社会保障理论李珍第七章

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1、 2021-5-25 2 l 政 府 强 制 征 收 医 疗 保 险 费 用 形 成 医 疗 保 险 基 金 ，当 被 保 人 相 关 保 险 标 的 发 生 保 险 事 故 并 引 起 经济 时 经 以 补 偿 的 风 险 分 散 机 制 ， 是 社 会 保 险 制度 是 重 要 的 组 成 部 分 ， 也 是 在 制 度 设 计 最 复 杂和 成 本 控 制 最 困 难 的 制 度 。 社 会 医 疗 保 险 2021-5-25 3 l 一 、 医 疗 服 务 与 健 康 的 生 产 医 疗 服 务 是 健 康 的 投 入 品 ， 医 疗 服 务 的 需 求是 对 健 康 的 派 生 需

2、求 。 大 量 的 研 究 结 果 表 明 健 康 对 医 疗 服 务 的 弹 性要 小 于 教 育 水 平 、 生 活 方 式 以 及 家 庭 收 入 水 平 ，而 且 在 医 疗 服 务 的 健 康 生 产 过 程 中 ， 边 际 收 益递 减 规 律 仍 然 是 存 在 的 2021-5-25 4 l 由 于 疾 病 风 险 的 不 确 定 性 ， 人 们 产 生 了 对 医 疗保 险 的 需 求 。 医 疗 保 险 实 质 上 是 一 种 风 险 分 散机 制 。 l 对 于 医 疗 费 用 的 支 付 ， 人 们 有 两 种 选 择 。 一 种是 自 付 ;另 一 种 是 购 买 医

3、 疗 保 险 人 们 将 根 据 效 用最 大 化 原 则 在 两 种 方 式 中 进 行 选 择 。 2021-5-25 5 l 消 费 者 原 有 财 富 W3， 效 用 是 U3， 消 费 者 一 旦生 病 ， 而 又 没 有 购 买 保 险 ， 他 需 自 付 全 部 的 医疗 费 用 ， 他 的 个 人 财 富 将 从 W3下 降 到 W1， 其效 用 也 将 相 应 的 从 U3下 降 到 U1。 患 病 是 个 随机 的 事 件 ， 患 病 概 率 P在 01之 间 ， 因 此 消 费 者预 期 效 用 为 ： Eu=PU1+（ 1-P） U3l 公 式 中 的 Eu为 预 期

4、效 用 ； P为 患 病 概 率 ； U1为患 病 造 成 经 济 损 失 后 的 效 用 ； U3为 未 患 病 时 拥有 的 财 富 所 带 给 消 费 者 的 效 用 。 2021-5-25 6 l 预 期 效 用 用 图 形 表 示 即为 一 条 直 线 。 图 7-1反 应了 总 效 用 、 预 期 效 用 与财 富 之 间 的 关 系 。 消 费者 健 康 时 （ P=0） ， 财 富W3， 预 期 效 用 为 U3， 对应 于 效 用 曲 线 上 A点 。 患病 时 （ P=1） ， 财 富 W1，预 期 效 用 U1， 对 应 于 效用 曲 线 上 B点 。 预 期 效 用曲

5、线 为 线 段 AB， 由 图 可见 ， 它 总 是 在 效 用 曲 线的 下 方 ， 但 其 两 个 端 点位 于 效 用 曲 线 上 。 W 3P=0U1 W1P=1U3 B 财 富 拥 有量图 7 1总 效 用 与 预 期效 用 曲 线 示 意 图 A效 用 U=F(W)0 2021-5-25 7 l 由 于 支 付 医 疗 保 险 费 ， 消 费 者 财 富 从 W3下 降 到 W2， 其 效 用也 将 相 应 的 从 U3下 降 到 U2， 见 图 7 2。l 消 费 者 是 否 会 因 不 能 预 测 的 病 伤 事 故 而 购 买 保 险 ， 还 是 不 买保 险 选 择 自 己

6、 承 担 风 险 ， 要 取 决 于 上 述 哪 种 选 择 给 消 费 者 带来 较 高 的 效 用 ， 即 比 较 U2和 Eu的 大 小 。 消 费 者 将 选 择 给 他 带来 较 高 效 用 的 方 案 。l 假 定 某 个 消 费 者 现 拥 有 的 财 富 是 10000元 ， 位 于 W3点 ， 该 财富 给 其 带 来 的 效 用 为 U3， 100单 位 。 此 时 发 生 疾 病 事 故 ， 医疗 费 用 是 8000元 ， 财 富 下 降 为 2000元 ， 位 于 W1， 效 用 为 U1，20单 位 。 假 设 此 疾 病 的 发 生 概 率 是 0.025， 则

7、纯 保 险 费 =患 病概 率 患 病 所 带 来 的 损 失 =0.025 8000=200元 。 支 付 纯 保 险费 后 的 财 富 下 降 至 9800元 ， 位 于 W2点 ， 效 用 为 U2， 99单 位 。此 人 的 预 期 效 用 Eu=0.025 20+（ 1-0.025） 100=98单 位 ，位 于 预 期 效 用 曲 线 的 A点 。 显 然 ， 如 果 消 费 者 的 行 为 符 合 上述 两 个 假 设 ， 并 且 医 疗 保 险 费 是 按 纯 保 险 费 来 收 取 的 ， 那 么其 必 然 选 择 购 买 保 险 。 因 为 购 买 保 险 所 带 来 的

