肺复张策略课件

《肺复张策略课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺复张策略课件（74页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、23-100104567 多种疾病原因导致的严重病理状态之一多种疾病原因导致的严重病理状态之一 最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加和氧合明显下降加和氧合明显下降 机械通气是治疗机械通气是治疗ARDS最重要手段之一最重要手段之一 大量研究证实：肺开放和肺保护策略是大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重要治疗措施机械通气的重要治疗措施 小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险 呼吸系统压力容量曲线（呼吸系统压力容量曲

2、线（Pressure-Volume Curves，P-V曲线）曲线）是肺是肺开放和肺保护策略的直观图开放和肺保护策略的直观图Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,Carlet J,Falke K,Hudson L,Lamy M,Legall JR,Morris A,Spragg R.The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care

3、Med 1994;149:818824.8低氧血症可供选择的处理方案低氧血症可供选择的处理方案分流有血流分流有血流 无肺泡通气无肺泡通气有通气区域的有通气区域的血流重新分布血流重新分布有血流区域的有血流区域的通气重新分布通气重新分布血管扩张血管扩张在有血流区域在有血流区域血管收缩血管收缩在无通气区域在无通气区域一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素阿米三嗪阿米三嗪液体通气液体通气俯卧位俯卧位通气通气PEEP肺泡复张9肺的气体交换功能肺的气体交换功能有有3亿个肺泡单位亿个肺泡单位nFIO2 nAlveolar VentilationVA/QCardiac Output心排出心排出Oxygen coms

4、uption氧耗氧耗Shunt 分流分流 VA/QDead Space 死腔死腔 VA/Q肺动脉肺动脉 乏氧血乏氧血10PO2=VA QPCO2=VCO2 VA肺泡通气肺泡通气=(潮气量潮气量 死腔量死腔量)Cardiac Output心排量心排量11避免肺损伤避免肺损伤肺的保护因子肺的保护因子危险因子危险因子直接直接损伤损伤间接间接损伤损伤死亡危险因子死亡危险因子12TNF-aIL-1IL-6IL-8PAFLPSLBPVPF血管通透性因子Monocyte单核细胞LPS+LBPMonocyte activation 单核细胞激活Serotonin5-羟色胺Thromboxane血栓素Neutr

5、ophil activation中性粒细胞激活Activated tissue macrophage组织内巨噬细胞Protease and free radicals release蛋白与自由基团释放Cell adhesion moleculeFibrin attachment纤维蛋白附着纤维蛋白附着Phagocyte chemotaxis and migration into tissue吞噬细胞趋化转吞噬细胞趋化转移到组织移到组织Endothelial cell内皮细胞Basement membrane 基底膜LPS receptor脂多糖感受器CD14Plateletsadhesion

6、to BM血小板粘附基底膜IL-6Tissue factor expression组织因子表达 surface thrombomodulin表面血栓调节蛋白Gram(-)bac G-细菌细胞粘附分子13ARDSAnti-coagulation 抗凝作用Pro-coagulation 促凝作用-Urokinase 尿激酶-Thrombomodulin 血栓调节蛋白-Tissue factor/VII 组织因子-PAI-1 型纤溶酶原激活物抑制物-a2-antiplasmin 纤溶酶原抑制物14Fibroproliferation and Lung Fibrosis in ARDS ARDS时肺纤

7、维增生与肺纤维化正常组织炎症反应炎症反应纤维蛋白原纤维蛋白原渗出增加渗出增加肺泡微血栓形成导致 肺不张RE-OPENING再开放纤维化TGF-b b肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子15增殖增殖纤维化纤维化渗出渗出16Days1234567891012111314Fraction of Maximum水肿水肿透明膜形成透明膜形成间质炎症间质炎症间质纤维化间质纤维化渗出阶段纤维增殖阶段17Exudative渗出渗出Proliferative增殖增殖Fibrotic纤维化纤维化Diffuse alveolar DamageDiffuse alveolar Damage 1819n换气功能换气功能:n间质与肺

