全身麻醉的风险与防范

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1、南昌大学雷恩骏麻醉手术风险麻醉手术风险麻醉死亡率麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发：麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死亡。生的死亡作为麻醉引起的死亡。p5050年代年代ASA 12ASA 12级死亡率级死亡率1 1：1000010000，p8080年代年代ASA 12ASA 12级死亡率级死亡率1 1：5000050000，p20002000年年ASA 12ASA 12级死亡率级死亡率1 1：100000100000。高危病人，复杂手术更易造高危病人，复杂手术更易造 成不良后果。成不良后果。麻醉麻醉-高高风险性的职业。风险性的职业。只有小手术，没有小麻醉。只有小手术，没有小麻醉。麻醉手

2、术风险麻醉手术风险几个概念几个概念：由于药物的异常作用，由于药物的异常作用，或病人对药物或方法的特殊反应，或病人对药物或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉过程中和原有病理改变在常规麻醉过程中和手术刺激下恶化，以及机械本身的手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成严重的后果，使病人残故障所造成严重的后果，使病人残废、功能障碍甚至死亡。废、功能障碍甚至死亡。手术、麻醉药物或手术、麻醉药物或方法本身产生的一些不良反方法本身产生的一些不良反应或病理变化，手术医师、应或病理变化，手术医师、麻醉医师已尽职尽责，但确麻醉医师已尽职尽责，但确系难以避免。系难以避免。医疗机构及其人医疗机构及其人员在医疗活动

3、中，违反医疗员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的常规，过失造成人身损害的事故事故。20022002年国务院已颁布新的年国务院已颁布新的医疗事故处理办法，并于医疗事故处理办法，并于20022002年年9 9月月1 1日开始实施，日开始实施，因此麻醉、手术安全将是因此麻醉、手术安全将是我们更应注意的课题。我们更应注意的课题。“病人安全是手术永恒的主题病人安全是手术永恒的主题”v有效减少死亡率；有效减少死亡率；v提高麻醉手术质量；提高麻醉手术质量；v保障病人安全。保障病人安全。涉及三方面的问题

4、：涉及三方面的问题：病人的疾病情况；病人的疾病情况；麻醉、手术医师素质麻醉、手术医师素质 （主导作用）；（主导作用）；麻醉药、麻醉器械、手术器械麻醉药、麻醉器械、手术器械及相关设备的影响和故障。及相关设备的影响和故障。麻醉手术风险麻醉手术风险 麻醉、手术差错麻醉、手术差错70%70%多为人为失误或装置失灵所多为人为失误或装置失灵所 致，至少有致，至少有50%50%死亡是可以预防死亡是可以预防疏忽和判断错误是发生问题的常疏忽和判断错误是发生问题的常 见原因。见原因。麻醉手术风险麻醉手术风险n术前低血容量术前低血容量n手术部位异常出血、低血压手术部位异常出血、低血压n手术部位解剖异常手术部位解剖异

5、常n缺氧、通气不足缺氧、通气不足n气道手术、异常梗阻气道手术、异常梗阻教科书述及的麻醉手术风险教科书述及的麻醉手术风险教科书述及的麻醉手术风险教科书述及的麻醉手术风险n用药过量用药过量n急诊手术、饱胃误吸急诊手术、饱胃误吸n监测不力监测不力n观察不细的一种或多种原因。观察不细的一种或多种原因。呼吸道梗阻呼吸道梗阻r舌后坠；舌后坠；r分泌物、脓痰、血液、异物阻塞分泌物、脓痰、血液、异物阻塞 气道；气道；r反流、误吸；反流、误吸；r气管导管位置异常、阻塞、受压；气管导管位置异常、阻塞、受压；r口腔炎性病变、喉肿物、喉水肿；口腔炎性病变、喉肿物、喉水肿；r喉痉挛、支气管痉挛。喉痉挛、支气管痉挛。舌舌

