糖皮质激素(GCC)重点课件

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1、糖皮质激素（GCC）生物合成与分泌循环内皮质醇调控对代谢的影响糖皮质激素（GCC）生物合成与分泌1 1GCC:生物合成合成部位：肾上腺皮质束状带细胞束状带细胞网状带细胞网状带细胞激素：皮质醇 皮质酮GCC:生物合成合成部位：肾上腺皮质2 2GCC:分泌分泌脉冲式分泌皮质醇（氢化可的松）:成人分泌成人分泌15-20mg/d15-20mg/d90%90%：与：与球蛋白结合：无生物活性球蛋白结合：无生物活性10%10%：皮质醇：皮质醇+清蛋白清蛋白 皮质醇清蛋白复合物（贮槽）皮质醇清蛋白复合物（贮槽）游离皮质醇游离皮质醇 生物效应生物效应 外源性糖皮质激素：游离皮质醇为外源性糖皮质激素：游离皮质醇为

2、35%35%GCC:分泌脉冲式分泌皮质醇（氢化可的松）:成人分泌15-3 3皮质醇分泌调控下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA axis）负反馈效应皮质醇分泌调控下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA axis）4 4HPA:兴奋应激应激 下丘脑下丘脑 垂体前叶垂体前叶 肾上腺皮质肾上腺皮质 CRH ACTH CRH ACTH 皮质醇皮质醇CRH:促肾上腺皮质激素（ACTH）释放激素HPA:兴奋应激 下丘脑 垂体前叶5 5HPA抑制：负反馈效应决定因素：决定因素：血浆皮质醇水平血浆皮质醇水平 CRH CRH 皮质醇皮质醇 ACTH ACTH 皮质醇皮质醇生理性：自发性节律生理性：自发性节律vv清晨最高清晨最

3、高vv逐渐下降逐渐下降vv午夜最低午夜最低 HPA抑制：负反馈效应决定因素：血浆皮质醇水平6 6外源性糖皮质激素的抑制效应抑制效应抑制效应 上午：轻上午：轻 下午：较重下午：较重 午夜：十分显著午夜：十分显著地塞米松：地塞米松：0.5mg0.5mg，口服，口服检测次日检测次日8:008:00血浆皮质醇血浆皮质醇 正常值正常值:16g/dl(11.2-18.8):16g/dl(11.2-18.8)服药时间服药时间血浆皮质醇血浆皮质醇(g/dlg/dl）抑制率抑制率(%)(%)8:008:0011.211.2242416:0016:005.65.6656524:0024:000.90.99494服

4、药时间服药时间血浆皮质醇血浆皮质醇(g/dlg/dl）抑制率抑制率(%)(%)8:008:0011.211.2242416:0016:005.65.6656524:0024:000.90.99494外源性糖皮质激素的抑制效应抑制效应服药时间血浆皮质醇(g/7 7HPA轴抑制后功能恢复恢复顺序恢复顺序 下丘脑下丘脑 垂体前叶垂体前叶 肾上腺皮质肾上腺皮质 CRH ACTH CRH ACTH 皮质醇皮质醇恢复时间恢复时间 5959月月 甚至长达数年甚至长达数年 应用应用ACTHACTH不能缩短恢复时间不能缩短恢复时间HPA轴抑制后功能恢复恢复顺序8 8糖皮质激素与代谢蛋白及脂肪合成合成降解降解碳水

5、化合物糖元异生（肝脏）糖元异生（肝脏）颉抗胰岛素颉抗胰岛素 葡萄糖利用葡萄糖利用 血糖血糖钠潴留：皮质醇强的松地塞米松 代谢紊乱：周身并发症病理生理基础代谢紊乱：周身并发症病理生理基础糖皮质激素与代谢蛋白及脂肪9 9糖皮质激素的生物效应：作用机理 GCC GCC（细胞外）（细胞外）GCC GCC（胞浆内）（胞浆内）+R+R（胞浆内）（胞浆内）GCC-R GCC-R合成特异蛋白合成特异蛋白 mRNA DNA GCC-R mRNA DNA GCC-R（细胞核内）（细胞核内）生物效应生物效应糖皮质激素的生物效应：作用机理 GCC1010糖皮质激素的抗炎效应白细胞循环内动态变化炎性细胞功能改变可溶性介