8、泡间质与肺泡 水肿水肿/炎症炎症/感染感染,肺泡表面活性物质功能损害肺泡表面活性物质功能损害(肺肺不张与分流不张与分流),),微血栓形成微血栓形成/栓塞栓塞,V/Q,V/Q 比例失调比例失调.n呼吸力学：呼吸力学：n FRC,FRC,VC,VC,C CL L,Raw,Raw,变形的变形的P-V P-V 曲线曲线 (低拐点低拐点LIPLIP与高拐点与高拐点UIP)UIP)n呼吸功呼吸功 n肺动脉高压肺动脉高压20External forces applied on the lower lobes at end inspiration and end expiration in a patient

9、 in the supine position and mechanically ventilated with positive end-expiratory pressure.大蓝色箭头大蓝色箭头:压力来源于潮气通气压力来源于潮气通气 小蓝色箭头小蓝色箭头:力量来源于力量来源于PEEP作用作用于肺部于肺部 绿色箭头绿色箭头:外力由腹腔内容物和心脏外力由腹腔内容物和心脏作用于肺作用于肺Rouby JJ,et al.Anesthesiology.2004.aerated lungconsolidated lungVtVtPEEP21Chin J Tuberc Respir Dis,April

10、2000,Vol 23,No.422n非肺源性非肺源性ARDS(间接间接)n肺源性肺源性ARDS(直接直接)23肺源性肺源性ARDS(直接直接)肺炎肺炎:病毒或细菌病毒或细菌吸入有害制剂吸入有害制剂吸入胃内容物吸入胃内容物单纯的肺损伤单纯的肺损伤脂肪栓塞脂肪栓塞非肺源性非肺源性ARDS(间接间接)多发伤多发伤输液相关性输液相关性 ALI急性胰腺炎急性胰腺炎Sepsis冠脉搭桥术后失血性休克失血性休克Kallet,R&Branson,R.Resp.Care Journal,Apr 2007,Vol 52 No 424Kallet,R&Branson,R.Resp.Care Journal,Apr

11、 2007,Vol 52 No 4 力力 学学非肺源性非肺源性ARDS肺源性肺源性ARDS胸壁顺应性胸壁顺应性减少减少正常正常肺顺应性肺顺应性减少减少严重减少严重减少轻度感染病人轻度感染病人10通常存在通常存在10 cm 常常缺乏常常缺乏过度肺膨胀风险过度肺膨胀风险低低高高肺复张可能性肺复张可能性高高低低PEEP的效果的效果极好的极好的(10-20 cm)好好(8-12cm)25p P-V曲线的应用曲线的应用p 其他其他26ARDS缺氧的主要原因是分流增加缺氧的主要原因是分流增加,面罩吸氧通面罩吸氧通常不能改善氧合常不能改善氧合首先可以选择无创通气：首先可以选择无创通气：n改善氧合改善氧合n避

12、免机械通气导致的肺损伤避免机械通气导致的肺损伤n感染和相关并发症感染和相关并发症p不能减少气管插管和有创机械通气不能减少气管插管和有创机械通气p不能减少住院死亡率不能减少住院死亡率Delclaux C,JAMA 2002 284:2352-2360278例早期例早期ARDS患者（平均氧合指数患者（平均氧合指数176.7）的研究：）的研究：pBIPAP,全面罩全面罩p加用肺复张（加用肺复张（EPAP 20cm H2O and IPAP 20cm H2O）2分钟分钟pEPAP根据氧合情况和二氧化碳差根据氧合情况和二氧化碳差(PaO2-ETCO2)设定设定p氧合指数从氧合指数从177增加至增加至26

13、3p无创通气的耐受性很好无创通气的耐受性很好,仅有仅有2例患者改为有创通气例患者改为有创通气p全部患者存活出院全部患者存活出院仍需随机对照的临床研究仍需随机对照的临床研究 Carmen S,Current Opinion in Critical Care 2005 11:18-282829n 肺容积随气道压力而改肺容积随气道压力而改变的曲线，呈环状，分变的曲线，呈环状，分为吸气支和呼气支。为吸气支和呼气支。n 反映胸廓和肺的机械力反映胸廓和肺的机械力学特征，尤其是弹性特学特征，尤其是弹性特征。征。n 直接反映直接反映ARDS的病理生的病理生理特征、肺开放策略的理特征、肺开放策略的实施效果和肺保

