球囊在经皮肾镜中的应用

球囊扩张在经皮肾通道建立中的球囊扩张在经皮肾通道建立中的应用体会应用体会 河北大学附属医院河北大学附属医院杨文增杨文增 病 例 资 料n n20112011年年2 2月到月到20132013年年1111月，于我院住院行经月，于我院住院行经皮肾镜碎石术患者，其中皮肾镜碎石术患者，其中150150余例应用球囊余例应用球囊扩张器建立工作通道，结石直径在扩张器建立工作通道，结石直径在2 27cm7cm，平均，平均5cm5cm。通道建立时间。通道建立时间5 58Min,8Min,平均平均6.5min6.5min，术中出血量约，术中出血量约5050100ml100ml，平均，平均75ml75ml，所有患者均未输血。，所有患者均未输血。手术过程手术过程1.1.建立人工肾积水建立人工肾积水2.2.经皮肾穿刺经皮肾穿刺3.3.置入斑马导丝置入斑马导丝4.4.筋膜扩张器预扩张筋膜扩张器预扩张5.5.通道建立通道建立6.6.碎石、清石及置管碎石、清石及置管一、建立人工肾积水一、建立人工肾积水n n截石位，经尿道利用输尿管镜或膀胱镜将截石位，经尿道利用输尿管镜或膀胱镜将输尿管导管插入患侧肾集合系统，如插管输尿管导管插入患侧肾集合系统，如插管过程中遇到阻力，可用输尿管镜直接进镜过程中遇到阻力，可用输尿管镜直接进镜观察、处理，再置管观察、处理，再置管n n连接加压冲洗装置连接加压冲洗装置n n静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂n n输尿管导管无法置入时，直接穿刺输尿管导管无法置入时，直接穿刺二、经皮肾穿刺二、经皮肾穿刺n n穿刺点的选择：一般选择穿刺点的选择：一般选择穿刺点的选择：一般选择穿刺点的选择：一般选择1111肋肋肋肋间、间、间、间、1212肋尖位置肋尖位置肋尖位置肋尖位置n n在同一切面清晰显示肾盂、在同一切面清晰显示肾盂、在同一切面清晰显示肾盂、在同一切面清晰显示肾盂、肾盏及输尿管上段，确定目肾盏及输尿管上段，确定目肾盏及输尿管上段，确定目肾盏及输尿管上段，确定目标肾盏标肾盏标肾盏标肾盏n n积水明显时于目标肾盏穹窿积水明显时于目标肾盏穹窿积水明显时于目标肾盏穹窿积水明显时于目标肾盏穹窿部最高点进针穿刺目标肾盏，部最高点进针穿刺目标肾盏，部最高点进针穿刺目标肾盏，部最高点进针穿刺目标肾盏，方向与肾盏长轴平行，避免方向与肾盏长轴平行，避免方向与肾盏长轴平行，避免方向与肾盏长轴平行，避免斜穿肾柱造成术中、术后出斜穿肾柱造成术中、术后出斜穿肾柱造成术中、术后出斜穿肾柱造成术中、术后出血血血血n n积水不明显者可参考影像学积水不明显者可参考影像学积水不明显者可参考影像学积水不明显者可参考影像学资料在相当于目标肾盏穹窿资料在相当于目标肾盏穹窿资料在相当于目标肾盏穹窿资料在相当于目标肾盏穹窿部最高点进针，直接穿刺结部最高点进针，直接穿刺结部最高点进针，直接穿刺结部最高点进针，直接穿刺结石石石石实时测量穿刺深度实时测量穿刺深度n n穿刺成功后，穿刺成功后，直尺测量皮肤直尺测量皮肤到肾脏集合系到肾脏集合系统的距离（通统的距离（通过计算得出）过计算得出）三、置入斑马导丝三、置入斑马导丝n