6、 后后 坠坠全麻诱导时呼吸囊阻力大；全麻诱导时呼吸囊阻力大；辅助用药辅助用药完全阻塞：无鼾声，无呼吸效果完全阻塞：无鼾声，无呼吸效果部分阻塞部分阻塞 呼吸带鼾声；鼻翼煽呼吸带鼾声；鼻翼煽 动；吸气性困难动；吸气性困难v处理：头后仰，托下颌；无枕侧卧；处理：头后仰，托下颌；无枕侧卧；口口/鼻咽通气道。鼻咽通气道。异物阻塞气道异物阻塞气道v原因：分泌物、血凝块、异物原因：分泌物、血凝块、异物v表现：即刻的机械阻塞表现：即刻的机械阻塞窒息窒息v预防：术前充分准备，足量抗胆预防：术前充分准备，足量抗胆 碱药，双腔插管，及时吸引，碱药，双腔插管，及时吸引，假牙。假牙。反流误吸反流误吸q食管疾病；食管疾病

7、；q高龄、低龄高龄、低龄0-90-9岁；岁；q急症；急症；q神经外科，意识不清、神经外科，意识不清、ICPICP；q工作时间以外的麻醉诱导；工作时间以外的麻醉诱导；q肥胖、胃炎、胃消化性溃疡；肥胖、胃炎、胃消化性溃疡；q全麻诱导时。全麻诱导时。反流误吸的预防反流误吸的预防p禁饮禁食；置胃管吸引；禁饮禁食；置胃管吸引；p术前用足量抗胆碱药；术前用足量抗胆碱药；p平稳诱导：避免胃内压增加；平稳诱导：避免胃内压增加；p环状软骨加压；环状软骨加压；p拔管时意识恢复，保护性喉反射恢拔管时意识恢复，保护性喉反射恢 复。复。喉痉挛喉痉挛v临床表现临床表现轻度：真声带痉挛，吸气时尖锐轻度：真声带痉挛，吸气时尖

8、锐 喉鸣音；喉鸣音；中度：真、假痉挛，吸、呼气粗中度：真、假痉挛，吸、呼气粗 沉喉鸣；沉喉鸣；重度：声门完全关闭，无呼吸。重度：声门完全关闭，无呼吸。处理处理w停止刺激自行恢复；停止刺激自行恢复；w加压吸氧；加压吸氧；w肌松药、环甲膜穿刺、气管肌松药、环甲膜穿刺、气管插管。插管。支气管痉挛支气管痉挛v临床表现临床表现：呼气性呼吸困难；呼气性呼吸困难；哮鸣音。哮鸣音。v处理处理除去诱因尽快手控加压供氧；除去诱因尽快手控加压供氧；加深麻醉（氯胺酮）；加深麻醉（氯胺酮）；解痉挛解痉挛w-兴奋剂：异丙肾上腺素非常安全兴奋剂：异丙肾上腺素非常安全 有效；尤其吸入。有效；尤其吸入。w氨茶碱：首选氨茶碱：首

9、选常规应用已受挑战。常规应用已受挑战。w激素治疗：氢考、氟美松。激素治疗：氢考、氟美松。呼吸抑制呼吸抑制v中枢性中枢性过度通气：辅助呼吸，提高过度通气：辅助呼吸，提高COCO2 2；低体温：纠正低体温；低体温：纠正低体温；药物残留：药物拮抗。药物残留：药物拮抗。v外周性外周性肌松药残留：新斯的明拮抗；肌松药残留：新斯的明拮抗；运动神经阻滞：辅助、控制呼吸。运动神经阻滞：辅助、控制呼吸。低血压低血压v定义定义：降低：降低20%20%以上或达以上或达80mmHg80mmHg。v原因原因 麻醉：方法选择麻醉：方法选择/麻醉管理不当；麻醉管理不当；药物抑制；平面过广。药物抑制；平面过广。病情：休克；低

10、血糖；肾上腺皮质病情：休克；低血糖；肾上腺皮质功能衰竭；心脏疾病。功能衰竭；心脏疾病。手术：失血；机械压迫；神经反射。手术：失血；机械压迫；神经反射。高血压高血压v危害危害：心脏负荷：心脏负荷；止血困难；吻；止血困难；吻 合血管裂开；脑血管意外。合血管裂开；脑血管意外。v原因原因 麻醉：操作（气管插管；拔管）刺麻醉：操作（气管插管；拔管）刺 激；浅麻醉；药物（激；浅麻醉；药物（KTMKTM，佳，佳 苏伦）；缺氧和苏伦）；缺氧和COCO2 2蓄积。蓄积。病情：甲亢、嗜铬细胞瘤等。病情：甲亢、嗜铬细胞瘤等。手术：疼痛刺激；颅内手术神经刺激手术：疼痛刺激；颅内手术神经刺激心肌缺血心肌缺血v定义：定义