6、质修饰糖皮质激素的抗炎效应白细胞循环内动态变化1111GCC对循环内白细胞动态变化：数量中型粒细胞中型粒细胞 从骨髓释放加速从骨髓释放加速 循环内中性粒细胞半衰期延长循环内中性粒细胞半衰期延长 抑制中性粒细胞移行至循环外抑制中性粒细胞移行至循环外 中性粒细胞中性粒细胞 为正常反应为正常反应 不必加用抗生素不必加用抗生素减少减少 嗜伊红白细胞嗜伊红白细胞 嗜碱白细胞嗜碱白细胞 单核细胞单核细胞 淋巴细胞淋巴细胞 ：聚集于胸腺导管及脾脏：聚集于胸腺导管及脾脏GCC对循环内白细胞动态变化：数量中型粒细胞1212循环内白细胞动态变化特点时间4-64-6小时最显著小时最显著2424小时恢复正常小时恢复正

7、常效应抑制白细胞移性循环外 炎性细胞浸润 （减少中性粒细胞及（减少中性粒细胞及CD4+CD4+淋巴细胞浸润）淋巴细胞浸润）循环内白细胞动态变化特点时间1313GCC:白细胞功能改变（1）中性粒细胞大剂量大剂量抑制溶酶体蛋白水解酶释放抑制溶酶体蛋白水解酶释放组织损伤组织损伤单核细胞：表面受体表达表面受体表达嗜伊红白细胞：趋划效应趋划效应GCC:白细胞功能改变（1）中性粒细胞1414GCC:白细胞功能改变（2）淋巴细胞淋巴细胞T T淋巴细胞淋巴细胞皮肤延缓超敏感性皮肤延缓超敏感性对其他淋巴细胞影响对其他淋巴细胞影响激活激活 增殖增殖 分化分化B B淋巴细胞淋巴细胞抑制抑制 激活及增殖激活及增殖 免

8、疫球蛋白免疫球蛋白GCC:白细胞功能改变（2）淋巴细胞1515GCC:对可溶性介质修饰抑制炎性介质产生前列腺素前列腺素组织氨组织氨白三烯白三烯抑制炎性细胞因子产生IL-1 IL-2IL-1 IL-2干扰素干扰素-肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-）补体：影响小GCC:对可溶性介质修饰抑制炎性介质产生1616糖皮质激素抗炎主要机理糖皮质激素抗炎主要机理抑制白细胞移性循环外抑制白细胞聚集炎症组织（减少组织炎性细胞浸润）（减少组织炎性细胞浸润）糖皮质激素抗炎主要机理抑制白细胞移性循环外1717药用糖皮质激素比较 泼尼松泼尼松（无生物活性）（无生物活性）肝脏转化肝脏转化 泼尼松龙泼尼松龙（有

9、生物活性）（有生物活性）肝功能不正常：应直接服强地松龙肝功能不正常：应直接服强地松龙品品品品 种种种种等效剂量等效剂量等效剂量等效剂量(mg)(mg)钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留HPAHPA抑制（抑制（抑制（抑制（h h）氢化可地松氢化可地松2020+6-126-12泼尼松泼尼松5 5+12-3612-36地塞米松地塞米松0.750.75-48-7248-72药用糖皮质激素比较 泼尼松（无生物活性）肝1818CH3CH3O OO OCH3CH3OHOHC=OC=OCH2OHCH2OHCH3CH3O OCH3CH3OHOHC=OC=OCH2OHCH2OHOHOH泼尼松泼尼松（无生物活性）（无生物活性

10、）肝脏转化肝脏转化 泼尼松龙泼尼松龙（有生物活性）（有生物活性）肝脏转化肝脏转化泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松龙泼尼松龙无生物活性无生物活性有生物活性有生物活性CH3OOCH3OHC=OCH2OHCH3OCH3OHC=O1919糖皮质激素选择泼尼松优于地塞米松泼尼松优于地塞米松地塞米松：对HPA抑制长达48-72小时地塞米松对代谢影响大 易发生并发症糖皮质激素选择泼尼松优于地塞米松2020给药方式 尽量不用静脉点滴尽量不用静脉点滴尽量不用静脉点滴尽量不用静脉点滴 顿服优于分次口服顿服优于分次口服顿服优于分次口服顿服优于分次口服 顿服：与内生皮质醇同步衰减顿服：与内生皮质醇同步衰减 对对HPAH