n斑马导丝置入要顺畅，斑马导丝置入要顺畅，斑马导丝置入要顺畅，斑马导丝置入要顺畅，如不顺畅需重新定位、如不顺畅需重新定位、如不顺畅需重新定位、如不顺畅需重新定位、穿刺穿刺穿刺穿刺n n置入斑马导丝的深度置入斑马导丝的深度置入斑马导丝的深度置入斑马导丝的深度要足够：导丝前端尽要足够：导丝前端尽要足够：导丝前端尽要足够：导丝前端尽量于肾盂内多盘绕几量于肾盂内多盘绕几量于肾盂内多盘绕几量于肾盂内多盘绕几圈，防止扩张过程中圈，防止扩张过程中圈，防止扩张过程中圈，防止扩张过程中偏移偏移偏移偏移四、筋膜扩张器预扩张四、筋膜扩张器预扩张n n导丝置入成功后，导丝置入成功后，导丝置入成功后，导丝置入成功后，先用先用先用先用F8F8筋膜扩张器筋膜扩张器筋膜扩张器筋膜扩张器扩张通道，使球囊扩张通道，使球囊扩张通道，使球囊扩张通道，使球囊导管容易置入导管容易置入导管容易置入导管容易置入n n扩张器到位后应可扩张器到位后应可扩张器到位后应可扩张器到位后应可见到清亮尿液流出见到清亮尿液流出见到清亮尿液流出见到清亮尿液流出五、通道建立五、通道建立n n直尺测量球囊应进入的直尺测量球囊应进入的直尺测量球囊应进入的直尺测量球囊应进入的长度（长度较穿刺针进长度（长度较穿刺针进长度（长度较穿刺针进长度（长度较穿刺针进入长度增加入长度增加入长度增加入长度增加2cm2cm）n n沿导丝置入球囊扩张器沿导丝置入球囊扩张器沿导丝置入球囊扩张器沿导丝置入球囊扩张器置入时应无阻力，置入置入时应无阻力，置入置入时应无阻力，置入置入时应无阻力，置入后球囊导管末端应见尿后球囊导管末端应见尿后球囊导管末端应见尿后球囊导管末端应见尿液滴出液滴出液滴出液滴出n n连接压力泵，通过压力泵注入无菌生连接压力泵，通过压力泵注入无菌生理盐水，直至压力达到理盐水，直至压力达到25个大气压个大气压（atm），维持约），维持约30秒后顺球囊置入秒后顺球囊置入F24工作鞘工作鞘n n球囊扩张鞘旋转进入到位后可见尿液球囊扩张鞘旋转进入到位后可见尿液流出流出六、碎石六、碎石 清石及置管清石及置管n n可根据术中具体情可根据术中具体情况选择超声、双导况选择超声、双导管或钬激光碎石管或钬激光碎石n n碎石结束后放置碎石结束后放置DJ管及肾造瘘管（管及肾造瘘管（F22引流管）引流管）球囊扩张的优点球囊扩张的优点n n球囊扩张避免反复蝶扩对通道及肾实质的球囊扩张避免反复蝶扩对通道及肾实质的旋转剪切力损伤旋转剪切力损伤n n通道建立时间明显比金属蝶扩短通道建立时间明显比金属蝶扩短n n球囊扩张中对通道壁的直接压力，可起到球囊扩张中对通道壁的直接压力，可起到明显的通道止血作用明显的通道止血作用n n造成集合系统穿孔率较低造成集合系统穿孔率较低球囊扩张的缺点球囊扩张的缺点n n如穿刺没有到位或斜穿肾柱，扩张后可能如穿刺没有到位或斜穿肾柱，扩张后可能导致严重出血导致严重出血手术体会手术体会n n熟练的超声技术：同一切面清晰显示肾盂、肾盏熟练的超声技术：同一切面清晰显示肾盂、肾盏熟练的超声技术：同一切面清晰显示肾盂、肾盏熟练的超声技术：同一切面清晰显示肾盂、肾盏及输尿管上段，选择目标肾盏及输尿管上段，选择目标肾盏及输尿管上段，选择目标肾盏及输尿管上段，选择目标肾盏n