αβ受体阻滞剂全面心血管保护2011改指导课件

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1、Fox K,et al.Eur Heart J,2006,27:1341-81Antman EM,et al.Circulation.2004;110:588-636.对于对于STST段抬高心肌梗死患者：如果血压段抬高心肌梗死患者：如果血压140/90mmHg140/90mmHg，起始降，起始降压药物首选压药物首选 受体阻滞剂和（或）受体阻滞剂和（或）ACEIACEI，需要时可加入利尿剂，需要时可加入利尿剂2008美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死指南Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1157Anderson JL,et al

2、.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1157Bassand JP,et al.Eur Heart J,2007;28:1598-1660ISIS Collaborative Group.Lancet 1986,2(8498):57-66结结 论：论：接受冠状动脉血运重建术患者使用接受冠状动脉血运重建术患者使用 阻滞剂阻滞剂能明显降低一能明显降低一年死亡率年死亡率Chen,J;Radford,M J,et al.Archives of Internal Medicine,2000;160,947952.需治疗人数需治疗人数(NNT):(NNT):应用不同药物治疗应用不同药物治

3、疗n n例心梗后患者例心梗后患者2 2年，以避免年，以避免1 1例患者死亡。例如应用例患者死亡。例如应用阻滞剂治疗阻滞剂治疗4242例心梗后患者例心梗后患者2 2年可避免年可避免1 1例患者死亡，而抗血小板治疗需治疗例患者死亡，而抗血小板治疗需治疗153153例患者才能例患者才能获得同样益处。获得同样益处。Freemantle N,et al.BMJ.1999;318:17301737.Spargias KS,et al.Heart.1999;81:2532.研究汇集了入选研究汇集了入选PAMI,PAMI-2 和和 Stent PAMI 研究患者的临床、血管造影和预后数据，将患者分为研究患者的

4、临床、血管造影和预后数据，将患者分为急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用(n=1132)或未应用或未应用 受体受体阻滞剂阻滞剂(n=1405)2组，评估组，评估2组患者的并发症、住院以及组患者的并发症、住院以及1年预后情况（死亡和主要不良心脏事件）。年预后情况（死亡和主要不良心脏事件）。Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655-60.研究前瞻型分析了研究前瞻型分析了1675名接受冠脉介入的患者，其中名接受冠脉介入的患者，其中643名患者在介入前接受名患者在介入前接受 受体受体阻滞阻滞剂治疗，评估剂治疗，评估 受体受体阻滞剂是否在冠脉介

5、入期间和之后发挥保护作用。阻滞剂是否在冠脉介入期间和之后发挥保护作用。Sharma SK et al Circulation 2000;102:166-172.Chen,J;Radford,M J,et al.Archives of Internal Medicine,2000;160,947952.一项一项阻滞剂在心肌梗死后应用的系统回顾和荟萃回归分析，比较用于短期治疗（随访阻滞剂在心肌梗死后应用的系统回顾和荟萃回归分析，比较用于短期治疗（随访3.4天天-1年）和用于长期治疗（随访年）和用于长期治疗（随访6个月个月-3年）的疗效，其中共收集年）的疗效，其中共收集51项短期治疗研究以及项短期治

6、疗研究以及31项长期治项长期治疗研究。疗研究。Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-1737Sawicki PT J Int Med 2001;250:11心肌供氧量心肌耗氧量劳累冠脉硬化冠状动脉痉挛硬化冠状动脉正常冠状动脉心肌缺血(-)心肌缺血(+)心肌缺血(+)无症状心电图变化心电图变化冠心病冠心病冠脉痉挛劳累肾上腺髓质肾上腺髓质自律神经的平衡自律神经的平衡末 梢 所 需 消 耗 的 能 量末 梢 所 需 消 耗 的 能 量感情感情 压力压力压力受体反射压力受体反射颈动脉窦颈动脉窦右星状右星状神经节神经节迷走神经迷走神经(副交感神经副交感神经)左星状左星

7、状神经节神经节冠状动脉冠状动脉受体受体心肌缺血心肌缺血(心绞痛心绞痛)心血管事件心血管事件肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素乙酰胆碱乙酰胆碱永井良三：心肌收缩力的体液调节永井良三：心肌收缩力的体液调节 心脏病的病理生理学（矢崎义雄编）心脏病的病理生理学（矢崎义雄编）pp38-47.南江堂南江堂.1995心动过速性心动过速性心律不齐心律不齐受体受体受体受体心率心肌收缩力冠脉阻力交感神经系统激活交感神经系统激活靶器官损伤和代谢紊乱靶器官损伤和代谢紊乱阻断心肌的阻断心肌的 受体受体减慢心率，降低心肌减慢心率，降低心肌收缩力，减少心脏做功，收缩力，减少心脏做功，减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量阻断冠

