稳心颗粒治疗心律共识失常专家最终版

稳心颗粒治疗心律失常专家共识中国心律学会中国中西医结合学会脑心同治专业委员会共识起草专家共识起草专家郭继鸿(北京大学人民医院)杨杰孚（卫生部北京医院）顾复生（首都医科大学附属北京友谊医院）昃 峰（北京大学人民医院）郭静萱（国家药品监督管理局药品评审专家）丁燕生（北京大学第一医院）杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院）邢雁伟（广安门中医院）吴 林（北京大学第一医院）张海澄（北京大学人民医院）张 萍（北京大学第三医院）周玉萍（中国中医科学院广安门医院）鲁卫星（北京中医药大学东直门医院）刘红旭（北京中医医院）序言序言n药物治疗心律失常近20年来，先后证明I、III类药物在有效治疗心律失常的同时，发现增加死亡率，尖端扭转型室速等副作用。n稳心颗粒问世近30年以来，治疗心律失常有较好的疗效，且安全，副作用小。在治疗机制方面，明确的中医中药理论基础，在现代心脏及细胞电生理的研究取得了满意成果。n为更好的临床应用及稳心颗粒深入研究，由中国心律学会、中国中西医结合脑心同治委员会相关专家达成共识，撰写了并发表了稳心颗粒治疗心律失常专家共识。共识包括共识包括一、稳心颗粒的药效作用及毒理学二、稳心颗粒的作用机制三、稳心颗粒的临床应用四、稳心颗粒的用药方法一、中医临床研究（80年代初-1996）组方及中医理论组方及中医理论n应用中医理论的筛选 1987年由中国中医科学院借鉴古方“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，并注意虚实兼顾，同时结合多年的临床经验，反复筛选研制而成的临床验方，即稳心颗粒，同时列为中国中医科学院科研课题n稳心颗粒的组方 党参、黄精、三七、琥珀、甘松 稳心颗粒组方科学稳心颗粒组方科学心悸不宁，气短乏力，头晕心烦，胸闷胸痛心悸不宁，气短乏力，头晕心烦，胸闷胸痛稳心颗粒研究发展史稳心颗粒研究发展史 19911991年年 稳心颗粒被列为稳心颗粒被列为国家国家“八五八五”科技攻关课题科技攻关课题，在，在8080年代的研究基础上加快了稳心颗粒现代专利中药的研究年代的研究基础上加快了稳心颗粒现代专利中药的研究历程；历程；19921992年年 稳心颗粒荣获稳心颗粒荣获“中国中医科学院科技进步奖中国中医科学院科技进步奖”；19981998年年 稳心颗粒被列入稳心颗粒被列入国家基本药物目录国家基本药物目录；20002000年年 稳心颗粒被列入稳心颗粒被列入国家医疗保险药物目录；国家医疗保险药物目录；同同年稳心颗粒受批准成为国家中药保护品种；年稳心颗粒受批准成为国家中药保护品种；二、临床与基础研究（2004-20102004-2010年）年）预防实验性心律失常预防实验性心律失常 膜片钳离子通道作用的研究膜片钳离子通道作用的研究研究结果显示研究结果显示:稳心颗粒对药物所致大鼠心律失常有明显的作用。能明显延迟乌稳心颗粒对药物所致大鼠心律失常有明显的作用。能明显延迟乌头碱、肾上腺素所致的心律失常的开始时间并能显著缩短乌头碱、头碱、肾上腺素所致的心律失常的开始时间并能显著缩短乌头碱、氯化钡、肾上腺素诱发的心律失常的持续时间。氯化钡、肾上腺素诱发的心律失常的持续时间。中国中医研究院广安门医院中国中医研究院广安门医院 王彦云王彦云 任德麟任德麟 郑郑 君君稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究 研究一：稳心颗粒对乌头碱诱发的大鼠心律失常的作用研究一：稳心颗粒对乌头碱诱发的大鼠心律失常的作用研究二：稳心颗粒对氯化钡引起的大鼠心律失常的作用研究二：稳心颗粒对氯化钡引起的大鼠心律失常的作用研究三：稳心颗粒对肾上腺素引起大鼠心律失常的改善作用研究三：稳心颗粒对肾上腺素引起大鼠心律失常的改善作用稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究不同浓度的甘松对兔心室肌细胞钠电流钠电流的阻滞作用 a.对照组对照组b.5g/Lc.10g/L稳心颗粒作用的离子机制稳心颗粒作用的离子机制不同浓度甘松对兔心室肌细胞钙电流钙电流的影响00.10.20.30.40.5-4 0-3 0-2 0-1 001 02 03 04 05 0v（m v）Ik.tail（pA/pF）c t r l5 g/l1 0 g/la.