严重创伤的早期判断

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1、严重创伤的判断及处理技术严重创伤是当今世界普遍面临的一个重大卫生问题。WHO报告2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。2007年卫生部发布的中国伤害预防报告显示，我国每年发生伤害约2亿人次，死亡70多万人，占死亡总人数的9左右，成为第5位死亡原因，且容易累及社会劳动力的主体人群，由此导致的死亡和残疾给家庭、社会带来沉重的负担。严重创伤对伤员的生命功能产生极大威胁，必须及时给予有效的生命支持，这涉及从发病现场、院前急救到院内急诊、ICU/专科救治、康复治疗的整个过程。核心是组建一支能早期正确判断创伤并能连续提供高效、优质的创伤生命支持的专业化的队伍。一， 严重创伤患者急救流

2、程现场急救与评估：转动方式：液体复苏：气道控制；创伤控制技术受伤现场医院急诊室急诊手术室术后监护创情初步评估与再次评估：高级生命支持：全身系统及组织器官功能初级评估创伤手术评估创伤控制性手术：确定性手术：完全性液体复苏：高级心肺脑复苏完全性液体复苏：全身反应性炎症控制：全身器官组织细胞功能支持：系统功能评估：创伤控制性复苏创伤完全性复苏二，严重创伤患者的早期判断急诊创伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，严重创伤患者的早期判断应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC 的优先级和为了及

3、早辨认出致命性的问题。（一），急诊创伤病人初步评估判断A: 判断呼吸道通畅程度及颈椎的稳定性创伤患者发生呼吸道阻塞是创伤严重的一种表现，伤者可在很短时间内窒息死亡，或由于缺氧加重患者伤情。故对创伤患者初级评估中，先要判断伤者的呼吸道通畅程度，在抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。造成呼吸道阻塞的原因主要有：（1）颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；（2）颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也可造成气道阻塞；（3）重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；（4）吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿；（

4、5）肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。判断创者的呼吸道通畅程度可根据受伤史和受伤部位，伤员面色及口唇因缺氧而青紫发绀、呼吸困难、有痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判断。对呼吸道阻塞的伤员，必须果断地、以最简单、最迅速有效的方式予以畅通气道，同时再次评估呼吸道通畅程度。常用的方法有：手指掏出：适用于颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。有条件时（急诊室）可用吸引管吸出。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。清除完伤员口腔内异物后，需对患者再一次行呼吸道通畅程度评估。抬起下颌：适用于颅脑伤舌根后坠及伤员深度昏迷而窒息者。用双手抬起伤员两侧下颌角，即可解除呼吸道阻塞。如仍有呼吸异常音，

5、应迅速用手指掰开下颌，掏出或吸出口内分泌物和血液、血凝块等。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。必要时可用牙舌垫、口咽通气管固定舌头。气管插管能有效地保证气道开放和通气、保护气道减少误吸 ,为进一步检查和治疗提供了基本的生命支持。对创伤患者来说，只要患者存在呼吸道不通畅，有口腔颌面部严重损伤，或GCS评分为8分或8分以下的患者均为气管插管的指征，能有效的减少创伤患者因为气道不通畅的问题引发的各类并发症的发生。近年来开展的光导纤维喉镜插管，能在插管过程中评估口腔气道的损伤情况。插管步骤：（1）先用吸引器清除口腔鼻腔内的污物血块，左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，如患者不合作或牙关紧咬可适当

6、使用镇静剂，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，清除口腔内血块、呕吐物及脱落的牙齿，见到悬雍垂。（2）镜片进入咽喉部并见到会厌。（3）弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。（4）将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后套囊充气，再拔出喉镜，检查导管深度（一般成人距门齿刻度14cm左右）并固定导管和牙垫。（5）通过导管用吸引器清除气道内的污物血块，如有大量血块要注意气管破裂的可能。给氧，评估患者自主呼吸情况。如患者无自主呼吸或出现呼吸不规则，则予人工气囊辅助呼吸。气管切开：严重的颅脑颌面部或是颈胸部严重创伤患者呼吸不通畅者常常会引起严重的低氧血症,使得伤情加重,病

7、死率高。如不能进行插管时，气管切开术是临床抢救危重创伤患者常用的手段，特别对合并严重颌面部、喉部损伤时早期行气管切开术。目的是保持呼吸道通畅，防止阻塞和误吸的发生,清除滞留在气管和支气管的分泌物,改善肺泡换气不足,提高血氧浓度,预防坠积性肺部感染。而合并颈椎脊髓损伤的患者，需要在气管切开之前完成脊柱内固定。严重创伤患者选择早期气管切开的指征：(1)存在意识障碍者吸氧条件下,SaO290%、PaO260mmHg;(2)严重颅脑损伤、昏迷程度深、短时间内不能清醒、咳嗽反射不能恢复者;(3)呕吐频繁或颅底骨折严重而有大量出血或脑脊液漏,易造成误吸者;(4)合并有其他脏器损伤导致呼吸困难,如颌面外伤、

