科室住院病人护理记录模板

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1、XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者-1. 咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮 水呛咳/存在误吸2. 咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/ 粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；（）ml/24h；痰液粘稠不易 咳出；咳痰无力；3. 呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸 困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）/查血 气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼 吸/胸腹矛盾呼

2、吸4. 水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5. 紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6. 胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧 卧位时胸痛（减轻/加重）7. 咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（） ml/24h/ （ ） ml/次8. 发热：寒颤/高热/低热/午后低热，9. 出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10. 中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/散 大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11. 排泄：

3、大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；（）小时尿量（）ml,小腹不 胀；12. 心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13. 消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14. 消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15. 面色苍白/全身青紫；查体：1. 颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2. 查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4. 患者胸部听诊：双肺（左肺/

4、右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5. CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗； 脉搏宏大；搏动性头痛6. 右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/ 肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7. 测患者双下肢周径：（胫骨粗隆下/髌骨下缘）10cm处左侧周径 （）cm右侧周径（）cm/（胫骨粗隆上/髌骨上缘）15cm处左侧周 径（）cm右侧周径（）cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8. 患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9. 上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀

5、/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10. 皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿 块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11. 口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌 感染/黏膜白斑12. 神经运动系统：查体发现患者足下垂、（）关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血 气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、 心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予（用药医嘱导入）处理/医嘱继续 观察（体温/血压/呼吸。）变化

6、观察：观察/继续观察（呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/ 血氧饱和度。）情况卧位：给予患者/指导患者取一半卧位、高枕卧位、平卧位、端 坐位、限制性体位、（左/右）侧强迫体位、（左/右）侧 卧位、（患/健）侧卧位吸氧：遵医嘱给予：持续低流量吸氧（1-2升/分）/高流量吸氧 （4、5、6、7、8升/分）/控制性吸氧（吸氧流量 升/ 分，氧饱和度85-93 %）/间断吸氧；流量（1,2,3,4, 5,6,7,8，9升/分）；鼻导管（单腔，双腔）/鼻塞/普 通面罩/文丘里面罩）、清理呼吸道：给予患者（杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位 引流）；遵医嘱给予振肺排痰仪排痰（）次/ 日；经（口/鼻腔

7、/气管插管/气管切开导管）吸 痰（）次，量（）ml，为（黄浓痰/白色粘液 痰/白色泡沫痰/血性。）痰，（混有食 物）；清理口腔内分泌物/痰液/血块；吸入：遵医嘱给予/已执行（泵雾化吸入，氧气雾化吸入、超声 雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入）；协助患者吸入后漱口 /遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口药物治疗（医嘱导入）：遵医嘱给予：（止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升 压药物维持）治疗胸腔置管护理：患者胸管固定在位；胸腔闭式引流出（淡黄色/淡 血性/血性/浑浊/脓性）液体（）ml气压波治疗：遵医嘱给予患者（双下肢/四肢）气压波

8、治疗，20 分钟/次，BID/QD鼻饲：经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质/温开水（）ml； 鼻饲时抬高床头；胃潴留量（）ml引流管护理：更换（胃管、导尿管）/妥善固定/更换贴膜/引流 管冲洗/局部换药/胸腔注药活动与休息：要求/指导患者（绝对制动/肢体制动/减少活 动）；鼓励患者（活动/床上主动活动/主动肢体运动/被 动肢体运动）；协助患者更换体位；指导患者（卧床休息 /绝对卧床休息）；保持环境安静/减少探视排泄护理：指导患者（保持大便通畅/避免用力排便）；患者 （床上使用便器/保留导尿/使用尿套）；患者保留导尿给予更换引流袋，尿色清/深，尿量（）ml/24h饮食：遵医嘱给予患者：普食、软食

9、、半流、流质、鼻饲饮食、 禁食；低温半流、低温流质；低盐、低脂饮食、低盐低 脂；糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮 食；高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食；低碘饮食、富盐饮食；低嘌啉饮食、低盐低脂低嘌啉饮 食、专科健康教育：指导教育患者/家属：了解掌握用药的注意事项/ 学习掌握呼吸康复训练技巧（缩唇呼吸、腹式呼吸）/ 正确配合使用吸入疗法/掌握正确咳嗽咳痰方法/掌握 避免腹压增加，预防气胸再发的注意事项/学习了解放 松技巧/进食（低盐/低脂/糖尿病）饮食/学习掌握 喂食和防误吸注意事项/了解熟悉特殊检查前后注意事 项/了解掌握防止引流管滑脱的注意事项/学习掌握氧 疗/家庭氧疗

10、方法和注意事项输液通路：患者（留置针/PICC/深静脉置管）置入深度（）cm 外露长度（）cm /滴入通畅/固定在位/消毒后更换贴 膜；使用微量泵泵入；控制滴速（滴/分）/快速滴入 （滴/分）（二）XX内科住院常见事件护理记录模板无创通气：1. 患者查血气值（）2. 遵医嘱无创呼吸机辅助通气3. IPAP （15-30） cmH2OEPAP: （4-8） cmHO 2备用频率：（15-16）次/分吸气时间：1.1s氧流量：升/分使用时间：小时/每天4. 给与宣教，评价：.病人能（不能）配合；血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率 （）。上腔静脉综合症患者颜面部肿胀，胸壁静脉曲张，颈静脉充盈怒张；1.

