脑梗塞后遗症期以及有关高血压疾病的病历讨论

-刘绣燕(本助08）莆田学院医学院 20118-31患者的基本情况患者的基本情况简要病史及阳性体征 1、主诉：头晕头痛反复发作3年，加重1天。2、病史：患者3年前无明显诱因出现头晕头头晕头痛痛，无天旋地转感；头痛以巅顶部疼痛顶部疼痛为主，呈胀痛，呈胀痛，无放射痛；左侧肢体麻木，乏力，活动不利。至当地医院求治，诊断为“高血压病、脑出血（桥脑）”入院症见：头晕头痛，头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，纳眠可，二便正常。3、体格检查：T：36.6，P：64次/分，R：21次/分，BP：210/130mmHg，神志清楚，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左眼视物尚清晰，右侧瞳孔左眼视物尚清晰，右侧瞳孔因右眼白色翳状胬肉覆盖，因右眼白色翳状胬肉覆盖，未能视及，右眼视物模糊；仅有光感；左侧鼻唇沟变浅，口角向左偏，伸舌右偏，咽反射存在，鼓腮试验（鼓腮试验（+），），示齿试验（+），颈软，无抵抗，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。4、辅助检查：查床边心电图（我院2011-08-28）示：1.窦性心律 2、电轴左偏 3、偶发室性早搏。查手指血糖为查手指血糖为2.5mmol/l。葡萄糖。葡萄糖7.97mmol/L;尿尿酸酸442umol/L;胸片（胸片（X号：号：335410）：考虑右侧胸）：考虑右侧胸膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅CT：1.考虑脑干右考虑脑干右侧软化灶。侧软化灶。2.脑萎缩脑萎缩 中医诊断：1.眩晕 肝阳上亢 2.中风后遗症 气血亏虚 西医诊断：1.高血压病3级 极高危组 2、低血糖 3、脑出血后遗症 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 室性早搏三、中医诊断依据三、中医诊断依据本病属祖国医学本病属祖国医学眩晕眩晕范畴，证属范畴，证属肝阳上亢肝阳上亢。缘患。缘患者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗，者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗，肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于目，肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于目，肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红，苔薄肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红，苔薄黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。护理诊断护理诊断 1.头痛 与血压升高有关 2.有受伤的危险 与头晕、右眼视力模糊，低血糖有关。3.活动无耐力 与左侧肢体麻木、乏力左侧肢体麻木、乏力，活动不利有关.4.焦虑 担心病情恶化及预后有关。5.知识缺乏 缺乏控制诱发因素、高血压用药知识及脑出血的保健知识。6.潜在并发症 继发脑出血、心力衰竭。护理措施护理措施 1.头痛的护理：头痛的护理：减少引起或加重头痛的因素：1.卧床休息，抬高床头30度，避免头部过多移动，改变体位的动作要慢2.为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。护理人员操作时要轻巧，避免惊动患者,要集中。指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸。避免情绪激动、精神紧张等不良因素。2.有受伤的危险有受伤的危险 应协助患者在床上解大小便。做完治疗要及时把床栏固定好，防坠床，把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及处。3.活动无耐力活动无耐力 1.指导病人做缓慢深呼吸，延长呼吸时间，使气体完全呼出。2.适当按摩左侧肢体，促进血液循环，减轻麻木感。4.高血压急症的护理高血压急症的护理 病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。稳定患者的情绪，必要时用镇静剂。监测血压、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔等变化，一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色以及神志的改变，肢体运动障碍，应立即通知医生。迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降血压药物，用药过程注意监测血压的变化，避免出现血压骤降。5.心理护理（焦虑）心理护理（焦虑）1.关心体贴病人，了解病人的心理状态，鼓励病人说出心中的感受，给予心理支持。2.尊重患者，进行任何检查和治疗必须讲清目的和不良反应。3.患者有情绪紧张或焦虑消极感时，要避免各种医源性不良刺激。不在患者面前讨论病情，尤其在病情恶化时应沉着冷静。4.向病人介绍有关治病成功的事例，以树立病人治病的信心，以至于更好地配合治疗。5.指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。6.用药护理向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时间。遵医嘱严格使用降压药物治疗，监测血压的变化以判断疗效，观察药物的不良反应，如硝酸甘油可有头痛，偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现。治疗剂量大可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱等不良反应；卡托普利，可有皮疹、心悸、心动过速、胸痛、咳嗽、味觉迟钝等。强调长期用药的重要性，不能擅自突然停药、加药或者改用其它药物.7.饮食指导 限制钠盐摄入，每天应低于6克。保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。增加粗纤维食物的摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至血管破裂。忌肥甘甜腻、奶油蛋糕的摄入；忌过咸、生、冷、辛辣刺激性食物。现存护理问题 患者现BP：159/105mmHg,偶发有早搏，仍有巅顶部胀痛，左侧肢体麻木、乏力巅顶部胀痛，左侧肢体麻木、乏力,右眼视右眼视物模糊，仅有光感，大便三天未解，物模糊，仅有光感，大便三天未解，请老师同学们指导补充，以便患者更好地康复。