8、严重胸部损伤、呼吸道烧伤等。在预防气管切开术后并发症如出血、皮下气肿以及气管狭窄方面，我们应做到避免动作粗鲁，切口不要偏离正中或过低，不要过度分离气管前筋膜，气管切口不要过长，“T”形切开，同时要注意肺部感染是气管切开术的常见并发症。经皮旋转扩张气管套管导入术比传统气管切开术显示出更加简便、快捷、安全等优越性。B: 自主呼吸功能及换气功能障碍程度的判断 自主呼吸功能及换气功能障碍是颅脑、颈、胸、腹部伤后最常见症状，要注意有无发绀，气促，了解呼吸频率、深度，有无吸气性呼吸困难和喘鸣，鼻翼煽动，三凹征，点头呼吸，库一马呼吸。胸部的损伤常见的有多根肋骨的骨折，肋骨骨折伴胸腔内的血气胸、严重的肺挫伤。

9、伴有昏迷的自主呼吸功能障碍要注意有无延脑的损伤及颅内出血的可能。出现点头样呼吸表示呼吸中枢的损伤。同时高位的颈髓损伤由于呼吸肌功能障碍也会出现呼吸困难。严重创伤原因引起的换气功能障碍病程进展快、一旦发生多数病情已相当严重。故早期诊断十分重要，但迄今尚未发现有助于早期诊断的特异性指标。换气功能障碍临床过程可大致分为四期：期（全身炎症反应综合征期）：除原发病的临床表现和体征外，出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快，PaCO2偏低。可能与疼痛或应激有关，加上组织氧合不足和循环障碍，可刺激化学感觉器而引起轻度通气增加。此期的胸片正常，动脉血气分析除了PaCO2偏低外，其他基本正常。期（急性肺损伤期）：表

10、现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀有加重，肺听诊和X掇片仍显示正常。但到该期的晚期，肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙；X掇片显示两肺纹理增多及轻度肺间质水肿。动脉血气分析为轻度低氧血症和低碳酸血症。吸氧虽可使PaO2有所改善，但肺泡-动脉氧分压差（P（A-a）O2）仍然很高，肺内分流量约为15%20%。期（ARDS期）：进行性呼吸困难，发绀明显，两肺有散在湿性及干性啰音。X掇片显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润，尤以周边为重。动脉血气分析为中度以上低氧血症，合并明显的呼吸性碱中毒，有的病例合并代谢性酸中毒（缺氧性），P（A-a）O2明显增加，肺内分流量约为20%25%。期：呼吸极度困难，因缺氧而引起

11、脑功能障碍，表现为神志障碍或昏迷。肺部啰音明显增多，并可出现管状呼吸音。X掇片显示两肺有小片状阴影，并融合形成大片状阴影。血气分析呈现重度低氧血症和高碳酸血症，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在。肺内分流量在25%以上。近年对细胞炎症因子的研究表明，严重创伤原因引起的换气功能障碍的进展与炎症因子的增值及表达有密切相关。临床上对严重创伤病人，出现无效的干咳，很快发展为进行性呼吸困难，呼吸深快，呼吸频率增速可达3050次/min，体检发现双肺有分散、细小的湿啰音，咳嗽后不能完全消失，局部有喘鸣音，应早期判断为呼吸窘迫综合征。我国1999年研讨会修订的ARDS诊断标准为： 1.ARDS有原发病的高危

12、因素，如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。 2.急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫。 3.低氧血症 ALI时PaO2/FiO240.0kPa(300mmHg)，ARDS PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)。 4.胸部X线检查两肺浸润阴影。 5.肺细血管压(PCWP)2.4kPa(18mmHg)或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上5项可诊断ALI或ARDS。 1呼吸支持治疗 机械通气是纠正严重创伤原因引起的换气功能障碍的有效方法，也是ARDS重要的支持治疗措施。通过改善气体交换和纠正低氧血症，为原发病的治疗赢得时间。机械通气的目的

13、是维持良好的气体交换和充分的组织氧合，并应避免或减轻因机械通气引起的心输出量降低、肺损伤和氧中毒等并发症。当病人呼吸道通畅时，可以面罩行持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP），保持其呼气相压0.51.0kPa（510cmH2O），使肺泡复张，增加换气面积，并增加吸入氧浓度（FiO2）。病人呼吸道不通畅或在ALI/ARDS进展期，多需要气管内插管或气管切开行机械通气，并选用呼气终末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）通气。在ALI/ARDS时常出现严重的低氧血症，主要原因包括小气道早期关

14、闭、肺不张、肺内分流增加等。治疗目的应恢复肺容量，增加FRC。呼气终末正压可使肺容量增加，防止肺不张；可能使萎陷肺泡再膨胀，改善肺顺应性，从而减少肺内分流量，改善氧合功能，使PaO2升高。当FiO2高于0.6仍不能维持PaO2高于8.0kPa（60mmHg）时，应该选择PEEP治疗。研究表明，机械通气可引起或加重肺损伤，称为呼吸机相关性肺损伤（ventilator-induced lung injury, VILI）。VILI主要是容量伤（volutrauma），与肺吸气末容量、气道压及持续时间等因素相关，而肺泡吸气末容量是影响VILI的主要因素。限制吸气末容量（降低VT）和应用PEEP保证呼

