产科输血2015指南

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1、英国皇家妇产科医师学会产科英国皇家妇产科医师学会产科输血输血2015版要点解读版要点解读 输血的基本知识 大量失血大量失血是指24h内丢失一个自身血容量；或3h内丢失50%自身血容量；或成年人出血速度达到150 ml/min；或出血速度达到1.5 ml.kg-1min-1超过20 min。大量输血是指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的11.5倍；或1 h内输注血液制品50%自身血容量；或输血速度1.5 mlkg-1min-1。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%50%时，往往需要大量输血。一、定义 1.实验室 不推荐以单次血红蛋白（Hb）或红细胞

2、压积（Hct）检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑（1B）。不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗（1C）。二、指南推荐2.血制品种类 红细胞 对于急性大量失血和血流动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（1A）。对于复苏后的创伤患者，Hb70 g/L和（或）Hct100g/L时，可以不输注红细胞（1B）。对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时，当Hb80 g/L时，考虑输注红细胞（1C）。对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当H

3、b100g/L时，考虑输注红细胞（1C）。对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb100g/L时，考虑输注红细胞（2C）。在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤（Au）或ARDS的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞（1B）。对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间1.5倍参考值，INR1.5或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP（1B）。对于严重创伤大出血、预计需要输注20U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP（1B）。对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP（1B）。推荐输注的首剂量为1015 ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量（1C）。对

4、于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP（58 ml/kg）（1C）。新鲜冰冻血浆（FFP）对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板（1B）。血小板100109/L.，可以不输注（1C）。对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100109/L以上（2C）。推荐输注的首剂量为2 U/10 kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（1袋）（2C）。推荐根据TEG（已修正）参数MA值及时调整血小板输注量（1C）。如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C）。血小板 当出血明显且T

5、EG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.52.0 g/L时，推荐输注Fib或冷沉淀（1C）。推荐输注的首剂量为Fib 34 g或冷沉淀23 U/10kg（2C）。推荐根据TEG参数K值及角决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1.0 g/L（1C）。Fib和冷沉淀 对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血（1C）。对于开放性创伤超过4 h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6 h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血（1C）。对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血

6、（1C）。回收式自体输血 抗纤溶药物 对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物（2C）。推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物（1B）。氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早（伤后3 h内）使用氨甲环酸（1A），但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）。推荐氨甲环酸的首剂量为1 g，10 min内静脉滴注完，随后以120mg/h泵注，维持8 h（1A）。6-氨基己酸的首剂量为100150 mg/kg，随后1.5 mlkg-1min-1（2C）。推荐根据TEG参数指导抗纤溶治疗（1C）。一旦出血得到有效控制，应停止使用

7、抗纤溶药物（2C）。抑肽酶副作用明显，不推荐使用（1C。4.止血药物 对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct0.24，血小板50109/L，Fib1.52.0 g/L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐考虑使用rFa，推荐剂量为90 g/kg；没有明确指征者不推荐使用rFVIIa（2C）。对于穿透伤患者，rFa作用有限。重组活化因子（rFVIIa）对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC（1B）；当使用PCC无法止血时，推荐使用FFP（1B）。不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素（2C）：如果曾经

8、使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血（2C）。不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血（1C）。凝血酶原复合物（PCC）紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行ABO、RhD血型鉴定和交叉配血，1530 min内提供第一袋（2U）同型相合性的红细胞。紧急非同型输血：特别紧急情况下，可遵循配合性（相容性）输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。具体原则如下：（1）对于RhD阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可输注ABO同型或相容

9、性RhD阳性的红细胞。（2）对于RhD阴性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞进行抢救。5.紧急输血（3）对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。输注RhD阳性红细胞2 U者，应输注后72 h内肌肉注射RhD免疫球蛋白；输注RhD阳性红细胞2 U者，应争取在72 h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白对抗残留的RhD阳性红细胞。（4）对于所有RhD阴性患者需要输注

10、血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。（5）所有非同型输血须征得患者和（或）其家属的签名同意，还需在输血治疗同意书上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的不良反应，并报医疗科备案。对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。6.大量输血方案（MPT）英国皇家妇产科医师学会产科英国皇家妇产科医师学会产科输血输血2015版要点解读版要点解读 在英国,产妇出血仍然是母亲死亡的主要原因,占母亲直接死因总数的10%,位列第3;但是这不代表死亡率有明显上升,因为死亡总人数在下降。英国每年有 4 000 名产妇严重出血,其中大多数需要输血。对临床病例的回顾性分析常导