11、PA轴抑制小轴抑制小 分次口服：对分次口服：对HPAHPA抑制大抑制大Myles:Myles:强地松治疗强地松治疗1818例病人例病人*正常值正常值：11.2-1711.2-17g/dlg/dl服药方式服药方式服药方式服药方式疗疗疗疗 效效效效血浆皮质醇血浆皮质醇血浆皮质醇血浆皮质醇*（g/dlg/dl）抑制率抑制率抑制率抑制率单次口服单次口服相相 似似11.6+11.6+-6.4-6.43232分次口服分次口服相相 似似3.0+-4.83.0+-4.88282给药方式尽量不用静脉点滴服药方式疗 效血浆皮质醇*（g/2121隔日口服隔日口服有效巩固疗效巩固疗效对对HPAHPA几无抑制几无抑制

12、AkermanAkerman:泼尼松泼尼松，70mg70mg，qodqod，7 7个月个月 血浆皮质醇（血浆皮质醇（g/dlg/dl）对照对照 16.6+-2.0 16.6+-2.0病人病人 15.1+-1.4 15.1+-1.4(New Eng J Med 1968;278:405)(New Eng J Med 1968;278:405)隔日口服隔日口服有效(New Eng J Med 1968;2222并发症：周身发生率发生率 静脉点滴静脉点滴口服口服 QDQDQODQOD医源性柯兴综合征表现医源性柯兴综合征表现 满月脸满月脸 牛臀肩牛臀肩 高血压高血压糖尿病：糖尿病：糖皮质激素糖皮质激素

13、 颉抗胰岛素颉抗胰岛素 血糖血糖消化道溃疡消化道溃疡 糖皮质激素糖皮质激素 胃酸胃酸 消化道溃疡消化道溃疡 抗酸药抗酸药股骨颈坏死股骨颈坏死并发症：周身发生率2323眼部并发症后囊下白内障后囊下白内障与发病率相关因素剂量剂量时间时间强地松治疗类风湿性关节炎（强地松治疗类风湿性关节炎（4 4年）年）剂量（剂量（mgmg）发生率（发生率（%）10 11 15 80 15 80眼部并发症后囊下白内障与发病率相关因素2424眼部并发症（续）激素性青光眼激素性青光眼高危人群糖尿病糖尿病高度近视高度近视相关因素局部激素局部激素周身激素周身激素激素品种激素品种地塞米松地塞米松 泼尼松龙泼尼松龙FMLFML（

14、艾氟龙）（艾氟龙）眼部并发症（续）激素性青光眼高危人群2525应特别注意精神行为激素效应欣快感欣快感 激动激动 失眠失眠可诱发精神病可诱发精神病应注意精神病家族史应注意精神病家族史大剂量糖皮质激素：应服镇静剂应特别注意精神行为激素效应2626葡萄膜炎的糖皮质激素治疗适应症：内因性葡萄膜炎全葡萄膜炎全葡萄膜炎后葡萄膜炎后葡萄膜炎Schaegel 治疗方案（1982）品种：泼尼松品种：泼尼松首次剂量：首次剂量：100-200mg/100-200mg/日：短期日：短期减量：隔日一次：维持减量：隔日一次：维持葡萄膜炎的糖皮质激素治疗适应症：内因性葡萄膜炎2727葡萄膜炎的糖皮质激素治疗协和眼科方案大剂

15、量激素方案一般剂量方案激素调整方案葡萄膜炎的糖皮质激素治疗协和眼科方案大剂量激素方案2828大剂量激素方案适应症后葡萄膜炎及全葡萄膜炎后葡萄膜炎及全葡萄膜炎严重及病程长（如严重及病程长（如VKHVKH）未经糖皮质激素治疗未经糖皮质激素治疗急性视神经炎急性视神经炎禁忌症儿童儿童 孕妇（激素可以至畸）孕妇（激素可以至畸）老年人老年人精神病病人精神病病人 大剂量激素方案适应症2929大剂量激素方案：剂量给药原则每日顿服（QD）隔日顿服（QOD）剂量大减量快减量快减量幅度大减量幅度大剂量小减量慢减量慢减量幅度小减量幅度小大剂量激素方案：剂量给药原则每日顿服（QD）3030大剂量激素方案注意事项注意事项

16、检测尿糖感染性病灶：结核消化道溃疡精神病家族史大剂量激素：应服镇静剂，如硝基安定，5mg，tid。大剂量激素方案注意事项注意事项检测尿糖3131例1强的松，治疗VKH首次剂量：2mg/kg/d,以100mg为例QD3QD3天（每天（每3 3日减量）日减量）100mg 80mg 60mg 50mg 40mg 100mg 80mg 60mg 50mg 40mgQOD5QOD5次（每次（每1010日减量）日减量）减减10mg:70 60 50 4010mg:70 60 50 40减减5mg:35 30 25 205mg:35 30 25 20减减2.5mg:17.5 15 12.5 10 7.5 5