8、脉的阻断冠脉的 受体受体扩张冠脉，抑制冠扩张冠脉，抑制冠脉痉挛，增加心肌的供脉痉挛，增加心肌的供血供氧血供氧劳累型心绞痛劳累型心绞痛劳累兼安静型心绞痛劳累兼安静型心绞痛安静型心绞痛安静型心绞痛冠状动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛单纯单纯 受体阻断药受体阻断药钙拮抗剂钙拮抗剂阿尔马尔阿尔马尔硝酸盐硝酸盐吉利吉利 和等：基础与临床，和等：基础与临床，17：1965,1983阿罗洛尔从阿罗洛尔从10mg Bid 酌量增减酌量增减 用药用药4周周明显改善明显改善中度改善中度改善轻度改善轻度改善全部病例（全部病例（151）劳累型心绞痛劳累型心绞痛（99）自发型和混合型自发型和混合型心绞痛心绞

9、痛（52）：病例数：病例数阻断作用产阻断作用产生的效果生的效果兼有兼有阻断作用阻断作用产生的效果产生的效果各种心绞痛病人各种心绞痛病人33例例 阿罗洛尔为阿罗洛尔为10mg bid 或普萘洛尔为或普萘洛尔为20mg tid 酌量增减酌量增减 连续连续4周用药周用药吉利吉利 和等：临床评价，和等：临床评价，11：591,1983“安静时安静时”发作发作 阿罗洛尔组阿罗洛尔组（16）普萘洛尔组普萘洛尔组（17）“劳累时劳累时”发作发作阿罗洛尔组阿罗洛尔组（16）普萘洛尔组普萘洛尔组（17）完全消失完全消失部分消失部分消失改善程度改善程度完全消失完全消失部分消失部分消失病例数病例数东北：J Clin

10、 Cardiol（China），），Dec 2005,Vol 21,No12与治疗前相比与治疗前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），），Dec 2005,Vol 21,No12与治疗前相比与治疗前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），），Dec 2005,Vol 21,No12睡眠时睡眠时明显改善明显改善轻度改善轻度改善中度改善中度改善缺血发作的改善率缺血发作的改善率凌晨凌晨早晨早晨白天白天夜晚夜晚吉利 和等：临床评价，11：591,1983 心绞痛病人33例 阿尔马尔为10mg/日 bid 视病情酌量增减，用药4周，按各个

11、时间段进行了心肌缺血发作的观察。中华心血管杂志中华心血管杂志,2007.3.Vol 35 No.3 195-2061 小剂量開始，密切注意逐渐增量2 非吡啶类Ca拮抗薬3 冠状动脉痉挛性心绞痛需注意4 Loop Diuretics5 代谢综合征6 吡啶类Ca拮抗薬JSH2009JSH2009高血压指南高血压指南医学论坛报2010年12月9日黄峻慢性心衰药物治疗新策略高峰论坛美国心脏病学会美国心脏病学会/美国心脏学会（美国心脏学会（ACC/AHAACC/AHA）,欧洲心脏欧洲心脏病学会（病学会（ESCESC）CHFCHF指南将指南将 受体阻滞剂作为基本治疗药物受体阻滞剂作为基本治疗药物减慢心率以

12、改善左室充盈（尤其是减慢心率以改善左室充盈（尤其是运动时的左室充盈）运动时的左室充盈）降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量逆转左室肥厚逆转左室肥厚舒张功能障碍性心衰舒张功能障碍性心衰可改善心衰患者生存率可改善心衰患者生存率其作用可与其作用可与ACEI的作用相叠加的作用相叠加收缩功能障碍性心衰收缩功能障碍性心衰AHA/ACC成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南2009更新版阶段阶段D D阶段阶段CC阶段阶段A A阶段阶段 重点是治疗危险因素重点是治疗危险因素、避免毒性作用，采、避免毒性作用，采用用 受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI采用采用 受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，同时选择利尿剂，同时

13、选择利尿剂或地高辛或地高辛采用姑息治疗，机械性采用姑息治疗，机械性辅助循环，心脏移植辅助循环，心脏移植2007中国CHF诊治指南森本 美典 等：呼吸与循環,36：311,1988血圧收收缩压缩压舒舒张压张压MeanS.D.心功能曲心功能曲线线每搏输出量左室舒张期容量左室左室舒舒张张末末期径期径左室左室收收缩缩末末期径期径 *：p0.05 *：p0.01【対象対象】原原发发性性高血圧症患者高血圧症患者6例例【方法方法】阿阿尔马尔尔马尔20mg/日（分日（分2）服4周后，在卧位安静 状态下，应用心超声波法进行研究。每搏每搏输输出量出量左左心心室室射血率射血率阿尔马尔对血压和心功能的影响*06080