8、效 用 大 于 自 我保 险 的 预 期 效 用 。 2021-5-25 8 B W 310000U1 W12000 U2 财 富 拥 有量图 7 2总 效 用 、 预 期 效 用 与 财 富 的 关系 A效用 U=F(W)0EU W 29800W4 当 然 ， 实 际 上 保 险 机 构是 在 纯 保 费 基 础 上 加 附 加费 出 售 保 险 的 。 但 尽 管 如此 ， 消 费 者 仍 然 会 愿 意 购买 保 险 的 方 式 。 除 非 附 加费 超 过 了 消 费 者 愿 意 承 担的 最 高 金 额 。 如 图 7 2，所 示 ， A点 是 为 投 保 的 预期 效 用 水 平

9、。 如 果 从 A点画 一 直 线 与 实 际 效 用 曲 线相 交 ， 在 交 点 B上 ， 实 际效 用 水 平 等 于 预 期 效 用 。即 U=98单 位 。 AB间 的 距离 所 对 应 的 财 富 大 小 ， 即W2与 W4之 差 就 是 消 费 者愿 意 在 纯 保 费 之 上 支 付 的 最 高 的 附 加 费 金 额 。 2021-5-25 9 l 医 疗 保 险 的 需 求 是 基 于 风 险 不 确 定 性 基 础 上 的消 费 者 效 用 最 大 化 选 择 的 结 果 ， 因 此 ， 疾 病 风险 的 不 确 定 性 越 大 ， 预 期 的 医 疗 费 用 越 大 ，

10、 对医 疗 保 险 的 需 求 就 越 大 。 当 然 ， 除 此 而 外 ， 医疗 保 险 的 价 格 、 收 入 水 平 、 避 险 心 态 以 及 医 疗服 务 市 场 的 供 给 情 况 都 会 影 响 消 费 者 对 医 疗 保险 的 需 求 。 2021-5-25 10 l (一 ) 道 德 风 险 （ Moral Hazard） 在 传 统 的 医 疗 服 务 市 场 上 ， 医 疗 服 务 需 方 消 费 了 供方 提 供 的 医 疗 服 务 ， 并 同 时 按 市 场 价 格 向 供 方 支 付医 疗 费 用 。 在 医 疗 保 险 介 入 后 ， 消 费 者 支 付 的 实

11、 际价 格 低 于 医 疗 服 务 的 市 场 价 格 ， 从 而 对 医 疗 服 务 的需 求 上 升 ， 这 种 现 象 就 称 为 道 德 风 险 。 当 然 ， 医 疗服 务 的 供 方 同 样 也 可 能 有 道 德 风 险 的 行 为 ， 如 向 消费 者 提 供 过 度 的 医 疗 服 务 或 不 合 适 的 医 疗 服 务 ， 甚至 有 发 生 医 患 合 谋 的 可 能 。 2021-5-25 11 自 负 额 （ Deductibles） ： 为 了 减 少 道 德 风 险 的 发 生 ， 保险 合 同 通 常 规 定 在 医 疗 费 用 的 某 一 额 度 内 的 费 用

12、 由 当事 人 自 己 承 担 ， 即 自 已 负 担 的 额 度 。 在 美 国 的 商 业 保险 市 场 自 负 额 通 常 在 医 疗 费 用 的 30%左 右 。 自 负 额 以上 的 费 用 由 保 险 公 司 负 补 偿 负 责 。 自 负 额 是 对 被 保 人而 言 的 ， 对 保 险 人 而 线 ， 这 个 点 则 是 起 付 点 ， 即 起 付线 。 扣 除 保 险 对 需 方 行 为 的 作 用 是 比 较 复 杂 的 ， 其 作 用 程度 或 效 果 取 决 于 起 付 线 的 高 低 以 及 医 疗 服 务 的 需 求 弹性 大 小 。 2021-5-25 12 为

13、了 控 制 道 德 风 险 ， 保 险 合 同 往 往 规 定 自 负额 以 上 的 医 疗 费 用 由 保 险 公 司 和 被 保 人 共 同负 担 ， 谓 之 共 同 保 险 (Coinsurance)。共 同 保 险 率 一 般 指 消 费 者 支 付 的 比 例 ， 在 美国 的 保 险 市 场 被 保 人 的 共 同 保 险 支 付 率 通 常为 30%。 2021-5-25 13 设 共 同 保 险 率 为 30%（ C=0.3） 、 医 疗 服 务 价 格为 P， 消 费 者 需 求 Q1个 单 位的 医 疗 服 务 。 有 了 共 同 保 险后 ， 消 费 者 消 费 医 疗

14、服 务 只需 支 付 0.3P。 按 照 需 求 规 律 ，消 费 者 消 费 的 医 疗 服 务 量 上升 至 Q2个 单 位 。 表 现 为 消费 者 沿 着 医 疗 服 务 需 求 曲 线向 下 移 动 。 但 实 际 上 医 疗 服务 的 价 格 仍 然 为 P元 ， 而 不是 消 费 者 支 付 的 0.3P。 这 样 ，实 际 医 疗 需 求 曲 线 右 移 ， 从D1位 移 至 D2。 移 动 的 幅 度与 共 付 率 的 大 小 和 医 疗 服 务需 求 弹 性 的 大 小 有 关 。 共 付率 越 大 ， 患 者 自 付 的 比 例 越 高 ， 需 求 增 加 的 越 少 ，

