优质课件全肠外营养液的配方和

全肠外营养液的临床应用和配制全肠外营养液的临床应用和配制 住院病人中的50%存在营养不良。外科住院病人营养不良反应发生率更高。外科死亡病人中至少有20%30%直接或间接死于营养衰竭。1 2 严重复合伤、感染严重复合伤、感染 F炎性肠道疾病炎性肠道疾病F严重营养不良严重营养不良 3 何为全肠外营养液？全肠外营养液（TPN）是将机体所需的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和水按一定比例混合在一个输液袋中，以外周静脉或中心静脉输入机体的注射液。4 5 一、TPN的配方原则 充足的热量：采用中低热量已达成共识，热量一般为25-35Kcalkg-1d-1。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是营养液的3种供能物质，其中氨基酸提供氮能占人体能量消耗的15%；脂肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白质子热量，占人体消耗的85%，是人体最主要能源。（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等1g产热分别为4、9、4 Kcal）6 足够的氮源：氨基酸一般按1-1.5gkg-1d-1，就能维持较好的的氮平衡，非蛋白质热能（Kcal）：氮（g）=100150：1g，不同的疾病及状况下热氮比相应调整。（6.25g氨基酸等于1g氮）7 双能源供能：葡萄糖占60%70%，脂肪乳占30%40%，也有葡萄糖和脂肪各提供50%热能的配方。即糖：脂肪热卡比值为13：1，一般为1：1。因红细胞和大脑神经元需葡萄糖供能，每日输入葡萄糖不小于100150g。每天糖摄入不应超过7gkg(4.8mgkgmin)。需较长时间输入或肝功能不良病人，脂肪乳宜选用中长链脂肪乳剂。每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的12和0.5时，即可满足人体需要。8 v防止必需脂肪酸的缺乏防止必需脂肪酸的缺乏9 10 糖与胰岛素的比值 胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合 糖：胰岛素=420g：1u比例，一般从10g：1u用量开始，糖尿病人根据情况还可以低于4g：1u。11 补充每日所需的电解质 一般成人每日需要量氯化钠5.87.3g(钠100126mmol)、氯化钾4.586.0g(钾6080mmol)、葡萄糖钙4.08.03g(钙1020mmol)、硫酸镁1.82.4g(镁1520mmol)。一般N：K、N：Mg、N：P分别为1：5、1：1、1：0.5（克氮：毫摩尔）。这些物质补充没有现成公式，完全根据具体病情及血清浓度给予个体化的补充 12 维生素 13 成人用有安达美，婴儿用有派达益尔等制剂，每日用一瓶即可14 充足的水份 水量与热量成正比，一般1500ml/20kg体重是必需的，然后每增加1kg则增加20ml液体。15 二、TPN的稳定性和理化性质 肠外营养理化性质的复杂性影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积、静脉内给予大分子物质也可导致不相容的发生，有潜在的生命危险。病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。16 各营养成份的稳定性 脂肪乳剂：脂滴17 Zeta电位的电负性为-30mv时，脂肪乳剂有较好的稳定性，而Zeta电位的电负性714mv则产生凝聚。电解质、溶液pH值等因素可减弱脂肪颗粒的电负性，导致脂肪颗粒凝聚，同时加速溶液变色。TPN中葡萄糖浓度影响脂肪乳的稳定性，含5%10%GS的TPN液中脂肪乳至少24h不会引起凝聚和和沉淀。含50%GS的TPN液中脂肪乳则几乎对所有脂肪颗粒产生凝聚。葡萄糖注射液呈酸性，pH3.05.5，不能直接与脂肪乳混合。