医学伦理学多媒体课件：第四章 医学伦理学基本原则与应用

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1、1 第一节第一节 医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则第二节第二节 医学伦理学的应用原则医学伦理学的应用原则第三节第三节 医学伦理学的基本原则的应用医学伦理学的基本原则的应用2伦理学的基本原则：指一般性的指导原则。伦理学的基本原则：指一般性的指导原则。医学伦理学基本原则：指医学道德的最一般医学伦理学基本原则：指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本的道德原则，是构建医学道德规范的最根本的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。公认的核心内容：自主、不伤害、行善与正公认的核心内容：自主、不伤害、行善与正义。义。医学伦理学的基本原则是尊重自主、

2、切勿伤医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿伤害、医疗行善、公平正义。害、医疗行善、公平正义。3行善原则是一条最基本的和最重要的道行善原则是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样的道德信条：努力行善，扬善抑守这样的道德信条：努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。一个善良的人、道德的人。行善原则的基本精神是做好事、不做坏行善原则的基本精神是做好事、不做坏事、制止坏事。这一精神实质要求从业事、制止坏事。这一精神实质要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。人员善待生命、善

3、待病人、善待社会。4尊重原则又可称尊重自主原则尊重原则又可称尊重自主原则内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。生命和生命价值，尊重病人的权利等。尊重原则可以延伸为自主原则或病人自主原则，尊重原则可以延伸为自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。宽容原则也源于尊重自主原则。1 1尊重患者的人格尊重患者的人格2 2尊重患者的自主选择权尊重患者的自主选择权 3 3尊重患者的隐私权尊重患者的隐私权 5医疗公平（医疗公平（Medical JusticeMedical Justice），是根据），是根据生命权的要求，按

4、合理的或大家都能接受生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务服务医疗公平原则又称公正原则，公益原则是医疗公平原则又称公正原则，公益原则是其延伸，突出强调了公共利益其延伸，突出强调了公共利益主要内容包括：主要内容包括：1 1底线保障底线保障2 2机会平等机会平等3 3贡献分配贡献分配4 4调剂分配调剂分配6在医学实践中，应用医疗公平原则，应在医学实践中，应用医疗公平原则，应注意的问题：注意的问题：1 1内容的整体性内容的整体性2 2内容之间的优先次序内容之间的优先次序3 3内容与其实际兑现之间的差距内容与其实际兑现之间的差距

5、7不伤害原则，也称有利无伤原则。不伤害原则，也称有利无伤原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。动机与结果均应该避免对病人的伤害。医疗技术本身存在两重性。医疗技术本身存在两重性。医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，一切考虑是否对病人有利，把的医疗理念，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。的损伤代价获取病人最大的利益。8运用技术和选择医疗行为必须恪守不伤害原运用技术和选择医疗

6、行为必须恪守不伤害原则：则：1 1不滥施辅助检查不滥施辅助检查不做无关的、弊大于利的辅助检查。不做无关的、弊大于利的辅助检查。2 2不滥用药物不滥用药物要杜绝滥用药物，尽量避免药源性伤害。要杜绝滥用药物，尽量避免药源性伤害。3 3不滥施手术不滥施手术权衡利弊，严格掌握手术治疗的适应症，防权衡利弊，严格掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。止滥施手术给病人带来不必要的伤害。9医学伦理学的应用原则实际上是医学伦医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学的规则。包括：理学的规则。包括：知情同意知情同意医疗最优化医疗最优化医疗保密医疗保密生命价值原则等。生命价值原则等。10 1 1 知

7、情同意概念知情同意概念知情同意知情同意(informed consent)(informed consent)：患者有权：患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施有决定取舍的自主权。治措施有决定取舍的自主权。要求医务人员：向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况；病人或其家属经过深思熟虑后自主作出选择，并表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿；在患者方明确承诺后最终确定和实施拟定的治疗方案。112 2知情同意权的主体知情同意权的主体知情同意权的主

8、体主要是患者或患者的法知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。定代理人、监护人以及患者的亲属。精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意由其本人作出。丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。16周岁以下的未成年人（限制民事行为能力的人），视医疗风险由本人或其监护人行使。未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。12病人病人“知情知情”应该满足如下伦