15、 需 求曲 线 移 动 的 幅 度 也 越 小 。 P Q1价格 需 求 量0 图 7 5 共 付 保 险 的 医 疗 服 务 需 求 效 应P(S)0.5P Q2D2D1 2021-5-25 14 需 方 对 医 疗 服 务 需 求 的 增 加 ， 对 医 疗 服 务 市 场上 均 衡 价 格 和 均 衡 数 量 有 什 么 样 的 影 响 要 视 医疗 服 务 供 给 曲 线 的 情 况 而 定 。 在 上 述 的 分 析 中 ，我 们 是 假 定 医 疗 服 务 的 供 给 曲 线 是 一 条 水 平 线 ，需 求 的 增 加 并 不 会 带 来 价 格 的 提 高 ， 但 医 疗 服务

16、 市 场 的 均 衡 数 量 是 增 加 了 。 如 果 供 给 曲 线 是一 条 向 上 倾 斜 的 曲 线 ， 需 求 增 加 对 医 疗 服 务 市场 的 影 响 就 比 较 复 杂 。 2021-5-25 15 l 一 、 政 府 介 入 医 疗 保 险 市 场 的 理 由 2021-5-25 16 u是 指 交 易 的 一 方 比 另 一 方 拥 有 更 多 的 关 于 交 易的 信 息 。 在 医 疗 服 务 市 场 上 ， 医 生 比 病 人 知 道更 多 的 关 于 交 易 的 情 况 ， 从 而 可 能 依 靠 信 息 上的 优 势 ， 诱 导 需 求 ， 鼓 励 病 人 过

17、 度 消 费 。 医 疗服 务 的 异 质 性 又 不 可 避 免 地 加 剧 诱 导 需 求 的 程度 ， 因 为 医 疗 服 务 异 质 性 使 得 医 疗 服 务 之 间 的比 较 变 得 非 常 困 难 。u在 医 疗 服 务 交 易 中 ， 集 体 行 动 变 得 可 以 增 强 消费 者 在 市 场 交 易 中 的 力 量 ， 抑 制 诱 导 需 求 的 程度 。 集 体 行 动 的 最 佳 形 式 就 是 医 疗 保 险 。 2021-5-25 17 u当 生 产 者 或 消 费 者 的 行 为 对 社 会 上 的 其 他 成 员带 来 有 利 或 不 利 影 响 时 ， 就 产

18、 生 了 正 外 部 性 或负 外 部 性 。 医 疗 服 务 消 费 的 正 外 部 性 是 医 疗 服务 市 场 的 一 个 重 要 特 征 。u医 疗 服 务 的 消 费 水 平 可 能 低 于 社 会 需 要 的 最 佳消 费 水 平 ， 因 此 ， 强 制 性 要 求 社 会 成 员 购 买 基本 的 医 疗 保 险 是 非 常 必 要 的 ， 对 没 有 能 力 的 社会 成 员 ， 政 府 也 有 必 要 为 他 们 提 供 补 贴 。 2021-5-25 18 u 逆 选 择 （ Adverse Selection） ： 高 风 险 人 群 将愿 意 购 买 保 险 ， 因 为

19、 ， 根 据 平 均 风 险 所 决 定 的保 险 费 ， 低 于 高 风 险 所 确 定 的 保 险 费 。 而 低 风险 的 人 群 将 不 愿 购 买 保 险 ， 因 为 根 据 平 均 风 险所 确 定 的 保 险 费 高 于 根 据 低 风 险 所 确 定 的 保 险费 。u逆 选 择 也 是 源 于 医 疗 保 险 市 场 上 供 需 双 方 之 间的 信 息 不 对 称 。 2021-5-25 19 u 风 险 选 择 （ Risk Selection） 也 称 为 “ 撇 脂 ” 或 “ 摘 樱 桃 ，属 于 事 前 选 择 ， 即 保 险 人 对 投 保 人 的 疾 病 风

20、险 进 行 判断 和 评 估 ， 决 定 是 否 接 受 承 保 。u 高 风 险 人 群 的 医 疗 成 本 高 ， 出 于 利 润 最 大 化 的 考 虑 ，商 业 保 险 公 司 会 积 极 采 取 各 种 措 施 ， 鼓 励 低 风 险 人 群参 保 ， 限 制 高 风 险 人 群 参 保 。 对 高 风 险 人 群 ， 保 险 公司 往 往 要 收 取 极 高 的 价 格 ， 或 者 拒 绝 为 他 们 提 供 保 险服 务 。u 而 高 风 险 恰 恰 是 最 需 要 保 险 的 。 因 此 ， 在 自 由 的 医 疗保 险 市 场 上 ， 保 险 公 司 风 险 选 择 的 结

21、果 将 会 有 很 多 的人 没 有 保 险 ， 因 此 政 府 干 预 显 得 非 常 必 要 。4、 风 险 选 择 2021-5-25 20 u政 府 介 入 医 疗 保 险 市 场 的 目 的 就 是 要 保 证 全 体社 会 成 员 能 够 公 平 享 有 基 本 医 疗 服 务 的 权 利 ，从 而 促 进 全 民 的 健 康 水 平 的 提 高 。u政 府 的 这 一 再 分 配 职 能 的 是 主 要 通 过 两 种 制 度来 实 现 的 ： 一 是 推 行 强 制 性 的 社 会 医 疗 保 险 制度 ； 二 是 为 低 收 入 者 提 供 医 疗 救 助 计 划 。 202

