急性肾功能衰竭

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1、 l 是 由 各 种 病 因 引 起 的 突 然 肾 功 能 衰 竭 .因此 机 体 不 能 在 摄 入 和 排 泄 (水 、 矿 物 质 及积 聚 的 、 主 要 来 自 蛋 白 质 代 谢 废 物 )之 间保 持 平 衡 ,引 起 尿 毒 症 综 合 征 .与 慢 性 肾 功能 衰 竭 相 比 ,ARF的 后 果 更 为 严 重 ,因 为 患者 来 不 及 激 动 适 应 机 制 以 减 轻 废 物 积 聚的 临 床 后 果 ,另 一 方 面 与 慢 性 肾 功 能 衰 竭的 不 可 逆 性 不 同 ,大 多 数 形 式 的 ARF是 可逆 性 肾 功 能 衰 竭 . l 住 院 患 者

2、中 ARF占 5%,ICU占 30%,自 50年代 以 来 ,除 产 科 原 因 ARF病 死 率 有 明 显 下降 ,为 1.2%外 ,总 的 病 死 率 无 明 显 改 善 ,仍高 达 60%-65%. l 肾 前 性l 1.急 性 血 容 量 不 足l 2.心 排 量 减 少l 3.周 围 血 管 扩 张l 4.肾 血 管 阻 力 增 加 l 肾 后 性l 1.尿 路 梗 阻l 2.双 侧 输 尿 管 梗 阻 l 肾 实 质 性l 1.急 性 肾 小 球 肾 炎 及 小 血 管 炎l 2.肾 血 管 病 变l 3.急 性 间 质 性 肾 炎l 4.急 性 肾 小 管 坏 死 (ATN)

3、l 是 急 性 肾 衰 最 常 见 的 类 型 ,约 占 75%-80%.它 是 由 于 各 种 病 因 引 起 肾 缺 血 及 /或 肾 毒性 损 害 导 致 肾 功 能 急 骤 、 进 行 性 减 退 而出 现 的 临 床 综 合 征 .主 要 表 现 为 肾 小 球 滤过 率 明 显 降 低 所 致 的 进 行 性 氮 质 血 症 ,以及 肾 小 管 重 吸 收 和 排 泌 功 能 低 下 所 致 的水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 失 调 . l 1.肾 血 流 动 力 学 改 变l 2.肾 缺 血 -再 灌 注 细 胞 损 伤 机 理l 3.急 性 肾 小 管 损 害 学 说

4、1.发 展 期 :少 尿 或 无 尿 期2.维 持 期3.恢 复 期 l 1.尿 量 减 少l 2.进 行 性 氮 质 血 症l 3.水 、 电 解 质 紊 乱 和 酸 碱 平 衡 失 常l (1)水 过 多 (2)高 钾 血 症 (3)代 谢 性 酸 中 毒 (4)低 钙血 症 、 高 磷 血 症 (5)低 钠 血 症 、 低 氮 血 症 (6)高镁 血 症l 4.心 血 管 系 统 表 现l (1)高 血 压 (2)急 性 肺 水 肿 缓 和 心 力 衰 竭 (3)心 律失 常 (4)心 包 炎l 5.消 化 系 统 表 现l 6.神 经 系 统 表 现l 7血 液 系 统 表 现 l 1

5、.临 床 病 史 ,包 括 起 病 原 因 和 药 物 史l 2.全 面 体 格 检 查 :有 无 皮 疹 ,系 统 疾 病 的 体 征 ,评估 血 流 动 力 学 状 态 ,包 括 眼 底 检 查 及 体 重l 3.尿 夜 分 析 ,尿 沉 淀 检 查 及 染 色 找 嗜 酸 粒 细 胞l 4.血 、 尿 化 学 测 定 :血 HCO-3、 血 尿 酸 、 钾 、 钙 、磷 、 氯 ,尿 渗 透 压 ,血 和 尿 尿 素 、 Cr和 钠 测 定 l 5.特 殊 血 清 学 试 验 :包 括 抗 肾 小 球 基 膜 抗 体 、 抗中 性 粒 细 胞 胞 质 胞 质 抗 体 (ANCA) 、 抗

