中枢神经系统感染的讲座

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1、中 枢 神 经 系 统 感 染 各 种 生 物 病 原 体 侵 犯 中 枢 神 经 系 统 实 质 、 被膜 及 血 管 等 引 起 的 急 、 慢 性 炎 症 性 （ 或 非 炎症 性 ） 疾 病 。按 部 位 分 ： 脑 （ 膜 ） 炎 、 脊 髓 （ 膜 ） 炎 、脑 脊 髓 （ 膜 ） 炎 及 脑 膜 脑 炎按 病 程 分 ： 急 性 、 亚 急 性 、 慢 性按 病 因 分 ： 病 毒 性 、 细 菌 性 、 真 菌 性 、 寄生 虫 性概 念 与 分 类 感 染 途 径血 行 感 染 直 接 感 染 通 过 神 经 干 逆 行 感 染 中 枢 神 经 系 统 （ herpes si

2、mplex virus encephalitis， HSE ） 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎概 念病 因 及 发 病 机 制病 理临 床 表 现辅 助 检 查诊 断 及 鉴 别 诊 断治 疗 概 念又 称 急 性 坏 死 性 脑 炎 、 急 性 包 涵 体 性 脑 炎是 由 单 纯 疱 疹 病 毒 所 引 起 的 一 种 急 性 中 枢神 经 系 统 感 染 ， 是 散 发 性 脑 炎 的 一 种 。 病 因 及 发 病 机 理单 纯 疱 疹 病 毒 属 DNA病 毒成 人 系 由 I 型 单 纯 疱 疹 病 毒 （ 潜 伏 于 三 叉 神 经半 月 节 ） 感 染 ， 抵 抗 力 低

3、下 时 发 病 。少 数 儿 童 及 青 年 为 原 发 性 感 染 ， 通 过 嗅 神 经 轴突 直 接 侵 犯 脑 组 织 。II型 疱 疹 病 毒 主 要 感 染 性 器 官 ， 子 宫 内 感 染 、产 道 内 感 染 、 经 血 行 传 播 而 致 脑 炎 。 病 理 1大 体 ： 双 侧 大 脑 半 球 弥 漫 性 侵 犯 ， 常 不 对称 。 以 海 马 回 、 颞 中 回 、 额 叶 眶 面 和 扣 带 回等 处 受 累 最 明 显表 现 ： 脑 实 质 局 部 坏 死 、 软 化 、 出 血 、 水肿 ， 严 重 可 导 致 颞 叶 钩 回 疝 。 病 理 2镜 下 ： 神

4、经 细 胞 变 性 、 脱 落 ， 可 见 噬 节 和 卫星 现 象 ， 核 内 有 嗜 酸 性 CowdryA型 包 涵 体病 变 脑 组 织 及 脑 膜 有 充 血 、 渗 出 、 血 管 周 围可 见 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润急 性 期 后 神 经 胶 质 细 胞 增 生 脑 组 织 萎 缩 。脑 实 质 出 血 坏 死 和 细 胞 内 包 涵 体 是 本 病 最 特征 的 病 理 改 变 临 床 表 现可 发 生 于 任 何 年 龄一 般 急 性 起 病 ， 也 可 亚 急 性 起 病有 前 驱 症 状 ， 发 热 全 身 不 适 、 头 痛 等1/4患 者 有 口 唇

5、疱 疹 史脑 实 质 改 变 的 表 现 ： 意 识 障 碍 、 精 神 症 状 、癫 痫 发 作 、 定 位 体 征 辅 助 检 查脑 电 图 ： 弥 漫 性 高 波 幅 慢 波 ， 颞 区 的 尖 波 与棘 波头 CT： 可 正 常 ， 也 可 见 海 马 及 边 缘 系 统 局灶 性 低 密 度 ， 及 出 血 坏 死 。 MRI有 助 于 发 现病 灶CSF： 压 力 正 常 或 增 高 ， 细 胞 数 增 多 ， 蛋 白轻 、 中 度 增 高 ， 糖 氯 正 常 辅 助 检 查CSF 病 原 学 检 查 ： HSV抗 原 HSV特 异 性IgM、 IgG抗 体 ： 有 确 诊 价 值