22、1-5-25 21 l 1 直 接 提 供 医 疗 服 务l 2 推 行 社 会 医 疗 保 险 制 度l 3 向 低 收 入 者 提 供 医 疗 救 助 计 划l 1 设 计 和 规 范 医 疗 保 险 制 度 的 模 式 l 2 促 进 和 协 调 医 疗 保 险 制 度 的 发 展 l 3 监 督 和 控 制 医 疗 保 险 制 度 的 运 行 监 管 职 能 2021-5-25 22 2021-5-25 23 l （ 一 ） 国 家 卫 生 服 务 模 式 的 涵 义 及 特 征 涵 义 ： 指 医 疗 保 障 资 金 主 要 来 自 于 普 通 税 收 ， 政 府 通 过预 算 分

23、配 方 式 ， 将 由 税 收 筹 集 的 资 金 有 计 划 地 拨 给 医 疗保 险 部 门 或 直 接 拨 给 医 疗 机 构 ， 向 居 民 直 接 提 供 免 费 或低 收 费 的 服 务 ， 以 保 障 本 国 居 民 公 平 获 得 医 疗 保 健 服 务的 一 种 医 疗 保 障 形 式 。 如 英 国 、 瑞 典 、 加 拿 大 以 及 大 部分 的 北 欧 国 家 。 主 要 特 征 ： 1 本 质 上 是 一 种 福 利 制 度 。 2 医 疗 保 障 资 金 主 要 来 自 于 税 收 ， 其 主 体 是 政 府 。 3 政 府 通 过 举 办 医 疗 机 构 ， 或

24、通 过 合 同 购 买 私 人 医 疗服 务 的 方 式 直 接 向 全 体 居 民 提 供 免 费 或 低 收 费 的 医 疗 服务 ， 不 存 在 “ 第 三 方 付 费 ” 。 4 卫 生 资 源 的 配 置 具 有 较 强 的 计 划 性 ， 市 场 机 制 对 其基 本 不 起 调 节 作 用 。 2021-5-25 24 l （ 二 ） 国 家 卫 生 服 务 模 式 举 例 ： 英 国 英 国 于 1948年 通 过 并 颁 布 了 国 家 卫 生 服 务 法 ， 建 立 其由 政 府 提 供 卫 生 服 务 经 费 、 由 国 家 统 一 管 理 卫 生 保 健 事 业的 国

25、家 卫 生 服 务 制 度 (National Health Service, NHS)。 主 要 特 点 ： 1 政 府 通 过 税 收 筹 集 卫 生 经 费 ， 然 后 根 据 各 地 区 的 人 口规 模 并 考 虑 年 龄 、 性 别 、 健 康 水 平 等 因 素 ， 将 资 金 分 配 给各 地 区 ， 由 各 地 区 的 卫 生 管 理 部 门 向 卫 生 机 构 直 接 拨 款 。国 家 实 行 总 预 算 控 制 。 2 医 疗 卫 生 服 务 系 统 基 本 上 归 国 家 所 有 ， 卫 生 资 源 的 筹集 与 分 配 、 卫 生 人 力 的 管 理 、 卫 生 服

26、务 的 提 供 等 均 由 国 家统 一 管 理 。 3 医 疗 卫 生 服 务 系 统 包 括 医 院 系 统 、 全 科 医 生 系 统 和 社区 卫 生 服 务 系 统 ， 三 个 系 统 各 司 其 职 ， 提 供 的 服 务 覆 盖 了全 国 所 有 愿 意 接 受 免 费 医 疗 服 务 的 人 。 2021-5-25 25 l 1、 医 疗 经 费 来 源 单 一 ， 政 府 财 政 负 担 过 重l 2、 市 场 机 制 难 以 发 挥 作 用 ， 整 个 医 疗 服 务 体 系 再 宏 观上 和 微 观 上 都 缺 乏 活 力 ， 医 疗 服 务 的 供 给 效 率 较 低l

27、 3、 浪 费 现 象 比 较 严 重 。 20世 纪 80年 代 以 来 ， 英 国 对 NHS进 行 了 若 干 此 改 革 。l 在 NHS中 引 入 市 场 机 制 ， 在 医 疗 服 务 提 供 系 统 中 建 立了 “ 内 部 市 场 ” ， 即 将 医 疗 服 务 的 购 买 者 与 提 供 者 分离 。 2021-5-25 26 l 从 卫 生 服 务 的 筹 资 角 度 讲 ， 英 国 和 加 拿 大 都属 于 国 家 卫 生 服 务 制 度 ， 但 两 国 卫 生 服 务 的 提供 是 不 同 的 。 英 国 除 初 级 保 健 服 务 是 由 私 人 提供 的 ， 住 院