6、 核 抗 体 、及 冷 球 蛋 白 等l 6.必 要 时 膀 胱 导 尿 .以 排 除 尿 道 和 膀 胱 的 梗 阻 ,应注 意 避 免 因 导 尿 管 引 起 尿 道 或 膀 胱 的 创 伤 (例 如血 尿 )l 7.补 充 液 体 扩 容 及 利 尿 诊 断 性 治 疗l 8.影 象 检 查 包 括 超 声 、 腹 部 平 片 、 CT及 肾 逆 行造 影 以 排 除 梗 阻l 9.肾 活 检 透 析 疗 法 和 非 透 析 疗 法 1 饮 食（ 1） 低 蛋 白 ： 82年 ， Brenner提 出 残 存 肾小 球 过 度 滤 过 ， Hgperfitration， 认 为 残 存肾

7、 小 球 处 于 高 滤 过 高 灌 注 状 态 助 长 肾 单位 纤 维 化 ， 引 起 肾 小 球 结 构 和 机 能 异 常 ，是 肾 衰 进 行 性 恶 化 的 原 因 之 一 。 l 摄 入 蛋 白 质 的 最 小 量 是 0.3g/kg/d,但 维 持正 氨 平 衡 和 蛋 白 质 同 化 作 用 至 少 需 要 0.5-0.6g/kg/d。 摄 入 量 可 参 考 GFR Scr BUN GFR.ml/min,蛋 白 质 摄 入 量 g/d)。 15 35-45 10-15 25-35 1000ml/d， 无 上 述 表 现 ， 不 需 限 制钠 。 l 24小 时 的 进 液

8、等 于 前 一 日 尿 加 500ml， 再加 显 性 失 水 分 ， 胃 肠 外 的 进 液 量 也 必 须考 虑 在 内 。 l GFR50ml/min时 即 应 开 始 限 制 磷 ， 因 血 磷 上升 刺 激 PTH上 升 早 期 应 避 免 奶 制 品 、 肉 、 豆 类 、巧 克 力 、 坚 果 、 大 部 分 的 高 蛋 白 饮 食 。l 服 用 磷 结 合 剂 ： 碳 酸 钙 2.克 3次 /日l 服 用 补 钙 药 物 ： 碳 酸 钙 ， 乳 酸 钙 。l 注 意 ： 血 Ca正 常 ， 也 应 补 充 ， 因 PTH上 升 ，动 员 了 骨 钙 ， 掩 盖 了 钙 缺 乏

9、， 血 磷 显 著 上 升时 ， 暂 不 补 钙 ， 以 免 异 位 钙 盐 沉 着 。l 1.25（ OH） 2D3 0.25 ug-0.5ug/d l 补 维 生 素 B、 C、 忌 维 生 素 Al 高 钾 不 能 进 水 果 、 蔬 菜 、 煮 法 可 除 去 钾 ，但 同 时 破 坏 水 溶 性 维 生 素 ， 补 充 以 药 物为 主 。 l 肾 病 患 者 除 了 需 要 注 意 各 种 营 养 素 及 矿物 质 的 摄 取 量 外 ， 正 确 的 烹 饪 法 亦 有 助达 到 理 想 的 饮 食 治 疗 效 果 ， 以 下 提 供 一些 方 法 以 供 参 考 ： a:先 将

10、绿 叶 蔬 菜 浸 于 大 量 水 中 超 过 半 小 时 ， 然 后倒 掉 水 ， 再 放 入 大 量 水 中 灼 热 。b:至 于 含 高 钾 质 的 根 茎 类 蔬 菜 如 马 铃 薯 等 ， 应 先去 皮 ， 切 成 薄 片 ， 浸 水 后 再 煮 。c:用 蔬 菜 煮 成 的 汤 均 含 钾 质 ， 而 瓜 汤 如 冬 瓜 、 丝瓜 等 所 含 的 钾 质 比 绿 叶 菜 汤 低 。d:罐 头 水 果 及 蔬 菜 在 制 造 及 处 理 过 程 中 均 减 低 了钾 的 含 量 。e:市 面 上 的 代 盐 及 无 盐 豉 油 含 大 量 钾 ， 不 宜 多 用 。 a： 调 味 应

11、 以 清 淡 为 主 ， 减 少 采 用 高 钠 质 调 味 品 如 食 盐 、 豉 油 、 味 精 、 蚝 油 及 各 种 现 成 酱 料 。b： 避 免 选 择 高 盐 份 的 配 料 ， 如 梅 菜 、 咸 菜 、 榨 菜 。c： 选 购 罐 头 蔬 菜 时 ， 应 选 择 用 清 水 浸 制 的 ， 因 其 含 钠 的 成 份 较 盐 水 制 品 低 得 多 。d： 多 尝 识 用 以 下 一 些 低 钠 的 调 味 品 ， 可 增 添 菜 肴 的 美 味 。 如 胡 椒 粉 、 醋 、 糖 、 酒 、 五 香 粉 、 花 椒 、 八 角 、 香 草 、 陈皮 、 芥 辣 、 葱 、