对照组对照组b.5g/Lc.10g/L对心室肌细胞延迟整流钾电流钾电流I Ik k的影响 结论结论稳心颗粒对乌头碱、氯化钡、肾上腺素引发的心律失常有明显的预防作用，给药后心律失常出现的时间推迟，心律失常持续的时间明显缩短。稳心颗粒对心肌细胞膜的钠、钾、钙离子通道均有明显的剂量依赖性的抑制作用，属于一种广谱抗心律失常的药物，兼有、类抗心律失常药物的作用。三、稳心颗粒循证研究三、稳心颗粒循证研究（2010-20122010-2012）稳心颗粒循证临床试验方案稳心颗粒循证临床试验方案研究目的：进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常（研究目的：进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常（房性早搏、室性早搏房性早搏、室性早搏）的安全性和有效性。的安全性和有效性。研究设计：研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照优效性设计，竞争性入组。优效性设计，竞争性入组。（全国（全国60余家医院）余家医院）样本量：样本量：共共2400例例 房性早搏 稳心颗粒组：600例 安慰剂组：600例 室性早搏 稳心颗粒组：600例 安慰剂组：600例n试验疗程：4周。n用药方法：试验组：服用稳心颗粒，每次1包（9g），每日3次；对照组：服用安慰剂，每次1包（9g），每日3次。注：FAS分析和PPS分析的结果均表明：经Wilcoxon检验，室性早搏次数疗效分布，稳心颗粒组和安慰剂组组间差异均有统计学意义(P0.05)。稳心颗粒对室早、房早稳心颗粒对室早、房早2424小时动态心电图小时动态心电图有效率改善非常明显（有效率改善非常明显（PPSPPS）稳心颗粒对症状改善非常明显稳心颗粒对症状改善非常明显注：稳心颗粒组与安慰剂组用药后的评分均比用药前降低，经配对t检验，差异均有统计学意义(P0.001)，用药后及前后差值组间差异均有统计学意义(P0.05)。稳心颗粒循证临床试验结论稳心颗粒循证临床试验结论四、国际稳心颗粒的最新研究（2005-2013）稳心颗粒的研究机构稳心颗粒的研究机构Charles Antzelevitchn医学博士，FACC，FAHA，FHRSnMMRL（共济会医学研究实验室）的执行董事，研究所主任，首席教授（Gordon K.Moe学者）n纽约州立大学健康科学中心药理学教授n发表论文350多篇，并著有4部专著nPacing and Clinical Electrophysiology（起搏与临床电生理学）副主编，美国循环、心律、心血管电生理等杂志编委n国际公认的心脏电生理学领域、心律失常尤其是遗传性心律失常领域的学术权威严干新教授简介n医学博士，FACC。世界著名心脏病及电生理学家,美国Main Line Health心脏中心基础研究主任，美国Lankenau医学研究所教授n严干新教授首创了冠状动脉灌注楔形组织块技术，对研究心律失常发生机制具有杰出贡献n他的心电生理研究成果被写入美国医科大学教材，成为心脏科医生必须掌握的知识，他被美国心脏学界称为心脏电生理领域的巨人。严干新严干新 教授教授第一项研究第一项研究稳心颗粒抑制晚钠电流稳心颗粒抑制晚钠电流心室肥厚,心室衰竭,心肌缺血等使晚(Late)钠电流增强晚晚(Late)(Late)钠电流增强的有害作用钠电流增强的有害作用1.内质网内质网(SR)钙超钙超负荷会发生自发性负荷会发生自发性钙释放进而引起钠钙释放进而引起钠钙交換钙交換(内向电流内向电流):迟后除极迟后除极(DAD)2.2.晚晚(Late)(Late)钠电流钠电流增强本身可使动增强本身可使动作电位复极延长作电位复极延长:早后除极早后除极 (EAD)(EAD)3.