流行病学：06临床疗效与疾病预后研究

临床疗效和疾病预后研究临床疗效和疾病预后研究 横断面研究横断面研究 比例死亡比研究比例死亡比研究 描述性研究描述性研究 观察性研究观察性研究 生态学研究生态学研究 病例对照研究病例对照研究 分析性研究分析性研究 队列研究队列研究流行病学流行病学 临床试验临床试验 研究研究 实验性研究实验性研究 现场试验现场试验 社区干预试验社区干预试验 类试验类试验 理论流行病学理论流行病学 理论性研究理论性研究 流行病学方法学研究流行病学方法学研究流行病学实验主要类型流行病学实验主要类型某药物、治疗方法病人个体临临床床试试验验某预防措施健康个体现现场场试试验验某预防措施人群整体社社区区干干预预试试验验某预防措施个体或群体类实验流行病学实验n 第一节第一节 临床疗效研究临床疗效研究n 第二节第二节 疾病预后研究疾病预后研究一、临床疗效研究的重要性一、临床疗效研究的重要性 n正反两方面的经验和教训；正反两方面的经验和教训；n随着大量新的防治手段的出现，对治疗的安全性应有足随着大量新的防治手段的出现，对治疗的安全性应有足够的认识；够的认识；n临床治疗本身的复杂性：临床治疗本身的复杂性：n许多疾病产生的机理并未完全了解，多病因共同作用许多疾病产生的机理并未完全了解，多病因共同作用n治疗措施本身可以对人体产生多方面的作用治疗措施本身可以对人体产生多方面的作用n人体疾病的复杂性：轻重、病程、并发症、药物间的作用人体疾病的复杂性：轻重、病程、并发症、药物间的作用n避免下结论时的主观性避免下结论时的主观性。二、临床疗效研究的特点二、临床疗效研究的特点z研究评价的内容研究评价的内容z药物药物z手术手术z预防措施预防措施z治疗方案（如肿瘤化疗治疗方案（如肿瘤化疗)z特定形式的治疗单元的评价（如冠心病监护特定形式的治疗单元的评价（如冠心病监护病房的作用病房的作用)二、临床疗效研究的特点二、临床疗效研究的特点(1)n具有实验性研究的特性：四大原则具有实验性研究的特性：四大原则 z设立对照设立对照z随机分组随机分组 z盲法评定盲法评定z重复重复二、临床疗效研究的特点二、临床疗效研究的特点(2)n具有明确的目的具有明确的目的 z治愈或根治治愈或根治 z预防复发或防止并发症发生预防复发或防止并发症发生 z缓解症状、维持功能和提高生活质量缓解症状、维持功能和提高生活质量 二、临床疗效研究的特点二、临床疗效研究的特点(3)n研究对象具有特殊性研究对象具有特殊性 z病人病人 二、临床疗效研究的特点二、临床疗效研究的特点(4)n要考虑医学伦理学问题要考虑医学伦理学问题 z赫尔辛基宣言中指出：赫尔辛基宣言中指出：“凡涉及到人的生物凡涉及到人的生物医学试验，必须遵循科学的原则。应建立在医学试验，必须遵循科学的原则。应建立在足够的实验室和动物试验及科学文献认识的足够的实验室和动物试验及科学文献认识的基础之上。基础之上。”二、临床疗效研究的特点二、临床疗效研究的特点(5)n要科学评价临床疗效要科学评价临床疗效 n真实性真实性n重复性重复性n实用性实用性 三、临床疗效研究的方法三、临床疗效研究的方法 n随机对照试验随机对照试验n非随机对照试验非随机对照试验三、临床疗效研究的方法三、临床疗效研究的方法随机化临床试验随机化临床试验,randomized clinic trial随机化对照试验随机化对照试验,randomized controlled trialRCT（一）随机对照试验（一）随机对照试验 RCTn概念概念 nRCT是将研究人群随机分为试验与对照两组，将是将研究人群随机分为试验与对照两组，将研究者所控制的措施给予试验人群后，随访并比研究者所控制的措施给予试验人群后，随访并比较两组人群的结果，以判断措施的效果。较两组人群的结果，以判断措施的效果。