6、 CSF中 HSV-DNA本 病 的 确 诊 方 法 有 赖 于 脑 组 织 活 检 ： 可 见出 血 坏 死 ， 电 镜 下 见 Cowdry A 包 涵 体 ， 也可 作 病 毒 分 离 诊 断口 唇 或 生 殖 道 疱 疹 史发 热 、 精 神 症 状 、 意 识 障 碍 、 抽 搐 及 局 灶性 神 经 体 征CSF示 红 白 细 胞 数 增 多脑 电 图 示 以 额 颞 为 主 的 弥 漫 性 异 常头 CT或 MRI示 额 颞 叶 出 血 性 病 灶特 异 性 抗 病 毒 治 疗 有 效 诊 断CSF发 现 HSV抗 原 或 抗 体脑 活 检 ： 组 织 细 胞 核 内 发 现 包

7、 涵 体 ， 或 原位 杂 交 发 现 HSV病 毒 核 酸CSF PCR检 测 发 现 该 病 毒 DNA脑 组 织 或 脑 脊 液 标 本 HSV分 离 、 培 养 或 鉴定PCR检 查 脑 脊 液 中 其 他 病 毒 鉴 别 诊 断带 状 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 ： 为 变 态 反 应 性 脑 损害 ， 预 后 好 ， 病 原 学 检 查 可 确 诊肠 道 病 毒 性 脑 炎 ： 多 见 于 夏 秋 季 ， 病 初 可有 肠 道 感 染 ， CSF病 毒 分 离 或 PCR检 查 阳 性巨 细 胞 病 毒 性 脑 炎 ： 见 于 免 疫 缺 陷 或 AIDS或 长 期 用 免 疫 抑

8、 制 剂 治 疗 者急 性 播 散 性 脑 脊 髓 炎 ： 感 染 或 疫 苗 接 种 后 鉴 别 诊 断脑 血 管 疾 病 ： 脑 叶 的 梗 塞 或 出 血 ， 有 发 病的 危 险 因 素 ， 无 发 热 感 染 的 前 驱 症 状 。功 能 性 精 神 病 ： 多 无 神 经 系 统 定 位 体 征 ，无 意 识 障 碍 及 发 热 抽 搐 。代 谢 性 或 中 毒 性 脑 病 ： 肝 性 脑 病 、 药 物 中毒 、 酒 精 中 毒 、 CO中 毒脑 肿 瘤 ： 多 为 慢 性 或 进 行 性 发 展 ， 可 有 神经 系 统 症 状 和 体 征 。 治 疗病 因 治 疗 ：无 环

9、鸟 苷 （ 阿 昔 洛 韦 ） 1530mg/kg/d刚 昔 洛 韦 疗 效 是 阿 昔 洛 韦 的 25100倍临 床 在 不 排 除 HSE时 ， 就 应 早 期 应 用 抗 病毒 ， 而 不 应 等 待 病 毒 学 检 查 后 进 行 治 疗 。 治 疗免 疫 治 疗 ： 干 扰 素 、 转 移 因 子 、 肾 上 腺 皮 质激 素对 症 治 疗 ： 高 热 、 抽 搐 、 精 神 症 状 、 躁 动 、颅 内 高 压 等 。全 身 支 持 疗 法 ： 保 持 营 养 ， 水 、 电 解 质 平衡 ， 呼 吸 道 通 畅 等 。 概 念 是 一 组 由 各 种 病 毒 感 染 引 起 的

10、 软 脑 膜弥 漫 性 炎 症 的 临 床 综 合 征 病 因 及 发 病 机 制85%95%由 肠 道 病 毒 引 起下 消 化 道 感 染 病 毒 与 肠 道 细 胞 结 合 入血 病 毒 血 症 中 枢 神 经 系 统 病 理侧 脑 室 和 第 四 脑 室 的 脉 络 丛 有 炎 症 细 胞 浸 润室 管 膜 内 层 局 灶 性 破 坏 的 血 管 壁 纤 维 化 以 及纤 维 化 的 基 底 软 脑 膜 炎室 管 膜 下 的 星 形 细 胞 增 多 和 增 大 。 临 床 表 现 及 辅 助 检 查夏 秋 季 高 发 ， 热 带 和 亚 热 带 发 病 率 高儿 童 多 见急 性 发

