糖尿病慢性并发症的治疗与预防

糖尿病慢性并发症与糖尿病慢性并发症与合并症的治疗与预防合并症的治疗与预防昆明市中医医院内二科胡红梅（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病糖尿病合并症糖尿病合并症糖糖 尿尿 病病 慢慢 性性 并并 发发 症症n定义：在糖尿病和糖尿病状态下发生的慢性临床症状和体征。n基础的病理改变主要是微血管和大血管病变。n并发症范围极广，几乎可累及全部器官和组织。n严重影响患者生命质量，致残，致死。nWHO分类：n心血管系统并发症n糖尿病眼病n肾脏病变n糖尿病神经病变n糖尿病足糖糖 尿尿 病病 慢慢 性性 并并 发发 症症分类一、糖尿病合并血脂异常2 2型糖尿病血脂异常的表现型糖尿病血脂异常的表现n甘油三酯升高n高密度脂蛋白胆固醇降低n低密度脂蛋白胆固醇增加糖尿病血脂控制目标糖尿病血脂控制目标 良好一般不良总胆固醇mmol/L1.11.1-0.90.9甘油三酯mmol/L1.52.22.2低密度脂蛋白胆固醇mmol/L（计算值）4.0血脂异常的治疗血脂异常的治疗l调脂治疗的选择调脂治疗的选择 首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖药物选择：他汀类、药物选择：他汀类、烟酸类、贝特类烟酸类、贝特类二、糖尿病与高血压糖尿病合并高血压的特点糖尿病合并高血压的特点l1 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压 2 2型糖尿病往往合并原发性高血压型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概 率估计达率估计达5050，心血管疾病死亡的风险也显，心血管疾病死亡的风险也显 著升高著升高 治治 疗疗l治疗目的治疗目的l减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生 保护易受高血压损伤的靶器官保护易受高血压损伤的靶器官 减少致死、致残率，提高病人的生活质量，减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命延长寿命 治治 疗疗 l控制目标控制目标 一般控制目标为血压一般控制目标为血压 130/80mmHg130/80mmHg 在老年人应在老年人应140/90mmHg1g1g，血压应，血压应125/75mmHg2.6mmol/L2.6mmol/L，可用他汀，可用他汀类调脂药物类调脂药物治疗要点治疗要点 l舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛缓解心绞痛l若若-受体阴滞剂有禁忌症时可联用长效二氢受体阴滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮剂或长效硝酸盐制剂吡啶类钙拮剂或长效硝酸盐制剂l必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入术或支架植入l必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值 经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，性病变，2 2支或支或3 3支病变多见，首选冠脉搭桥术支病变多见，首选冠脉搭桥术 若为若为2 2支病变而无明显前降支近端病变又支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术治疗要点治疗要点 四、糖尿病合并脑血管病糖尿病合并脑血管病的特点糖尿病合并脑血管病的特点 l脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的梗死的患病率为非糖尿病人群的4 4倍倍l糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素l糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢率较高，病情恢复慢急性期治疗策略急性期治疗策略 早期治疗早期治疗 l对重症患者注意监护，保护呼吸道通畅，控制体温升高，对重症患者注意监护，保护呼吸道通畅，控制体温升高，防止感染，注意营养支持防止感染，注意营养支持l对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物l脑梗死发病在脑梗死发病在3 3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组织型纤维蛋白溶酶原激活剂组织型纤维蛋白溶酶原激活剂l阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发l抗凝治疗，防止深静脉血形成和肺栓塞抗凝治疗，防止深静脉血形成和肺栓塞l防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿卒中引起的脑水肿早期治疗早期治疗 l对高血糖的处理对高血糖的处理 在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液使用含糖液 血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖 治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生避免血糖波动过大，防止低血糖发生糖尿病脑卒中防治原则糖尿病脑卒中防治原则 l循环医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑循环医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生卒中的发生l控制血糖控制血糖基础：基础：l减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗大血管疾病危险因素的防治大血管疾病危险因素的防治 严格控制血严格控制血压压-益处可能更大益处可能更大 颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低 纠正血脂异常，他汀类药物可减少脑卒中的发生纠正血脂异常，他汀类药物可减少脑卒中的发生抗血小板功能药物的应用抗血小板功能药物的应用l调整生活方式调整生活方式 合理体重合理体重 戒烟戒烟糖尿病的慢性并发症的警示糖尿病的慢性并发症的警示n如果经常出现下列情况，您应该尤其注意密切监测您的血如果经常出现下列情况，您应该尤其注意密切监测您的血糖，并及时与医生沟通您的变化：糖，并及时与医生沟通您的变化：n胸痛、胸闷胸痛、胸闷n四肢麻木、肢体无力四肢麻木、肢体无力n视物模糊视物模糊n性功能明显下降性功能明显下降n不明原因的腹泻和便秘不明原因的腹泻和便秘n反复不愈的皮肤感染或牙周炎反复不愈的皮肤感染或牙周炎并发症并发症糖尿病眼病临床表现和危害临床表现和危害 l糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因l糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变 角膜异常角膜异常 虹膜新生血管虹膜新生血管 视神经病变视神经病变 青光眼青光眼 白内障白内障糖尿病视网膜病变荧光图糖尿病视网膜病变荧光图 治治 疗疗光凝固治疗光凝固治疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗糖尿病患者的白内障手术糖尿病患者的白内障手术采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病发的发生和发展缓糖尿病视网膜病发的发生和发展 糖尿病肾病糖尿病肾病早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病 糖尿病病史数年糖尿病病史数年 出现特续性微量白蛋白尿出现特续性微量白蛋白尿临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病 