主动脉瓣+肺动脉瓣

主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS主瓣病因和病理 风心病 先天性畸形：二叶瓣畸形 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化主狭病理生理 正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著1.5cm21.0cm2：轻度狭窄轻度狭窄1.0cm20.75cm2：中度狭窄中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄重度狭窄主瓣病理生理AS AS （左室肥厚（左室肥厚LVHLVH）（向心性）（向心性）左心室功能衰竭左心室功能衰竭 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 严重严重AS 舒张期心腔内压力增高舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 冠脉血流冠脉血流 心肌缺血心肌缺血主动脉瓣狭窄主狭辅助检查 线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增大升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象主狭，左室增大主动脉狭后扩张主狭辅助检查 主狭辅助检查主狭临床症状症状症状 “三联征三联征”呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)：晚期肺淤血常见：晚期肺淤血常见 心绞痛心绞痛(60%)(60%)：运动诱发：运动诱发 晕厥晕厥(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起主狭临床体征 心脏杂音心脏杂音:主动脉瓣听诊区收缩期喷射性杂音。主动脉瓣听诊区收缩期喷射性杂音。严重狭窄者还可在胸前区或胸骨上窝闻及收缩严重狭窄者还可在胸前区或胸骨上窝闻及收缩期震颤。期震颤。主狭并发症 心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭 胃肠道出血主狭治疗 目的：缓解症状、观察进展、择期手术 措施1.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎2.无症状定期复查无症状定期复查3.心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律4.心绞痛小量应用硝酸酯类心绞痛小量应用硝酸酯类5.心力衰竭心力衰竭：限盐限盐+洋地黄、慎用利尿剂、洋地黄、慎用利尿剂、禁用禁用小动脉扩张剂和小动脉扩张剂和 受体受体阻滞剂阻滞剂主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence AI主闭病因和病理1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎2.合并二尖瓣病变或主动脉瓣狭窄病变合并二尖瓣病变或主动脉瓣狭窄病变 主闭病理生理血流返血流返流入流入LVLVLVLV容量容量 负荷负荷LVLV舒张舒张 压压LALA压压 增高增高肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿慢性容量慢性容量 负荷负荷心肌心肌 重塑重塑左心室能较长左心室能较长 期维持正常心排期维持正常心排 血量血量 （代偿期）（代偿期）左心衰竭左心衰竭（失代偿）（失代偿）主闭辅助检查 线检查急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常 慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张主闭辅助检查 心电图 非特异性ST-S改变 超声心动图 舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%彩色彩色多普多普勒血勒血流显流显像确像确定主定主动脉动脉瓣反瓣反流流主主A瓣瓣 主闭临床症状 以充血性心力衰竭为主，表现为活动后呼吸困难，端坐呼吸，或夜间阵发性呼吸困难，部分患者可有活动时的胸痛晕厥。主闭临床体征 血管患者可出现毛细血管波动症，水冲脉。听诊周围动脉有枪击音。心脏杂音 主动脉瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音。Austin-Flint杂音：杂音：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音舒张中晚期隆隆样杂音产生机制：产生机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄功能性二尖瓣狭窄主闭诊断及鉴别诊断 典型舒张期杂音+周围血管征：诊断 超声心动图：确诊主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别主闭治疗 内科治疗：术前过渡硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药 外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行肺动脉瓣定义：肺动脉瓣的解刨学结构与主动脉瓣相似，但肺动脉瓣下有动脉圆锥结构，将肺动脉瓣环与三尖瓣环隔开（主动脉瓣下无动脉圆锥，因此，主动脉瓣环与二尖瓣环相互连接）。肺动脉瓣左右瓣叶的交界点与主动脉瓣的左右交界点相应。病因：肺动脉瓣狭窄多为先天性 肺动脉关闭不全亦多为相对性临床表现:轻度肺动脉狭窄病人一般无症状，但随着年龄的增大症状逐渐显现，主要表现为劳动耐力差、乏力和劳累后心悸、气急等症状。重度狭窄者可有头晕或剧烈运动后昏厥发作，晚期病例出现颈静脉怒张、肝脏肿大和下肢水肿等右心衰竭的症状，如并存房间隔缺损或卵圆窝未闭，可见口唇或末梢指（趾）端发绀和杵状指（趾）。体征：主要体征是在胸骨左缘第2肋骨处可听到级响亮粗糙的喷射性吹风样收缩期杂音，向左颈部或左锁骨下区传导，杂音最响亮处可触及收缩期震颤，杂音强度因狭窄程度、血流流速、血流量和胸壁厚度而异。X线检查轻度肺动脉口狭窄胸部X线可无异常表现，中、重度狭窄病例则显示心影轻度或中度扩大，以右室和右房肥大为主，心尖因右室肥大呈球形向上抬起。肺动脉瓣狭窄病例扩大的肺动脉段呈圆隆状向外突出，而漏斗部狭窄病人该段则呈平坦甚至凹陷，肺门血管阴影减少，肺野血管细小，尤以肺野外围1/3区域为甚，故肺野清晰。心电图检查 心电图改变视狭窄程度而异。轻度肺动脉口狭窄病人心电图在正常范围，中度狭窄以上则示电轴右偏、右心室肥大、劳损和T被倒置等改变，重度狭窄病例可出现心房肥大的高而尖的P波。一部分病例显示不全性右束支传导阻滞。超声心动图检查 肺动脉瓣狭窄病例超声心动图检查可显示瓣叶开放受限制，瓣叶呈圆顶形突起瓣口狭小，并可查明右室流出道肌肉肥厚和右心室和右心房扩大的程度。其它瓣膜病自学要点 心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉关闭不全亦多为相对性多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习