研研究究对对象象疗效评定疗效评定无效随机对照研究设计（随机对照研究设计（RCT)有效对照组对照组试验组试验组无效有效随机分组随机分组试验组治疗方案试验组治疗方案对照组治疗方案对照组治疗方案治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果结果结果指标指标测定测定RCT基本特点基本特点B研究方向是前瞻性的；研究方向是前瞻性的；B它是实验法而非观察法；它是实验法而非观察法；B研究对象必须是一个总体人群的随机样本，并在分组时研究对象必须是一个总体人群的随机样本，并在分组时采取严格的随机分配原则；采取严格的随机分配原则；B必须设立对照组；必须设立对照组；B必须对实验组施加由研究者所控制的干预措施；必须对实验组施加由研究者所控制的干预措施；B使用盲法观察结果。使用盲法观察结果。RCTRCT实验步骤实验步骤n制订实验计划制订实验计划 n确定研究人群确定研究人群 n样本含量的估计样本含量的估计 n设立严格的对照设立严格的对照 n随机分组随机分组 n盲法的应用盲法的应用 n资料的收集与分析资料的收集与分析 RCTRCT实验步骤（实验步骤（1 1）n实验计划的内容：实验计划的内容：n明确实验的目的；明确实验的目的；n明确实验对象的具体要求和来源；明确实验对象的具体要求和来源；n明确规定研究因素和观察指标；明确规定研究因素和观察指标；n确定观察时间及资料收集方法；确定观察时间及资料收集方法；n说明要采用的统计分析方法。说明要采用的统计分析方法。RCTRCT实验步骤（实验步骤（2 2）n确定研究人群确定研究人群，选择原则：，选择原则：n选择对干预措施可能有效的人群；选择对干预措施可能有效的人群；n选择预期发病率较高的人群选择预期发病率较高的人群；n选择干预措施对其无害的人群选择干预措施对其无害的人群；n选择高依从性的人群选择高依从性的人群；n选择能将试验坚持到底的人群选择能将试验坚持到底的人群。RCTRCT实验步骤（实验步骤（3 3）n样本含量的估计决定因素样本含量的估计决定因素 n某种指标在人群中发生的频率某种指标在人群中发生的频率P；n实验组和对照组要比较的数值差异的大小实验组和对照组要比较的数值差异的大小d；n检验的显著水平检验的显著水平（第一类错误）和检验效力（第一类错误）和检验效力1-；n单侧检验还是双测检验单侧检验还是双测检验。RCT实验步骤（实验步骤（3）n样本含量的估计样本含量的估计 计算公式计算公式计数资料计数资料计量资料计量资料222d)ZZ(2N2)PP(2)P1(P)P1(PZ)P1(P2Z1c11ccNRCTRCT实验步骤（实验步骤（4 4）n设立对照设立对照 目的目的n消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以便得消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以便得出正确的结论；出正确的结论；n通过对照组可取得研究指标的数据差异，即为研究通过对照组可取得研究指标的数据差异，即为研究的实验组提供一个可资比较的基础；的实验组提供一个可资比较的基础；n有助于确定治疗的副作用或疾病本身产生的并发症。有助于确定治疗的副作用或疾病本身产生的并发症。RCTRCT实验步骤（实验步骤（4 4）n设立对照设立对照 方式方式设立对照设立对照安慰剂对照安慰剂对照互互 相相 对对 照照阳阳 性性 对对 照照交交 叉叉 对对 照照自自 身对身对 照照空空 白白 对对 照照非均衡性对照非均衡性对照历历 史史 对对 照照安慰剂对照安慰剂对照n安慰剂：不含活性成分的制剂安慰剂：不含活性成分的制剂n确定受试药物的确定受试药物的“真实真实”或或”绝对绝对”疗效与不良反应疗效与不良反应n适用于目前尚无有效药物治疗的疾病适用于目前尚无有效药物治疗的疾病 n适用于较轻病情适用于较轻病情n对是否采用药物治疗尚有争议对是否采用药物治疗尚有争议n研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化n采用安慰剂不会带来不良后果的病人。采用安慰剂不会带来不良后果的病人。