14、护策略实施效果和肺保护策略的有效性。的有效性。n 对对ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗具有重要参考意义具有重要参考意义。Inspiration吸气吸气PIPVT30吸气支的形态特征吸气支的形态特征n“S”形：曲线左下方转折点为低位转形：曲线左下方转折点为低位转折点折点(Lower Inflation Point,LIP)；曲；曲线右上方的转折点为高位转折点线右上方的转折点为高位转折点（Upper Inflation Point,UIP）n既往大量研究集中于吸气支既往大量研究集中于吸气支LIP和和UIP特点及其临床应用，认为特点及其临床应用，认为LIP是是塌陷肺泡周期性开放的标志塌陷肺泡周期

15、性开放的标志,而而UIP是是肺泡过度膨胀的信号。肺泡过度膨胀的信号。呼气支的形态特征呼气支的形态特征n很少有文献提及。很少有文献提及。n在在UIP之后，呼气开始，气道压力开之后，呼气开始，气道压力开始下降，但肺泡开放持续，尚未塌陷，始下降，但肺泡开放持续，尚未塌陷，容积变化不明显，仍为平台；之后，容积变化不明显，仍为平台；之后，容量随着压力下降而明显下降，这一容量随着压力下降而明显下降，这一拐点为最大曲率点拐点为最大曲率点(the Point of Maximum Curvature，PMC)，压力，压力大小介于大小介于LIP和和UIP之间。之间。n静态静态P-V 曲线呼气支压力下降至相同曲线

16、呼气支压力下降至相同水平的水平的PEEP时肺含气量明显高于吸时肺含气量明显高于吸气支压力上升时相同气支压力上升时相同PEEP水平时的水平时的肺含气量。肺含气量。P(cm H2O)V(mL)UIPLIPPMC Albaiceta GM,Taboada F,Parra D,Luyando LH,Calvo J,Menendez R,Otero J.Tomographic study of the inflection points of the pressure volume curve in acute respiratory distress syndrom.Am J Respir Crit

17、Care Med 2004;170:10661072.31 应用应用P-V曲线是设置曲线是设置PEEP的重要参照手段的重要参照手段 PEEP水平在水平在P-V曲线吸气支的拐点（低拐点）可以最优化肺泡膨胀曲线吸气支的拐点（低拐点）可以最优化肺泡膨胀 Amato等指出与常规通气策略相比，等指出与常规通气策略相比，PEEP设在设在LIP之上之上2cmH2O的开的开放肺的策略可以减少气压伤，提高脱机率和改善放肺的策略可以减少气压伤，提高脱机率和改善28天的生存率。天的生存率。最佳最佳PEEP与吸气支的与吸气支的LIP密切相关密切相关 在在LIP之上的压力水平并不一定能保持肺的膨胀，即使是之上的压力水平

18、并不一定能保持肺的膨胀，即使是P-V曲线的曲线的呼气支等于呼气支等于LIP时的压力的通气也不能避免已膨胀肺含气的减少。时的压力的通气也不能避免已膨胀肺含气的减少。1.Rouby，J.Optimizing Lung Aeration in Positive End-Expiratory Pressure.Am J Respir Crit Care Med 2004 170:10391042.2 Salmon,R.B.,F.P.Primiano Jr.,G.M.Saidel,and D.E.Niewoehner.1981.Human lung pressure-volume relationshi

19、ps:alveolar collapse and airway closure.J.Appl.Physiol.51:353-3623.Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,Carlet J,Falke K,Hudson L,Lamy M,Legall JR,Morris A,Spragg R.The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit

20、Care Med 1994;149:818824 4.Amato MB,Barbas CS,Medeiros DM,et al:Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the ARDS.N Engl J Med 1998;338:34735432不同的肺顺应性有不同的不同的肺顺应性有不同的P-V曲线曲线PIP levelsPreset VTVolume Targeted Ventilation33343536A,胸片：双肺弥漫性渗出改变 B,CT 扫描显示 the distribution of the bilat

21、eral infiltrates is predominantly in dependent regions with more normal-appearing lung in nondependent regions.37Zigelman C 2004 Crit Care Med 32:4441-44423839Amato MBP,N Engl J Med 1998:338:347-35440Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002;165:A21841Ranieri VM,JAMA 1999;281:77-78Takeuchi M,Anesthe