14、100120140160180200服药前4周050607080120125130135（mmHg）（mL/beat）（mL）服药前服药后6050403020服药前4周服药前4周服药前4周304050607080MeanS.D.MeanS.D.MeanS.D.（mm）（）405060708090100（mL/beat）MeanS.E.滨 纯吉 等：Ther.Res.,13：4191,1992【对象】原发性高血压病患者10例【用药方法】阿尔马尔以20mg/日（分2）开始用药、后根据症状适当增减血浆肾素活性抑制作用血浆肾素活性血浆肾素活性给药前给药前给药后给药后*：p0.05 MeanS.D.*0

15、1342(ng/mL/h)15105血圧値MeanSD，*：p0.05前 舒张期左室后壁厚度变化舒张期左室后壁厚度变化(mm)外来血圧家庭血圧 原发性高血压患者 12例阿尔马尔20mg/日（分2次），连服6个月（收缩压）（舒张压）（心率）（收缩压）（舒张压）（心率）投与前76954615195811459181P0.05MSD投与後95996713483721317972*0后200100前 左室重量指数变化左室重量指数变化(g/m2)P0.05MSD0后椎贝达夫：Medical Tribune:26-27,1989许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1）许莉等，中国实用内科杂志，200

16、8，28（1）许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1）许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1）许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1）应用对减退应用对减退心肌肥厚有优异疗效的心肌肥厚有优异疗效的a b a b 受体阻受体阻断药阿尔马尔治疗高血压病，是合理的！断药阿尔马尔治疗高血压病，是合理的！20062006年年EACTSEACTS心胸外科术后房颤预防和治疗指南建议：心胸外科术后房颤预防和治疗指南建议：受体阻滞剂应为首选药物。受体阻滞剂应为首选药物。2006年EACTS心胸外科术后AF预防和治疗指南 *：p0.05 *：p0.01 MeanS.E.给药给药前前给药给药后后02

17、00400600800（VPC/hr）0200400600800（SVPC/hr）06121824（時間）06121824（時間）*给药给药前前给药给药后后 *：p0.01 *：p0.001 MeanS.E.Almarl对对24小时动态室性早搏，室上性早搏的影响小时动态室性早搏，室上性早搏的影响(对象)室性早搏32例(给药方法)从阿尔马尔20mg/天(分2次)，给药4周(对象)室上性早搏17例(给药方法)从阿尔马尔20mg/天(分2次)，给药4周佐藤 功 其他:基础与临床,18:2125,1984()：病例数(对象)：室性早搏32例室上性早搏21例评价标准：明显好转(早搏数减少75%以上)中度

18、好转(早搏数减少50%以上)050100室性早搏(n=32)室上性早搏(n=21)24小时连续描记式心电图所见早搏好转程度(对象)有脑血栓形成病史的高血压病人10例Naritomi H.et al.：Drug Dev.Res.21:143,1990服用服用AlmarlAlmarl前后的平均血压和脑血流量的变化前后的平均血压和脑血流量的变化(ml/100g/分)304050服用前服用后脑脑血血流流量量100110120130服用前服用后*平平均均血血压压(mmHg)*：P0.01MeanSE(方法)Almarl15mg/日，服23周，应用133Xe 吸入法测定了服用前后的脑血流量。服用Almar

19、l后的血压和心功能的变化6080100120140160180200对照4周MeanSD收缩压收缩压舒张压舒张压*0(mmHg)血血压压50607080每每搏搏输输出出量量(ml/beat)MeanSD120125130135心功能曲线心功能曲线服用后服用前*：P0.05*：P0.01左心室舒张末期容积左心室舒张末期容积森本 美典 等：呼吸与循環,36：311,1988 *：p0.05 *：p0.01 *：p0.001 MeanS.E.收收缩压缩压舒舒张压张压心率心率血清肌酐（mg/dL）血清血清肌肌酐酐服药前服药12周后土肥 和紘 等：新薬与臨床,40：815,1991阿阿尔马尔尔马尔服用前

20、后血服用前后血压压、心率心率、肾肾功能的功能的変化変化BUNCcr102030405012345*Ccr(mL/分）BUN(mg/dL）服药前4周8周12周4060801006080100120140160180（mmHg）（/分）*200(对象)伴有肾功能低下的原发性 高血压病人19例(方法)Almarl 20mg/日(分2次),服12周,每4检查一次肾功能(肌酐清除率原则采用24小时法)1.1.对对2 2型糖尿病患者来说，型糖尿病患者来说，在血压降幅相似的情况下，在血压降幅相似的情况下，受体阻滞剂减少心血管受体阻滞剂减少心血管事件的效果不亚于事件的效果不亚于ACEIACEI2.2.与与AC

