颅底凹陷症患者的经口咽TARP手术

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1、颅底凹陷症后颅窝减压无效患者的 经口咽 TARP手术治疗 广州军区总医院骨科医院 王建华 【 摘要 】 目的 探讨伴有寰枢椎脱位颅底凹陷症的后路减压 失败后 、 的再手术对策 。 方法 2006年 2月到 2010年 10月年我院收 治的例伴有寰枢椎脱位的颅底凹陷症患者 ， 均在外院接受了后 颅窝减压手术 ， 术后症状加重 。 二次手术选择经口前路齿突复位 ， TARP钢板内固定的方式 。 术后随访 1026个月 ， 平均 14个月；记 录术后 3个月和最后一次随访时的 JOA评分作为术后评分 。 根据 术后术前评分计算第二次手术后的脊髓功能改善率 。 并在颈椎核 磁共振片上测量和比较术前术后

2、的脑干延髓角 。 结果 例患者 神经功能均有不同程度的改善 。 术后 3个月 ， JOA评分由术前的 7.8 2.1提高到 13.7 1.8， 改善率 64.1%；末次随访时 JOA评分为 14.4 2.1， 脊髓功能改善率 71.7%。 脊髓功能改善率 71.7%。 脑 干脊髓角由 125 11 改善为 148 15 。 结论 后颅窝减压术 未能解决寰枢椎脱位造成的脑干前方压迫问题 ， 且造成新的不稳 ， 对伴有寰枢椎脱位的颅底凹陷症的治疗不是很合适 ， 应该在初次 手术时结合内固定； 经口前路复位内固定手术可以将寰枢椎 脱位有效复位 ， 恢复枕颈交界区域的有效椎管直径 ， 恢复脑干延 髓角

3、度 ， 从而解除来自脑干前方的压迫 ， 可以作为后颅窝减压失 败后的补救手术 。 颅底凹陷症（又名为颅底陷入症），它是因颅颈交界区域 各种发育畸形造成颅底扁平，内翻，齿突脱位，内陷等，从而 直接或间接压迫脑干脊髓，引发各种神经症状的神经脊髓综合 症。其形成原因不一，发病机制复杂，常常给临床诊断和治疗 带来困扰。临床上，常常因为对颅底凹陷症的认识不足而导致 误诊误治的现象并不少见。本研究对我院自 2006年 3月 2010年 3 月收治的曾在外院诊治失误的颅底凹陷症病例进行再手术，分 析初次手术失败的原因，探讨再次手术的方法与对策。 前 言 1.1 一般资料 本组病例为 2006年 3月到 20

4、10年 3月我院收治疗的外院因初 次手术失败而转我院治疗的颅底凹陷症患者共 9例，男 4，女 5。 年龄 3057岁，平均 41.2岁。均因不明原因四肢麻木，无力，行 走困难等神经症状，在外院诊断为颅底凹陷症，曾在外院接受了 一次后颅窝减压手术（未作后路固定）。其中 5例患者手术后短 期肢体麻木无力等症状有所缓解，但术后半年到 1年左右开始肢 体麻木，无力等症状加重。其余 4例患者在第一次后颅窝减压术 后，症状无任何改善，术后症状持续进展和加重。详细资料如表 1所示。由于患者已作后颅窝减压手术，且第一次手术前距第二 次入院治疗的时间较长，第一次术前的资料均不完整，无法准确 判断第一次手术前的

5、Chiari畸形情况。但该组患者带来的 X片和 CT资料均显示合并有寰枢椎脱位。 1 临床资料 手术方法 术前洁牙，洗必泰漱口 3天常规口腔准备后接受手术。手术取仰卧 位置，维持颅骨牵引。洗必泰，碘伏清洗口腔 2遍后消毒铺单。 Codman 拉钩牵开口腔和舌，显露咽后壁。必要时候纵向劈开软鄂，以扩大显露。 取咽后壁正中切口，切开粘膜后，改用长柄电刀向两边剥离肌肉，充分 显露枕骨斜坡和寰枢椎前方结构。首先磨平并切除部分寰椎前结节，清 理寰椎前弓与枢椎齿突间的瘢痕组织；然后对双侧的寰枢椎小关节囊作 松解。松解完成后，确定寰椎前方的侧块螺钉进钉点，钻孔，选择一枚 合适大小的 TARP钢板，作寰椎的固