n于目标肾盏穹窿部最高点进针，方向与肾盏长轴于目标肾盏穹窿部最高点进针，方向与肾盏长轴于目标肾盏穹窿部最高点进针，方向与肾盏长轴于目标肾盏穹窿部最高点进针，方向与肾盏长轴平行，拔出针芯一定有清亮尿液流出，如为血性平行，拔出针芯一定有清亮尿液流出，如为血性平行，拔出针芯一定有清亮尿液流出，如为血性平行，拔出针芯一定有清亮尿液流出，如为血性尿液，需拔出穿刺针重新穿刺尿液，需拔出穿刺针重新穿刺尿液，需拔出穿刺针重新穿刺尿液，需拔出穿刺针重新穿刺n n斑马导丝置入顺畅，如置入不顺畅需重新穿刺斑马导丝置入顺畅，如置入不顺畅需重新穿刺斑马导丝置入顺畅，如置入不顺畅需重新穿刺斑马导丝置入顺畅，如置入不顺畅需重新穿刺n nF8F8筋膜扩张器沿斑马导丝旋转进入行预扩张，扩筋膜扩张器沿斑马导丝旋转进入行预扩张，扩筋膜扩张器沿斑马导丝旋转进入行预扩张，扩筋膜扩张器沿斑马导丝旋转进入行预扩张，扩张器到位后可见到清亮尿液流出张器到位后可见到清亮尿液流出张器到位后可见到清亮尿液流出张器到位后可见到清亮尿液流出n n球囊扩张器沿导丝置入无阻力，置入后球囊导管球囊扩张器沿导丝置入无阻力，置入后球囊导管球囊扩张器沿导丝置入无阻力，置入后球囊导管球囊扩张器沿导丝置入无阻力，置入后球囊导管末端可见尿液滴出末端可见尿液滴出末端可见尿液滴出末端可见尿液滴出n n球囊扩张鞘旋转进入到位后可见尿液流出球囊扩张鞘旋转进入到位后可见尿液流出球囊扩张鞘旋转进入到位后可见尿液流出球囊扩张鞘旋转进入到位后可见尿液流出n n重度积水时球囊应多进入一些，防止积水流出后重度积水时球囊应多进入一些，防止积水流出后重度积水时球囊应多进入一些，防止积水流出后重度积水时球囊应多进入一些，防止积水流出后肾盂内压力降低导致通道变浅肾盂内压力降低导致通道变浅肾盂内压力降低导致通道变浅肾盂内压力降低导致通道变浅n n通道建立后置入肾镜观察，如发现扩张鞘位置浅，通道建立后置入肾镜观察，如发现扩张鞘位置浅，通道建立后置入肾镜观察，如发现扩张鞘位置浅，通道建立后置入肾镜观察，如发现扩张鞘位置浅，可直视下沿斑马导丝进镜，看到结石或确切集合可直视下沿斑马导丝进镜，看到结石或确切集合可直视下沿斑马导丝进镜，看到结石或确切集合可直视下沿斑马导丝进镜，看到结石或确切集合系统后再旋转进入扩张鞘系统后再旋转进入扩张鞘系统后再旋转进入扩张鞘系统后再旋转进入扩张鞘n n如同侧需建立多通道或双侧如同侧需建立多通道或双侧如同侧需建立多通道或双侧如同侧需建立多通道或双侧I I期手术时，需重新调期手术时，需重新调期手术时，需重新调期手术时，需重新调整球囊扩张导管外形，使其容易再次置入整球囊扩张导管外形，使其容易再次置入整球囊扩张导管外形，使其容易再次置入整球囊扩张导管外形，使其容易再次置入n n如已留置肾造瘘管，可经肾造瘘管置入斑马导丝如已留置肾造瘘管，可经肾造瘘管置入斑马导丝如已留置肾造瘘管，可经肾造瘘管置入斑马导丝如已留置肾造瘘管，可经肾造瘘管置入斑马导丝至肾盂，输尿管镜观察斑马导丝到位后，沿斑马至肾盂，输尿管镜观察斑马导丝到位后，沿斑马至肾盂，输尿管镜观察斑马导丝到位后，沿斑马至肾盂，输尿管镜观察斑马导丝到位后，沿斑马导丝直接置入球囊进行扩张，再置入导丝直接置入球囊进行扩张，再置入导丝直接置入球囊进行扩张，再置入导丝直接置入球囊进行扩张，再置入F24F24鞘。鞘。鞘。鞘。请阅片病例病例1病例病例2病例病例3术前平片术前平片病例病例4病例病例5病例病例6病例病例7病例病例8病例病例9病例病例10