如果病史更长，尿蛋白阳性，大量蛋白尿及肾如果病史更长，尿蛋白阳性，大量蛋白尿及肾病综合症病综合症糖尿病肾病的预防措施糖尿病肾病的预防措施l积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准控制标准l应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无论有无高血压均应服用，服药时间要久无高血压均应服用，服药时间要久肾功能不全时糖尿病的治疗肾功能不全时糖尿病的治疗l胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量量l口服降糖药：必须调节剂量或停用口服降糖药：必须调节剂量或停用磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量人需适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用a-a-糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗对肾功能不全的治疗对肾功能不全的治疗 延缓肾损害进展：限制蛋白质入量，每日进食蛋白延缓肾损害进展：限制蛋白质入量，每日进食蛋白质质0.6g/kg0.6g/kg，同时服用，同时服用酮酸酮酸-氨基酸制剂氨基酸制剂 排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物药大黄的药物 维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱硷平衡紊乱 应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血 使用活性维生素使用活性维生素D D治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病性骨病 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗l对终末肾衰竭的治疗对终末肾衰竭的治疗 血液透析、腹膜透析及肾移植血液透析、腹膜透析及肾移植 注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早析要早 糖尿病肾病开始透析的指征是：糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐血清肌酐530530mol/Lmol/L（6mg/dl6mg/dl）肌酐清除率肌酐清除率15-20ml/min15-20ml/minl局部神经病变局部神经病变好发于老年糖尿病人，皮肤疼痛、感觉麻木、好发于老年糖尿病人，皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失减退甚至感觉消失-出现眼睑下垂，复视、斜视、腰疼、腿疼，胃出现眼睑下垂，复视、斜视、腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与累蠕动等功能障碍痉挛、胃疼痛与累蠕动等功能障碍动眼神经麻痹动眼神经麻痹面神经麻痹面神经麻痹近端运动神经病变近端运动神经病变-远端对称性多神经病变，此型是糖尿病神经病远端对称性多神经病变，此型是糖尿病神经病变中最常见的，但患者主观疼痛剧烈变中最常见的，但患者主观疼痛剧烈弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗病因治疗病因治疗纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用病变有良好治疗作用对症治疗对症治疗 止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等辣椒素膏辣椒素膏临床表现临床表现l糖尿病胃肠病变十分常见，可见于糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/43/4以上的糖尿以上的糖尿病患者病患者咽下困难和烧心咽下困难和烧心恶心、呕吐、恶心、腹泻、便秘、慢性上腹痛。恶心、呕吐、恶心、腹泻、便秘、慢性上腹痛。糖尿病胃肠病的治疗要点糖尿病胃肠病的治疗要点l糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，经予动力糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，经予动力药药l糖尿病合并腹泻或便失禁糖尿病合并腹泻或便失禁对因治疗；小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素对因治疗；小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素胰酶缺乏：长期补充胰酶胰酶缺乏：长期补充胰酶大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉l糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药技术，胃肠动力药，泻药糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足溃疡与坏疽l足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是医疗花费的主要原因因之一，也是医疗花费的主要原因l尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍l美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上足病的治疗上糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足病变糖尿病足病变l糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染和血管病变的基础上合并感染糖尿病足溃疡和坏疽的原因糖尿病足溃疡和坏疽的原因足的检查足的检查l所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉评估保护性感觉足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常有否血管病变有否血管病变皮肤是否正常皮肤是否正常l有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗l基础病治疗基础病治疗尽量使血糖、血压正常尽量使血糖、血压正常l神经性足溃疡的治疗神经性足溃疡的治疗矫形鞋子或足的矫形器矫形鞋子或足的矫形器溃疡的换药和局部用药溃疡的换药和局部用药生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。疡。l缺血性病变的处理缺血性病变的处理内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物的药物外科治疗，血管重建手术外科治疗，血管重建手术介入治疗介入治疗坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢手术改善者，才考虑截肢控制感染控制感染糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病糖尿病骨关节的治疗糖尿病骨关节的治疗l治疗取决于基础的致病因素治疗取决于基础的致病因素l首选保守治疗首选保守治疗充分地控制糖尿病充分地控制糖尿病卧床休息和减轻足受到的压力卧床休息和减轻足受到的压力如有炎症，如有炎症，糖尿病的慢性并发症的综合预防糖尿病的慢性并发症的综合预防定期监测血糖，及时与医生沟通您身体发生的任何异常定期监测血糖，及时与医生沟通您身体发生的任何异常n合理的膳食，戒烟及戒酒合理的膳食，戒烟及戒酒n适度运动适度运动n控制体重控制体重n控制血压及血脂异常控制血压及血脂异常n心情平和，乐观积极心情平和，乐观积极n经常检查下肢和足部，保持清洁、舒适、干燥和温暖经常检查下肢和足部，保持清洁、舒适、干燥和温暖n注意口腔卫生注意口腔卫生 谢谢！谢谢！