11、致这样的批评“输血太少,太迟”。强烈建议失血量很可能 1 000 m L的孕妇在能够提供输血和重症救治的医院分娩。输血能够救命,但也存在风险。受血者偶尔可能获得输血传播感染或者免疫学后遗症如红细胞同种免疫;但是输血的主要风险是患者输错了血液 1.降低输血风险的有效措施产前优化Hb水平1.1诊断诊断（1）按照BCSH指南的推荐,妊娠贫血的诊断标准是:妊娠早期（3 个月）Hb 3 个月)Hb 105 g/L；产后血红蛋白低于100 g/L。（2）治疗正常红细胞或小红细胞性贫血,首选口服铁剂;服用2周后,若血红蛋白水平仍未改善,应进行进一步检查。（3）单胎孕妇应在28周前进行贫血筛查。多胎妊娠的孕妇

12、贫血筛查应提前到20-24周,并额外做全血细胞计数。指南推荐HB 女：110150g/L 轻度90-110 g/L 中度60-90g/L 重度30-60g/L 极重度30g/L红细胞计数:(3.5-5.0)1012/L英国血液学标准委员会（BCSH）指出：考虑到从孕中期开始母体血容量明显增加，在不同妊娠阶段血红蛋白量是不同的。缺铁的体征和症状通常是非特异性的,所以在某些时候缺铁难以诊断,血清铁蛋白是诊断缺铁最有价值的检验项目，但是 WHO推荐妊娠期血红蛋白Hb110g/L，可诊断为妊娠合并贫血。贫血可以分为轻度贫血100-109 g/L，中度贫血70-99 g/L，重度贫血40-69 g/L，

13、极重度贫血40g/L。亚太地区诊断中，妊娠妇女血红蛋白Hb90g/L即为重度贫血，但现在我国还是按照WHO的诊断标准。设置分级的意义在于要重视妊娠期贫血，因为产科有出血的存在。妊娠期缺铁性贫血是指妊娠期因铁缺乏导致的贫血，Hb110g/L。对所有孕妇在首次产检（最好在妊娠12周以内）检查血常规，以后每8-12周重复检查。血常规测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白。妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南（2014版）治疗缺铁应首选口服铁剂。硫酸亚铁0.3 g或者琥珀酸亚铁0.1 g,每日3次,同时服用维生素C 0.10.3 g促进铁的吸收。也可选用10%枸橼酸铁铵1020 m L,每日3

14、次口服。多糖铁复合物的不良反应较少,每次150 mg,每日12次。1.2治疗和管理治疗和管理(4)口服铁剂宜作为铁缺乏症治疗的一线药物 (5)当孕妇对口服铁剂不耐受、不吸收,或者服药依从性存疑,或者已接近产期,口服铁剂已经没有足够时间可以奏效时,宜肠道外补铁（静脉补铁）。(6)孕妇宜得到关于改善食物补铁以及影响食物铁吸收的因素的信息。(7)重组人促红细胞生成素（r Hu E-PO)对于非终末期肾性贫血的作用仍不确定,只宜在临床对照试验和血液学专家的指导下使用。一项Meta分析表明,无论孕妇产前有无摄入叶酸,只要孕妇产前摄入铁剂,那么在孕晚期或分娩时贫血的风险降低50%。关于补铁的研究发现,补充

15、铁剂能有效降低低出生体重儿的发生率和防止孕妇发生缺铁性贫血。而另外一项研究则比较间断性与每日补铁的差异性,发现间断性补充铁剂不能降低孕产妇贫血以及早产儿和低出生体重儿发生率,但铁剂相关副反应较少 肠道外疗法持续治疗时间较短,比口服疗效快,但是相对于口服补铁,肠道外疗法需要住院且费用较高 膳食中铁的丰富来源是红色肉类,如鱼和家禽,它们提供血红素铁比非血红素铁更容易吸收,维生素C能增强非血红素铁的吸收,而茶、咖啡等抑制铁的吸收 r Hu EPO在终末期肾病贫血最常用。对非终末期肾病的孕产妇产前或产后使用促红细胞生成素,未被证明对胎儿或新生儿有不利影响，但其在临床中使用治疗非终末期肾病贫血仍有待研究

