护理查房、病例讨论程序、方法与记录课件.ppt

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1、 护 理 查 房 、 病 例 讨 论 的 程 序 、 方 法 与 记 录 中 南 大 学 湘 雅 医 院贺 爱 兰 护 理 查 房 程 序 、 方 法 与 记 录 护 理 业 务 查 房 （ 1） 主 要 对 象 ： 危 重 、 大 手 术 、 存 在 或 潜 在 压 疮（ 难 免 压 疮 ： 以 强 迫 体 位 及 心 力 衰 竭 等 病 情 严 重 或特 殊 、 医 嘱 严 格 限 制 翻 身 为 基 本 条 件 ， 并 存 在 大 小便 失 禁 、 高 度 水 肿 、 极 度 消 瘦 3项 中 的 1项 或 几 项者 ） 、 院 外 带 入 期 以 上 压 疮 、 院 内 发 生 压 疮

2、 、诊 断 未 明 确 或 护 理 效 果 不 佳 、 存 在 安 全 隐 患 等 患者 。 湖 南 省 医 院 护 理 工 作 规 范 中 护 理 业 务 查 房（ 2） 方 法 ： 护 士 长 、 护 理 组 长 每 日 晨 交 班 组 织 对 危 重 、 大 手 术 前 后 患 者 进行 查 房 。 护 士 长 、 护 理 组 长 定 期 或 不 定 期 组 织 对 疑 难 危 重 患 者 进 行 查 房 护 理 部 主 任 、 科 护 士 长 有 针 对 性 的 组 织 或 参 与 科 室 查 房 ， 对 患 者 护 理 提 出 指 导 性 意 见 。 护 理 部 主 任 、 科 护

3、士 长 的 查 房 意 见 由 责 任 护 士 简 要 记 录 于 患 者 护理 记 录 单 。（ 3） 查 房 形 式 ： 个 案 、 疑 难 、 教 学 湖 南 省 医 院 护 理 工 作 规 范 中 护 理 业 务 查 房目 的 ： 提 高 护 理 人 员 的 专 业 水 平 ， 了 解 国 内 外 专 科 护 理 发 展 新 动 态 。 内 容 ： 在 主 查 人 的 引 导 下 ， 以 患 者 为 中 心 ， 以 护 理 程 序 为 框 架 ， 以 解 决 问 题 为 目 的 ， 突 出 对 重 点 内 容 的 深 入 讨 论 ， 并 制 订 解 决 方 案 。 包 括 分 析 讨

4、论 重 危 患 者 和 典 型 、 疑 难 病 例 的 护 理 ； 检 查 基 础 护 理 、 专 科 护 理 落 实 情 况 ； 结 合 病 例 学 习 国 外 护 理 新 动 态 、 新 业 务 、 新 技 术 等 。 护 理 业 务 查 房步 骤 :1 做 好 查 房 前 资 料 的 收 集 病 种 资 料 查 房 要 点2. 制 定 查 房 计 划 :3 采 用 灵 活 式 ， 实 行 互 动 查 房4 效 果 总 结 与 评 价5. 做 好 记 录 ， 保 存 资 料 护 理 查 房 记 录 格 式 （ 一 ）眉 栏 ： 照 卫 生 厅 印 制 的 专 本 填 写，即时间： 主持人：

5、地点： 记录人：参加人员: 查房主题：全身多处钢水烫伤75%合并HIV患者的护理 查房形式： 护 理 查 房 记 录 格 式 （ 二 ）一 、 主 查 人 介 绍 查 房 的 主 题 （ 上 述 ） 与 目 的 ： 1.由于该患者烧伤面积达75%、创面深II度大于50%，且目前高热、创面分泌物多，处于感染期，如何护理此类难度大的患者？2.这是我科收治的首次严重烧伤合并HIV的患者，在我们的护理工作中怎样护理此类特殊感染患者，请大家提出切实可行的护理措施，既促进患者康复，又达到职业防护的目的。 护 理 查 房 记 录 格 式 （ 三 ）二 、 责 任 护 士 报 告 病 历 ： 护 理 评 估

6、护 理 诊 断 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 评 价 三 、 参 加 人 发 言 护 理 查 房 记 录 格 式 （ 四 ）四 、 主 查 人 总 结 ：1.大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施，这些措施切实可行，请各位在日常工作中注意落实，以促进患者的康复。还要注意的是：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖，这是层流病房管理的要求，也是预防交叉感染的要求。2.对于HIV患者，我们应给予患者由衷的关怀，定时巡视，还要准备一个铃铛，避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤；还要对家属做好健康教育。3.在此要

7、强调的是：由于该患者是我科收治的第一例HIV患者，应重视做好职业防护，包括所有工作人员，尤其是工人。 护 理 业 务 查 房 注 意 事 项1.护 理 查 房 不 是 为 了 检 查 ， 而 应 是 日 常 工 作 之 一 2.上 级 护 师 （ 主 管 护 师 以 上 人 员 ） 应 具 有 查 房 能 力3.护 理 查 房 的 核 心 是 患 者4.查 房 要 携 带 病 历 及 需 要 的 检 查 资 料 5.查 房 是 解 决 问 题 不 是 作 秀6、 上 级 护 师 应 清 楚 告 知 患 者 及 责 任 护 士 查 房 的 目 的7. 责 任 护 士 的 报 告 应 按 查 房

