赔案品质管控福建分公司

福建分公司客户服务部福建分公司客户服务部20112011年年6 6月月车险案件品质管控总结车险案件品质管控总结分公司严格贯彻落实总公司关于查勘、定损、核损核价、单证收集、理分公司严格贯彻落实总公司关于查勘、定损、核损核价、单证收集、理算、核赔等相关环节的管控制度，在确保理赔案件质量的前提下，我们细化算、核赔等相关环节的管控制度，在确保理赔案件质量的前提下，我们细化理赔相关岗位的工作时效、质量考核办法，着力推动无忧理赔工作；在保证理赔相关岗位的工作时效、质量考核办法，着力推动无忧理赔工作；在保证客户满意度的基础上，建立科学、高效的理赔风险管控体系，有效降低赔付客户满意度的基础上，建立科学、高效的理赔风险管控体系，有效降低赔付风险风险。分公司主要参照总公司分公司主要参照总公司CFR评测工具对已决赔案进行质量评估，同时每评测工具对已决赔案进行质量评估，同时每月完成月完成福建客服工作总结报告福建客服工作总结报告，对机构客服工作进行总结归纳，报告中，对机构客服工作进行总结归纳，报告中体现理赔案件品质监督情况，机构根据评测结果反映的问题及时整改，在下体现理赔案件品质监督情况，机构根据评测结果反映的问题及时整改，在下一个月的工作时限内完成整改工作。分公司主要通过上述措施逐浙加强案件一个月的工作时限内完成整改工作。分公司主要通过上述措施逐浙加强案件品质质量。品质质量。概 述核损核价管控要点核损核价管控要点二目 录查勘管控要点查勘管控要点一 核赔管控要点核赔管控要点三1.1查勘流程及管控要点工作流程描述工作流程描述接受派工接受派工联系客户联系客户应验明标的，核对两证、协助施救、保护现场、协助报案现场查勘现场查勘安抚客户确定查勘时间、地点了解事故经过、核对保单、准备查勘工具1 12 23 34 4事故拍照事故拍照拍摄两证照片、现场照片、受损照片理赔告知理赔告知指导客户填写出险通知书、告知索赔流程、理赔需知5 5缮制报告缮制报告根据查勘情况缮制查勘报告、上传查勘照片6 61、现场查勘过程中不仅仅只是查勘员人车合影，我们还增加了出险驾驶员与标的车合影；通、现场查勘过程中不仅仅只是查勘员人车合影，我们还增加了出险驾驶员与标的车合影；通过驾驶员的人车合影结合驾驶证的登记情况，排查驾驶员是否属维修厂人员等；过驾驶员的人车合影结合驾驶证的登记情况，排查驾驶员是否属维修厂人员等；2、查勘员现场比对碰撞痕迹，发现疑点等要求客户报警等，但由于目前当地交警部门在接到、查勘员现场比对碰撞痕迹，发现疑点等要求客户报警等，但由于目前当地交警部门在接到单方事故报警后多数不予出警，对于此类情况，非被保险人驾驶的事故我们要求驾驶员通知单方事故报警后多数不予出警，对于此类情况，非被保险人驾驶的事故我们要求驾驶员通知被保险人次日一并到我司详细说明案件情况，由核损、重案岗配合共同制作询问记录后进行被保险人次日一并到我司详细说明案件情况，由核损、重案岗配合共同制作询问记录后进行案件排查；案件排查；1.1查勘流程及管控要点3、现场查勘中发现疑点后立即上报核损核赔人员，建立良好的沟通机制；、现场查勘中发现疑点后立即上报核损核赔人员，建立良好的沟通机制；4、对于多吃出险、非被保险人本人驾驶、现场有疑问的案件一律要求被保、对于多吃出险、非被保险人本人驾驶、现场有疑问的案件一律要求被保险人本人办理理赔手续，并在被保险人本人来办理时由分公司核损或核赔人险人本人办理理赔手续，并在被保险人本人来办理时由分公司核损或核赔人员出面让被保险人本人确认事故和驾驶员身份；员出面让被保险人本人确认事故和驾驶员身份；5、在处理现场时，关注车辆有旧损的案件，积极寻找案件疑点；、在处理现场时，关注车辆有旧损的案件，积极寻找案件疑点；6、对现场有疑问的双方车损事故，通过采集对方车辆承保公司、收集整理、对现场有疑问的双方车损事故，通过采集对方车辆承保公司、收集整理对方车辆在承保公司的理赔记录；采集事故当事人通话记录等方法排查道德对方车辆在承保公司的理赔记录；采集事故当事人通话记录等方法排查道德风险；风险；7、对于交警处理的重大案件，分公司积极与交警办案人员联系，尽量争取、对于交警处理的重大案件，分公司积极与交警办案人员联系，尽量争取最小的事故责任。最小的事故责任。