9、理条件：应该满足如下伦理条件：提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；提供让病人作出决定的足够信息；提供让病人作出决定的足够信息；向病人作充分必要的说明和解释。向病人作充分必要的说明和解释。病人在知情基础上的病人在知情基础上的“同意同意”应具备如下条件：应具备如下条件：病人有自由选择的权利病人有自由选择的权利 病人有同意的合法权利病人有同意的合法权利 病人有充分的理解能力病人有充分的理解能力13 1 1医方告知内容医方告知内容入院告知；诊断过程告知；治疗过程告入院告知；诊断过程告知；治疗过程告知；创伤性操作告知；改变治疗方案告知；知；创伤性操作告知；改变

10、治疗方案告知；临床试验性检查和治疗的告知；经济费用临床试验性检查和治疗的告知；经济费用告知；暴露病人隐私部位的告知告知；暴露病人隐私部位的告知医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗以及患者提出疑问的情况等。诊疗以及患者提出疑问的情况等。142 2医方告知实施原则医方告知实施原则（1 1）紧急救治的告知原则；（）紧急救治的告知原则；（2 2）不良效果预）不良效果预示原则；（示原则；（3 3）告知适度原则；（）告知适度原则；（4 4）顺序原则）顺序原则3 3同意权的实施同意

11、权的实施病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出判断后，必须自主、的基础上，并有能力作出判断后，必须自主、自愿的作出同意或不同意的决定，即同意权。自愿的作出同意或不同意的决定，即同意权。同意权在临床上的表达形式主要有三种：同意权在临床上的表达形式主要有三种：（1 1）语言表示（）语言表示（2 2）文字表示（）文字表示（3 3）行为表示）行为表示15 1 1知情同意与特殊干预权知情同意与特殊干预权医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益、他人和社会利益，则指导下，医生

12、为病人利益、他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为。主要适用于以下几种情定的一种医疗伦理行为。主要适用于以下几种情况：况：病人缺乏理智，拒绝治疗会给病人带来严重后果；讲真话会使病人造成沉重的精神压力；面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人；为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束等。162 2知情同意中的代理人同意知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择

13、或决定能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定治疗的决定代理人同意的适用范围如下：代理人同意的适用范围如下：代理婴幼儿同意代理婴幼儿同意 代理智能障碍同意代理智能障碍同意 代理限制民事行为能力人的同意代理限制民事行为能力人的同意 代理正常成年病人的同意代理正常成年病人的同意17医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则医疗最优化原则是行善原

14、则、不伤害原则在临床工作中的具体应用在临床工作中的具体应用它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则策，也叫最佳方案原则就临床医疗而言，最优化原则是最普通，就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则也是最基本的诊疗原则 181 1疗效最佳疗效最佳 诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最显著的。2 2损伤最小损伤最小 在疗效相当的情况下，以安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少作为选择诊疗方法的标准。3 3痛苦最轻痛苦最轻在确

15、保治疗效果的前提下精心选择痛苦最小的治疗手段。4 4耗费最少耗费最少 在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少，社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。19 医疗保密医疗保密(medical confidentiality)(medical confidentiality)通常通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义：此概念的三层含义：一是一是“病人疾病的隐私病人疾病的隐私”二是二是“不向他人泄露不向他人泄露”三是三是“医疗不良后果医疗不良后果”20恪守医疗保密

16、必须满足以下几个伦理条件：恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件：医疗保密的实施必须以不伤害病人自身医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。的健康与生命利益为前提。医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。益。恪守医疗保密原则不应损害社会利益。恪守医疗保密原则不应损害社会利益。遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。突。保护病人的隐私权不是无限制的、绝对的。保护病人的隐私权不是无限制的、绝对的。21 医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即为病人保密，而且也指在一些特定情况下为病人保密

17、，而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情，即对病人保密。不向病人漏露真实病情，即对病人保密。此外，还包括保守医务人员的秘密。此外，还包括保守医务人员的秘密。1 1为病人保密为病人保密2 2对病人保密对病人保密3 3保守医务人员秘密保守医务人员秘密22 病人与医生之间的交流应当是诚实的；病人与医生之间的交流应当是诚实的；在临床实践中讲真话是有条件的，施行保在临床实践中讲真话是有条件的，施行保护性医疗；护性医疗；医务人员在特殊情况下对病人采用医务人员在特殊情况下对病人采用“善意善意的谎言和欺骗的谎言和欺骗”，在道德上是允许的。，在道德上是允许的。如何向病人讲真话要依据患者的不同文化如何向病人

