新生儿窒息复苏版PPT课件

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1、 新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、间歇 性、浅表呼吸者，称新生儿窒息；若出生 时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属 窒息。我国一般医院发生率约 5。其本 质是缺氧 ,它不仅可以引起缺血缺氧性脑 损害，还可引起其它多个系统器官的损害， 是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因 之一。一般用 Apgar评分为指标判断窒息 程度。 一 、 病因 凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何 因素都可以引起窒息 ， 与胎儿在宫内所处环境及分娩过 程密切相关 。 (一 )孕母因素 1.孕母全身疾病如糖尿病 ， 心 、 肾疾病 ， 严重贫血 和急性传染病； 2.产科疾病如妊高征 、 前置胎盘 、 胎盘早剥和胎盘 功

2、能不足； 3.孕母吸毒 、 吸烟或被动吸烟； 4.孕母年龄大于 35岁或 16岁 ， 多胎妊娠等 。 (二 )分娩因素 1.脐带受压 、 打结 、 绕颈 ， 2.手术产如高位产钳 、 臀位 、 胎头吸引不顺利； 3.产程中的麻醉 、 镇痛剂和催产药使用不当 。 (三 )胎儿因素 1.早产儿 、 小于胎龄儿 、 巨大儿； 2.畸形如后鼻孔闭锁 、 喉蹼 、 肺膨胀不全 、 先天性心脏病； 3.羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻塞； 4.宫内感染所致神经系统受损等。 二 、 病理生理 (一 )呼吸改变 1 原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿窒息缺 氧时 ， 初起 l一 2分钟有呼吸深快 ， 如缺氧未及时 纠正

3、， 很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢 ， 此 即原发性呼吸暂停 。 此时患儿肌张力存在 ， 血管 轻微收缩 ， 血压升高 ， 循环尚好 ， 但有紫钳 ， 如 及时给氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮助下 仍能恢复呼吸 。 2 继发性呼吸暂停 缺氧持续存在 ， 则出 现喘息样呼吸 ， 心率继续减慢 ， 血压开始下降 ， 肌张力消失 ， 苍白 ， 呼吸运动减弱 ， 最终出现一 次深度喘息而进入继发性呼吸暂停 ， 如无外界正 压呼吸帮助则无法恢复而死亡 。 (二 )各器官血流量改变 1.器官间血液分流 (interorgan shunt): 低氧血症和酸中毒可引起体内血液重新分布，即 肺、肠、肾、肌肉

4、、皮肤等处血管收缩，血流量 减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处 的供血。 2.代偿失调 : 如缺氧继续，无氧代谢使酸 性产物极度增加导致重度代谢性酸中毒，使体内 储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受 损，心率及动脉压下降，生命器官供血减少，脑 损伤发生，而身体其他已处于缺血情况下的器官， 则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺 血的伤害。 (三 )血液生化及代谢改变 1.血气变化 : PaCO2 ， PH及 PaO2 。 2.血糖变化 : 窒息应激时，儿茶酚胺及胰高 糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当缺 氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空虚， 出现低血糖症。 3.低钙血症

5、 : 应激情况下，血游离脂肪酸增 加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。 4.其它 : 高胆红素血症，亦能引致左心房 心钠素分泌增加，造成低钠血症。 三 、 临床表现 (一 )胎儿缺氧 (宫内窒息 ) 早期有胎动增加 ， 胎心率增快 ， 160次分；晚期胎动减少甚至 消失 ， 胎心率变慢 ， 羊水被胎粪污染呈黄绿或墨 绿色 。 (二 )Apgar评分 是一种简易的临床评价刚 出生婴儿窒息程度的方法，内容包括心率、呼吸 、对刺激反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项 0 2分，总共 10分，评分越高，表示窒息程度越 轻， 0 3分为重度窒息， 4 7分为轻度窒息。 生后 1分钟评分可判断窒息程度，再

6、根据窒息程 度决定干预方式； 5分钟评分有助于判断其预后 新生儿 APGAR评分表 评 分 标 准 出生后 体征 0 1 2 1分钟评分 5分钟评分 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红 ,四肢紫 全身红 心率 (次 /分 ) 无 100 刺激反应 无反应 有些动作如皱眉 哭 ,喷嚏 肌张力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼 吸 无 慢 ,不规则 正常 , 哭声响 （ 三 ） 各器官受损表现 窒息缺氧缺血损伤为多器官性 ， 但发生的频率及程度则常有差异： 1.心血管系统：轻症有传导系统和心肌受损；重者表 现为心源性休克 、 心衰和持续胎儿循环； 2.呼吸系统：易有羊水或胎粪吸入综合症 ， 肺出血和 持