28、 服 务 基 本 上 都 是 由 公 立 医 院 提 供 的 ，而 加 拿 大 的 卫 生 服 务 主 要 是 由 私 人 提 供 的 。 因此 ， 准 确 描 述 一 国 的 医 疗 卫 生 体 制 要 包 括 卫 生服 务 筹 资 和 卫 生 服 务 提 供 两 个 方 面 。 2021-5-25 27 u优 点 ：1、 体 现 社 会 福 利 ， 社 会 公 平 性 较 好 ；2、 政 府 集 中 使 用 、 调 配 医 疗 资 源 与 医 疗 保 险 基 金 ， 并能 根 据 年 度 预 算 来 控 制 医 疗 费 用 的 总 量 ， 因 此 ， 一 般来 说 实 行 这 一 模 式

29、的 国 家 卫 生 总 费 用 比 较 低 。 u不 足 ：1、 在 于 卫 生 资 源 的 配 置 、 医 疗 服 务 的 价 格 由 国 家 预 算控 制 ， 导 致 医 疗 机 构 在 微 观 运 行 上 缺 乏 活 力 ， 卫 生 服务 的 提 供 效 率 低 下 ；2、 政 府 对 医 疗 费 用 实 行 了 总 量 控 制 ， 限 制 了 新 技 术 、新 项 目 的 引 进 和 研 究 ； 3、 浪 费 现 象 严 重 ， 给 政 府 带 来 了 较 大 财 政 压 力 ， 最 终居 民 要 为 此 缴 纳 更 多 的 税 款 。 2021-5-25 28 社 会 医 疗 保 险

30、 是 国 家 通 过 立 法 形 式 强 制 实 施 ， 由 雇 主 和 雇 员 按一 定 比 例 缴 纳 医 疗 保 险 费 ， 建 立 医 疗 保 险 基 金 ， 用 以 支 付 被 保 险 人 医疗 费 用 的 一 种 医 疗 保 险 制 度 。 目 前 这 一 模 式 是 世 界 各 国 采 用 最 多 的 一种 。 典 型 国 家 有 德 国 、 日 本 、 法 国 、 韩 国 、 奥 地 利 、 墨 西 哥 、 西 班 牙 、菲 律 宾 、 比 利 时 、 埃 及 等 等 。 1、 通 过 国 家 立 法 强 制 公 民 参 保 和 筹 集 医 疗 保 险 基 金 ； 2、 强 调

31、 权 利 与 义 务 相 对 应 ， 医 疗 保 险 基 金 来 源 于 雇 主 和 雇 员 的 缴 费 。国 家 一 般 不 承 担 费 用 ， 但 承 担 最 终 财 务 责 任 ； 3、 社 会 医 疗 保 险 与 就 业 和 收 入 相 关 联 ， 保 障 的 人 群 从 部 分 产 业 工 人 开始 ， 逐 步 扩 大 到 全 体 社 会 成 员 ； 4、 社 会 医 疗 保 险 的 待 遇 水 平 根 据 医 疗 保 险 基 金 的 支 付 能 力 确 定 。 2021-5-25 29 德 国 的 医 疗 保 险 主 要 由 三 部 分 组 成 ： 法 定 社 会 医 疗 保 险

32、、私 人 医 疗 保 险 和 其 他 保 险 重 点 医 疗 保 险 （ 如 事 故 保 险 、退 休 保 险 、 社 会 救 济 、 战 争 受 害 者 照 顾 与 补 助 、 警 察 和军 队 的 免 费 医 疗 等 ） 。 1、 德 国 社 会 医 疗 保 险 经 办 的 主 体 是 疾 病 基 金 ； 2、 疾 病 基 金 的 资 金 来 源 于 雇 主 与 雇 员 的 缴 费 ， 政 府 一 般不 给 补 贴 ； 3、 参 保 人 享 受 的 医 疗 费 用 大 部 分 由 疾 病 基 金 支 付 。面 对 医 疗 费 用 增 长 的 压 力 ， 德 国 从 上 世 纪 70年 代

33、采 取 了一 系 列 节 制 开 支 的 措 施 ， 主 要 是 通 过 对 医 疗 服 务 提 供 者实 现 强 有 力 的 预 算 控 制 措 施 以 及 对 药 品 价 格 进 行 控 制 。与 此 同 时 ， 引 入 竞 争 机 制 ， 强 化 各 基 金 会 的 责 任 。 2021-5-25 30 优 势 ： 强 制 性 和 互 助 共 济 ； 不 足 ： 医 疗 保 险 基 金 采 取 的 是 现 收 现 付 型 财 务制 度 ， 随 着 人 口 老 龄 化 和 人 口 高 龄 化 ， 这 一 制度 有 可 能 面 临 着 潜 在 的 支 付 危 机 2021-5-25 31 l

34、 （ 一 ） 、 商 业 医 疗 保 险 模 式 的 涵 义 与 特 征 商 业 医 疗 保 险 模 式 是 指 以 商 业 医 疗 保 险 作 为 本 国 多 层次 医 疗 保 险 体 系 的 主 体 制 度 的 一 种 医 疗 保 险 模 式 。 在医 疗 保 险 市 场 上 ， 卖 方 是 指 民 间 团 体 或 私 人 的 非 营 利性 医 疗 保 险 公 司 以 及 营 利 性 的 商 业 保 险 公 司 ； 买 方 既可 以 是 企 业 、 社 会 团 体 ， 也 可 以 是 政 府 或 个 人 。 商 业 医 疗 保 险 的 资 金 来 源 于 参 保 者 个 人 及 其 雇 主