15、气末容量成为肺保护性通气模式。一般认为，潮气量为46ml/kg以下，可避免肺泡过度扩张，又可控制坪台压在较低水平。但小VT势必引起通气效率降低和呼吸作功增加，导致CO2蓄积，形成高碳酸血症。PaCO2在一定范围内的升高是可以耐受的，称为“允许性高碳酸血症”（permissive hypercarbia）。以小VT通气还可使萎陷肺泡发生周期性复张和萎陷，在相邻的肺组织之间产生切应力（shear forces），也可引起肺损伤。为避免或减少切应力损伤，应使萎陷肺复张并维持在开放状态。目前的办法是通过一定的吸气压力使萎陷肺复张，并用最佳PEEP维持复张状态（“开放肺”）。最佳PEEP值应根据临床监测

16、结果来确定，包括肺顺应性增加、分流量减少、PaO2改善、FiO2降低及循环功能稳定等。压力一容量曲线的低位折点（low inflection point, LIP）可用于“最佳PEEP”的选择。当PEEP大于LIP时，PaO2明显改善，肺内分流明显降低；PEEP小于LIP时，不能使萎陷肺泡复张，机械通气可加重原有的肺损伤。因此，对于严重创伤原因引起的换气功能障碍病人，机械通气的原则是：选用压力控制的通气模式，将气道压（Paw）限制在3.43kPa（35cmH2O）以下。选用小VT，在一定范围内接受可能引起的高碳酸血症。参考“高-低位反折点”及临床监测结果，确定VT、Paw及最佳PEEP，使肺呈

17、开放状态。通气始终在“高-低位反折点”之间进行，即在肺功能残气量（FRC）最大、顺应性最佳的条件下通气。新的通气模式有压力调节容量控制（PRVC）、容量支持（VS）、适应性支持通气（ASV）和适应性压力通气（APV）等。2纠正低血容量导致的组织灌注不足，对于预防和治疗ARDS是十分重要的。休克引起全身性炎性反应综合征，是导致ARDS的主要原因之一。组织灌注不足可引起全身性组织缺血缺氧，是引起肺泡-毛细血管膜通透性增加的原因。毛细血管渗漏的发生是在组织缺氧和氧债之后，是组织缺氧的结果而不是原因。在ARDS发生之前常常存在低血容量、组织灌注减少、氧供和氧耗不足。循环支持治疗的目的应为恢复和提高组织

18、器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分动脉血氧饱和度（SaO2）90%和增加心输出量（CO）。为达到此目的，首先应通过体液治疗以提高有效循环血容量；应用正性肌力药物来增加CO和心脏指数（CI）；为维持组织灌注所需要的灌注压，应适当使用血管活性药物以维持收缩压在100mmHg以上；加强呼吸治疗，改善肺的通气和氧合功能。因此，在早期主张积极补充血容量，保证组织的灌流和氧供，促进受损组织的恢复。但在晚期应限制入水量并适当用利尿剂，以降低肺毛细血管内静水压，或许对减少血管外肺水（EVLW）和减轻肺间质水肿有利。应加强对循环功能的监测，最好放置Swan-Ganz漂浮导管，监测全部血流动力参数以指导治疗。3体位

19、治疗 由仰卧位改变为俯卧位，可使大部分有换气功能障碍病人的氧合改善。可能与血流重新分布，部分萎陷肺泡再膨胀达到“开放肺”的效果有关。这样可改善肺通气/灌流比值，降低肺内分流。同时俯卧位有利气道通畅，增加肺换气量。 C: 循环功能障碍及出血程度判断创伤性休克（traumatic shock）是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。创伤性休克发生率与致伤物性质、损伤部位、致伤能量、作用时间、失血程度、患者平时生理状况和伤后早期处

20、理均有关。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10%40，急性失血量多少是低血容量休克程度的主要因素， 临床上可将低血容量休克分为轻、中重三度。低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（20mmHg）、尿量0.5ml/（kgh）、心率100次/分、中心静脉压（CVP）5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）8mmHg等指标。然而，近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。人们发现氧代谢与组织灌注指标对低

21、血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外，人们也指出了在休克复苏中每搏量（SV）、心排量（CO）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃黏膜CO2张力(gCO2)、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标也具有一定程度的临床意义。1，循环功能障碍及出血程度判断的体征 (1) 神志改变：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动随着病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。(2)、面颊口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少时色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。(3)、表浅静脉：当循环血

22、容量不足时，颈及四肢表浅静脉萎缩。(4)、毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。(5)、血管搏动：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断的重要依据。休克中期一般只能摸到颈 动脉搏动。(6)、肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少肢端温度降低四肢冰冷。 2、血压 临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但在休克代偿期由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有舒张压升高，脉压可4.0kPa(30mmHg)，并有脉率增快，容易误诊因此应将脉率与血压结合观察。休克指数脉率/收缩压(mmHg)，一般正常为0.5左右。如指数