否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性 18 葡萄糖注射液在高温或长期贮存葡萄糖分子醛基与氨基酸的氨基分子发生。氨基酸为两性分子，有缓冲和调节的作用。液中应有较高浓度的氨基酸，其液体量不要少于葡萄液体量。平衡氨基酸平衡氨基酸：15-氨基酸823、氨复命14S，凡命、乐凡命，18-氨基酸500。肝病用氨基酸溶液（15-AA800、肝安）、肾病用氨基酸溶液（肾必安）、创伤用氨基酸溶液（15-氨基酸HBC）、小儿专用氨基酸。19 维生素化学性质活泼，易发生光解和氧化还原反应。VA、VK、VB2和VB1对光敏感。VC可被溶解在溶液中的氧气氧化。多种维生素在TPN液中会影响氨基酸的稳定性，使氨基酸溶液变色。VB2可加速某些氨基酸的光氧化作用，如将VB2以1mg/100ml加到TPN液中，通过PVC管，TPN液以4ml/h输入玻璃瓶中，室温8盏日灯光下强照24h后，发现VB2降至其初浓度的50%，同时总氨基酸也下降7%，包括甘氨酸下降10%、组氨酸14%、蛋氨酸24%、脯氨酸10%、丝氨酸9%、色氨酸38%、酪氨酸16%、其它氨基酸分别有所下降，但无VB2的TPN液中，氨基酸很少降解。20 TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制 21 磷制剂和钙制剂的配伍：为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。22 TPN配制需在1万级净化条件，局部1百级净化操作台中进行，并严格热行无菌操作。微量元素、钙剂加入复方氨基酸溶液，电解质和磷制剂（格利福期）加入GS，将上述溶液分别经2个输液口同时注入3L袋中，轻轻振摇混匀。维生素用脂肪乳剂溶液后加入脂肪乳中，经输液口注入3L袋中，振摇混匀即可 配制方法 23 营养成份浓度控制 葡萄糖总浓度控制在10%20%以内，一价阳离子浓度150 mmol/L（K+50 mmol/L、Na+200mg/dl，减少脂肪乳的输注率 电解质:碳酸氢酸（mmol）=（正常的HCO3-测得的正常的HCO3-）0.4体重(kg)钾盐：（4.5测得的血清钾）0.4体重(kg)钠盐：（140测得的血清钠）0.4体重(kg)29 渗透压：当怀疑血液有高渗情况应测定，其公式为：血清渗透压（mmol/L）=2（Na+K+）+血糖+血尿素氮。血清渗透压高于 350 mmol/L应及时降低糖用量。维生素和微量元素：只有在怀疑时检测，对长期的TPN支持患者，VK110mg，q15d，im；VB121mg，q30d，im；叶酸钠5 mg，q15d，im。根据需要要注射右旋糖酐铁以维持正常红细胞计数 30 四、TPN营养支持1、围术期营养支持围术期营养支持 术前有营养不良或进食营养物质不足达7-10日的病人，应予术前营养治疗7-10日，一般按热量25 Kcalkg-1d-1、氮0.15g kg1d-1。预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应予术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。31 术后因有创伤或感染，糖耐量下降，蛋白质分解率、尿素生成率和脂肪清除增加。应增加氮量，减少热量，降低热氮比，避免因为热量特别是葡萄糖过高而加重肺和肝的负担 外科病人能量和蛋白质需要量病人条件 水 能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良 2025 0.61.0 150:1中度应激 2530 1.01.5 120:1高代谢应激 3035 1.52.0 90120:1烧伤 3540 2.02.5 90120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值32 2 2、危重病人营养治疗、危重病人营养治疗 严重创伤、大手术、严重感染等情况下机休产生应激反应。宜适当减少供能，增加能源物质的输入可带来不同程度副反应（如肝功损害、高血糖等），应充分利用机体自身的脂肪能源注意营养物质全面补充，主动补充维生素、微量元素、谷氨酰胺等 危重病人机体蛋白丧失明显增加，氮丢失量可达20-40g/d。