17、 2.52.5mg:17.5 15 12.5 10 7.5 5 2.52.5mg2.5mg维持至维持至1010个月（总疗程时间：个月（总疗程时间：1010个月）个月）例1强的松，治疗VKH首次剂量：2mg/kg/d,以13232建立大剂量泼尼松方案治疗VKH依据临床及组织病理表现：临床及组织病理表现：VKHVKH与交感性眼炎（与交感性眼炎（SOSO）相似）相似SOSO自然病程月：自然病程月：9-109-10个月（个月（Woods,A.C.1936Woods,A.C.1936）激素治疗不当激素治疗不当 反复发作、病程迁延反复发作、病程迁延根据根据soso自然病程推测：自然病程推测：VKHVKH治

18、疗时间似应延长治疗时间似应延长99个月个月建立大剂量泼尼松方案治疗VKH依据临床及组织病理表现：VK3333大剂量泼尼松方案免疫遗传学支持 易感HLA-DR-DQ等位基因：VKH与SO相似HLA-DRB1*0405HLA-DQA1*0301HLADQB1*0401(Ohno,S.1999)(协和眼科.2000)大剂量泼尼松方案免疫遗传学支持 易感HLA-DR-D3434大剂量泼尼松方案QDQD 时间：疗程6%总剂量：36.6%及时控制内眼炎症大剂量泼尼松方案QD3535大剂量泼尼松方案QODQOD时间：疗程至时间：疗程至时间：疗程至时间：疗程至94%94%94%94%剂量：总量之剂量：总量之剂

19、量：总量之剂量：总量之63.7%63.7%63.7%63.7%继续促进炎症缓解继续促进炎症缓解继续促进炎症缓解继续促进炎症缓解巩固疗效巩固疗效巩固疗效巩固疗效维持维持维持维持HPAHPAHPAHPA轴功能正常轴功能正常轴功能正常轴功能正常减少激素导致并发症减少激素导致并发症减少激素导致并发症减少激素导致并发症大剂量泼尼松方案QOD继续促进炎症缓解巩固疗效维持HPA轴功3636结果：满意结果：满意协和眼科：协和眼科：协和眼科：协和眼科：VKH51VKH51VKH51VKH51例例例例炎症缓解炎症缓解炎症缓解炎症缓解视力提高视力提高视力提高视力提高 视视视视 力（力（力（力（%）治治治治 疗疗疗疗

20、 0.1 0.2-0.4 0.5 0.80.1 0.2-0.4 0.5 0.80.1 0.2-0.4 0.5 0.80.1 0.2-0.4 0.5 0.8 前前前前 54.4 27.9 17.7 0 54.4 27.9 17.7 0 54.4 27.9 17.7 0 54.4 27.9 17.7 0 后后后后 15.5 5.9 94.1 79.9 15.5 5.9 94.1 79.9 15.5 5.9 94.1 79.9 15.5 5.9 94.1 79.9肾上腺皮质功能正常（肾上腺皮质功能正常（肾上腺皮质功能正常（肾上腺皮质功能正常（n=11n=11n=11n=11）MSD:28.67.6M

21、SD:28.67.6(范围：范围：21.6-51.021.6-51.0）UFC(UFC(g/24hg/24h）正常值：正常值：20-78 20-78 g/24hg/24h结果：满意协和眼科：VKH51例炎症缓解肾上腺皮质功能正常3737UFCUFC:大剂量激素方案大剂量激素方案UFC:大剂量激素方案3838例2：急性视神经炎 剂量剂量剂量剂量：2.5-3.0mg/kg/d2.5-3.0mg/kg/d，最大剂量：，最大剂量：200mg/d200mg/d剂量范围（剂量范围（mgmg）服药方式服药方式 服药次数服药次数 减药幅度（减药幅度（mgmg）200-120 QD 3 40 200-120 Q

22、D 3 40 120-60 QD 3 20 120-60 QD 3 20 60-40 QD 3 10 60-40 QD 3 10 70-40 QOD 2 10 70-40 QOD 2 10 40-20 QOD 2 5 40-20 QOD 2 5 20-2.5 QOD 2 2.5 20-2.5 QOD 2 2.5结果结果:(n=30n=30）治疗前视力：治疗前视力：0.1:82.4%0.1:82.4%治疗后视力：治疗后视力：0.8:100%1.0:90.3%0.8:100%1.0:90.3%例2：急性视神经炎剂量：2.5-3.0mg/kg/d3939一般剂量方案适应症适应症：轻度或中度炎症后葡萄