16、。(8)在胎盘娩出时积极进行干预,可减少失血。(9)有出血倾向的高危人群应强烈建议入院分娩。2.输血的一般原则输血的一般原则 2.1输输血知情同意血知情同意(10)只要可能,宜在输血前获得有效的输血知情同意(11)因急诊未能获得知情同意时,宜在事后告知患者输血信息。(12)输血理由和与患者讨论知情同意的过程宜记入病历。2.2血型和交叉匹配血型和交叉匹配 给予患者输血前应得到孕妇和家属知情同意。当患者需要紧急输血时可能无法得到有效的同意,输血不应该被推迟,但要详细记录,为回顾提供信息。母体红细胞抗体是比较常见的,可能会造成新生儿溶血。因此,在孕28周时对孕妇进行母体血型和抗体检查是有必要的。当孕

17、妇血液检测到红细胞抗体,应进行进一步测试,以确定抗体的特异性和抗体的水平,并根据不同的抗体水平和既往史来判断发生新生儿溶血病的可能性,并做好新生儿是否需要转诊的评估。(13)所有孕妇宜在妊娠首次和妊娠28周产前检查时做血型和相关免疫抗体检查。(14)与孕妇用血相关的血型鉴定和抗体筛检标本宜使用采集后 3d的标本。(15)对于很可能需要紧急输血的孕妇(如前置胎盘),如果第1次检查并没有任何同种抗体,但每周需验血以排除或确定有无新抗体的形成。(16)宜按照本地商定的供血方案采集孕妇的血样做血型鉴定和抗体筛检，其血型鉴定和抗体筛检标本宜送检1次/周,以确定是否产生新的抗体以及一旦需要时就有血液可供输

18、注。宜与医院输血实验室密切联络与协调。2.3对妊娠和产褥期输注对妊娠和产褥期输注血液的技术要求血液的技术要求(17)应输ABO阴性、Rh D阴性和K阴性(Kell-)兼容的红细胞。(18)如果有红细胞抗体存在,输血前应交叉匹配,应与输血部门有效沟通,以避免输血延迟导致危及生命的大出血。(19)妊娠期间输血应选用巨细胞病毒(CMV)阴性红细胞和血小板成分。尽可能减少输尽可能减少输血的策略血的策略 3.1是否在剖宫产术前或者分娩前进行预存式自体输是否在剖宫产术前或者分娩前进行预存式自体输血血(20)不推荐进行预存式自体输不推荐进行预存式自体输血血。3.2是否在术中进行自体血回输是否在术中进行自体血

19、回输（IOCS）(21)当患者的预估失血量大到足以诱发贫血或估计超过20%血量时,可考虑IOCS。(22)只要可能,宜获得IOCS知情同意,宜开展产科患者IOCS的审核和监控。(23)IOCS应由经验丰富且进行过专业培训的医务人员进行。(24)Rh D阴性孕妇在剖宫产过程中,之前若为非致敏妇女,脐带血被确认Rh D阳性(或未知),之后自体回输血液中应加入至少1500 U抗D免疫球蛋白。(25)在自体血回输3040 min后应采集母体血液检查以预测是否有更多的抗D抗体产生。4.产科出血的血液成分输注产科出血的血液成分输注 4.1产妇产妇大出血管理方大出血管理方案案(26)宜有产妇大出血管理的本地

20、方案。(27)产妇大出血管理方案宜每年更新,宜组织实施相关人员的技能培训和演练。4.2物理止血物理止血(28)临床医师宜掌握可用于减少PPH的物理止血措施 4.3血液成分输注血液成分输注 红细胞输注(29)目前尚没有输注红细胞制品的确切标准,是否进行输血有赖于临床表现和失血量共同决定。(30)在极端紧急的情况下,当来不及交叉配血,应给予O型Rh D阴性红细胞制品。(31)如果医院有分散设置的辅助储血冰箱,产科工作人员宜知道距离最近的储血冰箱位置,并保证能够从其取得血液。输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆(FFP)和冷沉淀的时机和冷沉淀的时机(32)在大出血期间,FFP的剂量为1215 m L/k

21、g与6个单位的红细胞配伍输注。随后FFP输注量应根据凝血测试的结果,目的是维持凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)的比率低于正常值的1.5倍。(33)在出血期间常规行血常规和凝血检查(PT、APTT和纤维蛋白原)至关重要。(34)产科出血早期管理中,应使用常规剂量为两袋含5个单位的冷沉淀;随后的输入冷沉淀量应该由纤维蛋白原结果为指导,旨在保持其在1.5 g/L以上的水平。(35)输入的FFP和冷沉淀最理想的状态应该是与受血方血型相同。如果不可行,可输入不同的ABO血型的FFP,只要其不具有高滴度的抗A或抗B活性。(36)如果Rh D阴性妇女接收Rh D阳性FFP或冷沉淀,不需