35、 所 缴纳 的 保 险 费 ， 一 般 而 言 ， 政 府 财 政 不 出 资 ， 也 不 补 贴 。 美 国 是 这 一 模 式 的 典 型 代 表 . 2021-5-25 32 1 医 疗 保 险 是 在 自 愿 的 基 础 上 ， 由 保 险 人 和 被 保 险 人 签订 保 险 合 同 ， 缔 结 契 约 关 系 ， 双 方 履 行 权 利 和 义 务 。 2 医 疗 保 险 作 为 一 种 特 殊 商 品 ， 其 供 求 关 系 由 市 场 进 行调 节 ， 保 险 机 构 根 据 市 场 的 不 同 需 求 开 展 业 务 。 3 政 府 的 责 任 是 制 订 与 医 疗 保 险

36、 监 管 的 法 律 法 规 ， 一 般不 承 担 商 业 医 疗 保 险 的 经 济 责 任 ， 也 不 干 预 商 业 医 疗 保 险本 身 的 经 营 行 为 。 4 商 业 医 疗 保 险 一 般 也 采 用 第 三 方 支 付 机 制 ， 参 保 人 发生 的 除 自 付 外 的 其 它 医 疗 费 用 由 保 险 机 构 向 医 疗 服 务 提 供方 支 付 。 5 商 业 医 疗 保 险 的 险 种 是 根 据 不 同 项 目 的 风 险 概 率 通 过精 算 产 生 的 ， 所 以 保 险 产 品 的 费 率 是 与 参 保 人 的 年 龄 、 职业 、 健 康 状 况 以 及

37、 生 活 习 惯 和 个 人 行 为 有 关 的 。 6 商 业 医 疗 保 险 机 构 大 部 分 是 以 盈 利 为 目 的 的 保 险 企 业 。 2021-5-25 33 美 国 的 大 部 分 居 民 都 是 参 加 由 各 种 私 人 或 社 团 举 办 的商 业 医 疗 保 险 组 织 .美 国 大 多 数 企 业 为 雇 员 向 商 业 保 险公 司 购 买 医 疗 保 险 ， 资 金 由 雇 主 支 付 ， 对 医 疗 保 险 费政 府 免 交 所 得 税 和 社 会 保 险 税 。 由 于 政 府 没 有 强 制 要求 雇 主 必 须 为 雇 员 提 供 医 疗 保 险 ，

38、 所 以 在 小 企 业 中 没有 为 雇 员 购 买 医 疗 保 险 的 现 象 比 较 多 。 从 组 织 形 式 上 看 ， 美 国 的 商 业 医 疗 保 险 分 为 非 营 利 性和 营 利 性 两 种 ， 前 者 在 税 收 上 可 以 享 受 优 惠 待 遇 ， 后者 不 享 受 相 关 待 遇 。 非 营 利 性 的 保 险 组 织 主 要 是 由 医生 和 医 院 联 合 发 起 成 立 的 ， 如 蓝 盾 （ Blue Shield） 和 蓝十 字 (Blue Cross)。 2021-5-25 34 有 利 于 : 提 高 医 疗 服 务 的 质 量 并 提 供 预 防

39、保 健 服 务 控 制 医 疗 费 用 主 要 有 ： 健 康 维 护 组 织 （ HMO） 重 点 服 务 计 划 （ POS） 优 先 医 疗 服 务 提 供 者 组 织 （ PPO） 专 项 服 务 提 供 者 组 织 （ EPO） 2021-5-25 35 严 格 强 调 权 利 与 义 务 对 等 的 原 则 ， 社 会 公 平 性 很 差 。 从 效 率 方 面 看 ， 卫 生 资 源 使 用 的 宏 观 效 率 较 低 。 美 国卫 生 费 用 占 GDP的 比 例 是 全 球 最 高 的 ， 但 仍 然 有 16的 人 口 没 有 任 何 医 疗 保 险 。 存 在 激 烈 的

40、 竞 争 ， 服 务 效 率 、 服 务 质 量 和 工 作 效 率 是比 较 高 的 。 另 外 ， 商 业 医 疗 保 险 具 有 强 大 的 创 新 力 。 如 管 理 型 医 疗 保 险 、 DRG等 先 进 的 支 付 方 式 。 2021-5-25 36 储 蓄 医 疗 保 险 模 式 是 依 据 法 律 规 定 ， 强 制 性 要 求 雇 主 和雇 员 缴 费 以 建 立 以 家 庭 为 单 位 的 医 疗 储 蓄 账 户 ， 通 过 纵向 积 累 ， 以 解 决 家 庭 成 员 患 病 所 需 的 医 疗 费 用 的 医 疗 保险 制 度 。 典 型 代 表 是 新 加 坡 。

41、1 医 疗 保 险 基 金 的 筹 集 采 用 的 是 法 律 强 制 性 储 蓄 的 方 式 。2 医 疗 保 险 基 金 强 调 纵 向 积 累 ， 突 出 个 人 的 自 我 保 障 意识 和 责 任 。3 患 者 可 根 据 自 己 的 经 济 支 付 能 力 自 主 选 择 医 疗 服 务 的项 目 。4.不 具 备 社 会 医 疗 保 险 制 度 的 互 助 共 济 的 特 征 。 2021-5-25 37 (Medisave Scheme）（ Medisheild Scheme）（ Medifund） 新 加 坡 政 府 于 1990年 开 始 实 施 健 保 双 全 计 划 ，