n病情较重的可采用病情较重的可采用n（试验药常规治疗）与（试验药常规治疗）与（安慰剂常规治疗）（安慰剂常规治疗）阳性对照阳性对照n又称又称“标准对照标准对照”n与目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法与目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作比较；作比较；n旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等同旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等同或优于已经为临床所采用的有效药物。或优于已经为临床所采用的有效药物。交叉对照交叉对照n两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施；理措施；n消除顺序对疗效可能产生的影响；消除顺序对疗效可能产生的影响；n随机方法决定谁先接受治疗组或对照组措施；随机方法决定谁先接受治疗组或对照组措施；n两阶段之间应有一个洗脱期。两阶段之间应有一个洗脱期。自身对照自身对照n同一组病人先后接受两种不同的治疗；同一组病人先后接受两种不同的治疗；n以其中一种治疗为对照比较两种治疗结果的差别。以其中一种治疗为对照比较两种治疗结果的差别。自身对照优点自身对照优点n可比性较好：可比性较好：n每例研究对象先后接受治疗组或对照组治疗，消除了不同每例研究对象先后接受治疗组或对照组治疗，消除了不同个体间的差异。个体间的差异。n适用于慢性稳定或复发性疾病，如高血压和高血适用于慢性稳定或复发性疾病，如高血压和高血脂等；脂等；n研究对象的人数可减少一半。研究对象的人数可减少一半。自身对照缺点自身对照缺点 n应用病种范围受限；应用病种范围受限；n需要有一个洗脱期；需要有一个洗脱期；n每一病例的研究期延长一倍：每一病例的研究期延长一倍：n不能避免病情和观察指标的自然波动不能避免病情和观察指标的自然波动n病人的依从性容易受到影响病人的依从性容易受到影响n每阶段治疗期的长度受到限制每阶段治疗期的长度受到限制n中途退出治疗者结果不能分析。中途退出治疗者结果不能分析。空白对照空白对照n对照组不给予任何处理；对照组不给予任何处理；n试验是非盲的，除某种特殊情况外，一般不试验是非盲的，除某种特殊情况外，一般不宜采用。宜采用。历史对照历史对照n对一组新入院的病人用新方法干预治疗，其观对一组新入院的病人用新方法干预治疗，其观察结果与传统方法的结果（可来自文献或即往察结果与传统方法的结果（可来自文献或即往的研究结果）、或医院的历史记录相比较；的研究结果）、或医院的历史记录相比较；n缺乏可比性，除某种特殊情况外，一般不宜采缺乏可比性，除某种特殊情况外，一般不宜采用。用。n随机分组原则随机分组原则n所有对象都有相等的机会被分配到实验组或对照组中，而所有对象都有相等的机会被分配到实验组或对照组中，而不受研究者或受试者主观愿望或无意识的客观原因所影响不受研究者或受试者主观愿望或无意识的客观原因所影响。n随机分组方法随机分组方法n简单随机化简单随机化n区组随机化区组随机化 n分层随机化分层随机化 RCTRCT实验步骤（实验步骤（5 5）简单随机化简单随机化n研究对象直接进行随机化分组；研究对象直接进行随机化分组；n实施过程中不作任何限制或调整；实施过程中不作任何限制或调整；n随机数字表、抽签或掷硬币等；随机数字表、抽签或掷硬币等；n缺点：缺点：如果受试病例数较少如果受试病例数较少,则各组病人数会出现则各组病人数会出现不平衡现象，各组也可能不均衡不平衡现象，各组也可能不均衡例如：将例如：将1010名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）两组，先名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，取个位数字后，排将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，取个位数字后，排列如下：列如下：研究对象编号研究对象编号1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010随机数字随机数字6 