细胞内钙调节异细胞内钙调节异常可产生常可产生交替交替T波波稳心颗粒对晚钠电流的抑制作用稳心颗粒对晚钠电流的抑制作用稳心颗粒电生理实验观察抑制晚钠电流T波的电交替减少早后除极减少迟后除极减少稳心颗粒对晚钠电流的抑制作用第二项研究第二项研究稳心颗粒对房颤的治疗和预防作用稳心颗粒对房颤的治疗和预防作用临床上导致死亡率增加2倍致残率(脑卒中)增加5-7倍降低患者心脏功能，增加了住院率，降低生活质量稳心颗粒对房颤的治疗和预防作用稳心颗粒对房颤的治疗和预防作用n心房选择性钠快钠通道阻滞剂的研究中，目前发现了8个药物：稳心颗稳心颗粒粒作为中药，选择性仅次于抗心律失常王牌西药胺碘酮，远远优于心作为中药，选择性仅次于抗心律失常王牌西药胺碘酮，远远优于心律平与利多卡因。律平与利多卡因。稳心颗粒高选择性表现在稳心颗粒高选择性表现在 经研究表明，稳心颗粒的选择性表现在以下几个方面：不应期延长：心房大于心室不应期延长：心房大于心室 传导性：心房大于心室传导性：心房大于心室 兴奋性：心房大于心室兴奋性：心房大于心室 动作电位时程：心房小于心室。动作电位时程：心房小于心室。正是以上，证明稳心颗粒有较强的心房选择性，使复极后不应期大大延长，治疗作用强，副作用较小。稳心颗粒终止和预防持续性房颤稳心颗粒终止和预防持续性房颤图1.稳心颗粒(5克/升)可有效终止乙酰胆碱（Ach）介导的持续性房颤，并预防其被再次诱发。图中所示为心电图和动作电位记录图。（1）上图：单用乙酰胆碱时诱导的持续性心房颤动（AF）；（2）左下图：稳心颗粒终止乙酰胆碱（Ach）介导的持续性房颤；（3）右下图：共同灌注乙酰胆碱和稳心颗粒时，快速起搏不能诱发房颤。20122012稳心颗粒作用机制新突破稳心颗粒作用机制新突破 选择性心房钠电流抑制作用选择性心房钠电流抑制作用稳心颗粒选择性抑制心房钠电流可有效抑制房颤Heart Rhythm（心律）2012,9(1):125-131IF（影响因子）：4.246结论结论 稳心颗粒的浸出液能明显产生心肌复极后不应期，而且该作用具有心房选择性。进一步研究证实，对乙酰胆碱诱发的动物房颤模型，稳心颗粒有明显预防和终止房颤的作用。第三项研究第三项研究稳心颗粒对于稳心颗粒对于BrugadaBrugada综合症综合症-遗传性遗传性心律失常的治疗与预防心律失常的治疗与预防 易发生猝死，而且具有明显的遗传性 分布特点为主要集中于东南亚和我国的南方 男性发病特别多，男女发病比率约为10:1，原因可能与人体内的睾丸素水平的增高和作用的增强有关。Brugada综合症猝死的年龄大概在20-40岁之间常常是发生在夜间和人休息的时候，所以使猝死防不胜防。西班牙的Brugada三兄弟提出的一个综合症，该综合症的特点为，其心电图有一个三联征的表现。易引发二项折返和多形性室速。治疗靶点Ito电流电流Brugada综合症并无很好的预防方式。除了给病人安装体内除颤器（ICD）以外，没有很好的药物治疗手段。但是Antzelevitch的研究显示，稳心颗粒对于心肌细胞的Ito电流有抑制作用，Ito电流是一种钾电流，其增强能引发Brugada综合症。Ito电流刺激NS5806WW5g/l低剂剂量WW10g/l高剂剂量 研究对象：研究对象：采用采用冠状动脉灌注犬右心室楔形组织块冠状动脉灌注犬右心室楔形组织块，记录通过记录通过心外膜心外膜和心内膜动作电位及跨壁心电图和心内膜动作电位及跨壁心电图进行研究进行研究。制备模型：制备模型：选用选用Ito激动剂激动剂NS5806（10-15M）药理性）药理性制备制备Brugada综合征模型综合征模型，模型成功的标准是，模型成功的标准是，心电图三联征心电图三联征；给予电刺激，给予电刺激，可以可以在在13/19只标本中诱发只标本中诱发2相折返（相折返（P2R），在，在11/19只标本中诱发只标本中诱发多型性多型性室速（室速（pVT）。稳心颗粒稳心颗粒10g/L10g/L可可100%100%抑制模型标本的抑制模型标本的2 2相折返相折返和多型性室速和多型性室速图5.稳心颗粒（10g/L）抑制 NS5806 引起的 BrS 综合征表型该图同步记录了冠状动脉灌注右心室外膜侧二个位点、内膜侧一个位点的跨膜动作电位，下图为跨壁心电图记录。A：对照。B：瞬间外向 K 通道激 动剂 NS5806（15 M）加大外膜侧动作电位切迹和心电图 J 波，引起外膜侧位点 2 动作电位穹隆消失，而 位点 1 穹隆仍存在。不均匀的穹隆消失可引起 P2R 并引起 pVT。