颅底凹陷症患者的经口咽TARP手术

颅底凹陷症后颅窝减压无效患者的 经口咽 TARP手术治疗 广州军区总医院骨科医院 王建华 【 摘要 】 目的 探讨伴有寰枢椎脱位颅底凹陷症的后路减压 失败后 、 的再手术对策 。 方法 2006年 2月到 2010年 10月年我院收 治的例伴有寰枢椎脱位的颅底凹陷症患者 ， 均在外院接受了后 颅窝减压手术 ， 术后症状加重 。 二次手术选择经口前路齿突复位 ， TARP钢板内固定的方式 。 术后随访 1026个月 ， 平均 14个月；记 录术后 3个月和最后一次随访时的 JOA评分作为术后评分 。 根据 术后术前评分计算第二次手术后的脊髓功能改善率 。 并在颈椎核 磁共振片上测量和比较术前术后的脑干延髓角 。 结果 例患者 神经功能均有不同程度的改善 。 术后 3个月 ， JOA评分由术前的 7.8 2.1提高到 13.7 1.8， 改善率 64.1%；末次随访时 JOA评分为 14.4 2.1， 脊髓功能改善率 71.7%。 脊髓功能改善率 71.7%。 脑 干脊髓角由 125 11 改善为 148 15 。 结论 后颅窝减压术 未能解决寰枢椎脱位造成的脑干前方压迫问题 ， 且造成新的不稳 ， 对伴有寰枢椎脱位的颅底凹陷症的治疗不是很合适 ， 应该在初次 手术时结合内固定； 经口前路复位内固定手术可以将寰枢椎 脱位有效复位 ， 恢复枕颈交界区域的有效椎管直径 ， 恢复脑干延 髓角度 ， 从而解除来自脑干前方的压迫 ， 可以作为后颅窝减压失 败后的补救手术 。 颅底凹陷症（又名为颅底陷入症），它是因颅颈交界区域 各种发育畸形造成颅底扁平，内翻，齿突脱位，内陷等，从而 直接或间接压迫脑干脊髓，引发各种神经症状的神经脊髓综合 症。其形成原因不一，发病机制复杂，常常给临床诊断和治疗 带来困扰。临床上，常常因为对颅底凹陷症的认识不足而导致 误诊误治的现象并不少见。本研究对我院自 2006年 3月 2010年 3 月收治的曾在外院诊治失误的颅底凹陷症病例进行再手术，分 析初次手术失败的原因，探讨再次手术的方法与对策。 前 言 1.1 一般资料 本组病例为 2006年 3月到 2010年 3月我院收治疗的外院因初 次手术失败而转我院治疗的颅底凹陷症患者共 9例，男 4，女 5。 年龄 3057岁，平均 41.2岁。均因不明原因四肢麻木，无力，行 走困难等神经症状，在外院诊断为颅底凹陷症，曾在外院接受了 一次后颅窝减压手术（未作后路固定）。其中 5例患者手术后短 期肢体麻木无力等症状有所缓解，但术后半年到 1年左右开始肢 体麻木，无力等症状加重。其余 4例患者在第一次后颅窝减压术 后，症状无任何改善，术后症状持续进展和加重。详细资料如表 1所示。由于患者已作后颅窝减压手术，且第一次手术前距第二 次入院治疗的时间较长，第一次术前的资料均不完整，无法准确 判断第一次手术前的 Chiari畸形情况。但该组患者带来的 X片和 CT资料均显示合并有寰枢椎脱位。 1 临床资料 手术方法 术前洁牙，洗必泰漱口 3天常规口腔准备后接受手术。手术取仰卧 位置，维持颅骨牵引。洗必泰，碘伏清洗口腔 2遍后消毒铺单。 Codman 拉钩牵开口腔和舌，显露咽后壁。必要时候纵向劈开软鄂，以扩大显露。 取咽后壁正中切口，切开粘膜后，改用长柄电刀向两边剥离肌肉，充分 显露枕骨斜坡和寰枢椎前方结构。首先磨平并切除部分寰椎前结节，清 理寰椎前弓与枢椎齿突间的瘢痕组织；然后对双侧的寰枢椎小关节囊作 松解。松解完成后，确定寰椎前方的侧块螺钉进钉点，钻孔，选择一枚 合适大小的 TARP钢板，作寰椎的固定。然后在枢椎椎体上拧入一枚临 时固定螺钉，安装 TARP复位器，施加纵向及横向复位力，将陷入枕骨 大孔的枢椎齿突向下拉出，并向后推移寰椎前弓，促使其回到生理位置。 