61 15 54 40 07 78 83 39 92 2所属组别所属组别甲甲乙乙乙乙甲甲甲甲乙乙甲甲乙乙乙乙甲甲 简单随机分组简单随机分组（simple randomization）区组随机化区组随机化n事先规定一定大小的区组，区组内各组病例数事先规定一定大小的区组，区组内各组病例数相等；相等；n在随机分配过程中任一时刻治疗组和对照组病在随机分配过程中任一时刻治疗组和对照组病人数保持相对平衡，两组相差人数不会超过每人数保持相对平衡，两组相差人数不会超过每一区组人数的一半一区组人数的一半。区组随机分组（区组随机分组（block randomizationblock randomization）p根据受试者某个特征，将其分成内含相等例数的若干区组，而根据受试者某个特征，将其分成内含相等例数的若干区组，而后，区组内的受试者被随机分配至不同组别。后，区组内的受试者被随机分配至不同组别。例如：例如：将名病人作区组随机分配至甲、将名病人作区组随机分配至甲、乙两组。其步骤为：乙两组。其步骤为：（1）令每一区组内含名受试者，则有下）令每一区组内含名受试者，则有下列六种排列方式：列六种排列方式：（2）查随机数字表，得这六个数字）查随机数字表，得这六个数字的随机顺序，若为，的随机顺序，若为，则最早进入研究的名病者按上述第种方则最早进入研究的名病者按上述第种方式被分配至甲、乙组，即依次为乙、甲、乙、式被分配至甲、乙组，即依次为乙、甲、乙、甲。其余类推。甲。其余类推。甲甲乙乙甲甲乙乙 甲乙甲乙甲乙甲乙 甲乙乙甲甲乙乙甲 乙乙甲甲乙乙甲甲 乙甲乙甲乙甲乙甲 乙甲甲乙乙甲甲乙分层随机化分层随机化n根据已知对研究结果有影响的因素，事先设立若根据已知对研究结果有影响的因素，事先设立若干个层次，然后在各层内进行随机化分组。干个层次，然后在各层内进行随机化分组。n目的：减少这些因素在各研究组中分布的不平衡，目的：减少这些因素在各研究组中分布的不平衡，从而识别出治疗的真实作用。从而识别出治疗的真实作用。分层随机分组（分层随机分组（stratified randomizationstratified randomization）例如：根据实验研究要求，例如：根据实验研究要求，将年龄分成将年龄分成3 3层，即层，即0 04 4岁、岁、5 59 9岁、岁、10101414岁；岁；性别分成性别分成2 2层，即男性、女性；层，即男性、女性；种族分成种族分成3 3层，即汉族、壮族、其他族。层，即汉族、壮族、其他族。共计分成共计分成1818层，每层研究对象随机分成层，每层研究对象随机分成4 4组，组，即甲乙乙甲、即甲乙乙甲、乙甲乙甲、乙甲乙甲、甲乙甲乙、甲乙甲乙、乙甲甲乙等组。乙甲甲乙等组。RCTRCT试验步骤（试验步骤（6 6）n盲法的分类盲法的分类n单盲法单盲法n双盲法双盲法n三盲法三盲法 n盲法分类的依据盲法分类的依据n研究对象研究对象n医师医师/观察者观察者n资料整理分析者资料整理分析者 n实验设计者实验设计者盲法（盲法（blindingblinding或或maskingmasking）是指使研究对象或）是指使研究对象或研究者不知道研究的分组情况研究者不知道研究的分组情况。博君一笑：双盲实验博君一笑：双盲实验单盲单盲RCTn研究对象（病人）被盲；研究对象（病人）被盲；n优点优点n避免来自研究对象的偏倚避免来自研究对象的偏倚n有利于试验的安全性有利于试验的安全性n缺点缺点n不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素所导不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素所导致的偏倚。致的偏倚。n注意事项注意事项 n疗效考核尽可能采用客观指标。疗效考核尽可能采用客观指标。单盲单盲(single blind)双盲双盲RCTn研究对象和研究对象和医师被盲；医师被盲；n优点优点n减少观察性偏倚。减少观察性偏倚。n缺点缺点n设计复杂，执行较困难。