12、姜 、 蒜 头 、 辣 椒 、 柠 檬 汁 、 青 柠 汁 等 。e： 低 盐 豉 油 所 含 的 钠 较 一 般 豉 油 稍 低 ， 但 仍 须 适 量 使 用 。 a: 罐 头 水 果 因 添 加 了 糖 份 ， 热 量 比 新 鲜 水果 高 。b: 采 用 低 蛋 白 质 热 量 补 充 品 ， 如 冰 糖 、 片糖 、 葡 萄 糖 、 汽 水 、 果 汁 、 高 淀 粉 质 食品 如 粉 丝 、 西 米 等 。 a: 避 免 选 用 腌 制 过 的 配 料 及 高 盐 份 调 味 料 。b: 在 饮 品 中 加 入 柠 檬 片 或 薄 荷 叶 。c: 将 部 分 饮 品 做 成 冰 块

13、 ， 含 在 口 中 有 较 佳止 渴 效 果 。 对 于 每 天 只 可 摄 影 取 少 量 流质 的 患 者 ， 这 个 方 法 有 助 节 约 饮 用 流 质 。d: 咀 嚼 口 香 胶 。e: 避 免 饮 用 浓 茶 或 浓 咖 啡 。 a: 可 有 限 度 地 使 用 少 量 糖 份 或 改 用 代 糖 调 味 ， 但 代 谢 并 不 可 经高 温 煮 食 ， 因 甜 味 会 经 受 热 而 减 低 。b: 含 高 糖 份 食 物 如 汽 水 、 糖 果 、 甜 糕 点 及 罐 头 水 果 （ 糖 水 制 ）等 ， 仍 需 避 免 进 食 。 可 以 代 糖 汽 水 、 糖 果 及

14、香 口 胶 代 替 。c: 定 时 定 量 地 进 食 含 淀 粉 质 食 物 ， 作 为 热 量 的 主 果 来 源d: 避 免 进 食 含 高 胆 因 醇 的 食 物 ， 可 用 少 量 植 物 油 煮 食 。e: 增 加 纤 维 素* 多 吃 蔬 菜 ， 但 注 意 用 适 当 的 烹 饪 法 以 减 低 钾 质 。* 如 血 磷 过 高 ， 须 限 量 地 进 食 全 谷 类 食 物 ， 如 麦 皮 、 早 餐 麦 片等 。* 适 量 地 以 低 钾 质 或 中 钾 质 水 果 作 小 食 。 （ 1） 吸 附 方 法 ： 氧 化 淀 粉 ： (C6H808)20 20-40g/d,使

15、 轻 度 尿毒 症 BUN， K+， 副 作 用 小 ： 部 分 头 晕 、轻 度 腹 泻 。 活 性 炭 :肠 道 中 吸 附 多 种 毒 物 ， 用 于 慢 性肾 衰 的 治 疗 （ 尿 酸 、 酚 类 、 中 分 子 物质 ） ， 另 在 肠 与 脂 类 结 合 ， 具 有 降 低 血脂 （ 主 要 是 胆 固 醇 ） 作 用 。 （ 2） 甘 露 醇 腹 泻 疗 法 ： 每 5分 钟 饮 加 温 的 甘 露 醇 盐 水 （ 口 服 透 析 液 ）200ml,3小 时 共 饮 700ml， 一 般 清 晨 饮 用 ， 每 周 3次 。 每 升 甘 露 醇 盐 水 含 甘 露 醇 15mm

16、ol（ 32.4g，即 甘 露 的 浓 度 为 3.24%） ,钠 60mmol/l,氯46mmol/l,HCo3 20mmol/l。 副 作 用 ： 腹 泻 频 繁 ，对 心 衰 、 水 肿 慎 用 。（ 3） 酶 疗 法 ： 尿 素 酶 ， 肽 链 端 解 酶 ， 口 服 使 体内 尿 素 、 中 分 子 物 质 清 除 水 平 下 降 ， 副 作 用 ：成 本 高 。 半 纤 维 素 的 应 用 ： 卵 叶 车 前 子 ， 阿 糖 半 乳 果 糖 ，作 用 ： 抑 制 肠 道 厌 氧 菌 ， NH3生 成 、 吸 收 下 降 。 l 脱 水 、 低 钠 血 症 ： 可 补 5%糖 盐 水