8、类 型 及 现 存 问 题8.责 任 护 士 提 出 需 要 指 导 的 问 题 要 与 患 者 紧 密 相 关 ， 是 患 者 正 在 存 在 的 护 理 问 题9. 健 康 评 估 （ 查 体 ） 应 专 业 ， 查 后 应 总 结 患 者 的 情 况10.讨 论 的 问 题 应 与 患 者 现 存 问 题 有 直 接 关 系 11.适 时 结 束 ， 避 免 时 间 过 长12.查 房 者 提 出 的 前 沿 信 息 及 指 导 是 查 房 的 关 键13. 记 录14. 时 效 性 二 、 护 理 病 例 讨 论程 序 、 方 法 与 记 录 护 理 病 例 讨 论记 录 格 式 ：

9、与 护 理 查 房 相 似病 例 类 型 ： 死 亡 、 出 院 、 在 院病 例 选 择 ： 疑 难 、 危 重 、 病 情 复 杂 且 护 理 难 度 大 抢 救 死 亡 新 开 展 的 手 术 及 学 科 专 业 中 护 理 问 题 较 多 等 临 床 护 理 病 例 讨 论组 织 与 准 备 ：l 选 择 合 适 病 例 、 主 讲 人 、 参 与 人 和 适 宜 的 讨 论 方 法 。l 先 将 有 关 材 料 加 以 整 理 ， 尽 可 能 作 出 书 面 或 多 媒 体 摘 要 ， 事 先 发 给 参加 讨 论 的 人 员 ， 做 好 发 言 准 备 。l 由 责 任 护 士 和

10、 主 持 人 （ 护 士 长 或 主 管 护 师 及 以 上 人 员 ） 负 责 介 绍 及 解答 有 关 病 情 、 诊 断 、 治 疗 、 护 理 等 方 面 的 问 题 并 提 出 分 析 意 见 ， 结 束时 作 总 结 。l 认 真 进 行 讨 论 ， 提 出 最 佳 护 理 方 案 。 若 对 新 开 展 的 手 术 ， 进 行 术 前 护理 讨 论 ， 还 应 制 定 出 术 后 观 察 事 项 及 护 理 要 求 等 。 对 于 死 亡 病 例 、 特 殊 病 例 可 针 对 护 理 业 务 的 提 高 及 护 理 经 验 与 教 训的 总 结 及 时 讨 论 。 临 床 护

11、理 病 例 讨 论 会 全 程 记 录 保 存 。 临 床 护 理 病 例 讨 论 中 常 见 的 误 区(1)讨 论 前 预 告 准 备 不 够 充 分 ， 目 的 交 待 不 清 。(2)临 床 护 理 病 例 讨 论 与 业 务 讲 座 混 淆 ,个 案 特 点 不 突 出 ， 讨 论 问 题 设 置不 切 实 际 ， 主 查 人 讲 的 多 ， 参 加 人 发 言 机 会 少 ， 主 查 人 与 参 加 人 员 缺少 互 动 交 流 及 讨 论 。(3)护 理 人 员 查 阅 文 献 资 料 的 意 识 淡 薄 ,对 问 题 或 依 据 的 讨 论 欠 深 入 ， 对国 内 外 护 理

12、 动 态 了 解 少 。(4)讨 论 形 式 单 一 ， 大 多 数 集 中 在 护 理 程 序 这 一 种 模 式 ， 使 护 士 感 到 千 篇一 律 ， 忽 略 了 个 体 差 异 中 的 不 同 个 体 的 针 对 性 。(5)讨 论 当 时 无 记 录 ， 事 后 补 记 ， 难 免 有 重 点 内 容 疏 漏 ， 以 致 于 从 记 录 中难 以 评 价 主 查 人 及 护 理 人 员 的 业 务 水 平 。 护 理 病 例 讨 论 中 应 重 视 的 环 节1.病 例 的 选 择 :资 料 客 观 、 典 型2.组 织 与 准 备3.充 分 发 挥 讨 论 的 作 用4. 把 握

13、 临 床 护 士 学 习 的 目 的 性 病 例 讨 论 记 录 （ 一 ）眉 栏 ： 照 卫 生 厅 印 制 的 专 本 填 写，即时 间 ：地 点 ：病 例 类 型 ：主 题 ：一例食管癌术后并发胃瘘患者的护理主 持 人 ：记 录 人 ：参 加 人 员 ： 病 例 讨 论 记 录 （ 二 ）一 、 主 持 人 ： 介 绍 病 例 讨 论 的 主 题 （ 上 述 ） 与 目 的 ：1、 本 病 例 是 3病 室 普 胸 手 术 中 住 院 日 最 长 、 费 用 最 高 、并 发 症 少 见 的 病 例 ， 全 体 护 士 需 总 结 护 理 经 验 与 教 训 。2、 结 合 病 例 ，

14、提 出 患 者 的 护 理 问 题 ， 制 定 个 性 化 的 护理 措 施 。3、 熟 悉 最 新 食 管 癌 相 关 知 识 及 食 管 癌 患 者 的 健 康 教 育 。 病 例 讨 论 记 录 （ 三 ）二 、 责 任 护 士 报 告 病 历 ： 护 理 评 估 护 理 诊 断 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 评 价 三 、 参 加 人 发 言 病 例 讨 论 记 录 （ 四 ）四 、 主 查 人 总 结 ：1.此病例是食管癌术后并发胃瘘成功治愈的病例，一般来说，病程 3-6月，但该患者只有80余天治愈。精心的护理是治愈的有力保证，患者及家属的理解、支持与配合也非常重要。2.此病例讨论PPT汇报，图文并茂，体温及白蛋白等以坐标曲线绘制，很直观。3.在此要强调的是：患者自行拔出胃管和不小心将胸腔引流管脱出，提醒我们在护理方面应加强术后管道的护理、向患者及家属交代配合事项并高度重视，共同维持管道的有效效能，减少或避免管道脱出此类不良事件的发生。 4.本科室护士对肠内营养知识学习与应用有待加强，拟在下次护士会组织学习。