压疮个案护理查房6ppt课件

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1、疑难病例护理查房 一例重度压疮的处理 陈 云 陈亚梅 李 燕 1 压疮分期 大家知道 期压疮易处理， 期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合 期 期 期 期 可疑深部组织损伤 不可分期 2 病情简介 患者 肖 某女性 44岁 住院号 333481诊断 :糖尿病 、 压疮 、 酒精性脑病 、 糖尿病足 、 酒精性肝硬化 患者 “ 因发现血糖升高半年余 ” 于 7月 22日入院 ， 半年前在外院 住院戒酒 治疗 ， 期间发现血糖升高 ， 诊断为 “ 2型糖尿病 ” 。 出院后不规则服药 ,不监 测血糖 。 于半月前患者因饮酒后神志不清再次 入 住 外 院 ， 给予对症治疗 （ 具体用药不详 ） ，

2、今转 入我院进一步治疗 。 3 体格检查 入院时平车送入，表情淡漠 ，呼之 能应，不能正 确交流，大小便失禁 评分： 自理能力 0分，压疮 9分，跌倒 10分 查体： T39.0 、 P118次 /分、血糖 16.8mmol/L BP120/80mmHg 4 体格检查 骶尾部 10.0 10.0cm2不能分期 压疮 右侧髂部 5.0 5.0cm 2 期压疮 右侧腰部 1.0 10cm 2 期压疮 全身多处散在小范围 期压疮 5 既往史 、个人史 、家族史 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性 脑病、肾功能不全病史 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月 经正常 无传染性病史，无家族性遗传病史 6

3、 辅助检查 白细胞 19.5*109/L 中性粒 71.0% 血红蛋白 109g/L 血小板 384 109/L D-二聚 体 6800.0ug/L 葡萄糖 14.58mmol/L 钾 5.10mmol/L 钠 131.7mmol/L 氯 95.7mmol/L 二氧化碳 21.0mmol/L 尿素氮 21.56mmol/L 肌酐 273.5mmol/L 尿酸 627.9umol/L 7 辅助检查 血沉 95mm/h 碱性磷酸酶 152IU/L 谷酰转肽酶 68U/L 白球比 0.78 前白蛋白 81.0mg/L 甘油三酯 1.61mmol/L 总胆固醇 5.04mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇

4、 0.61mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 3.49mmol/L 8 治疗方案 一级护理 半流质 留置导尿 监测血糖 抗感染 护胃、护肝 清创、换药等 9 大家讨论 护理问题及难点 ? ？ 10 07-22 护理问题及难点 1.体温过高 （ T39.0 、 wbc19.5*109/L） 2.水电解质紊乱 （ 血钠 131.7mmol/L） 3.营养失调 （ Hb109g/L、 白球比 0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（ 16.8mmol/L） 4. 沟通障碍（ 酒精性脑病 ） 5. 皮肤及皮下组织完整性受损 6. 排便异常 （ 大小便失禁） 7. 潜在并发症：静脉血栓 （ D-二聚

5、体 6800.0ug/L 血沉 95mm/h ） 11 7-22护理措施 护理目标：病人的体温五天内恢复正常 护理措施：（ 1）评估病人体温的变化，密切监测并汇 报医师 （ 2）给予病人多喝开水，每日大于 2000ml （ 3）保持适宜的室温 1822 ，保持室内 空气新鲜，每日通风 12次 （ 4）予以温水擦浴 （ 5）口腔护理 Bid （ 6）减少探视人员 （ 7）遵医嘱使用抗生素 护理目标：病人的意识障碍无进一步加重 意识逐渐恢复 护理措施 ： （ 1）评估意识状态和生命体征 （ 2）体温过高时采取降温措施 （ 3）戒酒 （ 4）补充维生素，如：维生素 B1等 （ 5）遵医嘱使用营养脑细

6、胞药物 护理目标：（ 1）不可分期压疮 得到 及时处理 （ 2） 期压疮皮肤逐渐愈合 护理措施：（ 1） 期压疮处予泡沫敷料外贴 （ 2） 不可分期压疮处给予清创 、换药 （ 3）保持皮肤清洁干燥 、翻身 q2h （ 4）适当增加营养 （ 5）必要时予以气垫床使用 （ 6）遵医嘱使用抗生素 护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内 护理措施： （ 1）监测电解质 （ 2）遵医嘱补充电解质 （ 3）给予高钠饮食 （ 4）观察病情 12 7-22护理措施 护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常 范围 护理措施：（ 1）制定糖尿病的食谱 （ 2）三餐定时定量 （ 3）教会病人家属饮食换算法 （

7、 4）根据血糖高低正确使用胰岛素 （ 5）定期监测血红蛋白、血糖、总 蛋白 护理目标： (1) 肛周皮肤保持完整 (2) 病人逐渐养成定时排便的习惯 护理措施： (1) 保持肛周皮肤清洁干燥，局部 使用赛肤润 (2) 保留导尿 (3) 遵医嘱使用营养脑细胞药物 (4) 清淡饮食 (5) 腹部保暖 护理目标：（ 1）病人不发生血栓 （ 2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理 护理措施：（ 1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮 食 （ 2）观察病情，发现异常立即汇报医生 （ 3）监测出凝血时间、 D-二聚体 （ 4）使用抗凝、活血药物 （ 5）协助床上活动 护理目标：病人住院期间生活护理得到

