脑梗塞后遗症期以及有关高血压疾病的病历讨论
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1、 -刘绣燕(本助08)莆田学院医学院 20118-31患者的基本情况患者的基本情况简要病史及阳性体征 1、主诉:头晕头痛反复发作3年,加重1天。2、病史:患者3年前无明显诱因出现头晕头头晕头痛痛,无天旋地转感;头痛以巅顶部疼痛顶部疼痛为主,呈胀痛,呈胀痛,无放射痛;左侧肢体麻木,乏力,活动不利。至当地医院求治,诊断为“高血压病、脑出血(桥脑)”入院症见:头晕头痛,头痛以巅顶部疼痛为主,呈胀痛,纳眠可,二便正常。3、体格检查:T:36.6,P:64次/分,R:21次/分,BP:210/130mmHg,神志清楚,精神一般,言语清晰,对答切题,查体合作,左侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏,左眼视物尚
2、清晰,右侧瞳孔左眼视物尚清晰,右侧瞳孔因右眼白色翳状胬肉覆盖,因右眼白色翳状胬肉覆盖,未能视及,右眼视物模糊;仅有光感;左侧鼻唇沟变浅,口角向左偏,伸舌右偏,咽反射存在,鼓腮试验(鼓腮试验(+),),示齿试验(+),颈软,无抵抗,双下肢无浮肿,左侧肢体肌力级,肌张力正常,右侧肢体肌力、肌张力正常。舌质淡红,苔薄黄,脉弦。4、辅助检查:查床边心电图(我院2011-08-28)示:1.窦性心律 2、电轴左偏 3、偶发室性早搏。查手指血糖为查手指血糖为2.5mmol/l。葡萄糖。葡萄糖7.97mmol/L;尿尿酸酸442umol/L;胸片(胸片(X号:号:335410):考虑右侧胸):考虑右侧胸膜增
3、厚,主动脉粥样硬化。头颅膜增厚,主动脉粥样硬化。头颅CT:1.考虑脑干右考虑脑干右侧软化灶。侧软化灶。2.脑萎缩脑萎缩 中医诊断:1.眩晕 肝阳上亢 2.中风后遗症 气血亏虚 西医诊断:1.高血压病3级 极高危组 2、低血糖 3、脑出血后遗症 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 室性早搏三、中医诊断依据三、中医诊断依据本病属祖国医学本病属祖国医学眩晕眩晕范畴,证属范畴,证属肝阳上亢肝阳上亢。缘患。缘患者素体阴虚,加之饮食不节,情志不畅,致肝阴亏耗,者素体阴虚,加之饮食不节,情志不畅,致肝阴亏耗,肝阳上亢,上扰清窍,发为头晕头痛;肝开窍于目,肝阳上亢,上扰清窍,发为头晕头痛;肝开窍于目,肝阴
4、不足,精明失养,故视物模糊;舌质淡红,苔薄肝阴不足,精明失养,故视物模糊;舌质淡红,苔薄黄,脉弦,均为肝阳上亢之象。黄,脉弦,均为肝阳上亢之象。护理诊断护理诊断 1.头痛 与血压升高有关 2.有受伤的危险 与头晕、右眼视力模糊,低血糖有关。3.活动无耐力 与左侧肢体麻木、乏力左侧肢体麻木、乏力,活动不利有关.4.焦虑 担心病情恶化及预后有关。5.知识缺乏 缺乏控制诱发因素、高血压用药知识及脑出血的保健知识。6.潜在并发症 继发脑出血、心力衰竭。护理措施护理措施 1.头痛的护理:头痛的护理:减少引起或加重头痛的因素:1.卧床休息,抬高床头30度,避免头部过多移动,改变体位的动作要慢2.为病人提供
5、安静、舒适的环境,减少探视。护理人员操作时要轻巧,避免惊动患者,要集中。指导病人使用放松技术,如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸。避免情绪激动、精神紧张等不良因素。2.有受伤的危险有受伤的危险 应协助患者在床上解大小便。做完治疗要及时把床栏固定好,防坠床,把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及处。3.活动无耐力活动无耐力 1.指导病人做缓慢深呼吸,延长呼吸时间,使气体完全呼出。2.适当按摩左侧肢体,促进血液循环,减轻麻木感。4.高血压急症的护理高血压急症的护理 病人绝对卧床休息,抬高床头,避免一切不良刺激和不必要的活动,协助生活护理。保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧。稳定患者的情绪,必要时用镇静剂。监
6、测血压、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔等变化,一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色以及神志的改变,肢体运动障碍,应立即通知医生。迅速建立静脉通路,遵医嘱尽早应用降血压药物,用药过程注意监测血压的变化,避免出现血压骤降。5.心理护理(焦虑)心理护理(焦虑)1.关心体贴病人,了解病人的心理状态,鼓励病人说出心中的感受,给予心理支持。2.尊重患者,进行任何检查和治疗必须讲清目的和不良反应。3.患者有情绪紧张或焦虑消极感时,要避免各种医源性不良刺激。不在患者面前讨论病情,尤其在病情恶化时应沉着冷静。4.向病人介绍有关治病成功的事例,以树立病人治病的信心,以至于更好地配合治疗。5.指
7、导家属理解和关心病人,给予精神支持和生活照顾。6.用药护理向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时间。遵医嘱严格使用降压药物治疗,监测血压的变化以判断疗效,观察药物的不良反应,如硝酸甘油可有头痛,偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现。治疗剂量大可发生明显的低血压反应,表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱等不良反应;卡托普利,可有皮疹、心悸、心动过速、胸痛、咳嗽、味觉迟钝等。强调长期用药的重要性,不能擅自突然停药、加药或者改用其它药物.7.饮食指导 限制钠盐摄入,每天应低于6克。保证充足的钾、钙摄入,多食绿色蔬菜、水果、豆类食物,如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。减少脂肪摄入,补充适量蛋白质,如蛋类、鱼类等。增加粗纤维食物的摄入,预防便秘,因用力排便可使收缩压上升,甚至血管破裂。忌肥甘甜腻、奶油蛋糕的摄入;忌过咸、生、冷、辛辣刺激性食物。现存护理问题 患者现BP:159/105mmHg,偶发有早搏,仍有巅顶部胀痛,左侧肢体麻木、乏力巅顶部胀痛,左侧肢体麻木、乏力,右眼视右眼视物模糊,仅有光感,大便三天未解,物模糊,仅有光感,大便三天未解,请老师同学们指导补充,以便患者更好地康复。
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