22、siology 2002,97:682-69242Grasso S,Anesthesiology 2002;96:795-80243Pelosi P,Am J Respir Crit Care Med 1999;159:872-88044Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2001,163:A16345Okamoto VN,2003 ATS-International Conference abstract46Gattinoni L,N Engl J Med 2001;345:568-57347Odenstedt H，2005,Intensive Care

23、 Med 3148Luciano Gattinoni,M.D.,F.R.C.P.,Pietro Caironi,M.D.,Massimo Cressoni,M.D.,etc.Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2006;354:1775-178649Luciano Gattinoni,M.D.,F.R.C.P.,Pietro Caironi,M.D.,Massimo Cressoni,M.D.,etc.Lung Recruitment in Patients

24、 with the Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2006;354:1775-178650Rouby，J.Optimizing Lung Aeration in Positive End-Expiratory Pressure.Am J Respir Crit Care Med 2004 170:10391042 51ARDS Clinical Trial Network,N Engl J Med 2004,327-3365253Pulmonary Dvision,University of Sao Paulo;200254D

25、e Matos,Am J Respir Crit Care Med 2004;169A70255561342571342功能残气量气体分布功能残气量%58Sipmann FS,Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A48859不同潮气量与平台压通气死亡率的差异不同潮气量与平台压通气死亡率的差异Am J.Respir Crit Care Med 2005死亡率死亡率4组平台压组平台压60肺复张操作技巧肺复张操作技巧 61胸部胸部CT监测监测 PEEP 与潮气量与潮气量小潮气量小潮气量大潮气量大潮气量呼气末期呼气末期62nPEEP/FiO2 关系维持适当的 PaO2

26、/SpO2nPaO2 目标:55-80mmHg 或SpO2 88-95%采用FiO2/PEEP 配对达到氧合目标0.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0558810101012141414161820-24FIO2PEEP63PEEP 与与 FIO2 选择表选择表评价肺复张评价肺复张顺应性顺应性死腔死腔515低PEEP高氧高PEEP低氧64n未经有效治疗的气胸未经有效治疗的气胸n低容量（低容量（hypovolumehypovolume）n腔静脉腔静脉-肺动脉分流术（肺动脉分流术（Fontan,Glenn,et alFontan,Glenn,et al

27、）n顾恺时胸心外科手术学顾恺时胸心外科手术学2003,2003,上海上海65nPEEP/FPEEP/FI IO O2 2 比例关系可以固定或不固定比例关系可以固定或不固定n增加增加 PEEP PEEP 实验需要考虑：实验需要考虑：氧合问题氧合问题 呼吸力学呼吸力学 心血管耐受性心血管耐受性nPressure Pressure Volume Curve(P-V Volume Curve(P-V曲线曲线)n减少减少PEEPPEEP实验实验666768697071正压通气可能损伤肺正压通气可能损伤肺 的几个不同机制的几个不同机制 VILI肺损伤肺损伤肺泡膨胀过度“容积伤”塌陷肺泡反复开与闭“剪切力损

28、伤”氧中毒肺部炎症“生物伤”Multiple organ dysfunction syndrome 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭72预防为主预防为主限制限制 VT 6 mL/kgVT 6 mL/kg标准体重避免肺泡过度膨胀标准体重避免肺泡过度膨胀吸气末平台压吸气末平台压 30-32 cm H 30-32 cm H2 2O O利用利用PEEPPEEP和高平均压保证适当的呼气末肺容积减少剪切力损伤和提和高平均压保证适当的呼气末肺容积减少剪切力损伤和提高氧合高氧合考虑使用肺复张考虑使用肺复张 （recruitment maneuversrecruitment maneuvers）避免氧中毒避免氧中毒:尽可能尽可能FiOFiO2 2 0.7 0.7监测血流动力学监测血流动力学,呼吸力学呼吸力学,以及气体交换以及气体交换避免血容量不足避免血容量不足评估患者的舒适性与安全性评估患者的舒适性与安全性73最佳的潮气量最佳的潮气量,平台压平台压,PEEP肺复张策略的作用肺复张策略的作用高频通气高频通气允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症俯卧位通气俯卧位通气74