枸橼酸钠抗凝技术课件

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1、枸橼酸钠抗凝技术1讲课内容v血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因v枸橼酸钠抗凝在IHD应用v枸橼酸钠抗凝在CRRT应用2应用枸橼酸钠抗凝的原因 尿毒症患者特殊性：既有高凝，又出血倾向v尿毒症患者多数属高凝状态（血管内皮细胞功能下降、低蛋白血症、超滤等）；v尿毒症患者常常合并出血倾向（血小板功能低下）；v合并出血(如脑出血、消化道出血、泌尿道出血等)及潜在出血风险的患者；3肝脏、骨骼肌、肾脏皮质肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙枸橼酸螯合钙HCOHCO3 3-+Ca+Ca2+2+枸橼酸钠枸橼酸钠+CaCa2+2+三羧酸循环u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制+Na+Na+枸橼酸钠抗凝

2、原理示意图4枸橼酸钠抗凝原理v原理：枸橼酸钠可贅合患者血中钙离子生成难以解离的可溶性复合物和Na+（高钠血症），枸橼酸钠使血中的钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。贅合钙透析减少约30%v枸橼酸贅合钙回到患者体内，半小时内经三羧酸循环代谢HCO3-+Ca2+（5%碳酸氢钠用量需减量）v贅合钙透析减少约30%，长时间大量枸橼酸钠抗凝，滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分5枸橼酸钠抗凝的优缺点v优点：v缺点：操作相对复杂无出血风险无出血风险滤器寿命长滤器寿命长增加生物相容性增加生物相容性协同抗炎抗氧化协同抗炎抗氧化6枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝

3、血200ml:8 g 24个月H20058912 批准文号四川南格尔生物科技有限公司浓度浓度4%4%7讲课内容v血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因v枸橼酸钠抗凝在IHD应用v枸橼酸钠抗凝在CRRT应用8枸橼酸钠抗凝在IHD应用v一般不进行血气分析v不增加输液通路v不需要补充葡萄糖酸钙9HD/HDFHD/HDF常见机器常见机器管路连接管路连接10IHD枸橼酸钠抗凝剂速度设定v无钙透析液在临床较为少见；v透析过程中贅合Ca清除约30%；vIHD枸橼酸抗凝时间较短，患者往往有高钙血症，临床上一般不需要补充 葡萄糖酸钙v备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要考虑治疗后病人低钙；v 2（有医院使用200血流速度，

4、200枸橼酸钠抗凝剂速度）1.751.75高高钙透析钙透析液液1.51.5普通透普通透析液析液血流速血流速度度(ml/m(ml/min)in)透析液透析液速度速度(ml/m(ml/min)in)枸橼酸枸橼酸钠钠(ml/hr(ml/hr)枸橼酸钠枸橼酸钠(ml/hr)(ml/hr)200200500500280 240 24022022050050031026026024024050050033028028011讲课内容v血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因v枸橼酸钠抗凝在IHD应用v枸橼酸钠抗凝在CRRT应用12STEP 2STEP 2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备：血管通路建立及医疗用

5、品准备、常规药品准备：u枸橼酸钠抗凝剂（枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/200ml:8g/袋）袋）u10%10%葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙（Ca-GSCa-GS）或）或10%10%氯化钙（氯化钙（CaClCaCl2 2）u血液滤过置换液血液滤过置换液u液体输液泵、微量泵、两个三通液体输液泵、微量泵、两个三通u患者患者2 2个小时内的血气单个小时内的血气单STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准：STEP 1STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（医嘱）：机器型号与治疗模式及参数选择（医嘱）13枸橼酸钠抗凝在枸橼酸钠抗凝在CRRTCRRT中操作图中操作图Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBL

6、DSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分14血液滤过置换液配方需要调整置换液配方中NaHCO3剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方常见置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量30-50ml15枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调枸橼酸钠抗凝NaHCO3枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)5%NaHCO5%NaHCO3 3速度速度(ml/h)225-302.530

7、-50355-65u枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠16STEP3：管路连接及预冲Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端 最接近患者处（血泵前）最接近患者处（血泵前）u将微量注射管路连接至血滤管路的静脉端 静脉壶后静脉壶后u管路预冲：通常采用肝素盐水管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲生理盐水预冲17常见管路连接及输液通路u红色端（动脉）：红色端（动脉）：v-枸橼酸钠抗凝剂输入端枸橼酸钠抗凝剂输入端u蓝色端（静脉）：蓝色端（静脉）：v-补钙输入端补钙输入

8、端18STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSADu血流速度血流速度 通常为100-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/hr)=(ml/hr)=1.2-1.5 x 1.2-1.5 x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)u开始治疗时血流量可设置为100-120ml/minu患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min19STEP4：速度设定-补钙速度RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%6.1%uCRRT开始前（2hr内）测定基础离子

9、钙，离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Cau氯化钙氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%2%20枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5u病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整u枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高21STEP5：血气分析-监测游离钙水平RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙（静脉血

10、）滤器后血滤管路（静脉血）滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.20 0.40 mmol/L 0.40 mmol/L（动脉血）患者外周血（动脉血）患者外周血游离钙游离钙1.00 1.00 1.20 mmol/L 1.20 mmol/LA A点点点点B B点点点点监测安全性体内监测抗凝效果体外22血气血气分析采血的注意事项分析采血的注意事项u血气分析应先采哪个点-先采静脉端u采血时需不需要停泵-静脉端不需要停泵-动脉端停泵30秒-切换到换液模式，血泵不停u血气分析能不能在管路中抽血-外周血首选，动脉血最佳-静脉血在管路中抽血静脉端采血点23动脉端动脉端采血的注意点采血的注意点24血气分析的监测

11、频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24h血气分析监测频率25STEP6：速度调整体外体外钙离子水平枸橼酸钠输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr体内体内钙离子水平10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr60umol/Lv非不可逆的低血压非不可逆的低血压 90/60mmHgv非不可逆的低氧血症非不可逆的低氧血症 降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。v =降低

12、枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果。v高钠血症v枸橼酸蓄积：v =适当降低血流量，同时降低枸橼酸钠抗凝剂输入量。30枸橼酸钠抗凝注意事项枸橼酸钠抗凝注意事项v严重肝功损害的病人要慎重对待v低氧血症时其代谢速度减慢v每1mmol 枸橼酸经代谢可产生3mmol 碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致代谢性碱中毒v唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及Q T 间期延长，应减慢或暂停枸橼酸输液泵，可推注10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙1020 mlv可采用无钙、无碱、无钠的透析液进行预防；v治疗过程中密切监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；31v谢谢32知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview