猩红热的临床诊治

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1、猩红热的诊断与初步治疗一、概述猩红热是A群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。临床特征主要是发热、咽 峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。还可以由于变态反响出现心、肾、关节 的损害。猩红热以冬春季节发病为最多。多见于小孩，尤其以515岁居多。二、简史猩红热是一个很古老的疾病，在古代中医将猩红热描述为阳毒、斑、疾疹、痧症等。 清代雍正年间，叶天士 1723年描述的“烂喉痧”流行、清代乾隆年间余师愚1768 年描述的“疾疹、1801年陈耕道在?疾痧草？中描述的“疾痧”、金德鉴在？烂喉痧辑要?中记载的“烂喉丹痧，均为猩红热流行时典型病症的描述。1675年国外学者Sydenhem首次对猩

2、红热做了详细的描述，定为猩红热。国内早期译 为红热症、疹子热症。1881年国内的学者孔庆高译为玫瑰红症。1909年丁福保从日文译 为猩红热。三、病原学病原为A组乙型B型溶血性链球菌。呈球形或椭圆形，直径0.61.0 u m， 链状排列，革兰染色阳性。培养早期多数菌株有荚膜，晚期被分解消失。无鞭毛无芽胞，但 有菌毛样结构。一酶及其毒素溶血性链球菌可以分泌很多种酶和毒素，引起疹病变。第一是溶血素，这种溶血素可 以溶解红细胞，具有杀伤白细胞以及产生心脏的毒害作用。第二种是红疹毒素，也称为猩红 热毒素或致热外毒素，可引起发热和猩红热样皮疹。其他的一些酶或毒素主要有链激酶溶 纤维蛋白酶、透明质酸酶可以起

3、到细菌扩散，也称为扩散因子、链道酶DNA酶、 烟酰胺腺嘌吟二核苷酸酶、神经氨酸酶、血清混浊因子、蛋白酶，这些酶有助于细菌在组 织里扩散。二抵抗力本菌在体外的生命力较强，但对热及枯燥的抵抗力较弱，60 C 30min即被杀死。对 青霉素敏感，对四环素、磺胺、氯霉素等耐药逐年上升，但在痰和脓液中可以生存数周。四、流行病学一传染源主要是病人和带菌者。猩红热自发病前1天到出疹期传染性是最强的。二传播途径主要是通过空气飞沫传播，也可以由被污染的食物、食具、书籍等间接传播，但间接 传播比拟少见。偶尔可以细菌侵入创伤皮肤、产道引起“外科型或“产科型的猩红热, 这是比拟特殊的一种猩红热的类型。三人群易感性普遍

4、易感。五、流行特征一流行地区猩红热主要流行于温带，热带和寒带较少见。我国北方地区比南方少。二流行季节全年都可以发病，以冬春季发病最为多见。三年龄515岁好发，V 1岁或50岁较少见。四流行菌型和病情变迁由于近年流行菌型的改变，有病情也出现了变迁，病情有日趋缓和的倾向，轻型病例 增多，中毒型少见，病死率显著下降。六、发病机理和病生理改变一感染性化脓性病变当链球菌借助脂壁酸粘附于人的黏膜上皮细胞，进入组织引起炎症，细菌通过M蛋白 被保护起来，不容易被巨噬细胞吞噬，在透明质酸酶、链激酶及溶血素的作用下，使炎症扩 散，引起组织的坏死。细菌由咽峡部侵入后，引起咽峡部、扁桃体炎症，并由局部蔓延或经淋巴管侵

5、入临近组织、器官而扩散，引起扁桃体周围脓肿、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颈 淋巴结炎、蜂窝组织炎等。也可通过血行播散引起败血症。二中毒性病变病毒可以分泌很多毒素，如红疹毒素及其他产物，红疹毒素及其他产物经咽部丰富的 血管进入血流，引起发热、头痛、食欲不振、咽痛等毒血病症。红疹毒素使皮肤和黏膜血管 弥漫性充血、真皮层充血水肿、上皮细胞增生，白细胞浸润以毛囊周围最明显，形成典型猩 红热样皮疹。严重者血液渗出，形成出血性皮疹。这是皮肤的改变。肝、脾、淋巴组织等有充血、水肿、变性和单核细胞浸润。并发心、肾疾病时，心肌 可有浑浊肿胀及变性，重者可坏死。肾脏常呈间质性炎症。恢复期的表现可以有表皮细胞的角化、坏

6、死、脱落，形成脱屑和脱皮，这在猩红热是 比拟典型的。三变态反响性病变一般在病后13周出现。主要表现在心、肾及关节滑膜等部位。原因可能是因为A 组链球菌的某些型与被感染者的心肌、心瓣膜、肾小球基底膜的抗原相似，所以产生特异性 免疫后引起的交叉免疫反响；也可能因为抗原抗体复合物沉积而致。病理表现为心肌浑浊肿 胀和脂肪变性、心内膜炎，以及肾小球肾炎以及关节滑膜的浆液性的炎症。风湿热病人一般 发生于咽部乙型溶血性链球菌感染后。七、临床表现潜伏期约为23天，一般17天左右。根据临床表现的不同可以分为不同的 临床分型，包括普通型、轻型、重型、脓毒型、外科型和产科型，其中以普通型最为常见， 也就是典型的猩红