透视下复位满意后，在枢椎两侧小关节下方钻孔，建立逆向椎弓根螺钉 通道，并拧入 2枚椎弓根螺钉，完成固定。将 TARP复位器撤离，取髂骨， 在两侧寰枢椎侧快关节上植入松质骨，缝合咽后壁肌肉和粘膜，完成手 术。 1.2手术方法 术后随访 1026个月，平均 14个月；记录术 后 3个月及最后一次随访时的 JOA评分作为术后 评分。根据术后术前评分计算第二次手术后的 脊髓功能改善率。并在颈椎核磁共振片上测量 术后的脑干延髓角，并与术前作比较。 1.3随访观察 所有数据输入 SPSS14.0软件进行统计 学分析处理，采用配对资料的 t检验进行统 计学差异比较。设定 P0.05为差异有统计 学意义。 1.4 统计学处理 9例患者均接受了第二次手术治疗。由于第一次手术是后颅 窝减压手术， 9例患者均合并有寰椎枕骨化，且均作了寰椎后 弓和枕骨大孔周围骨质切除减压手术，不具备实施枕颈固定的 条件，遂采用经口咽入路的手术方式，对寰枢椎之间因长期脱 位形成的瘢痕组织进行松解，然后采用一枚合适大小的四孔或 六孔 TARP钢板进行复位与固定。每例患者均实施了侧块关节 间的植骨。术后 9例患者神经压迫症状均有不同程度的缓解， 术后 3个月， JOA评分由术前的 7.8 2.1提高到 13.7 1.8，改善率 64.1%；末次随访时 JOA评分为 14.4 2.1，脊髓功能改善率 71.7%。 复 查的颈椎 MR显示，颈段脊髓压迫明显解除，脑干延髓角由术 前的 125 11 改善为 148 15 。 4例患者因不具备枢椎逆向椎 弓根 ,或侧块螺钉置钉的条件，采用了 6孔 TARP钢板固定， 5例 患者采用了逆向枢椎椎弓根螺钉（或侧块螺钉）固定的 4孔 TARP钢板。术后复查的 X片和 CT片显示，钢板内固定位置良 好。 2 结 果 图 1 患者男 42岁， 2年前因枕颈疼痛，四肢麻木，无力，走路踩棉花感觉 3年，加重半 年在外院住院治疗。行后颅窝减压术 ,手术后症状加重，行走困难，来我院就治。 a 在外院 接受后颅窝减压术后的 CT矢状面重建图像。显示齿突顶点超过 chamberlain 线。枕骨大孔 后方已实施减压。 b 图为患者枕颈部的计算机快速成型实体模型。显示患者枕骨大孔后方 大部骨质及寰椎后弓已被咬除。 c图显示患者接受经口 TARP手术后，枢椎齿突完全复位， TARP钢板位置良好。 d 图显示术后患者的脑干脊髓角度明显改善，齿突完全复位，脑干 前方压迫解除。 图 2 患者男 38岁， 2年前因枕颈疼痛，四肢麻木，无力，行走不稳 4年，加重 1 年在外院住院治疗，并行后颅窝减压术 ,手术后症状加重，行走困难，站立不稳， 来我院就治。 a CT冠状面重建图像测量结果显示，齿突顶点明显超过 Fashgold线。 b 在外院接受第一次手术时，枕骨大孔后方已实施减压，枕骨大孔周围大部分骨质被 咬除，寰椎后弓及颈 2， 3 的椎板也被咬除减压。 c图显示患者接受经口 TARP手术后， 枢椎齿突完全复位， TARP钢板位置良好。 d 图显示术后患者的脑干脊髓角度明显 改善，齿突完全复位，脑干前方压迫解除，脊髓空洞减轻。 3.1 颅底凹陷症手术失败的原因分析 颅底凹陷症是一种较复杂的枕颈畸形，其形成原因主要与颅骨发育过程中各种畸形 有关。如：颅底内翻、斜坡高拱、寰枢椎脱位、齿突上移陷入枕骨大孔内等。由于其发 病机制复杂，临床上可以见到不同类型的颅底凹陷症 1-4。正确认识不同类型颅底凹陷 症的特征，对于手术方式的选择及预后的判断具有十分重要的意义。笔者 【 5】 认为， 根据颅底凹陷症是否合并寰枢椎脱位情况，可以将其分为 A,B 两种类型。