42、 以 帮助 参 保 者 支 付 大 病 或 慢 性 病 的 医 疗 费 用 。 医 疗 储 蓄 是强 制 性 的 ， 但 健 保 双 全 计 划 是 自 愿 参 加 的 。保 健 基 金 建 立 于 1993年 ， 它 是 政 府 设 立 的 捐 赠 基金 ， 为 那 些 不 能 支 付 医 疗 费 用 的 穷 人 提 供 保 障 ， 以确 保 每 一 个 公 民 都 能 够 得 到 基 本 的 医 疗 服 务 。这 是 一 项 全 国 性 的 具 有 强 制 性 的 储 蓄 计 划 ， 要 求 每一 个 有 工 作 的 人 （ 包 括 个 体 业 主 ） 都 按 法 律 规 定 参加 保 健

43、 储 蓄 。 2021-5-25 38n 社 会 公 平 性 方 面 要 比 社 会 医 疗 保 险 模 式 和 国 家 卫 生 服 务模 式 差 。 、 具 有 资 金 纵 向 积 累 的 特 点 ， 能 更 好 地 应 付 人 口 老 龄化 问 题 ； 、 有 利 于 提 高 个 人 责 任 感 ， 激 励 人 们 审 慎 利 用 医 疗服 务 ， 避 免 医 疗 消 费 过 度 ， 减 少 浪 费 。 l 一 、 中 国 医 疗 保 险 制 度 的 建 立 和 发 展 （ 一 ） 城 镇 医 疗 保 险 制 度 的 建 立 和 发 展1 传 统 医 疗 保 险 制 度（ 1） 劳 保 医

44、 疗 制 度 。 1951 劳 动 保 险 条 例 （ 2） 1952公 费 医 疗 制 度 。 2 传 统 医 疗 保 险 制 度 面 临 的 问 题 医 疗 经 费 由 国 家 和 企 业 包 揽 ， 卫 生 资 源 严 重 浪 费 ， 医 疗 费 用 迅 速增 加 。 劳 保 医 疗 事 实 上 是 企 业 保 险 ， 职 工 的 医 疗 经 费 完 全 由 企 业 自 行 负担 ， 使 得 职 工 之 间 的 医 疗 待 遇 水 平 悬 殊 。 劳 保 医 疗 的 覆 盖 面 过 小 ， 成 为 劳 动 力 流 动 的 制 约 因 素 。 2021-5-25 39 2021-5-25

45、40 3 城 镇 医 疗 保 险 制 度 的 改 革 （ 1） 自 发 试 点 阶 段 。 1985年 针 对 需 方 ， 采 用 一 些 费 用 分 担 措 施 ； 1985年 以 后 ， 针 对 对 医 疗 服 务 供 方 的 改 革 措 施 ； （ 2） 建 立 社 会 保 险 制 度 的 探 索 阶 段 。 1992年 ， 深 圳 市 在 全 国 率 先 开 展 了 医 疗 保 险 制 度 改 革 ； 1993年 关 于 建 立 社 会 主 义 市 场 经 济 体 制 若 干 问 题 的 决 定 建 立社 会 统 筹 和 个 人 账 户 相 结 合 社 会 医 疗 保 险 制 度 ；

46、1994” 两 江 试 点 ” 。 （ 3） 现 行 医 疗 保 险 制 度 的 建 立 和 基 本 内 容 。 1998年 12月 14日 国 务 院 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的决 定 正 式 颁 布 实 施 ， 标 志 着 我 国 社 会 医 疗 保 险 制 度 正 式 建 立 起 来 。 2021-5-25 41 （ 二 ） 农 村 医 疗 保 障 制 度 （ 1） 萌 芽 ： 20世 纪 40年 代 的 陕 甘 宁 边 区 出 现 的 医 药 合 作 社 。 （ 2） 1955年 ， 山 西 省 高 平 县 米 山 乡 在 农 业 社 会 保 健

47、 站 中 最 早 实 行“ 医 药 结 合 ” ， 采 取 社 员 群 众 出 “ 保 健 费 ” 和 生 产 合 作 社 公 益 金补 助 相 结 合 的 办 法 ， 建 立 起 合 作 医 疗 制 度 。 被 卫 生 部 称 为 “ 无 病早 防 、 有 病 早 治 、 省 工 省 钱 、 方 便 可 靠 ” 的 初 级 卫 生 保 健 制 度 ，得 到 了 肯 定 和 推 广 。 （ 3） 1968年 12月 ， 毛 泽 东 同 志 批 示 湖 北 省 长 阳 县 乐 园 公 社 办 合 作医 疗 经 验 后 ， 广 大 农 村 掀 起 了 大 办 合 作 医 疗 的 热 潮 ； （ 4

48、） 到 1976年 ， 全 国 有 80 的 行 政 村 实 行 了 合 作 医 疗 制 度 。 合 作医 疗 、 保 健 站 、 赤 脚 医 生 三 件 法 宝 。 2021-5-25 42 u 自 20世 纪 80年 代 初 ， 中 国 取 消 了 政 社 合 一 的 “ 人 民 公社 ” ， 家 庭 联 产 成 本 责 任 制 的 实 施 ， 使 得 家 庭 重 新 成为 农 业 生 产 的 基 本 经 营 单 位 ， 以 农 业 合 作 社 为 依 托 的合 作 医 疗 制 度 ， 由 于 不 适 应 社 会 经 济 结 构 的 变 化 ， 出现 了 滑 坡 局 面 。 据 1985年