17、 （ 无 心衰 、 高 血 压 ） ， 但 注 意 对 水 、 钠 耐 受 性低 。l 酸 中 毒 ： 静 点 、 口 服 S.B。 l 5、 控 制 感 染 ， 注 意 肾 毒 性 药 物 ，毒 性 大 ， 氨 基 甙 类 ， 多 粘 菌 素 类 ，（ 可 产 生 肾 小 管 坏 死 ） ， 青 霉 素 多以 肾 排 泄 ， 应 减 量 。 （ 1） 恶 心 、 呕 吐 ： 氯 丙 嗪 （ 镇 吐 、 降 机 体 代 谢率 ） 25mg， 胃 复 安 10mg。（ 2） 高 BP： 限 制 水 、 钠 ， BP下 降 不 宜 太 低 ， 一般 140-160/80-100mmHg， 否 则

18、GFR下 降 ， 肾功 能 恶 化 。（ 3） 贫 血 ， 血 色 素 小 于 6g， 输 少 量 新 鲜 血 。 长期 输 血 可 引 起 不 良 后 果 ， 如 ： 含 铁 血 黄 素 沉着 症 ， 血 容 量 增 加 ， 骨 髓 抑 制 ， 使 BUN和 血钾 升 高 。 促 红 素 （ EPO） 40-100u/kg， 最 大不 应 超 过 50u/kg。（ 4） 皮 肤 搔 痒 ： 可 选 用 ： 炉 甘 石 洗 剂 ， 止 痒 酒精 ， 紫 外 线 照 射 ， 口 服 抗 组 织 胺 药 物 ， 限 制蛋 白 ， 磷 的 摄 入 。 （ 1） 中 药 导 泻 疗 法 ： 多 种 配

19、 方 ， 一 般 均 含大 黄 。 大 黄 ： 导 泻 使 肠 道 排 氮 上 升 ， 可 影 响 氨基 酸 代 谢 ， 使 某 些 非 需 a.a下 降 ， 并 抑 制蛋 白 分 解 ， BUN生 成 下 降 。（ 2） 活 血 化 瘀 ： 丹 参 ， 益 丹 草 。 丹 参 ： 改 善 肾 功 能 与 其 抗 凝 ， 调 整 纤 溶有 关 。 限制蛋白摄入? 控制血糖 ACEI类药物 控制血压 延缓病情恶化 骨营养不良 酸中毒 营养不良 贫血 预防尿毒症并发症 糖尿病并发症 血管疾病 心脏疾患 高脂血症 治疗合并症 适时开始肾脏替代治疗 择期建立透析通路 考虑选择透析方式 教育 准备进行透

20、析或肾移植 早期诊断慢性肾功能衰竭 Pereira B. ASN 1998 早 期 转 诊 至 肾 病 专 科病 人 教 育 计 划如 果 临 床 情 况 许 可 ， 首 选 PD，允 许 病 人 自 行 选 择PDHD 移 植 Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998 残 余 肾 功 能 血 透 肌酐清除率 (ml/min) 2015105 0 透 析 时 间透 析 开 始腹 膜 透 析 移 植腹透 l 是 总 清 除 率 的 重 要 组 成 部 分l 有 利 于 维 持 液 体 平 衡l 允 许 更 自 由 地 摄 入 饮 食 和 液 体l 减 少 透

21、析 相 关 性 淀 粉 样 变 的 危 险 性l 提 高 患 者 的 生 活 质 量RRF 对 透 析 患 者 的 益 处 : Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991; 37(4):598-604治 疗 时 间 (t), 月 48 CAPD (n=58)HD (n=57)012345 0 6 12 18 24 30 36 42残余肾肌酐清除率 (ml/min) l 避 免 了 HD过 程 中 渗 透 压 的 快 速 变 化 和 循 环 血 容量 的 减 少 而 引 起 的 缺 血 l 体 外 循 环 时 生 成 的 炎 性 介 质 反 复 接 触 可 能 损

