重型颅脑外伤病人

重型颅脑损伤病人的病情观察与护理脑外科ICU 龚素艳概述颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，自 然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头 部的伤害；常与身体其他部位 的损伤复合存在。颅脑损伤可分为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤颅脑损伤的分级在医学上分为三个等级:一级：即轻度颅脑损伤，过去称脑震荡。指受伤当时有昏迷，昏迷时间在30 分钟以内，且颅脑螺旋CT多次扫描 均无异常者。包括脑震荡伴颅底骨折者。二级：中度颅脑损伤。指当时有昏迷，昏 迷时间大于30分钟，而小于1小时，颅脑螺旋CT检查有出血或水肿区者三级：重度颅脑损伤。指当时昏迷时间超 过1小时甚或持续昏迷，伴生命体征 紊乱，颅脑螺旋CT提示有出血或水 肿或脑干低密度影像（脑干损伤）综述 重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理困难，死亡率高，除及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复的、减少致残率的重要环节。常规护理1、严密观察病人的生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压生命体征的变化是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。常用药物作用、副作用1、地高辛：作用：增加心肌收缩力、减慢心率、较 的利尿作用。副作用：洋地黄中毒（心律失常、食欲 不振、恶心呕吐、视力障碍、黄绿视）2、正性肌力药物：副作用：强烈的缩血管作用，外渗引起 局部组织坏死；心律失常；血 压升高、四肢发凉、消化道粘 膜出血 包括：盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺盐酸肾上腺素：心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药；缓解药物等引起的过敏性休克；用于因支气管痉挛所致的严重呼吸困难去甲肾上腺素：用于血容量不足所致的心源性休克；用于感染中毒性休克；收缩血管，提高血压多巴胺：少量用于维持心功能，增加肾血流灌注；中量时增加心肌收缩力及心排血量；大量时收缩血管，提高血压（肾脏血管也收缩）多巴酚丁胺：作用同多巴胺，还用于提高心率3、扩血管药物：副作用：低血压、心律失常 包括：硝酸甘油、硝普钠、利其丁、米 力农、凯时、开搏通硝酸甘油：扩张周围静脉，周围小动脉及某些区域冠状小动脉，可减轻心脏的前后负荷而用于抗心力衰竭硝普钠：强有力的速效血管扩张药，对动静脉直接扩张，降低心脏前后负荷而缓解心力衰竭副作用：低血压、氰化物中毒4、抗心律失常药：包括：654-2（山莨菪碱）、异丙肾上腺素 心律平、可达龙654-2：提高心率。副作用：口干异丙肾上腺素：提高心率；提高收缩压，降低舒张压；松弛气管平滑肌。副作用：心率快5、糖皮质激素：包括：甲基强的松龙、地塞米松、氢化可 的松具有很强的抗炎，免疫抑制及抗过敏活性，治疗哮喘、支气管痉挛6、洛贝林：中枢性呼吸兴奋剂7、利尿剂：速尿（呋塞米）、双氢克尿塞 安体舒通8、止血药：止血敏（酚磺乙胺）、止血芳酸（氨甲苯酸）、立止血、鱼精蛋白 副作用：降低血压2、意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。Glasgow昏迷评分法评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。Glasgow昏迷评分法一、睁眼反应：能自行睁眼 4分 呼之能睁眼 3分 刺痛能睁眼 2分 不能睁眼 1分Glasgow昏迷评分法二、言语反应：能对答，定向正确 5分 能对答，定向有误 4分 胡言乱语，不能对答 3分 仅能发音，无语言 2分 不能发音 1分Glasgow昏迷评分法三、运动反应：能按吩咐完成动作 6分 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5分 刺痛时肢体能回缩 4分 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3分 刺痛时四肢呈过度伸展 2分 刺痛时肢体松弛，无动作 1分将意识障碍6小时以上，处于1315分者定为轻度，812分为中度，37分为重度。3、瞳孔变化：正常瞳孔等大等圆，在自然光线下直径25mm，直接、间接对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终表现。双侧瞳孔大小形状多变、光反应消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤。有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。排除药物的影响，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔散大。精心护理1、呼吸道的护理1）体位：对颅脑损伤或手术的患者，给予 床头太高1530度，头偏向一侧，有利 于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物 返流呼吸道。2）吸痰：因脑损伤而出现昏迷的病人，由 于舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽反射消失 使下气道分泌物积滞，极易出现窒息和 坠积性肺炎等并发症，因此在护理上应 尤为注意，除及时吸收痰液外，还应在 病情稳定允许的情况下，协助病人翻身 叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通 畅，减少和预防并发症的发生。气管切开的护理1、气管切开后要用寸带固定好气管套管，寸带松紧以仅容1小手指为宜。2、气管切开套管套囊要充好气，每4h放气 一次。3、每日早晚用碘伏涂切口周围皮肤，并更 换无菌敷料，若有分泌物污染，则随时 进行局部消毒更换敷料。4、定时吸痰，气管内分泌物多时，每12 小时吸痰一次。5、注意气管内湿化，保证雾化氧气的吸 入，防止痰痂形成。6、加强口腔护理，每日晨晚间护理，盐水 擦口腔做好口腔护理。可定量给流食或 软食，严防误吸。2、尿路感染的预防 对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，消毒尿道口及每天更换尿袋以防止逆行感染。3、褥疮的护理 要定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨 突出部位垫气圈或泡沫垫，经常按摩受 压部位。对于尿失禁或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整干燥 （注意观察并做好交接班）4、消化道的护理 昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于 病人长期不能进食，消化和吸收大大增 加，所以应给予高蛋白、高热量、高维 生素、低脂肪、易消化的流质事物，食 物应每四小时由胃管注入，注入的事物 温度不可过高或过低，过高可引起食道 和胃黏膜烫伤，过低则引起消化不良性 腹泻。5、口腔及五官的护理 对长期昏迷、鼻饲患者，每天用23%硼酸溶液做口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等 并发症。眼睑不能闭合的病人，角膜可因干燥而 易发溃疡，同时伴有结膜炎，应涂红霉 素眼膏或凡士林纱布以保护角膜。脑脊液外漏者，应保持耳道、鼻孔清洁，禁止填塞、冲洗及滴药，避免用力挤鼻涕或腰穿。6、高热的护理 由于脑外伤累及体温调节中枢发生中枢 性高热，加重脑水肿，还可加重脑脊液 的分泌，使颅内压增加，如果体温高于 40摄氏度，会使体内各种酶类的活性下 降，造成脑代谢降低甚至停止。降温可 使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物 和物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，一般来的较迟，主 要靠抗生素治疗，辅以物理降温。7、输液护理 在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需 要输液治疗，通过输液进行抗炎、止血 及脱水等治疗。输液速度不宜过快，否 则引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂20%的甘露醇要快速滴入，要求30分钟内 输完，否则就失去脱水意义，治疗中记 录24小时出入量。8、神经功能恢复的护理 昏迷或长期卧床病人，由于活动少，容 易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关 节长久不动也会强直而失去正常功能，所以护理病人是应注意保持肢体的功 能位置，给病人按摩，帮助病人做肢 体的被动运动，促进肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助恢 复功能，也可预防下肢深部静脉血栓的 形成。谢谢！