C：稳心颗粒（10g/L）消除 NS5806 引起 的 P2R 和多形性室速/室颤，并恢复动作电位穹隆和一致性，并终止所有心律失常活动。Yoshino Minoura,Dan Hu,Charles Antzelevitch,et al.Effect of Wenxin Keli and quinidine to suppress arrhythmogenesis in an experimental model of Brugada syndrome.Heart Rhythm,2013,10(7):1054-1062.结论：稳心颗粒对于Brugada综合症在低浓度的时候就可以发挥作用，并且在高浓度时作用非常明显。WW5g/lWW10g/l低剂量低剂量高剂量高剂量2相折返60%100%多形性室速50%100%稳心颗粒（稳心颗粒（5g/L5g/L）合用低浓度奎尼丁（）合用低浓度奎尼丁（5M5M）则可则可100%100%的抑制的抑制 P2R P2R 和和 pVTpVT图6.稳心颗粒(5g/L)(5g/L)和奎尼丁(5M)(5M)抑制 NS5806 NS5806 引起的 BrS BrS 综合征表型该图同步记录了冠状动脉灌注右心室外膜侧二个位点、内膜侧一个位点的跨膜动作电位，下图为跨壁心电图记录。A：对照。B：瞬时外向K通道激动剂 NS5806（15M）加大外膜侧动作电位切迹和心电图J波，引起外膜侧位点2动作电位穹隆消失，而位点1穹隆仍存在。非均一性穹窿丢失引起短联律间期P2R异位激动和多形性室速。C：稳心颗粒（5g/L）可抑制室颤但不能抑制P2R的发生。D：稳心颗粒(5g/L)和奎尼丁(5M)恢复穹窿均一性，并终止所有心律失常活动。Yoshino Minoura,Dan Hu,Charles Antzelevitch,et al.Effect of Wenxin Keli and quinidine to suppress arrhythmogenesis in an experimental model of Brugada syndrome.Heart Rhythm,2013,10(7):1054-1062.“Heart Rhythm”杂志杂志2013年第年第7期期 Antzelevitch发表发表稳心颗粒治疗试验性稳心颗粒治疗试验性Brugada综合征多形性室速综合征多形性室速2013年第年第7期期结论结论 稳心颗粒可以抑制Ito电流，具有着治疗或协助奎尼丁治疗Brugada综合征的作用。稳心颗粒的作用机制稳心颗粒的作用机制1.1.对心肌细胞离子通道的作用对心肌细胞离子通道的作用（1 1）钠通道阻滞作用）钠通道阻滞作用 抑制快钠电流抑制快钠电流 抑制晚钠电流抑制晚钠电流 （2 2）钙通道阻滞作用）钙通道阻滞作用 （3 3）钾通道阻滞作用）钾通道阻滞作用2.2.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响（1 1）对心肌不应期的影响：）对心肌不应期的影响：AntzelevitchAntzelevitch在研究中发现，在研究中发现，稳心颗粒稳心颗粒优先阻滞心房肌的优先阻滞心房肌的快钠电流快钠电流，产生心，产生心房肌细胞房肌细胞复极后不应期复极后不应期，进而阻断折返，进而阻断折返抑制房颤抑制房颤发生。发生。（2 2）对心肌传导的影响：）对心肌传导的影响：稳心颗粒可迅速从钠通道蛋白解离，稳心颗粒可迅速从钠通道蛋白解离，不增加使用依赖性不增加使用依赖性。（3 3）对心房肌电生理选择性的特性：）对心房肌电生理选择性的特性：心房选择性的方式使心房动作电位时程（心房选择性的方式使心房动作电位时程（APDAPD）缩短，并产生复极）缩短，并产生复极后不应性。因此，后不应性。因此，稳心颗粒延长心房肌的有效不应期，但不延长动作电位时程。稳心颗粒延长心房肌的有效不应期，但不延长动作电位时程。3.3.对心肌收缩力的作用：对心肌收缩力的作用：稳心颗粒有稳心颗粒有“酪胺样酪胺样”正性肌力作用正性肌力作用，其作用与儿茶酚胺分泌有关，这也是，其作用与儿茶酚胺分泌有关，这也是稳心颗粒治疗心衰患者伴发心律失常的理论基础。稳心颗粒治疗心衰患者伴发心律失常的理论基础。稳心颗粒的临床应用稳心颗粒的临床应用1.1.