23、1，表示血容量丧失20%30%；如果指数12时，表示血容量丧失30%50%。血压脉率差法正常值为3050，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算法为：收缩压(mmHg)脉率数(次/min)正数或1为正常；若等于0，则为休克的临界点；若为负数或1，即为休克。负数越小，休克越深。由负数转为0或转为正数，表示休克好转。总之，对血压的观察应注意脉率增快脉压变小等早期征象，如待休克加重、血压下降、症状明显时很可能失去救治时机。 3、尿量 正常人尿量约50ml/h。尿量是判断病人血容量状况及肾灌注的一个敏感指标。监测尿量最好的方法是留置导尿管持续监测尿量、比重、电解质、蛋白和pH值。4、辅助检查 (1)、中

24、心静脉压(central venous pressure，CVP)：正常值为612cmH2O。测量CVP可以了解血流动力状态。但CVP在休克诊治中并不直接反映血容量或液体需要量，而是反映心脏对回心血量的泵出能力并提示静脉回流量是否不足。此外，CVP对了解右心功能有一定作用，但不能确切反映左心功能。因此判断休克程度必须将血压、脉搏、每小时尿量测定综合考虑如CVP低于正常值，即使血压正常亦表明血容量不足，需要补液。在输液过程中，除非CVP明显升高，否则应继续输液至血压脉搏和尿量达正常水平然后减速维持。如CVP高于1020cmH2O血压低、尿少，除某些病理因素外，一般表示心功能有明显不良，如继续输液

25、，会加重心脏负担，故应采用强心剂以改善心搏功能。 5、肺动脉嵌压(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)：是采用漂浮导管从颈外静脉或头静脉插入，经锁骨下静脉，上腔静脉至肺动脉，测定肺动脉及毛细血管嵌压。其正常值为612mmHg在呼吸、循环正常情况下，平均肺毛细血管嵌压基本与肺静脉压一致因此能正确反映肺循环的扩张或充血压力。此外PAWP与左心房平均压有密切关系，前者一般不高于后者12mmHg左心房平均压又与平均左室舒张压有密切关系；正常时后者高于前者26mmHg因此PAWP比CVP能更准确地反映左心房舒张压的变化和整个循环功能。若PAWP超过20mmHg表

26、示左心功能严重不全；若6mmHg，表示血容量相对不足，需增加左心充盈，以保证循环功能。若PAWP在1218mmHg，提示左心室肌舒张功能正常。 6、急性失血休克的三个阶段的判断及补液原则。第一阶段：为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1，不主张用高渗溶液(因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏(是为了防止一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩

27、红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约13天。此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同样，此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、

28、肺功能监护下可使用利尿剂。D: 神智状况评估严惩创伤患者早期往往有神智方面的改变，神智的改变是创伤严重度的一个主要体现。主要依据认知力、定向力、注意力和对外界的反应能力而判断。神经系统完整的神经学检查不只包括肢体运动及感觉评估，也包括评估病人意识程度、瞳孔大小及反应。昏迷指数GCS 分数可发现早期神经状况改变及其趋势。任何感觉丧失、麻痹或无力的判断，体现脊柱或周边神经系统的伤害。严重创伤病人必须监测意识程度的恶化及神经学检查的改变，这些改变可反映出颅内伤害的进展。格拉斯高昏迷指数(GCS)格拉斯高昏迷指数(GCS:Glasgow Coma Scale)是用来评估患者的清醒度。包含眼睛、说话与活

29、动三个部分，是实际又有效的评方法， 格拉斯高昏迷指数表(GCS)睁眼反应(E)言语反应(V)动作反应(M)评分可以遵从口头指示，活动身体 分意识清楚；说话有条理，对时、地、人可以清楚表达受疼痛刺激时，手脚可向该处移动，定位出疼痛位置分自己张开眼睛意识模糊，对时、地、人无法清楚表达受疼痛刺激时，肢体会回缩分听到呼唤，会睁开眼睛回答文不对题，但是可以了解其意思受疼痛刺激时，上肢收缩，下肢僵直分受疼痛刺激，会睁开眼睛虽可发出声音，但是无法了解其意思受疼痛刺激时，四肢僵直分对于刺激无反应，不会睁开眼睛没有任何反应，无法发出声音 身体对疼痛刺激，无任何反应分计算方法：E项评分+V项评分+M项评分=GCS

30、总分 正常人的GCS=15 (E4+V5+M6) 完全昏迷的人的GCS=3 (E1+V1+M1) 昏迷指数最多分，最低是分，而不是分；严重创伤的格拉斯高昏迷指数评分中影响因因素：1，头面部的严重挫伤，如果眼皮太肿而无法张开眼睛2，口腔部严重创伤或气管内插管而说不出话。 3，脊髓的损伤致四肢活动感觉的消失或运动功能的障碍。 头部外伤病患昏迷指数，如果是1315分，病情算是轻微；如果是912分，算是中度；8分或更低的话，就算是严重头部外伤。 E:伤患部裸露及体温评估 对创伤患者来说，通常可以剪掉患者的衣服，从而可以进行彻底检查和评估。尽可能的裸露肢体对初步评估有更明显的重要性。1，可解除对颈、胸壁