设计复杂，执行较困难。n注意事项注意事项n试验药的制剂应防止破密试验药的制剂应防止破密 ；n保证保证研究研究对象的安全对象的安全 ；n不适用于危重病人不适用于危重病人 。双盲双盲(double blind)三盲三盲RCTn研究对象、医师和资料整理分析者被盲；研究对象、医师和资料整理分析者被盲；n优点优点n减少资料分析时产生的偏倚，使研究结果更减少资料分析时产生的偏倚，使研究结果更符合客观情况。符合客观情况。n缺点缺点n减弱了对整个科研工作的监督作用，使科研减弱了对整个科研工作的监督作用，使科研的安全性得不到保证。的安全性得不到保证。三盲三盲(triple blind)非盲非盲(开放开放)临床试验临床试验n研究对象、临床医师和研究者都知道病人接受研究对象、临床医师和研究者都知道病人接受治疗的具体内容治疗的具体内容;n多用于外科手术、评定某些生活方式的改变多用于外科手术、评定某些生活方式的改变n缺点缺点n容易产生观察性偏倚；容易产生观察性偏倚；n分配在对照组的患者依从性不佳。分配在对照组的患者依从性不佳。开放试验开放试验(open trial)不可能实现盲法不可能实现盲法外科手术外科手术锻炼锻炼饮食饮食教育教育我猜我猜我猜猜猜我猜我猜我猜猜猜n即使是药物也很难完全做到盲法n药物的气味、味觉、感觉n副作用n检验结果n对药物进行化验RCTRCT试验步骤（试验步骤（7 7）资料的收集与分析资料的收集与分析 n资料的收集资料的收集n设计调查表；设计调查表；n采用访问法、信访法或电话访问法等。采用访问法、信访法或电话访问法等。n资料的分析资料的分析n仔细核对资料仔细核对资料；n确定评价指标；确定评价指标；n确定分析方法确定分析方法。主要评价指标主要评价指标n评价指标的选取原则：评价指标的选取原则：n观察指标应具有相对高的特异性观察指标应具有相对高的特异性；n效果指标既能定性又能定量效果指标既能定性又能定量；n测量方法有较高的真实性和可靠性；测量方法有较高的真实性和可靠性；n易于观察和测量，且易于为受试者接受。易于观察和测量，且易于为受试者接受。主要评价指标主要评价指标%100同期治疗的总例数数观察期内治疗后有效例有效率（有效例数包括治愈人数和好转人数）（有效例数包括治愈人数和好转人数）%100同期治疗人数观察期内治愈人数治愈率%100)(人数包括死亡同期出院病人观察期内治愈出院人数住院病人治愈率主要评价指标主要评价指标%100同期某病患者数数观察期内因某病死亡人病死率%100nnn年的病人数患病满年的病人数活到年生存率确定分析方法确定分析方法n计量资料计量资料 nt 检验检验nF（方差）分析（方差）分析nU检验检验 n计数资料计数资料n卡方检验卡方检验nR（Ridit）检验）检验 nU检验检验nLog-Rank 卡方检卡方检验（时序检验）验（时序检验）RCT的偏倚及其控制的偏倚及其控制 n选择性偏倚选择性偏倚n控制严格掌握研究对象的入选标准，并使用控制严格掌握研究对象的入选标准，并使用随机法随机法 n测量偏倚测量偏倚n控制仪器和试剂的标准化和操作的规范化。控制仪器和试剂的标准化和操作的规范化。RCT的偏倚及其控制的偏倚及其控制n干扰和沾染干扰和沾染 n干扰是指实验组或对照组额外地接受了类似试验干扰是指实验组或对照组额外地接受了类似试验药物的某种制剂，从而人为地夸大疗效的假象。药物的某种制剂，从而人为地夸大疗效的假象。n沾染是指对照组的患者额外的接受了试验组的药沾染是指对照组的患者额外的接受了试验组的药物，从而人为地造成一种夸大对照组疗效的现象。物，从而人为地造成一种夸大对照组疗效的现象。n控制使用盲法，并严格掌握药物的使用和治控制使用盲法，并严格掌握药物的使用和治疗方案。疗方案。RCT的偏倚及其控制的偏倚及其控制n依从性依从性n临床依从性是临床依从性是指患者执行医疗措施指患者执行医疗措施的程度。的程度。nRCTRCT的不依从性有三种表现：的不依从性有三种表现：n换组换组n进入进入n退出退出RCTRCT的偏倚及其控制的偏倚及其控制n实验设计阶段提高依从性的措施：实验设计阶段提高依从性的措施：n尽可能缩短研究持续的时间；尽可能缩短研究持续的时间；n在水平较高的医院开展研究；在水平较高的医院开展研究；n选择居住地离医院近的病人。