6、定。然后在枢椎椎体上拧入一枚临 时固定螺钉，安装 TARP复位器，施加纵向及横向复位力，将陷入枕骨 大孔的枢椎齿突向下拉出，并向后推移寰椎前弓，促使其回到生理位置。 透视下复位满意后，在枢椎两侧小关节下方钻孔，建立逆向椎弓根螺钉 通道，并拧入 2枚椎弓根螺钉，完成固定。将 TARP复位器撤离，取髂骨， 在两侧寰枢椎侧快关节上植入松质骨，缝合咽后壁肌肉和粘膜，完成手 术。 1.2手术方法 术后随访 1026个月，平均 14个月；记录术 后 3个月及最后一次随访时的 JOA评分作为术后 评分。根据术后术前评分计算第二次手术后的 脊髓功能改善率。并在颈椎核磁共振片上测量 术后的脑干延髓角，并与术前作

7、比较。 1.3随访观察 所有数据输入 SPSS14.0软件进行统计 学分析处理，采用配对资料的 t检验进行统 计学差异比较。设定 P0.05为差异有统计 学意义。 1.4 统计学处理 9例患者均接受了第二次手术治疗。由于第一次手术是后颅 窝减压手术， 9例患者均合并有寰椎枕骨化，且均作了寰椎后 弓和枕骨大孔周围骨质切除减压手术，不具备实施枕颈固定的 条件，遂采用经口咽入路的手术方式，对寰枢椎之间因长期脱 位形成的瘢痕组织进行松解，然后采用一枚合适大小的四孔或 六孔 TARP钢板进行复位与固定。每例患者均实施了侧块关节 间的植骨。术后 9例患者神经压迫症状均有不同程度的缓解， 术后 3个月， J

8、OA评分由术前的 7.8 2.1提高到 13.7 1.8，改善率 64.1%；末次随访时 JOA评分为 14.4 2.1，脊髓功能改善率 71.7%。 复 查的颈椎 MR显示，颈段脊髓压迫明显解除，脑干延髓角由术 前的 125 11 改善为 148 15 。 4例患者因不具备枢椎逆向椎 弓根 ,或侧块螺钉置钉的条件，采用了 6孔 TARP钢板固定， 5例 患者采用了逆向枢椎椎弓根螺钉（或侧块螺钉）固定的 4孔 TARP钢板。术后复查的 X片和 CT片显示，钢板内固定位置良 好。 2 结 果 图 1 患者男 42岁， 2年前因枕颈疼痛，四肢麻木，无力，走路踩棉花感觉 3年，加重半 年在外院住院治

9、疗。行后颅窝减压术 ,手术后症状加重，行走困难，来我院就治。 a 在外院 接受后颅窝减压术后的 CT矢状面重建图像。显示齿突顶点超过 chamberlain 线。枕骨大孔 后方已实施减压。 b 图为患者枕颈部的计算机快速成型实体模型。显示患者枕骨大孔后方 大部骨质及寰椎后弓已被咬除。 c图显示患者接受经口 TARP手术后，枢椎齿突完全复位， TARP钢板位置良好。 d 图显示术后患者的脑干脊髓角度明显改善，齿突完全复位，脑干 前方压迫解除。 图 2 患者男 38岁， 2年前因枕颈疼痛，四肢麻木，无力，行走不稳 4年，加重 1 年在外院住院治疗，并行后颅窝减压术 ,手术后症状加重，行走困难，站立

10、不稳， 来我院就治。 a CT冠状面重建图像测量结果显示，齿突顶点明显超过 Fashgold线。 b 在外院接受第一次手术时，枕骨大孔后方已实施减压，枕骨大孔周围大部分骨质被 咬除，寰椎后弓及颈 2， 3 的椎板也被咬除减压。 c图显示患者接受经口 TARP手术后， 枢椎齿突完全复位， TARP钢板位置良好。 d 图显示术后患者的脑干脊髓角度明显 改善，齿突完全复位，脑干前方压迫解除，脊髓空洞减轻。 3.1 颅底凹陷症手术失败的原因分析 颅底凹陷症是一种较复杂的枕颈畸形，其形成原因主要与颅骨发育过程中各种畸形 有关。如：颅底内翻、斜坡高拱、寰枢椎脱位、齿突上移陷入枕骨大孔内等。由于其发 病机制