蛋白质用量2-3gkg-1d-1，热氮比100Kcal 1g。危重病人对各种维生素的需要量均大增水溶性、脂溶性维生素必不可少 33 非蛋白质热量以30-35 Kcalkg-1d-1，葡萄糖输入5mgkg-1min-1。较好耐受量是2-3 mgkg-1min-1。神经细胞、红细胞每日必须依赖葡萄糖100-150g供能，若无葡萄供给则需消耗蛋白质进行糖异生作用供能。果糖、木糖醇可部分代替葡萄糖，它们在代谢初期可不需要加胰岛素，但在代谢后期仍需胰岛素参与，同时还有产生乳酸和尿酸过高的不良反应。脂类提供能量占非蛋白质能量的3050%，成年人脂肪乳剂的常用量为1-1.5gkg-1d-1，在创伤高代谢状态可适当增加一些，其所供应的热量一般不超过总热量的50%为宜。宜选用LCT/MCT的混合制剂（力能），一般剂量从0.5gkg-1d-1开始逐渐增加到2.5gkg-1d-1。34 危重病人特殊营养物质 长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化。（肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。）谷氨酰胺谷氨酰胺：降低危重病人机体的高代谢状态，维持和恢复危重病人肠道屏障的结构和功能，改善机体的免疫机能，提高创伤和感染后组织细胞的抗氧能力，保持和恢复体内的酸碱平衡。是肠道和组织细胞如血管内皮细胞、巨噬细胞、粘膜和肺泡上皮细胞、成纤维细胞等的重要营养底物和调节因子。35 精氨酸精氨酸：精氨酸可增加体内氮潴留，促进蛋白质合成，增强免疫反应；能有效改善肠粘膜屏障，减少细菌移位。（TPN应用1周即发生肠粘膜或绒毛萎缩症，肠壁的通透性增高，增加了潜在的肠道致病菌易位的机会）。脂肪酸脂肪酸：膳食中的脂类是必需脂肪酸的来源，又是产生热量的来源，是脂溶性维生素的转运载体，调节机体免疫功能。添加来自鱼油-3脂肪酸能改变免疫细胞的组成和功能，在调节机体的免疫功能起着重要作用。生长激素：应用重组人生长激素能够逆转和改善危重病人机体的高代谢状态，对预后产生积极的作用，剂量为0.10.2mgkg-1d-1或812IUkg-1d-1，一日13次，皮下注射。36 肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持 肝硬化病人合并糖代谢异常高达80%，存在胰岛素抵抗。葡萄糖输注不宜超过葡萄糖输注不宜超过33.5mgkg-1min-1，即每日葡萄糖供给即每日葡萄糖供给量应少于量应少于150180g（33.5gkg-1d-1）其余能量不足部分由脂肪乳剂提供。肝硬化病人对LCT乳剂的清除下降，宜选用LCT/MCT脂肪乳剂脂肪乳剂。脂肪应用应控制在lgkgd范围内，37 恰当的热量比和氨基酸供给。恰当的热量比和氨基酸供给。12002000Kcal/d的范围内已能满足大多数病人的需要，所需能量约在25 Kcalkg-1d-1以下，其中40%50%的非蛋白质热量由脂肪乳剂提供，氮摄入相应提高到0.2gkg-1d-1（蛋白质11.5gKg）、热氮比降到100120Kcal：1g，提供富含支链氨基酸液。支链氨基酸只能短期应用，长期应用仍需补充平衡氨基酸。注意注意补充钾、磷、镁和补充钾、磷、镁和B族维生素族维生素。在肝功能受损的情况下，加用谷氨酰胺，肝脏总谷胱甘肽升高，其肝损害和病死率也明显下降，再加用药理剂量的精氨酸，则更肋于促进蛋白质合成，增加免疫功能以及纠正肝性脑病。S-腺苷-L甲硫氨酸：可使巯基化合物合成增加，在改善肝脏淤胆方面有积极作用。剂量：一般每日静滴800mg，共24周。38 慢性肝病营养治疗配方推荐表临床条件 非蛋白质热量Kcal/（kgd）蛋白质或氨基酸g/（kgd）肝功能代偿期并发症 2535 1.01.2摄入不足 营养不良 2540 1.5肝性脑病1-2期 2535 开始0.5,然后1.01.5加用BCAA肝性脑病3-4期 2535 0.51.2BCAA使用此表，以减量为宜（1/2量或2/3量）。