22、伤肾 脏 Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991; 37(4):598-604 l 在 这 些 患 者 中 应 避 免 使 用 非 类 固 醇 抗 炎 药 物l 避 免 使 用 氨 基 糖 甙 类 药 物l 已 确 诊 或 疑 诊 为 肾 动 脉 狭 窄 的 患 者 避 免 使 用 ACE抑 制 剂l 髓 袢 利 尿 剂 ?Adapted from Lameire N, Van Biesen W, Perit Dial Int, 1997; 17 (Suppl. 2):S102-S110 l 较 HD患 者 的 输 血 需 要 少l 无 需 建 立 血 管 通

23、 路 和 体 外 循 环 ， 从 而 减 少胃 肠 外 接 触 病 毒 的 机 会l PD为 居 家 治 疗 ， 并 可 提 供 一 个 更 为 独 立 的环 境 Pereira BJG , Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999 l 较 HD更 好 的 保 护 RRFl Hb水 平 高l 肾 移 植 后 预 后 较 好l 血 制 品 感 染 病 毒 的 危 险 性 较 低 (丙 肝 病 毒 )l 患 者 可 以 享 有 更 灵 活 的 假 期 和 旅 行 ， 以 及 更 高的 就 业 率l 可 以 在 资 源 有 限 和 资 金 紧 张 的 情 况 下

24、增 加 透 析中 心 的 病 人 数l 员 工 ： 病 人 比 低 于 HD中 心l 费 用 较 HD中 心 低腹 透 的 优 点 : Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-2240 PD是 否 应 当 成 为 治 疗 的 首 选 ?所 有 年 龄 组 患 者 ， 无 论 是 否 伴 有 糖 尿 病 ， HD患 者死 亡 率 均 高 于 PD患 者 即 使 校 正 了 年 龄 ， 原 发 病 ， 透 析 中 心 规 模 和 透 前合 并 症 等 因 素 后 ， 仍 可 见 PD患 者 死 亡 率 低 于 HD PD患 者 的 死 亡 率

25、 较 低 ， 特 别 是 在 开 始 透 析 的 前 年 透 析 年 后 两 者 差 异 不 明 显 Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997 l 每 人 年 均 治 疗 费 用 54000.00 l 促 红 素 费 用 24000.00l 辅 助 用 药 费 用 2500.00 年 均 总 计 80500.00 12例 门 诊 病 人 统 计 结 果 腹 膜 透 析 在 中 国每人年均治疗费 48000.00药费 21000.00检查费 1200.00 年均总计： 70200.00 12例门诊病人的统计结果 l 中 国 大 陆 0.9l 香 港 3.0l

26、 台 湾 7.0l 韩 国 4.9l 泰 国 1.4l 马 来 西 亚 2.0l 新 加 坡 3.1 l 日 本 7.2l 美 国 16.0l 英 国 7.0 l 加 拿 大 9.6 ESRD 治 疗 费 的 来 源改革前改革后 公 费 或 劳 保 自 费 统 筹 基 金 个 人 帐 户企 业 补 充 保 险 商 业 保 险 其 他 ESRD 治疗中存在的医学经济问题 医疗花费的随意与浪费与经费紧张共存； 血透中心利润率较高，许多条件不成熟的 医院甚至个人亦盲目建立，以回扣拉病人， 透析质量难以保证，经费与疗效比例失调； 经费问题而致透析不充分，每年透析退出 率异常高； 缺乏对病人的教育培训，

27、导致过晚透析致 使耗费上涨； ESRD 病 人 开 始 透 析 的 时 机残余肾功能肌酐清除率 (L/week)706050 4030 透析过程 开始透析传统开始时机2x 3x 4x l 尚 无 决 定 性 证 据 证 明 哪 一 种 透 析 方 式绝 对 优 于 对 方l PD在 治 疗 初 期 的 几 年 疗 效 较 好 ， 尤 其适 用 于 独 立 性 强 的 患 者 ， 治 疗 费 用 低 l HD 适 用 于 体 质 较 弱 、 顺 应 性 较 差 以 及 无 法接 受 腹 透 治 疗 的 患 者l 如 果 能 够 实 现 规 范 化 治 疗 ， PD可 以 帮 助 减少 伴 有 心 血 管 系 统 疾 患 患 者 的 治 疗 风 险 l 两 种 透 析 方 式 应 该 互 为 补 充 ， 而 不 应 该 对立 竞 争l 许 多 长 期 治 疗 的 ESRD患 者 将 会 先 后 使 用 这两 种 透 析 方 式 ， 甚 至 还 有 肾 移 植l 我 们 需 要 两 者 共 同 提 高 !