21、EIACEI相比，相比，受体受体阻滞剂进一步降低全因死阻滞剂进一步降低全因死亡相对风险亡相对风险22%22%，有力证，有力证明了明了 受体阻滞剂的治疗受体阻滞剂的治疗益处益处BMJ(Clinical research ed.)1998 Sep 12;317(7160):713-20 阻滞剂能激活脂蛋白酶，阻滞剂能激活脂蛋白酶，阻滞剂阻断脂蛋白酶活性阻滞剂阻断脂蛋白酶活性（TG,HDL-CTG,HDL-C），因此），因此 阻断作用能抵消阻断作用能抵消 阻断所致阻断所致的糖、脂质代谢紊乱的糖、脂质代谢紊乱、阻滞剂在常规剂量下较少引起糖尿病发病增加，阻滞剂在常规剂量下较少引起糖尿病发病增加，故更适用

22、于高血压合并代谢综合征患者故更适用于高血压合并代谢综合征患者、阻滞剂在常规剂量下较少引起支气管平滑肌收缩，阻滞剂在常规剂量下较少引起支气管平滑肌收缩，适合用于具有慢性呼吸道疾病的患者适合用于具有慢性呼吸道疾病的患者、阻滞剂治疗糖尿病合并高血压的优势阻滞剂治疗糖尿病合并高血压的优势新发糖尿病新发糖尿病(%)0510012345991879764626221101490882770525415美托洛尔美托洛尔卡维地洛卡维地洛COMET:新发糖尿病新发糖尿病MetoprololCarvedilolNumber at risk11471151RRR=22%(1%,39%)p=0.04在在205US中心

23、随机中心随机1,235例患者例患者399 完成研究完成研究547 Completed Study498 接受卡维地洛治疗接受卡维地洛治疗1,111例患者(90%)454在卡维地洛治疗组,657在美托洛尔治疗组737 接受美托洛尔治疗接受美托洛尔治疗11 例失访例失访88 例停药例停药44 不良反应15 偏离方案 7 血压下降不满意12 患者不愿意 3 血糖控制差 7 其它 21 例失访例失访169 例停药例停药83 不良反应23 偏离方案12 血压控制不满意23 患者不愿意16 血糖控制差12 其它Bakris,et al.JAMA.2004;292:2227-2236.卡维地洛卡维地洛 (n

24、=454)P=.65P.0001Mean HbA1c(%)卡维地洛治疗较美卡维地洛治疗较美托洛尔治疗托洛尔治疗 13%(.22,.04)P=.004美托洛尔美托洛尔(n=657)基线基线 5个月后个月后 基线基线 5个月后个月后7.47.37.27.1Bakris,et al.JAMA.2004;292:2227-2236.P=.004P=NSmcU/mL*mmol/L卡维地洛治疗较美托卡维地洛治疗较美托洛尔治疗洛尔治疗 7.2%(13.8,.20)P=0.04Bakris,et al.JAMA.2004;292:2227-2236.卡维地洛卡维地洛 (n=371)美托洛尔美托洛尔(n=540

25、)基线基线 5个月后个月后 基线基线 5个月后个月后P=.3P.0001卡维地洛治疗较美卡维地洛治疗较美托洛尔治疗托洛尔治疗 9.8%(13.7,5.8)P.001mg/dLBakris,et al.JAMA.2004;292:2227-2236.Data on file.GlaxoSmithKline.卡维地洛卡维地洛 (n=433)美托洛尔美托洛尔(n=625)基线基线 5个月后个月后 基线基线 5个月后个月后卡维地洛卡维地洛(n=456)美托洛尔美托洛尔(n=650)Mean Change from Baseline(kg)0.2.4.6.81.01.21.4P=NSP.001 卡维地洛

26、治疗较美卡维地洛治疗较美托洛尔治疗托洛尔治疗(1.43,.60)P0.001Bakris,et al.JAMA.2004;292:2227-2236.Data on file.GlaxoSmithKline.藤井 靖久 等：新薬与臨床,38：17,198975g葡萄糖耐葡萄糖耐负负荷荷试验试验血糖値空腹血糖空腹血糖HbA1CMeanS.E.【対象対象】糖尿病糖尿病合并合并高血圧症患者高血圧症患者16例例【投与方法投与方法】阿阿尔马尔尔马尔2030mg/日、日、服服药药12周周给药给药前前给药给药后后给药前 给药后给药前 给药后100150200250（mg/dL)03060120（分）0204

27、06080100120140（mg/dL)（)0876543210*观察期五島 雄一郎 等：老年医学,27：1845,1989总总胆固醇胆固醇*：p0.05高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇甘油三脂甘油三脂MeanS.E.【対象対象】原原发发性性高血圧症患者高血圧症患者74例例【投与方法投与方法】阿阿尔马尔尔马尔2030mg/日、日、服用服用12周周观察期 4周8周 12周观察期12周4周4周8周8周 12周05010015020005040302010020015010050250（mg/dL）（mg/dL）（mg/dL）王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识