选择居住地离医院近的病人。n实验实施阶段提高依从性的措施：实验实施阶段提高依从性的措施：n充分做好宣传工作，让患者了解研究的重要性；充分做好宣传工作，让患者了解研究的重要性；n与研究对象保持密切联系，联络感情争取合作；与研究对象保持密切联系，联络感情争取合作；n在随访时尽量给病人方便；在随访时尽量给病人方便；n多提醒研究对象按时服药或定期检查；多提醒研究对象按时服药或定期检查；n与病人的家属搞好关系。与病人的家属搞好关系。依从性依从性（二）非随机对照实验（二）非随机对照实验 n又称又称“类实验类实验”；n有对照组但没有随机分配的实验；有对照组但没有随机分配的实验；n没有对照组的实验；没有对照组的实验；n所得研究结果不如所得研究结果不如RCTRCT的结果可靠。的结果可靠。第二节第二节 疾病预后研究疾病预后研究n预后（预后（prognosis）:是指疾病发生后的结局。是指疾病发生后的结局。疾病疾病死死亡亡存存活活预预后后治治 愈愈残残 疾疾缓缓 解解慢性化慢性化并发症并发症恶恶 化化医疗干预医疗干预疾病预后示意图疾病预后示意图疾病预后研究疾病预后研究n所谓疾病预后研究就是关于对疾病各种结局发生的概所谓疾病预后研究就是关于对疾病各种结局发生的概率及其影响因素进行的研究。率及其影响因素进行的研究。n研究意义：研究意义：n克服凭临床经验判断预后的局限性；克服凭临床经验判断预后的局限性；n了解疾病自然史、病程和疾病的危害程度，帮助临床了解疾病自然史、病程和疾病的危害程度，帮助临床大夫做出治疗决策；大夫做出治疗决策；n研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善并干预疾研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善并干预疾病的结局；病的结局；n评价疾病的防治效果，从而促进治疗水平的提高评价疾病的防治效果，从而促进治疗水平的提高。一、疾病的自然史一、疾病的自然史n定义定义n疾病自然史是指在没有任何干预的情况下，疾病疾病自然史是指在没有任何干预的情况下，疾病自然发生和演变的过程。自然发生和演变的过程。n分期分期n生物学发病期生物学发病期 n亚临床期亚临床期 n临床期临床期 n结局结局 一、疾病的自然史一、疾病的自然史n分期分期n生物学发病期：生物学发病期：n很难用一般临床检查手段发现很难用一般临床检查手段发现 n亚临床期亚临床期n患者没有明显或仅有轻微的的症状患者没有明显或仅有轻微的的症状 n临床期临床期n临床上出现了症状、体征和实验室检查的异常，易做临床上出现了症状、体征和实验室检查的异常，易做出诊断，并给予治疗出诊断，并给予治疗n结局结局n痊愈、伤残或死亡痊愈、伤残或死亡 二、影响预后的因素二、影响预后的因素(1)n患者的机体状况患者的机体状况 n患者机体状况，如年龄、性别、营养、体质强弱、免疫功患者机体状况，如年龄、性别、营养、体质强弱、免疫功能、心理状态等，均对疾病的预后产生一定的影响。能、心理状态等，均对疾病的预后产生一定的影响。n疾病本身的特点疾病本身的特点 n不同的疾病具有不同的特点，也有着不同的预后。不同的疾病具有不同的特点，也有着不同的预后。n患者病情患者病情 n同种疾病，病情有轻重之分。病情不同，预后也各异。同种疾病，病情有轻重之分。病情不同，预后也各异。二、影响预后的因素二、影响预后的因素(2)n医疗干预效果医疗干预效果 n医疗条件的优劣，直接影响医疗干预的质量。医疗条件的优劣，直接影响医疗干预的质量。n医院内感染医院内感染 n社会、家庭因素社会、家庭因素 n社会经济发展水平，医疗卫生条件，社会保障体社会经济发展水平，医疗卫生条件，社会保障体系，家庭关系等都会影响疾病的预后。系，家庭关系等都会影响疾病的预后。三、疾病预后研究设计方案三、疾病预后研究设计方案n研究目的研究目的n一是对疾病的预后状况进行客观描述；一是对疾病的预后状况进行客观描述；n一是对影响预后的因素进行研究。