8、满足 护理措施：（ 1）病人卧床休息期间，协助其床 上活动四肢 （ 2）提供病人安静、舒适的环境， 每日为其做好生活护理和基础护理 （ 3）协助病人翻身，并为其拉好栏 （ 4）协助病人家属为病人制定活动计 划，逐渐提高活动耐力 13 07-23 患者体温 36.8 ，经外科会诊后予大清创、 引流脓液约 100ml，后消毒、无菌敷料包扎 保留导尿 胰岛素治疗 护肝护肾、改善微循环 补液支持 14 7-23新增护理问题及难点 尿管相关性感染与留置导尿有关 潜在并发症：低血糖 潜在并发症：酮症酸中毒 15 7-23护理措施 护理目标：导尿管保持在位通畅 护理措施：（ 1）会阴护理 每日 2次每周更换

9、防逆 流尿袋 1次 （ 2）协助其多喝开水 （ 3）翻身时防止导尿管折叠脱落等 （ 4）每日观察尿量、尿色并记录 （ 5）做好导管标识，妥善固定导尿管 （ 6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操 作规程 护理目标：（ 1）患者不发生低血糖反应 （ 2）病人发生低血糖时能及时发现并 得到及时处理 护理措施：（ 1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、 软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖 （ 2）发生低血糖时可给予病人进食食物， 如 24块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖 静脉推注 50%葡萄糖 4060ml 护理目标：（ 1）病人未发生酮症酸中毒 （ 2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理 护理措施：（ 1

10、）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏 无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变 2）发生酮症酸中毒时 A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体 及时使用 B、病人绝对卧床休息，注意保暖 C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸 血压、脉搏及每日出入量等变化 D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳 结合力 16 08-01 患者体温正常 ， 电解质血糖转氨酶在正常范围 。 骶尾部压疮有大量渗液 ， 有异味 。 科主任请伤口治疗师会诊 17 全身评估 神志清 不能正常交流 不能正常进食 消瘦 仪容不整 大小便不能自控 躁动不安 不配合治疗护理 18 清创后伤口评估 部位：骶尾部 大小： 7.5

11、 7.0 2.0cm3 潜行： 3、 6、 9、 12 点 潜行 2.8、 1.5、 5.5、 1.5cm 伤口基底： 75%黄色腐肉 25%红色 伤口类型：慢性感染伤口 周围皮肤：红肿 明显 伤口渗液： 大量，有恶臭 伤口边缘：不规则 皮温：偏高 疼痛： 4分 19 08-01护理措施 压疮伤口处理： 1. 保守性利器清创 2. 生理盐水冲洗 3. 银 离子 敷料 4. 皮肤保护膜 5. 封闭负压闭合治疗 6. 压力 -125mmHg 20 08-01新增护理问题及难点 脱管的危险与躁动不安有关 创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便 失禁、长期卧床、肝功能异常等有关 家庭缺乏重度压疮家庭照护

12、知识和能力 家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力 家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力 21 08-01新增护理措施 脱管 的危险 1.巡视病房 QH，检查引流管是否在位 2.负压维持在 125mmHg 3.妥善固定引流管 4.密切观察引流液色、量并及时记录 5.烦躁时使用约束带 健康宣教 创口愈合困难 1.正确评估伤口和全身情况 2.采用合理的清创方法 3.有效的渗液管理 4.伤口潜行和窦道的管理 5.合理的营养支持 6.合理选择辅料 7.家庭配合 健康宣教 22 08-06效果评价 伤口情况 大小： 7.0*8.5*2.0 cm3 潜行： 3、 6、 9、 12 点潜行 1.0、 0.5、 6.0

13、、 1.0cm 基底： 25%黄色腐肉 75%红色 类型：慢性肉芽生长伤口 渗液：少量，无味 边缘：上皮开始爬行 皮温：正常 疼痛： 2分 23 08-06效果评价 全身情况： 通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常 范围内 患者能简单沟通 患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗， 避免了局部继续受压 患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理 措施 24 后续创面处理 停负压吸引 清创换药大量生理盐水冲洗 银离子敷创面 油纱布填充 无菌敷料外敷 周围皮肤使用皮肤保护膜 Prn 压疮家庭延续护理指导 25 09- 06效果评价 家 庭 照 护 一 个 月 后 的 情 况 26 07-22至 09-02 27 负压伤口治疗 目的 移除伤口过多的渗液 增进血管新生，促进肉芽组织生长 提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感 染机会 适用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，治疗 费用和住院天数相对减少。 28 结束语 对于合并糖尿病 、 酒精性脑病 、 大小 便失禁 、 营养失调 、 缺乏自控能力的 难愈性重度压疮患者 除了进行正确伤口评估 、 采用适当清 创方法 、 选择合适的敷料 、 合理的营 养支持 、 有效的健康教育和指导等常 规措施外 适时采用床边简易低负压封闭治疗 29 30 此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！ 31