新型隐球菌脑膜炎.ppt

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1、LOGO 新型隐球菌脑膜炎 神经内科 3 涂丽 Company Logo 主要内容 病原学与流行病学 1 发病机制 2 临床表现与实验室检查 3 诊断与治疗 4 新型隐球菌脑膜炎 病原学 新型隐球菌属于隐球菌属，该属种类较多 ，自然界广泛分布，鸽粪中大量存在，也存 在于人体的体表、口腔、粪便中 圆形酵母样细胞，外周有肥厚胶质样荚膜， 墨汁染色后可在黑色的背景中见到圆形或卵 圆形透亮菌体，芽生繁殖 其荚膜由多糖构成，根据其抗原性可分 A、 B 、 C、 D四个血清型，临床多见 A和 D型 传播途径 传播途径 感染部位 鸽粪水果 土壤等 人体呼吸 道皮肤或 消化道 脑膜 传染源 一些正常人体内存在

2、病原菌，有严重基 础疾病或免疫功能异常者易感染或发病 发病机制 吸入气溶胶化的新型 隐球菌孢子之后，感 染从无症状肺部开始 。其荚膜多糖为主要 毒力因子，具有免疫 抑制作用。免疫功能 不全者可引起肺部侵 袭病灶，或血行播散 至中枢神经系统 发病机制 正常人脑脊液中缺乏 补体、可溶性抗隐球 菌因子以及对抗的验 证细胞。其次，脑组 织中有高浓度儿茶酚 胺，通过酚氧化酶系 统为病原菌产生黑色 素，促进其生长 临床表现 可出现淡漠、 意识障碍、抽 搐或偏瘫。病 理反射阳性。 累及听神经可 出现视力模糊、 畏光、眼球后 疼痛，听力下 降。垂危患者 可出现脑疝。 患者患者头痛 剧烈，可伴有 恶心、呕吐、

3、烦躁和性格改 变，体检可发 现步态蹒跚， 颈项强直，脑 膜刺激征阳性。 在老人可表现 为痴呆 起病缓慢，病 初症状不明显， 常有头痛，可 位于前额、双 侧颞部、枕后 或眼眶后，多 为胀痛或钝痛， 呈间歇性。伴 低热或不发热 起病初期 数周之内 进一步发展 实验室检查 常规实验 室检查 脑脊液 检查 病原学 检查 血清学 检查 血常规大多正 常，部分患者 可由淋巴细胞 比例增高，轻 到中度贫血。 血沉可正常或 轻度增加。 脑脊液压力明显 增高；外观澄清 或稍混浊；细胞 数（ 40 400） 106/L，淋巴 细胞为主；个别 患者大于 500。 蛋白轻到中度升 高，糖氯化物下 降 脑脊液标本中 分

4、离出新型隐 球菌为诊断最 好方法，可墨 汁染色镜检。 真菌培养 2 3 天可见菌落， 连续 6周没有 菌落为阴性 新型隐球菌荚 膜多糖抗原在 脑脊液的阳性 率几乎达 100 ，血清为 75 ，抗原滴度 与严重性平行。 影像学检查 1 2 亚急性期：两侧 大脑半球深部自 质、基底节区、 丘脑及中脑等处 形成多灶胶状假 囊； 3 慢性期：颅内单发、 多发圆形、椭圆形 及片状等、略高或 低密度块片状影， 病灶周嗣有水肿， 可有互相融合；增 强扫描病变旱多发 小结节环型增 强。 急性期： CT及 MRI主要表现为 脑水肿，脑实 质斑点状低密 度灶及长 T1， 长 T2信号区； 诊断 实验室 检查 影像

5、学 检查 流行病 学资料 临床表现 鉴别诊断 结核性 脑膜炎 抗酸染色或培养可发现结核杆菌 高颅压不明显 视神经不常受累 抗痨有效 墨汁染色无菌 治疗 2010版新指南 将罹患隐球菌脑膜 脑炎者根据不同的 危险因素分为 3组 非 HIV感染 患者、非器 官移植患者 器官移 植受者 HIV 患者 关键治疗原则 Company Logo 治疗 初始治疗：诱导和巩固治疗 HIV感染患者 AmB去氧胆酸盐联合氟胞嘧 啶 (口服，静脉制剂可用于 严重病例 )，疗程至少 2周， 序贯氟康唑 (口服 )至少 8周。 肾功能损害患者，可使用 AmB含脂制剂替代 AmBd， （静脉滴注 )至少 2周 维持 (抑

6、制 )治疗和预防治疗 氟康唑 (口服） 伊曲康唑（口服，强烈建议 监测血药浓度 ) AmBd(每周 1次，静脉滴注 )， 不如吡咯类有效，并且可能 会继发静脉导管相关感染， 所以仅在吡咯类无效时使用 AmB 两 性霉素 治疗 无并发症 非 HIV、非器官移植者 AmBd联合氟胞嘧啶至少诱导 治疗 4周。若治疗 2周后脑脊液 真菌培养阴性，诱导治疗 4周。 然后开始氟康唑巩固治疗 8周 AmBd的不良反应大，所以后 2 周的治疗可以由 LFAmB替代。 如果患者治疗失败的可能性很 小 AmBd联合氟胞嘧啶的诱导 治疗可以减少到 2周。 有并发症 对于有神经系统并发症的 患者，需延长诱导治疗至 6

7、周， 其中包括 LF-AmB治疗至少 4 周。然后开始氟康唑巩固治 疗 8周 治疗 中枢神经系统感染 器官移植受者 AmB脂质体或 ABLC联合氟 胞嘧啶诱导治疗至少 2周，序 贯氟康唑口服治疗 8周，然后 氟康唑口服治疗 6 12个月。 如果诱导治疗未包含氟胞嘧 啶， LFAmB诱导治疗至少 4 6周，高真菌负荷量和复 发的患者，可以给予 AmB脂 质体 ABLC， AmB脂 质复合体 LFAmB， AmB含 脂制剂 病 史 谢登华 男 ,74岁 腰痛伴 左下肢 疼痛 3天 两次脑脊液 培养出新型 隐球菌 1/9 来我院康 复科， 19/9呼 吸科， 28/9神 经内科， 医生初步诊断 为：

8、隐球菌脑 膜脑炎 神清语晰，无面舌瘫，四肢肌 力 5级，双侧病理征（ +） ，颈强 4指，双侧克氏征（ +）。双肺呼吸音清，心律 齐，腹软，无压痛，肢体 无水肿，双足 “ 灰指甲 ” 既往史：高血压 。 。 辅助检查：头颅 CT检查示右基底 节区腔隙性脑梗 塞，脑干可疑低 密度灶，脑萎缩 。 辅助检查 右基底节区 脑梗塞 双肺感染 ECG：左室肥 大伴劳损 血沉： 64mm/h 血红蛋白： 110g/l B型钠尿： 297pg/ml 胸 CT及 ECG 血 头 MR 脑脊液 24/9 30/9 30/9 未找到新型隐球菌 找到新型隐球菌 HIV+,梅毒 + 病情进展及转归 1/9 康复科 发热，肺部感染 康复理疗 诊 疗 计 划 脱水，护脑 改善循环 清除自由基 营养支持 营养心肌 及对症 抗炎 护理措施： 护 理 护 理 根据病情制定护理计划 及时准确有计划执行医嘱 严密观察病情变化 准确客观记录 护 理 措 施 病情观察 心理护理 特殊监测的护理 安全 护理 控制感染 及预防感染时的护理 头痛的护理 各种管道的护理 护理措施： 诊断依据 病史 临床表现 实验室检查 影像学检查