11、：冠状动脉血流供应不能满足冠状动脉血流供应不能满足心肌代谢的需要心肌代谢的需要体温降低（低体温）体温降低（低体温）中心温度低于中心温度低于36 36 室温低室温低 室内通风室内通风 大量输入冷液体大量输入冷液体/血液血液 冷液体冲洗腹腔；冷液体冲洗腹腔；内脏长时间暴露内脏长时间暴露 体热产生少体热产生少+体温调节体温调节抑制抑制药物作用时间延长药物作用时间延长出血时间延长出血时间延长血液粘稠度增高血液粘稠度增高氧解离曲线左移氧解离曲线左移寒战反应使组织耗氧增寒战反应使组织耗氧增多多体温升高体温升高中心温度高低于中心温度高低于37.5 室温和湿度过高；室温和湿度过高；散热散热无菌单覆盖；阿无菌单

12、覆盖；阿托品；托品；下丘脑附近手术；下丘脑附近手术；输血输液反应；输血输液反应；循环紧闭麻醉钠石灰循环紧闭麻醉钠石灰产热。产热。BMRBMR；耗氧；耗氧；高热致代酸、高钾、高血高热致代酸、高钾、高血糖；糖；体温体温40 40 ，可惊厥。，可惊厥。术中知晓术中知晓v原因原因：医师有意识地减浅麻医师有意识地减浅麻醉；肌松药的应用。醉；肌松药的应用。：大量吸烟、大量吸烟、长期酗酒、吸毒、肥胖。长期酗酒、吸毒、肥胖。：麻醉药输入不足。麻醉药输入不足。v不良后果不良后果术后可能会发展成为一种术后可能会发展成为一种表现为焦虑、不安、表现为焦虑、不安、失眠、重复恶梦或濒死感。失眠、重复恶梦或濒死感。对有知晓

13、体验的病人，要给予诚对有知晓体验的病人，要给予诚恳的解释。恳的解释。术中知晓的防治术中知晓的防治对监测的病人和仪器保持高度警觉对监测的病人和仪器保持高度警觉保持适当的麻醉深度，至少要达到保持适当的麻醉深度，至少要达到1.01.01.2MAC1.2MAC的的N N2 2O O。只用吸入麻醉。只用吸入麻醉药至少药至少0.80.81.0MAC1.0MAC，并注意监测呼，并注意监测呼气末麻醉药浓度。气末麻醉药浓度。全凭静脉麻醉时应谨慎，相对于吸全凭静脉麻醉时应谨慎，相对于吸入麻醉更易发生知晓。入麻醉更易发生知晓。苏醒延迟苏醒延迟麻醉药的影响术前用药；吸入麻麻醉药的影响术前用药；吸入麻醉药；肌松药。醉药

14、；肌松药。呼吸抑制：低呼吸抑制：低/高高CO2CO2血症；低钾；血症；低钾；代酸。代酸。术中发生严重并发症。术中发生严重并发症。术中长时间低血压。术中长时间低血压。手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐v手术后最为常见的麻醉并发症。手术后最为常见的麻醉并发症。发生率在过去的发生率在过去的60 60 年一直年一直20%20%80%80%。v恶心：恶心：一种想吐或即将呕吐的感觉一种想吐或即将呕吐的感觉体验。体验。v呕吐呕吐：上消化道内容物从口腔内强：上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心。力排出的过程，常伴有恶心。手术后恶心呕吐预防与处理手术后恶心呕吐预防与处理 胃复安：过去胃复安：过去3030年

15、内广泛应用。年内广泛应用。吩噻嗪类药物：阻滞多巴胺受体。吩噻嗪类药物：阻滞多巴胺受体。丁酰苯类药物：氟哌利多拮抗多巴丁酰苯类药物：氟哌利多拮抗多巴 胺受体。胺受体。5-HT5-HT3 3拮抗剂：枢复宁拮抗剂：枢复宁;恩丹西酮。恩丹西酮。恶性高热恶性高热概念：概念：在易感体质的患者中，由麻醉在易感体质的患者中，由麻醉药物激发，骨骼肌代谢亢进所导致的药物激发，骨骼肌代谢亢进所导致的一种以骨骼肌强直，突发性高热和高一种以骨骼肌强直，突发性高热和高代谢状态为特征的临床综合症。代谢状态为特征的临床综合症。与全麻相关、散在发病、防不胜防、与全麻相关、散在发病、防不胜防、闻之色变。闻之色变。体温增高体温增高