11、病 ， 全 身 中 毒 症 状 ， 脑 膜 刺 激 症CSF细 胞 数 增 多 ， 早 期 以 多 形 核 为 主 ， 848h以 后 以 淋 巴 细 胞 为 主PCR检 查 病 毒 阳 性 诊 断 及 治 疗确 诊 ： 需 脑 脊 液 病 毒 学 检 查治 疗 ： 是 自 限 性 疾 病 ， 抗 病 毒 治 疗 可 以 缩短 病 程 ， 对 症 治 疗 （ 止 痛 、 抗 癫 痫 、 脱 水 治疗 等 ） 朊 蛋 白 病Prion Disease 概 述是 一 类 由 具 传 染 性 的 朊 蛋 白 （ Prion protein, PrP） 所 致 的 散 发 性 中 枢 神 经 系 统

12、变 性 疾 病动 物 朊 蛋 白 病 ： 羊 瘙 痒 病 、 传 染 性 水 貂 脑 病 、麋 鹿 和 骡 鹿 慢 性 消 耗 病 、 牛 海 绵 状 脑 病人 类 朊 蛋 白 病 ： CJD、 Kuru病 、 GSS、 FFI、朊 蛋 白 痴 呆 Creutzfeldt-Jakob 病最 常 见 的 人 类 朊 蛋 白 病主 要 累 及 皮 质 、 基 底 节 和 脊 髓 ， 故 又 称 为 皮质 纹 状 体 脊 髓 变 性多 见 于 老 年 人PrP可 通 过 角 膜 、 硬 脑 膜 移 植 、 经 肠 道 外 给 予人 生 长 激 素 制 剂 和 埋 藏 未 充 分 消 毒 的 脑 电

13、极而 传 播 CJD临 床 表 现分 为 散 发 型 、 医 源 型 、 家 族 型 、 变 异 型隐 袭 起 病 ， 缓 慢 进 行 性 发 展分 三 期初 期 ： 神 经 症 表 现 ， 头 痛 、 眩 晕 、 共 济 失 调中 期 ： 进 行 性 痴 呆 、 脊 髓 前 角 损 害 出 现 肌 萎 缩 、 肌阵 挛 （ 最 具 特 征 性 ） 、 锥 体 束 征晚 期 ： 尿 失 禁 、 无 动 性 缄 默 、 昏 迷 与 去 皮 层 强 直 状态 ， 可 因 褥 疮 或 肺 感 染 而 死 亡 CJD辅 助 检 查荧 光 免 疫 检 测 CSF中 14 3 3蛋 白 可 呈 阳 性血

14、清 S100蛋 白 随 病 情 进 展 而 持 续 性 增 高脑 电 图 可 出 现 棘 慢 复 合 波晚 期 CT或 MRI出 现 脑 萎 缩 ； MRI示 双 侧 尾状 核 、 壳 核 T2对 称 性 均 质 高 信 号 ， 很 少 波 及苍 白 球 ， T1正 常 ， 对 诊 断 有 意 义 。 诊 断 及 鉴 别 诊 断在 2年 内 发 生 的 进 行 性 痴 呆肌 阵 挛 、 视 力 障 碍 、 小 脑 症 状 、 无 动 性 缄默 4项 中 具 2项脑 电 图 特 征 性 改 变诊 断 ： 具 备 3项 为 很 可 能 CJD， 仅 具 1、 2项 为可 能 CJD， 确 诊 需

15、靠 脑 活 检 结 核 性 脑 膜 炎Tuberculous meningitis,TBM 神 经 系 统 结 核 病 的 高 危 人 群艾 滋 病 病 人与 结 核 病 病 人 接 触 密 切 者酒 精 中 毒 或 营 养 不 良 者流 浪 者老 年 人长 期 用 类 固 醇 或 免 疫 抑 制 剂 者其 他 部 位 结 核 病 者 概 念 及 发 病 机 制是 由 结 核 杆 菌 引 起 的 脑 膜 和 脊 髓 膜 的 非化 脓 性 炎 症 ， 是 最 常 见 的 神 经 系 统 结 核 病细 菌 经 血 播 散 脑 膜 、 软 脑 膜 下 种 植 结 核 结 节 结 节 破 溃 蛛 网