一是对影响预后的因素进行研究。三、疾病预后研究设计方案三、疾病预后研究设计方案 n设计方案设计方案n研究对象的选择研究对象的选择 n常用的评价指标常用的评价指标 n常用的研究方法常用的研究方法 方案（方案（1）研究对象的选择研究对象的选择n真实性真实性 n所选择的研究对象确实都是符合入选标准的患者。所选择的研究对象确实都是符合入选标准的患者。n代表性代表性n所选择的研究对象作为样本能够反映其所代表的总体情所选择的研究对象作为样本能够反映其所代表的总体情况，以避免选择偏倚。况，以避免选择偏倚。n均衡性均衡性 n一般应设立对照组。一般应设立对照组。n足够的样本量足够的样本量 方案（方案（2）常用的评价指标）常用的评价指标n病死率病死率n治愈率治愈率n缓解率缓解率n复发率复发率n功能丧失率功能丧失率n生存率生存率 方案（方案（2）常用的评价指标）常用的评价指标n使用时的注意事项使用时的注意事项n随访的期限随访的期限 ；n明确记录终止随访的原因明确记录终止随访的原因 ；n明确各指标计算的起点明确各指标计算的起点 ；n率的比较率的比较 ：两个率或多个率进行比较时，必须在同质的：两个率或多个率进行比较时，必须在同质的情况下进行情况下进行 。方案（方案（3）常用的研究方法）常用的研究方法n根据需要和条件选择研究方法根据需要和条件选择研究方法n病例对照研究方法病例对照研究方法n队列研究方法队列研究方法 n根据需要和条件选择资料分析方法根据需要和条件选择资料分析方法n单因素分析方法单因素分析方法n多因素分析方法多因素分析方法n多元线性回归多元线性回归nLogisticLogistic回归回归nCoxCox模型模型 四、生存分析四、生存分析 n了解在观察期内不同时间患者的变化情况；了解在观察期内不同时间患者的变化情况；n了解疾病的最终结局。了解疾病的最终结局。（一一）生存分析适用范围）生存分析适用范围 n临床远期疗效的评价临床远期疗效的评价：n如肿瘤治疗（手术、放化疗）后生存期；器官移如肿瘤治疗（手术、放化疗）后生存期；器官移植后生存时间；死亡率较高的慢性病（心肌梗死、植后生存时间；死亡率较高的慢性病（心肌梗死、脑卒中等）医疗干预后的生存时间等。脑卒中等）医疗干预后的生存时间等。n人群卫生保健措施的效果评价人群卫生保健措施的效果评价：n如健康教育的效果；对疾病危险因素采取预防干如健康教育的效果；对疾病危险因素采取预防干预措施的效果等。预措施的效果等。（二）生存分析的步骤（二）生存分析的步骤 n规定随访时间规定随访时间 n规定随访的方式和减少失访的措施规定随访的方式和减少失访的措施 n收集资料收集资料 n随访前要制定统一的调查表随访前要制定统一的调查表 n资料分析资料分析 n随访资料收集后，运用统计学方法计算病后不同随访资料收集后，运用统计学方法计算病后不同时间患者的生存率，以判断疾病的预后，此即生时间患者的生存率，以判断疾病的预后，此即生存率分析。存率分析。生存率分析生存率分析用生存率分析的方法来描述疾病的预后，可以知道用生存率分析的方法来描述疾病的预后，可以知道随访过程中各时刻病人死亡或生存的可能性，这就随访过程中各时刻病人死亡或生存的可能性，这就提供了更多的预后信息。提供了更多的预后信息。以随访时间为横座标，以生存例数以随访时间为横座标，以生存例数/生存率生存率为纵座标为纵座标作图，即可获得生存曲线。作图，即可获得生存曲线。生存率分析生存率分析Proportion Survivingtime02460.51 图图 100100例恶性肿瘤患者术后生存曲线例恶性肿瘤患者术后生存曲线 生存率分析生存率分析n直接计算法直接计算法n也称粗生存率也称粗生存率(crude survival rate)(crude survival rate)法，因其法，因其计算简单而被广泛应用。如样本量大，抽样误差计算简单而被广泛应用。如样本量大，抽样误差较小，可获得较满意的结论；如样本量较小，抽较小，可获得较满意的结论；如样本量较小，抽样误差较大时，可出现后一年生存率高于前一年样误差较大时，可出现后一年生存率高于前一年的不符客观实际情况的现象，应加以注意。