16、肌张力增高肌张力增高代谢亢进代谢亢进麻醉药物麻醉药物易感人群易感人群骨骼肌代谢骨骼肌代谢 亢进亢进恶性高热定义恶性高热定义教科书较少或未述及的风险教科书较少或未述及的风险麻醉机故障麻醉机故障麻醉机氧源未连接上；麻醉机氧源未连接上；麻醉机逸气阀活瓣方向错误；麻醉机逸气阀活瓣方向错误；诱导时呼吸囊破裂未发现；诱导时呼吸囊破裂未发现；钠石灰失效；钠石灰失效；钠石灰罐中隔离垫故障；钠石灰罐中隔离垫故障；钠石灰罐破裂、连接处漏气；钠石灰罐破裂、连接处漏气；挥发罐失灵；挥发罐失灵；螺纹管脱落；螺纹管脱落；麻醉机电路故障；麻醉机电路故障；麻醉呼吸机突发故障麻醉呼吸机突发故障w通气量过大；通气量过大；w通气量

17、严重不足；通气量严重不足；w呼吸频率过快或过少等。呼吸频率过快或过少等。监测仪故障监测仪故障数据显示错误数据显示错误w血压测量不准；血压测量不准；w血氧饱和度显示错误；血氧饱和度显示错误；w心率、心律显示错误。心率、心律显示错误。术前麻醉评估失误术前麻醉评估失误气管插管困难；气管插管困难；麻醉诱导药物严重过量；麻醉诱导药物严重过量；误用病人过敏药物；误用病人过敏药物；遗漏严重和特殊病史。遗漏严重和特殊病史。气管导管故障气管导管故障气管导管误入食道；气管导管误入食道；气管导管套囊破裂；气管导管套囊破裂；气管导管被手术刀切断；气管导管被手术刀切断；特殊体位下气管导管脱出气特殊体位下气管导管脱出气

18、道、插入过深道、插入过深；气管导管被异物堵塞气管导管被异物堵塞w分泌物；分泌物；w支气管肿瘤脱落物；支气管肿瘤脱落物；w凝血块；凝血块；w胶布团；胶布团；w手术缝线结扎等。手术缝线结扎等。气管导管扭曲、折叠、前端斜气管导管扭曲、折叠、前端斜 面贴住气管壁等。面贴住气管壁等。突发过敏反应突发过敏反应麻醉药物；麻醉药物；抗生素；抗生素；输血；输血；血浆代用品；血浆代用品；鱼精蛋白；鱼精蛋白；新斯的明。新斯的明。术中栓塞术中栓塞空气栓塞；空气栓塞；肺动脉栓塞；肺动脉栓塞；脑栓塞；脑栓塞；心肌梗死心肌梗死。腔镜手术并发症腔镜手术并发症特殊体位下气管导管阻力异常特殊体位下气管导管阻力异常 增大；增大；皮

19、下大面积气肿致苏醒延迟；皮下大面积气肿致苏醒延迟；高碳酸血症导致的严重高血压、高碳酸血症导致的严重高血压、心率失常等；心率失常等；手术操作导致损伤性气胸。手术操作导致损伤性气胸。麻醉中误用药物麻醉中误用药物将大量局麻药注入血管内；将大量局麻药注入血管内；将氯化钾误注血管内；将氯化钾误注血管内；误将肌肉松弛药作为拮抗剂注误将肌肉松弛药作为拮抗剂注 入血管内。入血管内。全身麻醉风险的防范全身麻醉风险的防范责任心的问题责任心的问题重中之重重中之重麻醉医生理论和操作能力需麻醉医生理论和操作能力需 要不断提高要不断提高麻醉医生的从业资格问题麻醉医生的从业资格问题县级以上医院必须建立麻醉县级以上医院必须建立麻醉 复苏室。复苏室。