16、膜 下 腔 临 床 表 现急 性 或 亚 急 性 起 病 ， 慢 性 过 程结 核 中 毒 症 状 、 脑 膜 刺 激 征脑 积 水 ， 颅 高 压 （ 交 通 性 或 梗 阻 性 脑 积 水 ）治 疗 不 及 时 可 出 现 脑 实 质 损 害 症 状颅 神 经 损 害 ， 脊 髓 损 害老 年 患 者 颅 高 压 不 明 显 ， CSF改 变 不 典 型 ，常 发 生 结 核 性 动 脉 内 膜 炎 辅 助 检 查CSF压 力 增 高 ， 外 观 黄 色 ， 静 止 后 可 有 薄膜 形 成 ， 细 胞 数 增 多 ， 淋 巴 细 胞 为 主 ， 蛋 白升 高 ， 糖 及 氯 化 物 降

17、低抗 酸 杆 菌 染 色 阳 性结 核 杆 菌 培 养 是 确 诊 的 金 指 标 ， 但 阳 性 率低 诊 断 及 鉴 别 诊 断诊 断 ：结 核 病 史 及 接 触 史 ，脑 膜 刺 激 征 ， 脑 脊 液 特 征 性 改 变鉴 别 ：其 它 脑 膜 炎 如 隐 球 菌 性 脑 膜 炎蛛 网 膜 下 腔 出 血血 管 性 头 痛 治 疗早 期 、 合 理 、 联 合 应 用 抗 结 核 药 物 ， 应 注意 药 物 副 作 用 。糖 皮 质 激 素重 症 患 者 可 鞘 内 注 射对 症 治 疗预 后 ： 与 病 情 程 度 、 有 无 意 识 障 碍 、 抗 痨治 疗 早 晚 及 年 龄

18、 有 关 脑 囊 虫 病 脑 囊 虫 -概 述脑 囊 虫 病 (cerebral cysticercosis)是 猪 绦 虫 幼虫 (囊 尾 蚴 )寄 生 脑 部 所 致 。脑 囊 虫 病 的 发 病 率 颇 高 ， 约 占 人 囊 虫 病 的50 70患 者 以 青 壮 年 为 多 见 。 脑 囊 虫 -发 病 机 制 人 因 食 入 绦 虫 卵 或 是 已 患 肠 绦 虫 病 的 患者 呕 吐 时 虫 卵 逆 流 入 胃 ， 在 十 二 指 肠 内 孵 化， 六 钩 蚴 逸 出 ， 穿 入 肠 壁 ， 随 血 循 环 而 至 身体 各 处 ， 发 育 成 为 囊 尾 蚴 ， 寄 生 于 皮

19、 下 组 织、 肌 肉 、 脑 、 眼 、 肝 等 处 。 其 在 脑 部 寄 生 者即 为 脑 囊 虫 病 。 脑 囊 虫 -病 理 1 以 大 脑 皮 质 为 多 见 ， 软 脑 膜 、 脑 池 、 脑 室 及椎 管 内 亦 均 可 受 累 。广 泛 型 ： 在 脑 实 质 内 有 大 小 不 等 的 囊 虫 结节 广 泛 分 布 。孤 立 型 ： 在 脑 室 内 (以 第 四 脑 室 为 最 常 见 )有 孤 立 性 囊 虫 囊 肿 ， 常 致 梗 阻 性 脑 积 水 。葡 萄 串 状 囊 肿 ： 甚 多 囊 虫 囊 肿 成 团 成 簇 地位 于 脑 基 底 部 、 脑 池 处 。 脑

20、实 质 广 泛 型 脑 囊 虫 CT改 变 脑 囊 虫 -病 理 2急 性 期 ： 脑 局 部 炎 症 、 水 肿 、 坏 死 ，慢 性 期 ： 胶 质 增 生 、 萎 缩 、 机 化 、 脑 膜 粘连 ， 可 形 成 纤 维 结 节 性 包 囊 ， 最 后 囊 虫 结节 钙 化 。位 于 脑 池 或 脑 室 内 者 常 产 生 脑 积 水 及 颅 内压 增 高 。囊 虫 在 脑 内 的 存 活 时 间 不 等 ， 一 般 约 为 3 10年 ， 个 别 可 达 数 十 年 。 脑 囊 虫 -临 床 表 现临 床 表 现 复 杂 多 样 、 变 化 多 端 。起 病 多 数 缓 慢 ， 自 食

