病历书写与管理制度

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病历书写与管理制度一、临床科室（一）严格按照卫生部病历书写基本规范及山东省医疗护 理文书书写规范规定的格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。（二）负责本科室病历质量（包括基础、环节和终末质量）的检 查把关。（三）上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修 改、补充、签名。（四）结合本专业的特点，为新进科进修医师、实习医师等讲授 病历书写课程。二、病案管理中心（一）负责病历首页医疗信息的计算机录入、扫描，并保证其录 入的准确性、完整性。（二）配合医院统一组织的病历质量检查活动，协助临床科室病 历自查。三、医务部（一）负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定与修改。（二）负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。（三）负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书 写和管理的培训、指导。（四）病案质量检查人员负责抽查出院病历质量并进行评分，及 时通知病房医师检查病历。五）监管病案科工作。定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。（六）负责优秀病历评选工作。四、门急诊部：负责门急诊病历、观察室病历质量监管。五、护理部：负责护理记录质量监管。六、各院区院区业务部、市北院区管理部负责本院区病历质量监 管。七、医院病案管理委员会：负责全院病历管理及重大问题的研究。