23、膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎全葡萄膜炎剂量剂量：0.51mg/kg/d一般剂量方案适应症：轻度或中度炎症4040激素调整方案补救性措施适应症曾经较长时间糖皮质激素治疗曾经较长时间糖皮质激素治疗目的促进炎症缓解促进炎症缓解促进促进HPAHPA功能恢复功能恢复激素调整方案补救性措施4141病人应用糖皮质激素历史地塞米松静脉点滴地塞米松静脉点滴炎症缓解炎症缓解改为口服改为口服炎症复发炎症复发地塞米松再次静脉点滴地塞米松再次静脉点滴减量过快减量过快或或停药过早停药过早病人应用糖皮质激素历史地塞米松静脉点滴减量过快或停药过早4242病人现状炎症基本稳定炎症基本稳定糖皮质激素减量糖皮质激素减量复发复发多次反复

24、上述治疗多次反复上述治疗HPAHPA抑制（抑制（UFC UFC ）周身及眼部并发症周身及眼部并发症病人现状炎症基本稳定4343蒋 男，29岁 VKH视力视力1995-5-191995-5-19至至9-129-12（113113天）静脉点滴天）静脉点滴地塞米松地塞米松11730.25mg=11730.25mg=泼尼松泼尼松1135mg1135mg0.10.1双侧后囊下白内障双侧后囊下白内障体重体重71kg71kg89kg89kg双侧股骨颈坏死双侧股骨颈坏死UFCUFC0.25/0.25/g/24hg/24h2424小时尿游离皮质醇（小时尿游离皮质醇（UFCUFC）正常值：）正常值：20-78g/

25、24h20-78g/24h蒋 男，29岁 VKH视力1995-5-19至9-12（4444措 施更换糖皮质激素品种更换糖皮质激素品种更换糖皮质激素品种更换糖皮质激素品种 地塞米松地塞米松 泼尼松泼尼松调整剂量及方式调整剂量及方式调整剂量及方式调整剂量及方式多次口服总剂量多次口服总剂量 单次剂量单次剂量77天天加倍剂量，加倍剂量，QOD14QOD14天天如炎症稳定缓解如炎症稳定缓解 继续继续QODQOD，减量，减量措 施更换糖皮质激素品种4545例地塞米松 0.75mg，tid地塞米松，地塞米松，0.75mg0.75mg，tid tid 强的松强的松15mg15mg，qd7qd7强的松，强的松，

26、30mg30mg，qod14qod14天天如炎症稳定缓解，提示：此方案有效如炎症稳定缓解，提示：此方案有效继续继续qodqod，减量幅度小，服，减量幅度小，服7-107-10次后减量次后减量例地塞米松 0.75mg，tid地塞米松，0.75mg，4646例协和眼科 VKH 85例炎症缓解炎症缓解炎症缓解炎症缓解视力提高视力提高视力提高视力提高 0.5:58.5%0.5:58.5%0.8:42.6%0.8:42.6%肾上腺皮质功能恢复正常肾上腺皮质功能恢复正常肾上腺皮质功能恢复正常肾上腺皮质功能恢复正常UFCUFC（g/24hg/24h）n=14 n=14治治 疗疗 MSD MSD 范围（范围（

27、g/24hg/24h）前前 5.35.8 0.25-17.0 5.35.8 0.25-17.0 后后 21.97.2 19.8-33.4 21.97.2 19.8-33.4治疗前治疗前 VS.VS.治疗后：治疗后：t=6.72t=6.72，P0.001P0.001例协和眼科 VKH 85例炎症缓解治疗前 VS.治疗后：4747UFC（g/24h）:激素调整方案5.35.321.921.9UFC（g/24h）:激素调整方案5.321.94848儿童：糖皮质激素应用生长抑制：生长抑制：剂量相关，剂量相关，2mg/kg/d2mg/kg/d导致导致生长完全停止生长完全停止生长激素治疗，不能逆转生长激素治疗，不能逆转长期糖皮质激素治疗长期糖皮质激素治疗 骨质疏松骨质疏松补钙及维生素补钙及维生素D D避免激烈运动避免激烈运动儿童：糖皮质激素应用生长抑制：剂量相关，2mg/kg/d导致4949