7、续肺动脉高压 ， LBW常见肺透明膜病 、 呼吸暂停等； 3.肾脏：急性肾功能衰竭时有尿少 、 蛋白尿 、 血尿素 氮及肌酐增高 ， 肾静脉栓塞时有肉眼血尿； 4.中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等： 5.代谢方面：常见酸中毒 、 低血糖 、 电解质紊乱等； 6.胃肠道：有应激性溃疡及 NEC等 ， 使黄疸加重 。 四 、 实验室检查 对宫内缺氧胎儿 ， 可通过羊膜镜或胎 头露出宫颈口时取头皮血测 pH值 ， 以决定娩 出后的抢救措施；出生后应立即取动脉血作 血气分析 ， 同时测定血糖 、 电解质 、 血尿素 氮和肌酐 。 动态进行头颅超扫描有助于缺 氧缺血性脑病和颅内出血的诊断 ， 必

8、要时可作检查 。 五、治疗 新生儿窒息的复苏应由产、儿科医 生共同协作进行。事先必须熟悉病史，对 技术操作和器械设备要有充分的准备，才 能使复苏工作做到迅速而有效。 Apgar评 分不是决定是否要复苏的指标， 出生后应立即评价呼吸、心率、 肤色来确定复苏措施。 (一 )ABCDE复苏方案 A (air way)：尽量吸尽呼吸道粘液； B (breathing)建立呼吸，增加通气； C (Circulation)：维持正常循环，保证 足够心搏出量； D (drug)：药物治疗； E (evaluation)：评价。 前三项最为重要，其中 A是根本，通气是 关键。 （二） 4个步骤： 1.快速评估

9、（或有无活力评估）和 初步复苏。 2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测。 3.气管插管正压通气和胸外按压。 4.药物和 / 或扩容。 (三 )复苏程序 1 快速评估 生 后 立 即 快 速 评 估 4 项 指 标： 足 月 吗 ？ 羊水清吗 ？ 有哭声或呼吸吗 ？ 肌 张力好吗 ？ （ 是否为足月 ？ 肌张力好吗 ？ 呼吸或哭声如何 ？ ） 如 4 项均为 “ 是 ” ， 应快速彻底擦干 ， 和母亲 皮肤接触 ， 进行常规护理 。 如 4 项中有 1 项为 “ 否 ” ， 则需复苏 ， 进行初 步复苏 。 如羊水有胎粪污染 ， 进行有无活力的评估及决 定是否气管插管吸引胎粪 。 (三 )复苏程序

10、羊水胎粪污染时的处理： 2015 年美国新生儿复苏指南 不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪 （ 无论有 无活力 ） 。 根据我国国情和实践经验 ， 本指南做如下推 荐：当羊水胎粪污染时 ， 仍首先评估新生儿有无活力： 新生儿有活力时 （ 呼吸规则或哭声响亮 、 肌张力好 、 心率 100次 /min， 任何一项不好 ， 则为无活力 ） ， 继续初步复苏；新生儿无活力时 ， 应在 20 s 内完成气 管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪 。 如果不具备气管插管 条件 ， 而新生儿无活力时 ， 应快速清理口鼻后立即开始 正压通气 。 THANK YOU SUCCESS 2021/4/12 17 可编

11、辑 (三 )复苏程序 羊水胎粪污染时的处理： 2015 年美国新生儿复苏指南 ： 如果婴儿出生时羊水胎粪污染 ， 并出现肌张力低和 呼吸弱 ， 应将其置于辐射保温台上进行复苏 。 初始复 苏完成后 ， 若仍没有自主呼吸或心率 100次 /min， 则应进行正压通气 （ PPV） 。 由于证据不足 ， 不再推 荐常规进行气管内吸引 。 更重视的是气管插管可能带来 的损害及延误复苏时间 （ 黄金 60s） ， 但也强调 ， 分 娩时应有熟练掌握新生儿插管的医务人员在场 ， 根据 新生儿的具体情况选择适当的通气模式和氧气支持 ， 当 呼吸道阻塞时 ， 则须行气管插管和吸引 。 (三 )复苏程序 1