7、热。普通型猩红热根据病程可以分为前驱期、出疹期和恢复期。一普通型普通型主要的三大特征是发热、咽峡炎、皮疹。1. 发热多为持续性，体温可以到达39 C左右，可伴有头疼、全身不适、食欲不振等等一般 的中毒病症。发热的上下及热程均于皮疹的多少及消长相一致，约一周左右。2. 咽峡炎表现为明显的咽疼，咽部充血、扁桃体肿大，扁桃体可以看到黄色的渗出物。软腭黏 膜充血水肿，皮疹出现前在软腭黏膜可以出现小米粒样的点状红疹。上面显示的是猩红热病人咽峡炎的图片。3. 皮疹有一定的特点，多在病程的第1、第2天出现，同时伴有高热，全身病症加重。出 疹是从耳后和颈部开始，1天内可以迅速蔓延到全身。典型的皮疹是在全身弥漫

8、性充血潮 红的根底上，出现分布均匀的针状大小的丘疹，压之退色，伴有痒感。少数病人可以表现 为带有小脓头的粟粒疹或者出血疹。猩红热的病人有一个比拟特征的体征叫“口周苍白圈，即面颊部皮肤充血潮红，但 口鼻周围常无充血，形成相对苍白，所以称为“口周苍白圈。这也是比拟有特征的一个 表现。皮疹一般经过12天达顶峰后，就依着出疹的顺序开始消退，23天退尽， 重者病人可持续一周。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹越多越密脱屑越明显。轻者为糠屑状， 重者脱皮早，多呈片状，个别在手掌、足底等处大片状脱皮，脱下的皮似指套或袜套状。脱 皮历时14周不等。与发疹同时出现舌乳头肿胀，初期为“草莓舌，23天后舌 苔脱落，形成“杨梅

9、舌。二轻型近年较多见，临床表现较轻，病程较短，但仍有发生变态反响并发症的可能，应予以三重型中毒型中毒病症明显，可以出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。这种型近年来 较少见。四脓毒型更少见，多见于营养不良的儿童，主要表现为咽部严重的化脓性炎症、坏死及溃疡， 常可涉及临近组织引起颈淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎等。亦可侵入血循环引起败血症及迁徙 性化脓性病灶。五外科型和产科型是比拟特殊的一个猩红热的类型，病原菌经伤口或产道侵入而致病，咽峡炎缺如，皮 疹始于伤口或产道周围，然后涉及全身，中毒病症较轻，预后较好，不需要隔离。八、实验室检查一血象因为猩红热是一个细菌感染，所以外周血白细胞总数和中性粒细

10、胞增高，胞浆可见中 毒颗粒。二尿液检查并发肾炎时，可以出现蛋白尿，并出现红、白细胞管型。三细菌学检查分泌物培养可有A组乙型B型溶血性链球菌生长。也可用免疫荧光法检查咽拭子 涂片可发现A组乙型B型溶血性链球菌。四C反响蛋白测定常在发病的第3天升高，持续1个月左右。五A组溶血性链球菌糖类抗原检测六红疹毒素试验皮内注射1个皮肤单位的红疹毒素，24小时后可以出现发红，直径超过10mm者为 阳性，表示为无抗毒免疫力容易易感。七抗链球菌抗体检查如ASO 般多要在发病后7天后才有可能转阳性。九、诊断一流行病学资料有接触猩红热这种病史。二临床表现出现发热、典型的皮疹、咽峡炎。在全身弥漫皮肤潮红的根底上可以出现

11、很小的疹子, 发热一天后可以出现，疹间皮肤不正常。三实验室的检查1. 分泌物培养和涂片有A组乙型B型溶血性链球菌可确诊。2. 多价红疹毒素试验在发病早期呈阳性，而恢复期转为阴性者。十、并发症一化脓性并发症由细菌直接侵入邻近的组织和器官所以引起的，如中耳炎、鼻窦炎等。二中毒性并发症由于细菌各种生物因子引起的，常发生于早期，如中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。三变态反响性并发症较容易被无视，一般在病后出现，表现为风湿病、肾小球肾炎、关节炎等。十一、治疗一一般治疗要给足够的营养，一般隔离6天。二病原治疗首选青霉素，病程710天。如果青霉素过敏，可以改用头抱菌素、利福平、洁霉 素、红霉素等。三并发症治疗化脓性病灶在青霉素的治疗前，可加大青霉素的剂量，假设发生在青霉素治疗后，那 么应考虑改用其他抗生素。并发风湿热者可抗风湿治疗，并发肾小球肾炎和关节炎可于相应 治疗。