房性早搏、室性早搏（循证医学）：房性早搏、室性早搏（循证医学）：稳心颗粒明显减少室性早搏和房性早搏的发生，有效率分别稳心颗粒明显减少室性早搏和房性早搏的发生，有效率分别为为83.00%83.00%和和83.60%83.60%。2.2.房颤：房颤：少量单中心的使用与研究结果表明，加服稳心颗粒少量单中心的使用与研究结果表明，加服稳心颗粒1 12 2袋，每日袋，每日3 3次后，能够提高患者正在次后，能够提高患者正在服用的心律平、乙吗噻嗪等药物治疗阵发性房颤的疗效；稳心颗粒与其他药物联合治疗房颤时，加服服用的心律平、乙吗噻嗪等药物治疗阵发性房颤的疗效；稳心颗粒与其他药物联合治疗房颤时，加服稳心颗粒组比单服其他药物治疗组的疗效更高；与其他药物合用时，可相应减少其他药物的服用剂量，稳心颗粒组比单服其他药物治疗组的疗效更高；与其他药物合用时，可相应减少其他药物的服用剂量，并减少服药时伴发的合并症。并减少服药时伴发的合并症。3.3.治疗心律失常时中医症候学的改善治疗心律失常时中医症候学的改善：可改善气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、头可改善气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、头晕心悸、胸闷胸痛，不寐；主治功效是益气养阴、活血化瘀。晕心悸、胸闷胸痛，不寐；主治功效是益气养阴、活血化瘀。4.4.其他其他：稳心颗粒治疗老年人心律失常的疗效与其他抗心律失常药物的疗效无明显区别，但安全性、稳心颗粒治疗老年人心律失常的疗效与其他抗心律失常药物的疗效无明显区别，但安全性、副作用方面明显优于倍他乐克、胺碘酮、心律平等对照药物（副作用方面明显优于倍他乐克、胺碘酮、心律平等对照药物（4%vs 16.3%4%vs 16.3%）。对于合并）。对于合并高血压高血压，合并，合并心心衰衰，合并，合并肺心病肺心病，合并，合并心肌病心肌病，合并，合并甲亢甲亢，合并，合并肺栓塞肺栓塞等患者伴发的心律失常稳心颗粒均有一定的治疗等患者伴发的心律失常稳心颗粒均有一定的治疗作用。作用。更年期综合征更年期综合征和和焦虑症焦虑症患者合并的心律失常也都有较好的疗效。患者合并的心律失常也都有较好的疗效。稳心颗粒用药方法稳心颗粒用药方法1.常规应用 稳心颗粒为处方类中成药。包装规格是每袋5g（无糖型）或每袋9g（有糖型）。常规用法为开水冲服，一次一袋，一日三次，疗程4周或遵医嘱。不良反应偶见轻度头晕恶心，一般不影响用药。孕妇禁用。2.2.特殊应用特殊应用（1）加量使用：病情较重者，需增加用药剂量，可服用2袋（18g/无糖型10g）一天三次，病情稳定后，可常规量服用稳心颗粒维持。（2）长程应用：根据病情需要可长期应用。有报道连续应用稳心颗粒6个月和12个月取得较好的疗效，未见明显的不良反应。3.联合应用：联合胺碘酮、倍他乐克、地高辛等使用，减少西药用量，减轻副作用，协同增效。联合美托洛尔可明显改善焦虑症状。结束语结束语经过三十多年临床医师及中外学者的研究与应用，已取得了稳心颗粒经过三十多年临床医师及中外学者的研究与应用，已取得了稳心颗粒作用机制研究与临床应用的很好结果。显然这是一项中西医结合的成果，作用机制研究与临床应用的很好结果。显然这是一项中西医结合的成果，又是中外学者智慧、辛勤付出及共同努力的结晶。研究表明，稳心颗粒具又是中外学者智慧、辛勤付出及共同努力的结晶。研究表明，稳心颗粒具备抗心律失常的多种机制，其再次证实，中医与西医有着很高的同源性。备抗心律失常的多种机制，其再次证实，中医与西医有着很高的同源性。这也提示中医、中药在抗心律失常治疗领域有着潜力和应用前景。此外，这也提示中医、中药在抗心律失常治疗领域有着潜力和应用前景。此外，中医、中药在治疗心律失常疗效高的同时，还有很好的安全性。中医、中药在治疗心律失常疗效高的同时，还有很好的安全性。从目前资料可以看出，稳心颗粒目前的临床应用范围、以及作用机制从目前资料可以看出，稳心颗粒目前的临床应用范围、以及作用机制的探讨仅仅迈出了第一步，其更多的作用机制及可能应用的适应证还待进的探讨仅仅迈出了第一步，其更多的作用机制及可能应用的适应证还待进一步研究。稳心颗粒治疗心律失常还有更广阔的明天！一步研究。稳心颗粒治疗心律失常还有更广阔的明天！