12、初步复苏 （ 1） 保暖：生后即置于远红外线或其他方法预热的 保暖台上；温热干毛巾包裹 ， 擦干头部及全身 ， 减少散 热 （ 保鲜膜 ） （ 2） 体位：头轻度仰伸位 （ 鼻吸气位 ） 。 摆好体位 ， 肩部以布卷垫高 2 3cm， 使颈部轻微伸仰； （ 3） 吸引：必要时 （ 分泌物量多或有气道梗阻 ） 用 吸球或吸管 （ 12F 或 14F） 先口咽后鼻清理分泌物 。 过 度用力吸引可导致喉痉挛 ， 并刺激迷走神经 ， 引起心 动过缓和自主呼吸延迟出现 。 应限制吸管的深度和吸引 时间 （ 10 s） ， 吸引器负压不超过 100 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa） 。 1

13、初步复苏 （ 4） 羊水胎粪污染时的处理 （ 5） 擦干和刺激：快速彻底擦干头部 、 躯干 和四肢 ， 拿掉湿毛巾 。 彻底擦干即是对新生儿 的刺激以诱发自主呼吸 。 如仍无呼吸 ， 用手轻 拍或手指弹患儿足底或摩擦背部 2 次以诱发自 主呼吸 。 如这些努力无效表明新生儿处于继发 性呼吸暂停 ， 需要正压通气 。 2. 正压通气 （ 1） 指征： 呼吸暂停或喘息样呼吸 。 心率 100 次 /min。 对有以上指征者 ， 要求在 “ 黄金一分 钟 ” 内实施有效的正压通气 。 如 果 新 生 儿 有 呼 吸 ， 心 率 100 次 /min， 但有呼吸困难或持续 紫绀 ， 应清理气道 ， 监

14、测脉搏血氧饱和度 ， 可常压给 氧或给予持续气道正压通气 ， 特别是早产儿 。 （ 2） 气囊面罩正压通气： 压力：通气压力需要 2025 cmH 2 O（ 1 cmH 2 O=0.098 kPa） ， 少数病情 严重的初生儿可用 23 次 3040 cmH 2 O 压力通气 。 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊 （ 250 ml） ， 使用前要检查减压阀 。 有条件最好配备压力表 。 频率： 4060 次 /min。 2. 正压通气 用氧：无论足月儿或早产儿 ， 正压通气均要在 脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行 。 足月儿开始用 空气进行复苏 ， 早产儿开始给 21%40%浓度的氧 ，

15、 用 空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度 ， 使氧饱和 度达到目标值 （ 图 2） 。 胸外按压时给氧浓度要提高 到 100%。 自动充气式气囊复苏 ， 有 4 种氧浓度可用： 自动充气式气囊不连接氧源 ， 氧浓度 21%（ 空气 ） ； 连接氧源 ， 不加储氧器 ， 可得到约 40% 浓度的氧； 连接氧源 ， 加储氧器得 100%（ 袋状 ） 、 90%（ 管状 ） 浓度的氧 。 脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿 动脉导管前位置 （ 即右上肢 ， 通常是手腕或手掌的中 间表面 ） 。 在传感器与仪器连接前 ， 先将传感器与婴 儿连接有助于最迅速地获得信号 。 2. 正压通气 评估心率：

16、可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器 听诊新生儿心跳 ， 计数 6 s， 乘 10 即得出每分钟心 率的快速估计值 。 近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生 儿复苏 ， 可以测量心率和血氧饱和度 。 为了更准确地 评估心率 ， 2015 年美国新生儿复苏指南推荐应用 3 导心电图测量心率 ， 考虑到我国国情 ， 本指南建议有 条件的单位可以试用 。 判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血 氧饱和度仪 ， 并观察胸廓是否起伏 。 有效的正压通气 表现为胸廓起伏良好 ， 心率迅速增快 。 矫正通气步骤：如达不到有效通气 ， 需矫正通气 步骤 ， 包括：检查面罩和面部之间是否密闭 ， 再次通 畅气道 （

