 3.病 因 治 疗 是 抗 休 克 的 根 本外 科 病 人 休 克 常 常 需 要 手 术 处 理 原 发 病 变 。如 内 脏 出

40、 血 的 控 制 ， 消 化 道 穿 孔 的 修 补 ， 坏死 肠 袢 切 除 和 脓 液 的 引 流 等 ， 在 快 速 补 充 有效 循 环 量 后 ， 应 抓 紧 时 机 施 行 手 术 。外 科 感 染 性 休 克 中 ， 应 尽 量 手 术 处 理 ， 才 能纠 正 休 克 和 巩 固 疗 效 。 经 过 1 2h积 极 治 疗休 克 未 见 好 转 ， 应 进 行 手 术 处 理 原 发 感 染 灶 ；并 根 据 感 染 的 种 类 和 性 质 ， 选 择 强 有 力 抗 生素 在 围 手 术 期 大 剂 量 静 脉 滴 注 。 4.纠 正 酸 中 毒 及 水 电 解 质 失 衡

41、严 重 休 克 ， 酸 中毒 症 状 明 显 者 须 补 给 碱 性 药 物 ， 常 用 5%碳 酸氢 钠 。 应 注 意 防 治 高 钾 血 症 ， 一 般 不 补 钾 ，可 酌 情 补 充 钠 、 钙 、 氯 。5.血 管 活 性 药 物 的 应 用 血 管 收 缩 剂 去 甲 肾 上 腺素 和 间 羟 胺 (阿 拉 明 )， 适 用 于 血 压 低 于50mmHg， 危 及 心 脑 血 供 而 又 不 能 立 即 输 液者 或 经 充 分 扩 容 后 血 压 仍 低 于 60 mmHg。 血管 扩 张 剂 常 用 的 有 多 巴 胺 、 山 莨 菪 碱 和 苄 胺唑 啉 ， 须 充 分

42、扩 容 的 基 础 上 使 用 。 临 床 上 常将 多 巴 胺 与 间 羟 胺 合 并 使 用 。 6.增 强 心 肌 收 缩 力 心 功 不 全 无 心 律 紊 乱 可 用 西地 兰 或 毒 K， 如 有 禁 忌 或 低 血 钾 、 尿 少 等 增 加洋 地 黄 中 毒 时 可 用 生 脉 注 射 液 或 胰 高 血 糖 素 。7.改 善 微 循 环 应 用 肝 素 、 丹 参 和 潘 生 丁 等 抗 凝 ；用 氨 甲 苯 酸 、 氨 基 己 酸 等 抗 纤 维 蛋 白 溶 解 ；用 阿 司 匹 林 、 双 嘧 达 莫 、 低 右 等 抗 血 小 板 粘附 和 聚 集 。8.皮 质 激 素

43、 和 其 他 药 物 激 素 主 要 适 用 于 感 染 性休 克 。 三 磷 酸 腺 苷 -氯 化 镁 、 纳 洛 酮 、 超 氧 化物 歧 化 酶 、 依 前 列 醇 等 有 助 于 休 克 。 休 克 的 护 理 及 时 发 现 休 克 的 早 期 症 状 。 有 可 能 导 致 休克 病 因 的 患 者 (如 消 化 道 出 血 等 )出 现 面 色 苍 白 、心 率 增 高 、 脉 压 缩 小 、 呼 吸 深 快 、 尿 量 减 少时 即 使 血 压 正 常 仍 要 作 为 早 期 休 克 处 理 。 合 适 的 体 位 及 给 氧 。 一 般 宜 平 卧 位 ， 或 腿和 头 、

44、躯 干 均 抬 高 30 的 体 位 、 或 与 平 卧 位交 替 使 用 ； 给 以 鼻 导 管 或 面 罩 吸 氧 ， 流 量 68 /分 ， 氧 浓 度 可 达 40-50%左 右 。 确 保 血 容 量 的 顺 利 补 充 是 休 克 的 治 疗 关 键之 一 。 快 速 输 液 须 密 切 注 意 患 者 心 肺 情 况 ，以 防 急 性 心 衰 发 生 。 在 应 用 血 管 活 性 药 物 (缩 血 管 药 或 扩 张 血 管药 物 )时 必 须 注 意 单 位 时 间 内 用 药 的 剂 量 并 作好 记 录 ， 以 便 随 时 调 整 。 某 些 药 物 如 正 肾 上腺 素

45、 、 TH AM等 不 能 外 渗 以 免 引 起 组 织 坏 死 。 大 量 输 库 血 者 ， 每 输 1000ml静 注 10%葡 萄糖 酸 钙 10ml， 以 中 和 枸 橼 酸 。 超 过 2500ml者应 改 用 新 鲜 肝 素 血 为 佳 ， 同 时 必 须 另 给 静 脉鱼 精 蛋 白 以 对 抗 肝 素 的 抗 凝 作 用 ， 即 1mg鱼 精蛋 白 可 对 抗 1ml肝 素 。 认 真 记 录 出 入 量 (包 括 渗 液 量 、 出 汗 等 )。 正 确 使 用 和 记 录 中 心 静 脉 压 ， 测 定 塑 料 管内 径 以 2mm为 宜 ， 一 般 由 颈 总 静 脉

46、 插 入 ， 约至 上 腔 静 肪 与 右 心 房 交 界 处 ， 可 作 测 定 。 零点 水 平 在 平 卧 位 腋 中 线 水 平 上 。 正 常 值 为0.0490.098kpa。 常 规 留 置 导 尿 管 ， 记 录 每 小 时 尿 量 。 正 常人 尿 量 2025ml/h， 若 血 压 纠 正 后 ， 尿 量17ml/h， 尿 量 规 正 常 ,尿 比 重 在 1.020以 上 提示 血 容 量 不 足 或 肾 血 管 痉 挛 ； 若 尿 量 17ml/h，尿 比 重 固 定 在 1.010左 右 ， 尿 常 规 中 含 有 较 多的 蛋 白 、 红 细 胞 、 宽 大 的 颗

47、 粒 管 型 或 红 细 胞管 型 常 提 示 肾 实 质 受 损 。 注 意 心 衰 、 肾 衰 、 脑 水 肿 等 并 发 症 状 出 现 。 若 休 克 患 者 出 现 血 尿 、 皮 肤 粘 膜 出 血 ， 注射 部 位 (静 脉 注 射 或 肌 注 )大 片 瘀 斑 出 现 可 能 并发 DIC应 及 时 予 以 处 理 。 作 业一 女 性 成 人 ， 因 脾 破 裂 致 失 血 性 休 克 ，急 诊 行 脾 切 除 术 。 术 后 送 回 病 房 时 见 面色 苍 白 ， R 26次 /分 钟 ， P 120次 /分 钟 ，BP 12/10 kpa (90/76mmH g)。对 此 情 况 ， 请 你 提 出 目 前 主 要 护 理 诊 断和 相 应 的 护 理 措 施 。