21、 入 虫 卵 至 包 囊 形 成 约需 3个 月 左 右 ； 个 别 因 一 次 大 量 虫 卵 入 颅 ， 亦可 急 骤 起 病 。分 为 各 种 不 同 类 型 ， 意 见 不 一 ， 各 型 之 间可 以 并 存 或 互 相 转 化 。 脑 囊 虫 -临 床 表 现脑 实 质 型 ： 癫 痫 发 作 ， 定 位 体 征 ， 血 管 受 损可 引 起 中 风 。 重 者 表 现 为 脑 炎 出 现 昏 迷蛛 网 膜 型 （ 或 脑 膜 炎 型 ）以 急 性 或 亚 急 性 起 病 ， 头 痛 、 呕 吐 、 脑 膜 刺激 征 阳 性 ， 交 通 性 脑 积 水 或 虚 性 脑 膜 炎脑 脊

22、 液 淋 巴 细 胞 可 增 多 ， 蛋 白 升 高 而 糖 降 低如 合 并 有 脑 实 质 弥 漫 损 害 症 状 则 又 有 人 称 为脑 膜 脑 炎 型 。 脑 囊 虫 -临 床 表 现颅 内 压 增 高 型 或 脑 室 型 以 颅 内 压 增 高 为 突 出 表 现囊 虫 常 位 于 脑 室 内 ， 可 致 阻 塞 性 脑 积 水Brun综 合 征 脊 髓 型 ： 非 常 罕 见 脑 囊 虫 -辅 助 检 查血 常 规 ： 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多CSF压 力 升 高 ， 蛛 网 膜 型 可 有 细 胞 数 升高 ， 蛋 白 增 高 ， 糖 降 低 。血 及 CSF囊 虫 抗

23、体 阳 性头 CT和 MRI可 见 囊 虫 改 变 脑 囊 虫 -诊 断生 活 于 流 行 地 区 而 有 以 上 临 床 表 现 者如 有 皮 下 结 节 ， 经 活 检 证 实 为 囊 虫有 猪 绦 虫 感 染 史 ， 亦 应 考 虑 本 病 的 可 能 性血 及 脑 脊 液 嗜 酸 细 胞 可 增 高 ，脑 脊 液 压 力 升 高 ， 蛋 白 质 及 淋 巴 细 胞 亦 可 增多 ， 糖 降 低 。 头 CT、 MRI及 囊 虫 抗 体 检 查 可有 阳 性 。 脑 囊 虫 -鉴 别 诊 断其 他 原 因 所 致 癫 痫脑 肿 瘤结 核 性 或 隐 球 菌 性 脑 膜 炎脑 脓 肿 脑

24、囊 虫 -治 疗 病 因 治 疗 ： 常 用 药 物 吡 喹 酮 、 阿 苯 达 唑小 量 开 始 ， 根 据 反 应 逐 渐 加 量 ， 不 超 过 1g 日 ，一 疗 程 总 量 300mg/kg， 阿 苯 达 唑 一 个 月 后 、 吡 喹酮 23个 月 后 行 第 二 疗 程 ， 共 34个 疗 程死 亡 的 囊 尾 蚴 可 致 脑 水 肿 、 脑 疝对 单 个 病 灶 可 考 虑 手 术 摘 除 。对 广 泛 蛛 网 膜 粘 连 者 ， 需 与 手 术 联 合 治 疗 脑 囊 虫 -防 治对 症 治 疗颅 内 压 增 高 、 癫 痫 发 作 、 精 神 症 状 等 。预 防严 格 猪 肉 检 疫 ， 彻 底 治 疗 肠 绦 虫 病 患 者 并加 强 粪 便 管 理 ， 消 灭 传 染 源 。 加 强 卫 生 宣教 ， 提 倡 勿 吃 未 煮 熟 的 肉 食 ， 并 避 免 误 食被 粪 便 污 染 而 未 经 消 毒 的 瓜 果 、 蔬 菜 等 。 本 节 重 点单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 的 病 理 特 征 、 临床 表 现 、 确 诊 依 据结 核 性 脑 膜 炎 的 临 床 及 脑 脊 液 特 征朊 蛋 白 病 的 概 念脑 囊 虫 病 的 临 床 分 型 及 诊 断