31、的压迫，便于呼吸道梗阻的判断2，便于发现胸腹部较隐匿的创伤。3便于四肢关节判断4，便于神经系统的判断5，便于创伤性低体温的判断。在去掉患者衣服，评估完成之后，要赶快给患者盖上一个被单或者外部加温装置以防止体温过低，并且应该保持环境温暖（室温）。创伤后严重低温（体温低于30 ）可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降，同时由于脑功能明显受抑，低温患者可出现类似临床死亡的表现。严重的意外低温平时不多见，较多发生在气温突然降低，暴风雷袭击，海上或高空失事，堕入冰水中等意外事件。如在高山雪地作业的勘探队员或侦察员；于寒区遇险的飞行员；高山探险员；在海洋中遭受暴风雷意外袭击落水的海员、渔

32、民等。此外，在寒区野外迷路，机俄，疲劳，酗酒，精神不正常；或着单薄或身体虚弱等情况下也偶可见到冻僵。在同样的条件(气温、受冻时间等)，冻僵轻易发生于低温水。正常体温是34.437.8 C (94100 F)。低体温症根据其严重程度可分为三期。第一期体温降至比正常体温低1-2 C。在这一阶段，人体会产生颤抖，双手麻木，无法完成复杂动作。远端肢体血管收缩，以减少热量散失。呼吸快而浅。皮肤上出现“鸡皮疙瘩”，尝试使毛发竖立起来形成隔热层。病人可能感觉疲劳和腹部疼痛。病人会有温暖的感觉，但事实上这是低体温症发展到第二期的信号。一种测试病程向第二期发展程度的方法是病人能否使拇指和小指接触，这是肌肉停止工

33、作的第一阶段。病人可能会有视力困难。第二期 体温降至比正常体温低2-4C。颤抖更猛烈。肌肉不协调更明显。行动更迟缓、困难，伴有步伐跌跌撞撞、方向混乱，尽管病人可能保持警觉。浅层血管继续收缩，以保持重要器官的温度。病人面色苍白，唇、耳、手指和脚趾可能变蓝。第三期体温降至大约32C以下。颤抖通常已停止。语言有困难，思维迟钝，记忆开始出现问题。通常手已经不能使用，行走经常跌倒。细胞新陈代谢停止。体温降至30C以下时，暴露的皮肤变蓝、涨大，肌肉协调能力几乎完全丧失，行走几乎不可能，语无伦次、行动毫无理性，甚至昏迷。脉搏和呼吸显著减慢，但是可能发生心率过快（心室性心搏过速和心房纤维性颤动）。主要器官停止

34、工作，宣告临床死亡。由于细胞活动降低，一段时间之后脑死亡才会发生。低温的成功治疗需早期判断与科学的复苏相结合。如当伤员被从低温海水里捞救上来后，急救人员能够观察测量到病人以下体征：脉搏缓慢甚至消失：呼吸缓慢甚至消失：胡言乱语、对疼痛或口头刺激无反应、步履蹒跚、意识不清：冰冷的皮肤;较低的直肠温度。严重体温过低症伤员可能还有急救人员不宜轻易发觉的问题，但它们对伤员能否生存下来有重要的影响，包括：血液化学成分的改变；血液中O2和CO2含量的改变；不规则的心跳；脱水；身体深层组织和体表组织的温度差。急救人员一定要采取必要的手段来保持伤员生存状态，对低温病人的营救，关键在于能否对其采取及时、有效的复温

35、措施，能否在伤员获救的30分钟内即实施复温救治，只有将科学的低温救治方法、先进的低温急救设备以及训练有素的救治人员结合起来，才能够最大限度地提高救治率。（二）初级评估及急救处置的辅助工具 在创伤急救室，有许多检查方法可以快速评估处理病人，我们称其为辅助检查，包括心电监护、foley导管、鼻胃管、FAST（见讲座一的插图）和胸部平片检查。 1、心电监护：心电监护对所有外伤病人都十分重要。节律异常，包括难以解释的心动过速、房颤、室早和ST段改变，都提示心脏钝性伤的可能。无脉搏心电活动（PEA，先前称为电机械分离）可提示急性心包填塞、张力性气胸和/或重度血容量不足。当存在心动过缓、差异传导和期前收缩

36、时，应该马上考虑到缺氧和灌注不足的可能。极度的体温过低也可能引起上述心电节律的异常。 2、导尿管：尿量是判断病人血容量状况及肾灌注的一个敏感指标。监测尿量最好的方法是留置导尿管。对于怀疑有尿道横断伤的病人，禁忌进行经尿管置导尿管。有下列情况应怀疑有尿道损伤：（1）尿道口有血迹（2）会阴部淤斑（3）阴囊内血肿（4）膀胱过度充盈，排尿困难（5）骨盆骨折。因此，在置导尿管前应先进行直肠及外生殖器的检查。如果怀疑有尿道损伤，在置管前应先行逆行性尿道造影以确定尿道的完整性。 3、胃管：插胃管可以减轻胃扩张并降低发生误吸的危险。胃的减压可以降低发生误吸的危险，但并不能完全阻止其发生。固态及半固态的胃内容物