的不符客观实际情况的现象，应加以注意。n间接计算法间接计算法n也称寿命表法，此法是应用定群寿命表法的基本也称寿命表法，此法是应用定群寿命表法的基本原理原理 ，应用范围较广。，应用范围较广。五、预后研究中常见的偏倚及其控制五、预后研究中常见的偏倚及其控制 n(一）预后研究中常见的偏倚一）预后研究中常见的偏倚 n失访偏倚失访偏倚 n迁移性偏倚迁移性偏倚 n零时刻不当偏倚零时刻不当偏倚 n集合偏倚集合偏倚 n存活队列偏倚存活队列偏倚 n测量偏倚测量偏倚 n失访偏倚（失访偏倚（withdraw bias）n在研究过程中，由于观察时间较长，研究对象中在研究过程中，由于观察时间较长，研究对象中有人因种种原因退出研究队列，使研究者无法继有人因种种原因退出研究队列，使研究者无法继续随访他们，到研究终止时，能够分析结果的人续随访他们，到研究终止时，能够分析结果的人数远远少于研究设计时确定的观察人数，影响结数远远少于研究设计时确定的观察人数，影响结果的真实性，由此产生的偏倚称为失访偏倚。通果的真实性，由此产生的偏倚称为失访偏倚。通常要求失访率不应超过常要求失访率不应超过10%10%。n迁移性偏倚（迁移性偏倚（migration bias）n当病人从原来的队列或观察组换到另一队列或观当病人从原来的队列或观察组换到另一队列或观察组，称为迁移。察组，称为迁移。n如果迁移的例数多，可影响结果的真实性，由此如果迁移的例数多，可影响结果的真实性，由此造成的偏倚称为迁移性偏倚。造成的偏倚称为迁移性偏倚。n零时刻不当偏倚零时刻不当偏倚 n零时刻是指疾病随访的起点或零点。零时刻是指疾病随访的起点或零点。n在疾病预后随访过程中，不同的患者应用不在疾病预后随访过程中，不同的患者应用不同的随访起点，可影响研究结果的真实性，同的随访起点，可影响研究结果的真实性，由此造成的偏倚称为零时刻不当偏倚。由此造成的偏倚称为零时刻不当偏倚。n集合偏倚（集合偏倚（assembly bias）n也称分组偏倚、集中偏倚、就诊偏倚，是一种选也称分组偏倚、集中偏倚、就诊偏倚，是一种选择性偏倚。择性偏倚。n指进入研究队列的患者存在一些除研究因素以外指进入研究队列的患者存在一些除研究因素以外的其它因素的不一致，而这些因素本身对疾病的的其它因素的不一致，而这些因素本身对疾病的结局发生影响，由此造成的偏倚称为集合偏倚。结局发生影响，由此造成的偏倚称为集合偏倚。n存活队列偏倚（存活队列偏倚（survival cohorts bias）n从各医院收集的病人组成队列进行预后研究，从各医院收集的病人组成队列进行预后研究，由于收集的队列不是起始队列，而是该病病程由于收集的队列不是起始队列，而是该病病程中某一时点进入队列，且都是存活病例，那些中某一时点进入队列，且都是存活病例，那些未入院失访的病例的信息丢失，造成预后判断未入院失访的病例的信息丢失，造成预后判断不正确，由此造成的偏倚称存活队列偏倚。不正确，由此造成的偏倚称存活队列偏倚。n测量偏倚（测量偏倚（measurement bias）n研究过程中对某些指标进行检测，由于实验仪研究过程中对某些指标进行检测，由于实验仪器或试剂的质量不好及操作人员的操作误差造器或试剂的质量不好及操作人员的操作误差造成的偏倚称为测量偏倚。成的偏倚称为测量偏倚。n预后研究时，由于调查表的设计有缺陷、记录预后研究时，由于调查表的设计有缺陷、记录不完整、调查员的询问方式和态度不同等均可不完整、调查员的询问方式和态度不同等均可导致测量偏倚。导致测量偏倚。（二）偏倚的控制（二）偏倚的控制 n随机化随机化 n限制限制 n配比配比 n分层分层 n标准化标准化 n多因素分析多因素分析 1.1.临床试验的基本原理（定义）及特点（特征）临床试验的基本原理（定义）及特点（特征）2.2.临床试验设计的三要素？临床试验设计的三要素？3.3.临床试验设计的三原则？临床试验设计的三原则？4.4.临床疗效评价的常用指标？临床疗效评价的常用指标？5.5.何谓预后？其影响因素有那些？何谓预后？其影响因素有那些？思考题思考题