11、 协助患者取半卧位2. 控制补液速度和量。3. 避免从上肢静脉输液。保留导尿患者因（尿潴留/尿失禁）遵医嘱给予保留导尿，引出（淡血性、血性、色深、色清）尿液（）ml,有/无絮状物，尿管妥善固定，接尿袋。留置胃管/胃肠减压患者今日遵医嘱给予留置胃管，置管深度（）cm，抽吸出胃液（）ml,通畅在位，妥善固定/接负压吸引行胃肠减压咯血/大咯血/再咯血患者咯鲜红色血，量（）ml /痰中带血/陈旧性血块；协助患者 取患侧卧位/平卧位，头偏向一侧；卧床休息/绝对卧床；清除周围血 迹；指导协助患者轻轻地将血咳出；不能太用力咳嗽也不要屏住呼 吸；遵医嘱使用止血药；指导患者（进温或凉的流质饮食/大量咯血 时暂禁

12、食）；备齐抢救用物及抢救药品/做好输血准备；密切观察并 准确记录咯血量；咯血停止后给予口腔护理胸穿/胸腔置管术：（1）患者在B超定位后，行（左/右）侧胸穿（置管术）术。（2）抽出（ ）ML （黄色/血性/其他）液体/气体。（3）置管深度（10-12）cm（4）敷料（干燥/渗血/渗液），妥善固定。（5）有/无（胸闷/气促/胸痛（评分）/头晕/咳嗽）。（6）指导患者卧床/休息，遵医嘱氧气吸入（）升/分（7）术后宣教已做，患者能够配合治疗。胸腔闭式引流管1. 患者（左侧/右侧）胸腔闭式引流管接水封瓶（有/无水柱波 动，水柱波动（）cmH2O；有/无气泡溢出；有/无液体引出（血性 /。）量 l，引流管

13、周围有/无渗血渗液，无/有皮下气 肿（部位）2、患者今日夹管，呼吸（）次/分，有/无皮下气肿5. 患者今日拔管，呼吸（）次/分、有/无皮下气肿，伤口给予换 药肿瘤化疗今日医嘱予（药物名称医嘱导入）联合化疗，经大静脉留置针/PICC输注，观察生命体征变化及局部穿刺处有无药液外渗，记 录出入量。拒绝治疗护理：患者拒绝/不配合（）治疗/ （）护理，反复告知/劝说（）的 重要性/后果；通知医生；劝说无效；签字为据，表示后果自负。纤维支气管镜：术前：（1）患者拟（今日下午/明日上午/明日下午/急诊）行纤支镜检查 术，术前注意事项、术中配合及术后相关注意事项宣教已做， 患者情绪平稳，表示接受。（2）患者已

14、禁食禁水4小时。术前利多卡因雾化已执行；专人护送 患者，家属陪同。术后：（1）患者纤支镜术后，轮椅/平车返回病房。（2）患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）/ （有/无）咳嗽；（有/无）咳痰（/白色/黄色/白色带血丝/粉红色/）性状（稀痰/粘 痰/脓痰/血痰）量（少/中/多）（口，ml）；（无/ 有）咳血 口（鲜红/淡红）（血痰/血丝痰）/ （无/有）头痛/头晕/其他/咽痛（评分）（3）予卧床休息，卧位（），遵医嘱氧气吸入（）升/分；遵医嘱 给予（）治疗。（4）指导患者禁食禁水3小时后，进温凉流质。尽量少讲话保护声 带。经皮肺穿:术前：（1）患者拟行（今日下午/明日上午/明日下午/）行CT引导下肺

15、穿 术，术前术后注意事项及术中配合已宣教，患者表示接受。（2）专人护送，家属陪同。术后：（1）患者肺穿术后，轮椅/平车护送回病房。（2）患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）（无/有）咳嗽；（无/有）咳血 口（鲜红/淡红）（血痰/血丝痰）/ （无/有）头痛/头晕/其他（3）听诊呼吸音（公共模板）（4）（左前胸/右前胸/左背/右背）处伤口敷料（干燥/渗血/渗液）， 固定好，伤口疼痛评分。伤口周围（有/无）皮下气肿，（无/有）血肿；心电监护显示（窦 性，房颤，一心律齐不齐）；遵医嘱氧气吸入（）升/分（5）指导患者绝对卧床休息8小时，床上使用尿壶、便盆等，三天 禁淋浴，避免用力或咳嗽等增加腹压的动作，伤口

16、敷料保持干 燥，无恶心呕吐等不适可进食。评价：患者无呼吸困难、胸痛、咯血、气管居中经口气管插管：协助医生行经口 /鼻气管插管；口插管导管尖端距门齿距离（）cm/鼻插管导管尖端距鼻尖距离（）cm；呼吸皮囊鼓肺情况下， 听诊双肺呼吸音及胸廓起伏对称/不对称，给予有效固定。经口气管插管护理：患者插管深度（）cm，每4小时测气管导管气囊压；听诊双肺呼 吸对称。给予翻身拍背；定时吸痰；口腔护理每日两次；定时更换 牙垫。气管切开护理：患者气管切开，妥善固定气管套管；气切口周围有/无渗血、渗 液、红肿；换药；定时吸痰；持续气道湿化；内套管定时更换消 毒；口腔护理每日两次。气管插管拔除护理：告知患者拔管的步骤和配合方法；抬高床头；拔管前予高浓度 吸氧和气管内吸痰；协助医生拔除气管导管；指导患者有效咳嗽咳 痰；患者有/无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽疼痛等；给予口腔护理； 告知患者拔管后禁食禁饮24小时；48小时内尽量少说话（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分 收获，努力就一定可以获得应有的回报）