11、复杂，临床上可以见到不同类型的颅底凹陷症 1-4。正确认识不同类型颅底凹陷 症的特征，对于手术方式的选择及预后的判断具有十分重要的意义。笔者 【 5】 认为， 根据颅底凹陷症是否合并寰枢椎脱位情况，可以将其分为 A,B 两种类型。前者的特征是： 一般合并有寰枢椎脱位，脊髓压迫主要来自脱位的枢椎齿状突，所以治疗的目标应该是 尽可能将陷入枕骨大孔的枢椎齿状突复位，并实施合理的内固定和植骨，以获得长期的 减压和稳定。后者一般以扁平颅底，后颅窝容积减小，合并 Chiari畸形为特征，其寰枢 椎解剖关系正常，不存在脱位和失稳，脊髓和神经的压迫主要来之后方疝出枕骨大孔的 小脑扁桃体（ Chiari畸形），

12、所以手术方式以后颅窝减压为主。也有少数患者既有寰枢 椎脱位又合并有 Chiari畸的情况，将其归入 AII型。本组病例的 9例患者，在外院均接受 了后颅窝减压手术，其中有 5例患者在术后半年到 1年内病情获得一定程度的缓解，但之 后症状又逐渐加重并恶化。分析其原因，可能该患者是 AII型 (既有寰枢椎脱位，又合并 有 Chiari畸形的情况 )，采用后颅窝减压术后，来自小脑扁桃体的后方压迫得以减轻，症 状有所缓解，但前方的寰枢椎脱位依然存在，所以出现术后的远期效果不好，症状不但 无改善，反而逐年加重的情况。正确的做法是在第一次手术时，进行适度后颅窝减压的 同时，结合前路的寰枢椎松解，将寰枢椎尽

13、可能在牵引下复位并辅以前路或者后路的内 固定 5。另外 4例患者的症状在术后没有任何改善，逐年加重，可能系 A型患者，该型 病例根本不宜采用后颅窝减压手术，而应该采用经口咽前路松解，复位，结合前路或者 后路手术实施固定的方式进行治疗。所以，疗效不好也与手术方式的选择不当有关。 3 讨论 3.2 A型颅底凹陷症的再手术策略 本组病例均因手术方式的选择不当而导致疗效不佳或手术失败。其原因在于对颅底凹陷症 的本质特征认识不足，对手术原理把握不够有关。对于合并有寰枢椎脱位的颅底凹陷症患者， 如果已经错误的实施了后颅窝减压手术，该采取何种方式进行再手术补救呢。 如果没有寰枕融合情况，寰椎结构完整的话，理

14、论上可以考虑先做经口的前路松解，然后行后 路的寰枢椎椎弓根固定。但 A型颅底凹陷症患者绝大部分合并有寰椎枕化情况，且已作后颅窝减 压手术，枕骨大孔周围的骨质已大部分切除， CT扫描结果显示已不具备枕骨固定的条件。所以， 只有前路经口内固定手术才是可行的选择。 经口前路复位钢板（ TARP） 技术是尹庆水教授发明的一种新型的经口前路寰枢椎复位固定系统。 该系统最早主要用于各种类型的寰枢椎脱位的治疗，后经发展，发现亦可用于伴寰枢椎脱位的 颅底凹陷症的治疗，而且取得很好疗效。该系统用于寰枢椎脱位手术的特点是 【 7， 8】 ： 采 用经口咽前路的方法充分显露寰枢椎，可以直接对增生的瘢痕组织进行松解，

15、并通过 TARP钢板 与复位钳的配合，将寰枢椎脱位进行复位和固定。 与前路松解 +后路固定的方法相比，其手术 只需要一个切口和入路，手术均在直视下进行操作，松解和复位是一个连续的过程，手术可控 制性强，复位直接。所以即使对于那些所谓“固定型”的齿突脱位，往往亦能收到很好的复位 效果。 TARP技术经过不断的改进和完善，目前的第 III代 TARP钢板采用逆向椎弓根螺钉技术 固定。整体生物力学性能与后路的椎弓根螺钉技术相当，是一种十分理想的前路寰枢椎内固定 系统。对于本组的 9例患者，由于第一次扩大的后颅窝减压手术造成再次手术时后路固定的困难， 这时选择 TARP系统从前路解决减压，复位和固定一次完成。术后拍片观察，齿突均获得理想复 位，脑干前方的压迫解除，脑干脊髓角恢复，脊髓空洞减轻或消失。 综上所述，加深对颅底凹陷症的认识，尽可能采用正确的方法实施第一次手术治疗是获得 最佳疗效的保证。对合并寰枢椎脱位的 A型或 AII型颅底凹陷症认识不足而盲目采用后路减压手 术是导致手术失败的重要原因。经口前路 TARP是对该类手术失败病例很好的补救手段。