17、可调整头位为鼻吸气位 ， 清除分泌物 ， 使新 生儿的口张开 ） 及增加气道压力 。 矫正通气后如心率 100 次 /min， 可进行气管插管或使用喉罩气道 。 2. 正压通气 评估及处理：经 30 s 有效正压通气后 ， 如有自主呼吸且心率 100 次 /min， 可逐 步减少并停止正压通气 ， 根据脉搏血氧饱和 度值决定是否常压给氧；如心率 60 次 /min， 应气管插管正压通气并开始胸外按压 。 其他：持续气囊面罩正压通气 （ 2 min） 可产生胃充盈 ， 应常规经口插入 8F 胃 管 ， 用注射器抽气并保持胃管远端处于开放 状态 。 3.胸外按压 1. 指征：有效正压通气 30 s

18、 后心率 60 次 /min。 在正压通气同时须进行胸外按压 。 要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压 ， 以使通气更有效 。 胸外按压时给氧浓度增加至 100%。 方法：胸外按压的位置为胸骨下 1/3（ 两乳头连 线中点下方 ） ， 避开剑突 。 按压深度约为胸廓前后径 的 1/3， 产生可触及脉搏的效果 。 按压和放松的比例 为按压时间稍短于放松时间 ， 放松时拇指或其他手指 应不离开胸壁 。 按压的方法有拇指法和双指法： 拇 指法：双手拇指的指端按压胸骨 ， 根据新生儿体型不 同 ， 双拇指重叠或并列 ， 双手环抱胸廓支撑背部 。 双指法：右手食指和中指 2 个指尖放在胸骨上进行 按

19、压 ， 左手支撑背部 。 3.胸外按压 胸外按压和正压通气的配合：胸外按压 时应气管插管进行正压通气 。 由于通气障碍 是新生儿窒息的首要原因 ， 因此胸外按压和 正压通气的比例应为 3 1， 即 90 次 /min 按压和 30 次 /min 呼吸 ， 达到每分钟 约 120 个动作 。 每个动作约 1/2 s， 2 s内 3 次胸外按压加 1 次正压通气 。 4560 s 重 新评估心率 ， 如心率仍 60 次 /min， 除 继续胸外按压外 ， 考虑使用肾上腺素 。 3.药物 肾上腺素： 指征： 4560 s 的正压通气和胸外 按压后 ， 心率持续 60 次 /min。 剂量：新生儿 复

20、苏应使用 1 10 000 的肾上腺素 。 静脉用量 0.10.3 ml/kg；气管内用量 0.51 ml/kg。 必要时 35 min 重复 1 次 。 给药途径：首选脐静脉给药 。 如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管 时 ， 可气管内快速注入 ， 若需重复给药 ， 则应选择静 脉途径 。 扩容剂： 指征：有低血容量 、 怀疑失血或休克 的新生儿在对其他复苏措施无反应时 。 扩容剂：推 荐生理盐水 。 方法：首次剂量为 10 ml/kg， 经脐 静脉或外周静脉 510 min 缓慢推入 。 必要时可重复 扩容 1 次 。 新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠 5复苏后观察监护 体温

21、管理；生命体征监测；早期发现 并发症。继续监测维持内环境稳定，包括血氧 饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血 气分析及血电解质等。需要复苏的新生儿断脐 后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血 pH 7 结合 Apgar 评分有助于窒息的诊断 和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠 等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干 预，以减少死亡和伤残。 6.注意事项 体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄 32 周早产儿复苏时可采用塑料袋保温。 正压通气时控制压力：早产儿由于肺发育不成熟， 通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。 正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使 用 T-

22、 组合复苏器进行正压通气。 避免肺泡萎陷：胎龄 30 周、有自主呼吸，或呼 吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。 根据病情选择性使用肺表面活性物质。 维持血流动力学稳定：由于早产儿生发层基质的存 在，易造成室管膜下 - 脑室内出血。心肺复苏时要特 别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维 持颅压稳定。 6.注意事项 缺氧后器官功能监测：围产期窒息的早产儿 因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎， 应密 切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和 心律。 减少氧损伤：早产儿对高动脉氧分压非常敏 感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始 时给氧浓度应低于 65%，并进行脉搏血氧饱和 度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目 标值，复苏后应使血氧饱和度维持在 0.900.95。定期眼底检查随访。 谢谢！ THANK YOU SUCCESS 2021/4/12 33 可编辑