总之肝功能不全病人在营养治疗中应注意降低葡萄糖的供热量，选用含MCT的脂肪乳剂，以及提供富含BCAA的氨基酸液，补充谷氨酰胺、精氨酸，多种维生素等，同时积极实施早期肠内营养。39 肾功能衰竭的的营养支持肾功能衰竭的的营养支持急性肾功能衰竭(ARF)：ARF是一个综合征：表现为肾小球滤过率(GFR)减少，体内代谢废物(尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳结合力下降，可致严重代谢性酸中毒，多数病人有不同程度的净蛋白质分解及水、电解质和酸碱平衡紊乱，表现为水负荷过度、氮质血症、高血钾，低血钙、高尿酸血症，以及阴离子隙增大的代谢性酸中毒。存在糖代谢异常，对葡萄糖处理减少；肝三酰甘油脂酯酶活性下降，脂肪清除减慢，LCT和MCT的清除均较正常人明显减慢，40 ARF营养支持原则 目的：防止或减少营养不良的发生，并有助于肾损害的修复。2注意水、电解质平衡，避免水分过多或电解质紊乱。3严格控制钠、钾、磷、镁、钙及微量元素的补充。4胰岛素样生长因子(1GF-1)和基因重组人生长激素(rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的临床过程。41 氮的摄入量应根据病人肾功能损害程度，是否存在严重的分解代谢状态，病情长短、是否透析治疗而定。尿氮排泄较低病人，氮摄入量为0.50.6 g/（kgd）；若病人存在高分解代谢或尿排泄较高，氮摄入量为1.01.2 g/（kgd）；接受透析者，氮摄入量为1.52.5 g/（kgd）。大剂量的必需氨基酸不仅含会引起血浆氨基酸谱紊乱，还会产生高氨血症和代谢性酸中毒，而当必需氨基酸与非必需氨基酸以1：1比例摄入时，则有利于机体蛋白质合成。42 能量摄入为3035Kcalkg-1d-1。接受TPN超过5日者，应使用脂肪乳剂，以补充必需脂肪酸。若无败血症或感染发生病人，脂肪乳剂提供20%30%的能量；存在严重的败血症，开始几日内不使用脂肪乳剂；感染不严重的病人，脂肪乳剂供能最好不要超过总能量的10%20%。除铁和锌外，对ARF营养治疗不超过23周，一般不必在TPN中补充微量元素。肾衰时，可出现VA浓度升高，一般不补充VA。需补充水溶性维生素，VK需补充一定量，VC补充量不宜超过60100mg/d，否则会引起血草酸浓度升高。43 急性肾病人的TPN配方必需和非必需游离结晶氨基酸（5%）42.550.0g/L 必需氨基酸 12.525.0g/L葡萄糖 350g/L能量 1140Kcal/L 醋酸盐 3540 mmol/L钠 4050mmol/L 镁 4 mmol/d 钾 501500 10001500VB1(mg/d)1.5 1.5 1.5VB2(mg/d)1.8 1.8 1.8 泛酸(mg/d)5 5 5烟酸(mg/d)20 20 20叶酸(mg/d)1 1 1VB6(mg/d)5 10 10 VB12(ug/d)3 3 3VC(mg/d)60 60 60VE(iu/d)15 15 1548 急性呼吸衰竭 营养支持 过度喂养(超出基础能量消耗量的30以上)，特别是过量葡萄糖输注5mg(kg.min)，将明显增加CO2的产生，加重呼吸的负担，并增加脱机难度。脂肪氧化的呼吸商(RQ)较低(为07)，氧化后CO2产生量较少。营养支持时以脂肪提供50的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生 适当限制液体量。补充磷制剂十分重要，合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。