49、 的 调 查 ， 全 国 实 行 合 作 医 疗制 度 的 行 政 村 由 过 去 的 90 猛 降 至 5 。 90年 代 初 期 ，全 国 仅 存 的 合 作 医 疗 制 度 主 要 分 布 在 上 海 和 苏 南 地 区 。 2021-5-25 43 2 新 型 合 作 医 疗 制 度 2002年 中 共 中 央 国 务 院 关 于 进 一 步 加 强 农 村 卫 生 工 作 的决 定 ， 从 2003年 起 ， 进 行 建 立 农 村 新 型 合 作 医 疗 制 度 的试 点 。 新 型 合 作 医 疗 制 度 的 最 大 特 点 在 于 ， 医 疗 经 费 的 筹 集 上政 府 承

50、担 了 大 部 分 责 任 。 突 出 了 各 级 财 政 的 资 金 支 持 和 引导 作 用 。 根 据 规 定 ， 中 西 部 地 区 ， 农 民 个 人 每 年 只 需 缴 纳10元 ， 政 府 财 政 配 套 20元 ， 从 2006年 已 调 整 到 40元 。 不 同地 区 根 据 本 地 的 经 济 水 平 可 以 对 筹 资 额 度 进 行 适 当 的 调 整 。 在 保 障 机 制 上 突 出 了 以 大 病 统 筹 为 主 ， 目 的 是 为 了 预 防“ 因 病 致 贫 ， 因 病 返 贫 ” 。 在 管 理 体 制 上 ， 提 高 了 医 疗 基金 的 统 筹 层 次

51、 。 以 县 为 统 筹 单 位 。 2021-5-25 44 l 第 一 ， 制 度 改 革 的 重 点 和 关 注 点 往 往 集 中 在 当 时 的 突出 问 题 上 ， 头 痛 医 头 ， 脚 痛 医 脚 ， 长 远 的 制 度 建 设 和改 革 目 标 是 不 明 确 的 。 如 1998年 之 前 ， 改 革 的 主 要 目的 是 为 了 减 轻 国 家 和 企 业 的 负 担 ， 抑 制 医 疗 费 用 的 快速 上 涨 。 忽 视 了 医 疗 保 险 制 度 改 革 应 当 是 保 障 全 体 居民 都 能 获 得 基 本 医 疗 服 务 的 最 终 目 标 。l 第 二 ，

52、医 疗 保 险 制 度 单 一 ， 制 度 体 系 不 健 全 。l 第 三 ， 医 疗 保 险 制 度 城 乡 分 割 ， 城 市 的 社 会 医 疗 保 险制 度 和 农 村 的 新 型 合 作 医 疗 制 度 之 间 不 存 在 任 何 衔 接 ，这 与 国 家 加 快 城 镇 化 的 宏 观 大 背 景 不 协 调 。 2021-5-25 45 l 1 Paul J. Feldstein Health Care Economics (6th edition).Thomson Delmar Learning, 2005 l 2 雅 诺 什 科 尔 奈 ， 翁 笙 和 转 轨 中 的 福

53、利 、选 择 和 一 致 性 东 欧 国 家 卫 生 部 门 改 革 北京 ： 中 信 出 版 社 .2003 2021-5-25 46 l 医 疗 保 险 是 一 种 风 险 管 理 机 制 。 只 要 医 疗 保 险 的 附 加 费 适 中 ， 风 险 规 避型 的 消 费 者 都 会 根 据 效 用 最 大 化 原 则 选 择 购 买 保 险 .消 费 者 一 旦 拥 有 了 医疗 保 险 ， 其 就 医 行 为 就 会 发 生 变 化 ， 道 德 风 险 不 可 避 免 。 医 疗 保 险 通 常会 通 过 费 用 分 担 机 制 来 约 束 消 费 者 的 行 为 ， 如 采 用 扣

54、 除 保 险 方 式 、 共 同保 险 方 式 等 。l 社 会 医 疗 保 险 是 政 府 强 制 性 实 施 的 保 险 ， 政 府 之 所 以 推 行 社 会 医 疗 保 险是 基 于 医 疗 服 务 市 场 和 医 疗 保 险 市 场 的 失 灵 以 及 政 府 承 担 的 收 入 再 分 配职 能 。 世 界 上 社 会 医 疗 保 险 模 式 按 筹 资 渠 道 分 主 要 有 国 家 卫 生 服 务 模 式 、社 会 医 疗 保 险 模 式 、 商 业 医 疗 保 险 模 式 和 储 蓄 型 医 疗 保 险 模 式 ， 每 种 都有 其 优 缺 点 .l 中 国 的 医 疗 保 险 制 度 经 过 了 二 十 年 的 改 革 ， 城 镇 实 行 的 社 会 医 疗 保 险 制度 ， 农 村 实 行 的 是 新 型 合 作 医 疗 制 度 。 目 前 两 种 制 度 覆 盖 人 群 都 不 是 很多 ， 未 来 的 改 革 还 任 重 而 道 远 。 2021-5-25 47