37、并不会通过胃管反流，而实际上插管的过程还可能引发呕吐。要让胃管真正发挥作用，需要其放置的位置正确、正确的接上吸引管并进行吸引。胃管吸引出血液，可能代表口咽部出血（吞入胃内）、插管损伤或上消化道的损伤。如果存在或怀疑筛状板损伤，应经口留置胃管，以防胃管误插入颅腔。此种情况，任何经鼻咽的操作都存在潜在危险。 4、 床边胸、盆部X线检查：X线检查应该谨慎选择不可延误复苏的进行。前后位胸片及盆部平片可以对钝性伤的病人提供有用信息以指导复苏的进行。胸部X线检查可以探查到危胁生命的创伤并及时处理，盆部平片可以发现盆腔骨折并提示需尽早输血。这些平片可以在创伤急救室用便携式X线检查仪方便的摄取，但其前提是不得

38、干扰复苏的进行。适当的时候他们应该在二次评估的时候进行。 5、创伤部位的超声评估（FAST）：诊断性腹腔灌洗（DPL）及腹部超声（FAST）检查对于快速确定有无腹腔内出血是非常有用的。他们的使用有赖于大夫的水平和经验。早期鉴别腹腔内出血部位可以决定是否需要手术止血。现在DPL已经被FAST取代。经过适当超声培训的临床医师可以很好地利用床旁超声对严重创伤患者呼吸、循环功能损害的常见问题进行快速评估，包括快速准确地诊断气胸，并能对气胸的量作出半定量诊断，有助于严重创伤患者的快速处理。对肺不张肺实变作出快速准确的诊断，特别是能在床旁动态观察不张肺的变化，并直接指导临床肺复张措施的进行，非常直观地评价

39、这些措施的效果。能对胸腔积液积血量作出非常准确的估算，可方便地用于动态观察积液积血量的变化，有助于病情观察和作出临床决策。二、严重创伤患者的次级评估判断在初级评估(ABCDE) 完成、复苏建立及病人生命体征稳定后才开始次级评估。创伤病人之次级评估是“从头到脚”的彻底检查，包含完整病史、体格检查、以及所有生命体征之再次评估。要在适当的时机进行X 光片检查、实验室检查、超声检查、计算机断层扫瞄、诊断性腹腔灌洗术，或其它特殊检查。1 、询问病史“AMPLE”法则A ：过敏史(Allergies) ：询问有无对药物或食物过敏，由其是外伤病人常用的抗生素或局部麻醉剂。M ：询问长期使用或目前使用之药物(

40、Medications currently used) 。P ：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy) ：病人有无心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、或其它疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等。L ：上一餐何时进食(Last meal) 和食物内容。E ：之前发生何事或处于何环境(Events/Environments related to the injury) 以及受伤机制。2 、体格检查从头到脚的详细检查（HEAD TO TOE ）(1) 头部(2) 上颔颜面部份(3) 颈椎及颈部(4) 胸部(5) 腹部(6) 会阴、直肠、阴道(7) 肌肉骨骼系统(8) 神经系统

41、。头部观察并检查头皮及头部有无出血、血肿、撕裂伤、挫伤、骨折等。由于眼睛周围的水肿可能之后会影响眼睛深部的检查，所以眼睛必须再次检查视力、瞳孔大小、对光反应、有无结膜及眼底出血、穿刺伤、隐型镜片( 要在水肿前移除) 、晶体移位、有无因眼眶骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活动受限。上颔颜面部份外伤，常合并呼吸道阻塞或大量出血，应对危及生命的伤情进行处理后再进行次级评估。常要注意有无鼻子、耳朵或口腔之出血或脑脊髓液漏(CSF leakage) 、有无眼眶周围瘀血(raccoon eyes) 、耳后乳突区瘀血(battles sign) 、耳膜血肿(hemotypanium) 等颅底骨折之征象。牙齿、下

42、颚和上颔骨是否松动。中颜面骨折可能合并筛状板(cribriform plate) 骨折，因此这类病人，插胃管必须经由口腔进行。颈椎及颈部有上颔颜面或头部外伤的病人，必须考虑可能有颈椎损伤，应固定颈椎直到所有颈椎检查完成并排除伤害。缺乏神经学异常并不能排除颈椎受伤。胸部目视并评估胸部，包含前后胸，确定有无如开放性气胸及大范围连枷胸是否出现。完整触摸整个胸廓，包含锁骨、肋骨及胸骨。假如胸骨骨折或肋骨软骨分离，胸骨加压可能会疼痛。胸壁挫伤或血肿可能有潜藏伤害。明显的胸部外伤可能会出现疼痛、呼吸困难、或低氧血症等特征。评估包括听诊及胸部X 光片。对于气胸可于前胸部高位听出，而血胸可于后底部听出。遥远的

43、心跳声及窄的脉搏压可能表示心包膜填塞。心包膜填塞及张力性气胸可能表现出颈静脉鼓张，虽然低血容量可降低或消失颈静脉怒张。呼吸音降低、叩诊呈鼓音以及休克可能是张力性气胸，须立即作胸部减压处理。胸部X 光片可证实出现血胸或单纯气胸。腹部检查腹部有无疼痛、反弹痛、开放性伤口、出血、腹胀、皮下血肿、瘀血、脏器外露、骨盆是否完整、肠蠕动声是否正常等。起初正常的腹部检查并不能排除重要的腹内受伤。对于腹部钝伤的处理，要密切地观察及经常再次评估腹部变化，最好由同一人观察操作，因为病人腹部损伤的判断可能随时改变。病人如果出现无法解释的低血压，就要考虑作腹腔内灌洗术、腹部超声或腹部CT 。骨盆骨折或胸廓下缘肋骨骨折