18、讲真话要依据患者的不同文化水平、社会地位和心理特征而定，这是一水平、社会地位和心理特征而定，这是一门艺术，需要在长期的临床实践中总结、门艺术，需要在长期的临床实践中总结、积累和提高。积累和提高。23 生命价值原则包括三个方面：生命价值原则包括三个方面：第一，尊重人的生命，人的生命是生物学第一，尊重人的生命，人的生命是生物学生命和社会学生命的统一；生命和社会学生命的统一；第二，尊重生命的价值，人的生命价值是第二，尊重生命的价值，人的生命价值是内在价值与外在价值的统一；内在价值与外在价值的统一；第三，重视生命的质量，人的生命是有价第三，重视生命的质量，人的生命是有价的。的。24 生命价值原则强调生

19、命神圣与生命质量的统一；生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一；生命价值的非定性公式：生命价值的非定性公式：生命质量生命质量治愈率治愈率预期寿命预期寿命医疗需要医疗需要社会需要社会需要 生命的价值生命的价值=代价行善义务强度的公式是：行善义务强度的公式是：成功几率生命质量生命长度 行善义务强度行善义务强度=-代价25伦理学理论是原则和规则有机联系的系统伦理学理论是原则和规则有机联系的系统原则更普遍、更基本，是规则的基础，原则更普遍、更基本，是规则的基础，其程序是：其程序是：判断和行动判断和行动规范规范规则规则(准则准则)原则原则理论理论伦理理论必须具有内在的统一性，必须完整伦理理论必须具有内

20、在的统一性，必须完整与系统，必须明确而简洁。与系统，必须明确而简洁。26在同一道德规范体系中的道德原则与道德在同一道德规范体系中的道德原则与道德规范存在着内在的一致性。规范存在着内在的一致性。在道德实践中，有时会出现交叉冲突，即在道德实践中，有时会出现交叉冲突，即同一道德事件可采取两种或两种以上的行同一道德事件可采取两种或两种以上的行为选择，而每一种行为的背后都有道德原为选择，而每一种行为的背后都有道德原则的支撑。则的支撑。出现多种行为选择和道德评价，其原因在出现多种行为选择和道德评价，其原因在于道德原则的相互交叉冲突和矛盾。于道德原则的相互交叉冲突和矛盾。27在处理某一具体问题时，医学道德原

21、则存在处理某一具体问题时，医学道德原则存在主次序列关系。在主次序列关系。在一般情况下，各原则的主次序列为：在一般情况下，各原则的主次序列为：首先是行善原则、生命价值原则；首先是行善原则、生命价值原则；其次是尊重自主原则、公平公益原则、有其次是尊重自主原则、公平公益原则、有利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。保密原则等。28双重效应原则适用于：双重效应原则适用于：一行为的目的是好的，可以带来明显的良好效一行为的目的是好的，可以带来明显的良好效应，这是行为的直接效应；同时也会伴随一些应，这是行为的直接效应；同时也会伴随一些不可避免的伤害和负作用，这是

22、行为的间接效不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。应，但不是此行为的目的。双重效应原则必须满足以下条件：双重效应原则必须满足以下条件：行为的目的必须是指向第一效应，即行为行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。者的动机必须是趋善、向善、至善。作为行为受益者从第一效应中得到的好处作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二效应必须大于第二效应(负效应负效应)。29 案例分析（案例分析（case studycase study）是学习道德知）是学习道德知识、掌握有关道德理论、原则，培养对识、掌握有关道德理论、原则，培养对医德问题敏感性的有效工具，并有助于医德问题敏感性的有效工具，并有助于解决现实医疗生活中的医德困惑，有利解决现实医疗生活中的医德困惑，有利于帮助临床医生学会在具体的医疗实践于帮助临床医生学会在具体的医疗实践活动中作出合理的伦理选择。活动中作出合理的伦理选择。