前者的特征是： 一般合并有寰枢椎脱位，脊髓压迫主要来自脱位的枢椎齿状突，所以治疗的目标应该是 尽可能将陷入枕骨大孔的枢椎齿状突复位，并实施合理的内固定和植骨，以获得长期的 减压和稳定。后者一般以扁平颅底，后颅窝容积减小，合并 Chiari畸形为特征，其寰枢 椎解剖关系正常，不存在脱位和失稳，脊髓和神经的压迫主要来之后方疝出枕骨大孔的 小脑扁桃体（ Chiari畸形），所以手术方式以后颅窝减压为主。也有少数患者既有寰枢 椎脱位又合并有 Chiari畸的情况，将其归入 AII型。本组病例的 9例患者，在外院均接受 了后颅窝减压手术，其中有 5例患者在术后半年到 1年内病情获得一定程度的缓解，但之 后症状又逐渐加重并恶化。分析其原因，可能该患者是 AII型 (既有寰枢椎脱位，又合并 有 Chiari畸形的情况 )，采用后颅窝减压术后，来自小脑扁桃体的后方压迫得以减轻，症 状有所缓解，但前方的寰枢椎脱位依然存在，所以出现术后的远期效果不好，症状不但 无改善，反而逐年加重的情况。正确的做法是在第一次手术时，进行适度后颅窝减压的 同时，结合前路的寰枢椎松解，将寰枢椎尽可能在牵引下复位并辅以前路或者后路的内 固定 5。另外 4例患者的症状在术后没有任何改善，逐年加重，可能系 A型患者，该型 病例根本不宜采用后颅窝减压手术，而应该采用经口咽前路松解，复位，结合前路或者 后路手术实施固定的方式进行治疗。所以，疗效不好也与手术方式的选择不当有关。 3 讨论 3.2 A型颅底凹陷症的再手术策略 本组病例均因手术方式的选择不当而导致疗效不佳或手术失败。其原因在于对颅底凹陷症 的本质特征认识不足，对手术原理把握不够有关。对于合并有寰枢椎脱位的颅底凹陷症患者， 如果已经错误的实施了后颅窝减压手术，该采取何种方式进行再手术补救呢。 如果没有寰枕融合情况，寰椎结构完整的话，理论上可以考虑先做经口的前路松解，然后行后 路的寰枢椎椎弓根固定。但 A型颅底凹陷症患者绝大部分合并有寰椎枕化情况，且已作后颅窝减 压手术，枕骨大孔周围的骨质已大部分切除， CT扫描结果显示已不具备枕骨固定的条件。所以， 只有前路经口内固定手术才是可行的选择。 经口前路复位钢板（ TARP） 技术是尹庆水教授发明的一种新型的经口前路寰枢椎复位固定系统。 该系统最早主要用于各种类型的寰枢椎脱位的治疗，后经发展，发现亦可用于伴寰枢椎脱位的 颅底凹陷症的治疗，而且取得很好疗效。该系统用于寰枢椎脱位手术的特点是 【 7， 8】 ： 采 用经口咽前路的方法充分显露寰枢椎，可以直接对增生的瘢痕组织进行松解，并通过 TARP钢板 与复位钳的配合，将寰枢椎脱位进行复位和固定。 与前路松解 +后路固定的方法相比，其手术 只需要一个切口和入路，手术均在直视下进行操作，松解和复位是一个连续的过程，手术可控 制性强，复位直接。所以即使对于那些所谓“固定型”的齿突脱位，往往亦能收到很好的复位 效果。 TARP技术经过不断的改进和完善，目前的第 III代 TARP钢板采用逆向椎弓根螺钉技术 固定。整体生物力学性能与后路的椎弓根螺钉技术相当，是一种十分理想的前路寰枢椎内固定 系统。对于本组的 9例患者，由于第一次扩大的后颅窝减压手术造成再次手术时后路固定的困难， 这时选择 TARP系统从前路解决减压，复位和固定一次完成。术后拍片观察，齿突均获得理想复 位，脑干前方的压迫解除，脑干脊髓角恢复，脊髓空洞减轻或消失。 综上所述，加深对颅底凹陷症的认识，尽可能采用正确的方法实施第一次手术治疗是获得 最佳疗效的保证。对合并寰枢椎脱位的 A型或 AII型颅底凹陷症认识不足而盲目采用后路减压手 术是导致手术失败的重要原因。经口前路 TARP是对该类手术失败病例很好的补救手段。