44、可能会影响腹部检查，因为当触摸腹部时，从上述区域来的疼痛可能会引发病人的不配合。会阴、直肠、阴道会阴部应检查是否有挫伤、血肿、撕裂伤、及尿道出血。放尿管之前应先作直肠指检，医师应检查肠道管腔内有无血液、有无高骑式之前列腺(high-riding prostate) 、骨盆骨折、直肠壁之完整性、及肛门扩约肌的张力。女性病人要检查阴道穹窿有无血液，以及察看有无阴道撕裂伤。应注意对于所有生育年龄的妇女应检查怀孕试验。肌肉骨骼系统肢体要检视有无挫伤或变形。触摸骨头检查有无压痛，或是不正常的活动可帮助确认有无潜在性骨折。在耻骨、会阴或阴囊出现之瘀血要怀疑骨盆骨折。在清醒的病人，骨盆挤压征是骨盆骨折的重要

45、表现。四肢的动脉搏动的检查可确认血管伤害。韧带破裂会造成关节不稳定，肌肉及肌键之伤害会影响肢体活动。如果出现感觉功能障碍或丧失肌肉自主收缩，可能由于神经受损或缺血，或由于骨筋膜综合征(compartment syndrome ) 引起。胸椎及腰椎骨折或神经受损必须加以考虑，可根据体格检查发现及受伤机制来判断。在肌肉骨骼检查方面需要检查病人的背部，否则可能遗露明显的伤害。神经系统完整的神经学检查不只包括肢体运动及感觉评估，也包括再次评估病人意识程度、瞳孔大小及反应。昏迷指数GCS 分数可发现神经状况改变及其趋势。任何丧失感觉、麻痹或无力的证据，表示对脊柱或周边神经系统的重大伤害。用长背板或其它颈

46、部固定仪器来固定整个病人，必须持续直到脊髓损伤已经排除。有头部外伤病人必须经常监测意识程度的恶化及神经学检查之改变，这些改变可反映出颅内伤害进展情况。3. 重复评估外伤病人必须经常重复评估以避免遗漏和寻找新发现，并且观察病情变化。当致命的伤害已被控制，其余可能致命的问题及较不严重的伤害可能会变得明显。潜在的内科问题可能会严重影响病人最终的愈后，必须保持高度警觉。必须连续监测生命征象及尿液输出量。成人要维持尿液至少0.5 毫升/ 公斤/ 小时，超过1 岁的小孩，至少要维持1 毫升/ 公斤/ 小时才适当。危急的病人要使用动脉气体分析、脉搏血氧浓度、心电图及血压监测器，而插气管内管的病人要考虑用呼气

47、末稍二氧化碳(End-tidal CO2) 监测。4控制严重疼痛是重复评估外伤病人后需积极处理的重要一环。许多严重损伤，特别是肌肉骨骼外伤，可对于有意识的病人造成疼痛和焦虑。有些患者在事故现场、急诊室或手术前，急救医师不仅要处理呼吸和循环方面的各种紧急情况，而且需要给予合适的镇痛镇静治疗，以求患者合作进行必要的检查和处理；在接受非手术治疗的创伤患者，其镇痛措施在治疗过程中则显得更为重要；早期镇痛治疗也有助于减轻对严重创伤的应激反应，提高患者的治疗效果。 但是镇痛措施在创伤患者的应用历来十分受限制，因为疼痛治疗有时可影响对病情的正确诊断。另外镇痛措施选择不当也可引起严重不良后果如呼吸抑制、低血压

48、等，在事故现场及时处理有困难。因此严重创伤患者的镇痛治疗是急救医师必须面对和常常遇到的棘手问题之一，其应用必须权衡各方面的利弊。（1）、疼痛及应激反应与全身炎症的关系：疼痛引起应激反应。应激反应是一种多因素生理的及代谢的级联反应，最初表现为病人焦虑、躁动和兴奋，进而引起机体新陈代谢增加，交感神经系统活动增强，循环中肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，相应地副交感神经的活动降低，同时引起包括调节垂体激素交替改变的内分泌功能的广泛性变。疼痛既可引起应激反应同时又受机体应激的影响。首先疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反

49、应。另外疼痛还可导致睡眠障碍，加重躁动和瞻望。反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛。长期以来，一直认为应激是机体对创伤的一种积极的正面代偿反应。但以现代的观点来看，特别对于重症病人，这种观点受到质疑。在绝大多数情况下，来自最初的组织损伤可诱发适度的炎症反应，包括激素(儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素)水平的升高和相互间的作用；细胞因子(TNF-、IL- 6、IL-8、IL-10等)及其他细胞内产物(蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase反应物及生长因子等)的产生，来达到恢复体内平衡状态的目的。细胞因子在介导由最初的组织损伤所