1.2查勘管理及考核分公司制定了查勘岗考核管理办法，从工作量、工作质量、服务满意度三个方面分公司制定了查勘岗考核管理办法，从工作量、工作质量、服务满意度三个方面进行月度考核；进行月度考核；考核指标考核指标计算方法计算方法权重权重备注备注工作量工作量（30%）查勘定损工作量查勘定损工作量现场查勘量现场查勘量10%根据派工台账统计，有差异的另行计算；根据派工台账统计，有差异的另行计算；第一名满分，其他的以第一名为基准计第一名满分，其他的以第一名为基准计分。分。二勘定损量二勘定损量10%仅计外地回福州须二勘的，余金峰将该仅计外地回福州须二勘的，余金峰将该项权重并入第一项。项权重并入第一项。推荐维修量推荐维修量10%信息转发，由合作修理厂专人接收，打信息转发，由合作修理厂专人接收，打清单核对。清单核对。工作质量工作质量（60%）及时立案率及时立案率及时立案件数及时立案件数/总立案件数总立案件数100%10%分公司统计分公司统计当月结案率当月结案率（撤案件数（撤案件数+注销件数注销件数+已决件数）已决件数）/接案件数接案件数20%在当月报案范围内统计，在当月报案范围内统计，40%以下以下50分，分，40%的以第一名为满分，其余以第一名的以第一名为满分，其余以第一名为基准计分为基准计分平均查勘定损时效平均查勘定损时效（核损通过时间（核损通过时间-报案时间）报案时间）/接接案件数案件数10%抽查抽查10个或个或10%，由复勘岗抽查统计，由复勘岗抽查统计绝对预估偏差率绝对预估偏差率预估金额预估金额-实赔金额实赔金额/总实赔金总实赔金额额100%10%抽查抽查5个当月报案当月结案案件，由复个当月报案当月结案案件，由复勘岗统计勘岗统计核损、核赔评分核损、核赔评分主观评分主观评分10%各各5%服务满意度服务满意度（10%）回访满意度回访满意度主观评分主观评分7%由复勘岗抽查计分由复勘岗抽查计分团队经理评分团队经理评分主观评分主观评分3%目 录核损核价管控要点核损核价管控要点二查勘管控要点查勘管控要点一 核赔管控要点核赔管控要点三2.1车辆核损核价管理分公司主要通过核损核价指导一线查勘工作，管控案件的真实性。1、分公司要求车险案件损失2000元（含2000元），或单个配件超500元的案件均须上报分公司核损核价；2、查勘员提交核损核价核损核价严格按照公司规定的时效执行，保证当日案件当日清；查勘员根据核损核价后的损失金额进行立案，有效控制车损的偏差率；3、在价格核定金额，主要通过与特维站保持沟通，定期更新价格，同时不定期走访二类维修厂等，了解二类厂价格等；4、对案件损失较严重的案件采取打包方式处理能有效减损；5、重大案件专人负责提前介入指导调查取证；2.1核损核价管理案例一：被保险人叶光春、车牌号闽A1529D凯美瑞，2011.3.19出险车辆损失严重，经拆解确认损失141512元，后经与4S店、被保险人沟通最终10万元一次性打包处理，即转嫁维修风险又使案件减损4万多元：2.1核损核价管理2.1核损核价管理该案与被保险人、维修厂最终签订三方协议，打包定损10万元。2.1核损核价管理案例二：赔案号40404000370201010366 案件，被保险人朱贵忠，车牌号闽G8520D，标的车于2010-11-25深夜出险，出险地无我司机构交警处理现场，后经查勘点努力取得现场照片及上报重案预报至客服部及复勘岗，经勘查，该案件现场碰撞属实，且交警已开据事故认定书。2.1核损核价管理肇事驾驶员身份真实性是最大疑点，但取证工作暂时陷于僵局，在总经理室的指导下，2011年1月9日复勘岗岗会同客服部前往机构走访并找到被保险人及报案驾驶员办理书面闻讯笔录，了解到肇事前标的车上共有6个成员且饮酒并都无驾驶证，后我司人员顶住压力调取到被保险人、驾驶员、车上乘客手机通讯记录，经分析发现，肇事时标的车报案驾驶员与标的车副驾驶座乘客手机频繁联系，与正常事故发生推理既不寻常。取得线索后，通过机构关系联系到三明经侦，在经侦介入下定位报案驾驶员手机基站位置，确定事故驾驶员掉包，在我司及经侦压力下，被保险人无奈之下放弃向我司索赔并签署书面申明。被保险人最终放弃索赔，案件减损11万元。2.1核损核价管理2.2医疗核损管理车险中的人伤案件也是核损管理中的一项重要环节，而且此类案件案件理赔中涉及面广人员关系复杂，特别是涉诉案件福建各地法律环境对保险公司非常不利。我们在医疗核损方面主要从以下几个方面入手：1、医院方面：只要医疗机构有熟悉的人那么在住院时间、床位等级、医疗费用、营养性支持、建议休息时间以及后续康复等等方面都可能存在高出一般治疗方案的费用。对于这一块我们一般从伤情的判断结合伤者个体差异，从管控挂床行为、控制医保药品、合理建休时间等方面入手，对此为日常工作大家各有方法。