49 常用TPN配方 1 TPN一般常用的基本配方成份名称 液体量（ml）总热量（Kcal）非蛋白热卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳 500 1000 1000 1007%乐凡命 1000 280 9.420%GS 1000 800 800 200水乐维他 1瓶维他利匹特 10 安达美 10 格利福斯 10 总计 2500 2080 1800 9.4 200 10050 肝病患者的TPN配方成份名称 液体量（ml）总热量（Kcal）非蛋白热卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%MCT/LCT 250 500 500 50肝安 1000 200 7.720%GS 1000 800 800 200水乐维他 1瓶维他利匹特 10 安达美 10 格利福斯 10 总计 2250 1500 1300 7.7 200 50 肾病患者的TPN配方成份名称 液体量（ml）总热量（Kcal）非蛋白热卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳 250 500 500 50肾安 750 187 5.920%GS 1000 800 800 200水乐维他 1瓶总计 2000 1487 1300 5.9 200 5051 心功能不全、心衰、肺水肿患者的TPN配方液体量限制，一般常用的TPN配方成份名称 液体量（ml）总热量（Kcal）非蛋白热卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳 500 1000 1000 1007%乐凡命 1000 280 9.450%GS 250 500 500 125水乐维他 1瓶维他利匹特 10 安达美 10 格利福斯 10 总计 1750 1780 1500 9.4 125 10052 TPN禁忌症和并发症 TPN禁忌症：用侵入性少的技术即可获得足够营养者、无尿者、肝昏迷者、终末期病人。TPN并发症：（1）导管有关并发症：空气栓塞、管栓与大血损伤、静脉血栓、炎症栓塞、败血症、气胸、血胸、水胸与神经损伤。（2）营养代谢并发症：高糖、高脂血症、高氯血症、酸中毒、血清氨基酸紊乱、高氨血症、肾前氮质血症；钙磷代谢并发症：低磷、低钙血症，高钙血症、VD缺乏或过多。（3）必需脂肪酸代谢并发症：血清磷脂、亚油酸或花生四烯酸缺乏，二十四碳三烯酸过多。（4）其他：低钾、高钾血症，低镁血症、微量元素缺乏、贫血、出血、维生素过多、血清AST、ALT、ALP增高，胆汁淤积。53 TPN营养液引起的肝胆毒性 TPN引起肝胆异常有肝内和肝外异常：肝内异常主要表现为肝酶升高、肝脂肪变性、脂肪性肝炎、肝脂肪组织坏死、肝内胆汁郁积、肝纤维化、肝硬变。肝外异常主要表现为胆汁淤滞或胆石症。54 TPN大约治疗5-7天转氨酶升高，14-28天碱性磷酸酶和胆红素升高。TPN治疗的病人中90%有AST、ALT、胆红素等轻到中度升高。TPN长期治疗引起的肝酶升高在停止TPN后仍保持升高（几周到几个月）。含有过量葡萄糖和氨基酸的TPN引起的肝酶异常比TPN中加脂肪乳常见。肝内胆汁郁积比肝脂肪变性发生晚，大约在TPN治疗后20天发生，一开始为轻到中度ALP升高，紧接着胆红素水平升高。高热量TPN病人胆汁郁积发生率增加，色氨酸降解产生的代谢物影响胆汁分泌，与肝酶异常和胆汁郁积有关。55 胆汁淤积和胆石症与TPN治疗的时间性成正比例。Messing报道TPN用3周、4-6周和6周多的病人则6%、50%、100%发生胆汁淤积。长期TPN治疗的病人40%发生胆石胆囊炎，胆囊收缩性降低。此外，TPN治疗期肠休息也是致胆汁淤积和胆石病的因素 56 如何避免TPN应用的肝胆毒性 周期或间歇性应用TPN。附加脂肪乳，10%-20%乳可纠正必需脂肪酸的缺乏，降低肝功能异常的发生及生化指标，但输注量超过3 gkg-1d-1也能引起肝脂肪变性。避免过量营养输注和高热量的TPN，按基本能量消耗输注TPN，维持低热氮比例，可防止或改善肝胆异常，避免含色氨酸的TPN暴露在光下。服用灭滴灵、熊去氧胆酸。前者可防止TPN诱导胆汁郁积，降低其发生，最大降低50%。后者促进胆汁分泌，降低粘蛋白分泌和胆固醇饱和，降低胆结石的发生。间歇迅速应用氨基酸。改变TPN使用速率可刺激胆囊收缩。间歇输注高浓度静脉用氨基酸使胆囊收缩性增加，胆汁郁汁降低。T TPN引起的轻度肝胆毒性具有可逆性，大部分停止TPN后可恢复。但长期应用或原有肝胆功能异常病人需引起注意，应合理使用TPN防止并发症。57