50、起动的生化和激素级联释放反应中起关键作用。循环中高水平的IL-1、IL-6特别是 TNF-可引起血流动力不稳定，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导致全身炎症反应，造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，加重组织缺氧，最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭，甚至死亡。（2）镇痛欠完善或解除焦虑不够有很多原因，但最常见的原因是对疼痛和焦虑估计不足，或者将疼痛的治疗放在次要位置，而未优先考虑。而且由于严重病人身体状态差不能够表达疼痛。另外，由于已经形成的关于疼痛治疗的传统观念，担心用药后产生呼吸抑制、成瘾等并发症，限制了阿片类药物的使用。最后在选择和使用镇痛药治疗之前，由于未能恰

51、当地评价疼痛和烦躁的程度以及缺乏适当的监测，最终导致镇痛治疗不够。（3） 正确应用疼痛评价工具达到理想的镇静和疼痛治疗应用镇静治疗必须在给予完善镇痛后，否则，镇痛欠完善不仅容易导致过度镇静，而且会产生镇静过程中的躁动。用于镇静的评分标准有Ramsay镇静评分，镇静-躁动评分(sedation-agitation scale评分)。镇静评分(从焦虑烦躁无镇静的0分到深度镇静无反应5分)的6分,评SA分SRamsay方法，在临床仍广泛应用。SAS评分：从深度镇静，不能唤醒(1分)到极度危险的躁动(7分)，其等级分法要比Ramsay镇静评分更可*。镇痛评分有视觉模拟刻度尺 (visualanalog

52、uescale，VAS)评分和数字比率刻度尺(numeric rating scale，FACES)评分等。这些评分标准对于正确评价疼痛和镇静程度，改善对镇痛或镇静药物用量的调整等方面发挥了重要作用。（4）镇痛原则：颅脑损伤病情危重并且变化多端。在闭合性颅脑损伤明确诊断前，避免使用强效镇痛药和镇静剂。颌面部创伤明确不复合颅脑损伤，可使用神经阻滞、麻醉性镇痛药物如：度冷丁和非那根合剂、度冷丁和氟哌啶合剂2-4ml。怀疑有气道阻塞等呼吸系统功能障碍则改用安定、强痛定或者曲马多。无肺损伤的创伤性疼痛，可以使用局部神经阻滞，加用口服非麻醉性镇痛药物。如果疼痛剧烈，可静注吗啡2.5-5mg。循环稳定亦可

53、考虑PCEA。伴有肺损伤无明显呼吸功能障碍患者同样可以采用上述镇痛措施。 伴有广泛的肺损伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当镇痛，吸入湿化氧气，吸痰等。严重呼吸困难者则尽早行气管切开，呼吸机辅助呼吸，可应用麻醉性镇痛药物。腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标。在明确诊断前禁用麻醉性镇痛药物，以免掩盖症状和体征造成误诊，耽搁病情。确诊需要手术前可以使用吗啡、芬氟合剂等进行镇痛处理。无恶心、呕吐等胃肠道症状的单纯腹部软组织挫伤，服用非甾体药物效果较佳。病情严重者可以局部神经阻滞，或者加用麻醉性镇痛药物。脊柱损伤一般疼痛较轻，口服非甾体镇痛药物，或者局麻药物区域阻滞即可。如果伴有高位

54、截瘫，则不用麻醉性镇痛药物或者对心血管有影响的药物。四肢、关节创伤后导致的剧烈疼痛和精神紧张、失血是造成严重性休克的主要原因。这种情况下，要尽早、有效的进行镇痛处理。创伤范围较小的，口服非甾体药物或者曲马多等即可。并根据患者精神状态，适当使用安定、异丙嗪等镇静剂。进行创伤部位的神经阻滞，能够有效减轻后遗疼痛的发生，有条件者建议执行。 严重骨折、关节脱位，深部组织损伤伴有剧烈疼痛的，如果没有颅脑损伤、胸腹联合伤，可以给与吗啡5-10mg或者其他强效麻醉性镇痛药。如果一般情况较差，则考虑进行周围神经阻滞或者神经丛阻滞。参考文献：低体温部分1. Sund-Levander M, Forsberg C

55、, Wahren LK. Normal oral, rectal, tympanic and axillary body temperature in adult men and women: a systematic literature review. Scand J Caring Sci. June 2002, 16 (2): 1228. doi:10.1046/j.1471-6712.2002.00069.x. PMID12000664. 2. Sterba, JA. Field Management of Accidental Hypothermia during Diving. U

56、S Naval Experimental Diving Unit Technical Report. 1990, NEDU-1-90 2008-06-11. 3. Francis, TJR. Immersion hypothermia. South Pacific Underwater Medicine Society journal. 1998, 28 (3) 2008-06-11. ISSN0813-1988. OCLC16986801. 4. Cheung SS, Montie DL, White MD, Behm D. Changes in manual dexterity following short-term hand and forearm immersion in 10 degrees C water. Aviat Space Environ Med. September 2003, 74 (9): 9903 2008-06-11. PMID14503680. 王子鸿