我们采用的就一个严字，各索赔项目按标准严扣。2、鉴定机构方面：现在的鉴定机构无钱不能，虚高都是好的，更严重的是被鉴定人都不用到场也能鉴定。对这一部分我们认为就是鉴定时推荐合作机构，提前与法医师沟通，如果不能提前介入拿到鉴定结论也不要急着走诉讼，因为法官即便同意重新鉴定同行碍于面子也很少会否定鉴定结论。所以我们一般采用先调解，降级处理或谈部分免赔。2.2医疗核损管理3、被保险人方面：调解时严加管控，理赔时略作放宽。争取把水分挤在伤者环节，个别特殊案件比如涉及到媒体、上访等一定要快速反应，及时应对。赔款金额与反应速度成反比，且能消除不利影响。案例3：被保险人泉州振兴出租车公司案件，受害人死亡，两个孩子残疾，案发后受害人村委会已将案件信访到晋江市政府并多次闹事要求赔偿人民币50万元。接到信息后分公司客服部主动上报总公司客服部同时在总公司客服部的指导下主动参与调解，会同被保险人、受害方代表、晋江市交通事故调解委员会经协商最终我司赔付人民币28万元结案。案件存在诉讼风险、媒体负面报道风险、公司被监管部门问责风险，此类案件保险公司主动介入处理即能达到减损目的又能提升公司在市场上口碑。目 录核损核价管控要点核损核价管控要点二查勘管控要点查勘管控要点一 重案调查及核赔管控要点重案调查及核赔管控要点三3.1 重案调查及复勘管控在日常赔案质量管控中，重点加强重大案件、疑点案件的调查及跟踪，同时复勘岗配合对重案进行竣工验收等，达到减损的效果。1、事前监督：调度岗每日将次日全省报案清单以邮件形式发送复勘岗，复勘岗通过日常抽查、参与定损阶段等形式对前一日的案件相关信息进行核实，重点核实现场驾驶员身份信息、车辆使用性质、历史赔案的案件信息等寻找可疑之处，如发现有碰撞痕迹不吻合、旧痕、驾驶员身份有疑点，我们一般会通知车主到公司确认事故，并到承修厂进行核实。3.1 重案调查及复勘管控2、事中监督：对于符合以下条件之一的案件，我们要求查勘员在现场查勘时，立即电话通知复勘人员，重案预报需要抄送片区复勘岗，复勘人员根据案情需要决定是否对案件进行复勘介入，把握最佳调查和取证时机：（1）单车车险损失预估超1万元（含1万元）的案件；（2）车辆全损或推定全损案件；（3）承保全车盗抢险种的车辆被盗抢的案件；（4）车辆自燃或火灾损失预估超1万元以上（含1万元）的案件；（5）非车险综合损失预估金额5万元以上（含5万元）的案件；（6）以协商、协议方式确定的赔案，含车损、人伤伤残以及其他非车险案件；（7）对于损失特别重大的案件，涉及群死群伤的案件，引起社会、媒体重点关注的案件；（8）分公司理赔委员会集体讨论认为需要复勘进行协查和实时监控的案件。3.1 重案调查及复勘管控3、事后监督：以系统抽查为主，每月复勘岗根据报表提取的未决、已决清单案件进行检查，主要是对尚处于查勘定损环节及已进入资料受理环节的的案件进行复核，主要举措如下：（1）是否对事故出险的原因、经过、性质进行进一步分析，查勘结论如不能明确能够反映事故是否属于保险责任，则要求相关人员补充调查。（2）报案驾驶员是否在我司存在多次报案记录.重点核实是否修理厂人员。（3）是否存在重复索赔行为（前次已报案已赔付、隔一段时间再重复报案，双方事故标的已向三者取得赔偿，再重复向我司赔付的情况），双方事故可要求提供交警证明及三者保险单，并到三者保险公司调取报案记录。（4）自行撤离案件是否符合监管部门所规定的前提条件。双方证件是否合格有效，双方车辆承保信息、特别是双方有无承保车损险。（5）及时关注全省机构各项理赔数据变化，每周提取清单抄送总经理室及各相关部门，为公司经营决策提供后台支持。3.2 核赔管控核赔在案件处理过程中处于最末端，对前面各环节进行复核。在核赔中我们主要通过以下几个方面进行管控：1、审核案件的保险责任范围，主要通过索赔资料的审核，结合核损意见，综合判断是否属保险责任范围；2、审核中重点关注非被保险人驾驶车辆的案件，通过历次出险记录及受损部位比对，排除重复索赔、维修厂扩大损失等；3、组织召开工作例会，及时与核损岗进行互补学习，对日常工作中发现的疑点案件进行沟通分析，采用对公司最有利的方案赔付；3.2 核赔管控案例4：我司承保闽C1268D，标的车客户于2月24日向我司报案称前挡玻璃被飞石击破，被保险人提交索赔资料后，经过对历次赔案受损照片的笔对，发现此次事故受损玻璃与2月6日事故中受损部位相符，案件存在重复索赔嫌疑，后经约谈被保险人，客户放弃该起事故索赔事宜。2.6事故受损照片2.24事故受损照片