22、要进行抗D预防措施。4.3.3应用血小板的时机应用血小板的时机(37)在急性出血病人中维持血小板计数高于50109/L。(38)为保证产妇安全,血小板数量低于75109/L应当输注血小板。(39)输注的血小板的红细胞血型最好与受血者血型相容,Rh D阴性女性产妇宜输注Rh D阴性血小板。4.3.4 床边凝血功能检测床边凝血功能检测(40)正在应用TEG指导产妇大出血输血的治疗中心,应保证所采用的输血方案经过验证,质量保证措施得以实施。5.应用于产科出血的药物应用于产科出血的药物 5.1 重组凝血因子重组凝血因子a(r Fa)治疗作用治疗作用(41)在发生危及生命的PPH中可使用r Fa,但r

23、Fa使用不应该延迟或替代另外的治疗措施,如栓塞、手术或马上转移到上级医院。5.2 浓缩纤维蛋白原治疗作用浓缩纤维蛋白原治疗作用(42)在英国,浓缩纤维蛋白原禁止用于出血性疾病。因此,其治疗PPH一般只应在临床试验中。5.3抗纤溶药物抗纤溶药物(43)鉴于抗纤溶剂未经过临床试验,产科大出血时使用氨甲环酸要慎重。6.产时贫产时贫血的血的管理管理(44)如果孕产妇在产时或者产后立即检测血红蛋白量低于70 g/L,医务人员应根据个体的病史和症状进行判断是否需要输血。7.产后贫产后贫血的血的管理管理(45)如果血红蛋白产后低于70 g/L,在没有进行性出血或出血倾向的患者中,输血应该在个体知情的基础上进

24、行。8.拒绝输血的孕产妇的拒绝输血的孕产妇的管理管理(46)血红蛋白量应在分娩前进行管理,可避免贫血。(47)在产前,同意或拒绝使用血制品,或其他输血技术都应进行全面的讨论和记录。(48)宜尽早考虑能够减少输注异体血液和血液成分的药物、物理和手术治疗措施。(49)在拒绝异体输血患者中可考虑再使用IOCS。急性异常子宫出血应当基于PALMCOEIN系统做如下分类：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、恶性肿瘤和异常增生、子宫内膜增生、凝血功能异常、卵巢功能失调、子宫内膜异常、医源性出血以及其它未分类的。ACOG异常子宫出血的管理 对绝大多数患者来说如果具备临床适应症，药物治疗是首选的治疗。治疗选择

25、包括：静脉注射结合雌激素，多剂型口服避孕药使用及口服孕激素，氨甲环酸。决策基于患者的病史以及治疗的禁忌症而定。外科治疗基于：患者的生命体征的稳定性，出血的严重程度，药物治疗的禁忌症，患者对药物治疗无反应以及潜在的治疗条件。外科治疗方式的选择除了上述的因素之外还要基于患者的生育愿望。一旦急性出血控制住，推荐患者进行长期的维持治疗。基于可得到的证据和专家意见，美国妇产科协会专家委员会妇科实践的结论和推荐如下：妇科异位妊娠、卵巢黄体破裂及卵泡破裂发生腹腔内出血,可迅速发生腹腔内大出血,并发失血性休克,而危及患者生命。一旦出现腹腔内大出血时,应急诊开腹或腹腔镜下手术止血及急需补充大量血液以抢救患者生命

26、。输异体血的主要不良反应有:输血反应主要有大家熟悉的发热反应、溶血反应、过敏反应异体输血可使受者免疫效应细胞抑制或免疫抑制细胞激活,引起特异性和非特异性免疫抑制,导致肿瘤复发率和术后感染率上升妇科腹腔内大出血的输血 血液回输技术包括回收式自体输血及自存式自体输血(预存式自体输血)。回收式自体输血:是指利用负压搜集手术野或体腔内的失血或积血,经过抗凝、过滤、离心、分离出红细胞并洗涤、浓缩后再回输给患者本人。自体输血 自体输血比异体输血所引起的免疫抑制小得多,机制尚未明了。自体输血不会引起溶血、过敏、发热等反应 大量输血是指成人在24小时内输血超过2 500 ml。自体血回输是抢救异位妊娠、卵巢黄体破裂及卵泡破裂失血性休克、迅速恢复血容量的安全有效措施。国产自体血液回收机的性能与进口血液回收机相似,国产自体血液回收机减轻了患者的经济负担,适合于我国国情的医保制度。